Az orvos hivatásszemélyiséggé alakulása

A hivatásszemélyiség fogalmat a hazai szakirodalomba Bagdy Emőke vezette be és fogadtatta el. A hivatásra megérik, de érlelhető és alkalmassá is tehető a személyiség, ezért jogos "hivatásszemélyiségről" beszélnünk (Bagdy, 1996). Gordon Allport, a humanisztikus lélektan kimagasló tudósa szerint a hivatásérzés az önkiterjesztésből vezethető le, ennek magva a szeretet és az odaadás. Az vagyok, amit szeretek, ami hozzám tartozik és amit magamból másoknak átadhatok. Mindazt szeretem, aminek odaszánom magam, s miközben odaadom magam egy ügynek, feladatnak, személynek, magamból terjesztem ki, adom át azt, ami az enyém volt, általa mégis én lehetek több, gazdagabb. Ez jelenik meg a hivatásérzésben, amely szeretet és odaadás nélkül keresés maradna, puszta "kenyérkeresés" volna (Allport, 1961, idézi Bagdy, 1996).

Milyen a jó orvos? Miképp válhatunk azzá? S ha tudjuk is milyen a jó orvos, kevésbé tudjuk meghatározni a "létrehozási" módját. Nyitott marad az orvosképzés/nevelés fundamentális kérdése: mit teszünk a jövendő "orvos/gyógyító személyiségek" kifejlesztéséért? Hogyan nevelhetünk, képezhetünk olyan szakembereket, akik a képességeik szerinti legmagasabb szinten készülnek fel a hivatás gyakorlására?

Az orvossá válás és szocializálódás folyamata - amint azt már írásunk bevezetőjében is érintettük - a megváltozott társadalmi igények ellenére, alig-alig változott az elmúlt negyven év alatt. A professzionalizáció alapvető folyamatai változatlanok maradtak (Beagan, 2001), ahogy a hallgatók egy új normarendszerrel, nyelvezettel, gondolatmenettel és világnézettel felvértezve az orvostársadalom teljes jogú tagjává emelkednek, és az orvosi hierarchia-rendszerben elvárt betöltendő szerephez jutnak.

Az orvostanhallgató saját szocializációját - kezdetben - mesterségesnek és természetellenesnek tekinti, amely hosszas gyakorlás révén válik csak természetessé. Idegennek és természetellenesnek tűnik, hogy a konvencionális társadalmi normák megszűnnek. A beteg testének megérintése, az intim szférájába való belépés, testi funkciói, érzelmi állapotai iránti érdeklődés egy újfajta jog elsajátítását és gyakorlatát várja el a hallgatótól. Az első élmények és benyomások fontos pillanatai az orvossá válás folyamatának. Amint azt egy harmadéves hallgató megfogalmazta: "Az első vágás anatómiaórán, amikor először látsz beteget meghalni, amikor először mondasz kórtörténetet, amikor először kell döntened , sok-sok ilyen első pillanat." Olyan ez, mint a pszichoterápiában az első interjú. Ahogyan az első interjúban benne van az egész terápia, úgy az első tapasztalatok és élmények alapvető fontosságúak a professzionalizáció történéssorában.

A professzionális megjelenés felépítése a következő "feladat". Az orvostanhallgató szerep ma is bizonyos elvárásokat von maga után. Ma is létező társadalmi sztereotípia, miszerint az orvosnak férfinak kell lennie. Egy női orvostanhallgató hosszas küzdelemmel jut el odáig, ami egy férfi esetében könnyedséggel elérhető. A férfiak számára a megjelenés kevésbé problematikus. Egy hallgató így beszélt erről: "Biztos vagyok benne, hogy megfelelően vagyok felöltözve, ha megborotválkozom, inget és esetleg nyakkendőt kötök". Egy nőnek összetettebb problémával kell szembenéznie: legyen jólöltözött, kompetenciát és hozzáértést sugározzon, de mindez ne közvetítsen szexuális jelentéstartalmat. Van, akinek nehéz megtalálnia a kettő közti egyensúlyt. A hallgatók véleménye szerint a női és a férfi orvosok egyaránt megszegik a professzionális öltözködés szabályait: a férfiak részéről ez egyfajta informalitásban jelentkezik, míg a nők ezt egy túl provokatív öltözködéssel "követik el", szexualizálva ezáltal az orvos-beteg találkozást.

A másoktól kapott visszajelzések is erősíthetik a szakmai identitás alakulását. Amint azt az orvosi pályaszocializáció klasszikus szerzői is megfogalmazták: "Egyszerűen az, hogy mások doktor úrként szólítják meg őket, szédítő hatással van rájuk" (Konner, 1987; Shapiro, 1987). Szinte mindannyiuk emlékezetében tisztán él az emlék, amikor először nevezték őket így, és ehhez kötődő érzéseiket is pontosan fel tudják idézni. A laikusokkal való találkozások, a család, a barátok a hallgatót egyértelműen orvosi szerepbe kényszerítik, orvosi tanácsot kérve tőle, megelőlegezve számára az orvosi szerep gyakorlásával járó privilégiumokat is (Molnár - Molnár, 2002). Viszont ha nem tekintik őket orvosnak - miközben a velük egyenrangúakat már igen - az is meghatározó élményszervező pillanat. Tanulmányok egész sora ír arról, hogy szignifikánsan több férfit tekintenek orvosnak, mint nőt; a női orvostanhallgatókat gyakran nővérnek nézik. Új nyelv, új gondolkodásmód és újfajta kommunikációs készség elsajátítása jelenti a következő stációt az orvossá válás folyamatában. Az új társadalmi valóságot az orvoslás nyelvezetének az elsajátítása teremti meg. A nyelv egyrészt lehetővé teszi a kommunikációt, másrészről elszigetel és magába zár, létrehozva egy olyan szemléletet, amelyben az ember testrészekké, szervekké, szövetekké redukálása természetessé válik, amely az egyetlen ésszerű gondolkodási mód lesz.

Így nem meglepő, ha a diákok elvesztik azt a "civil" kommunikációs készségüket, amellyel az egyetemre érkeztek.

A megkérdezett orvos-tanárok véleménye szerint mire a hallgató megtanulja a medicina nyelvét, feladja/elveszti azt a tudást, amelyet magával hozott. Elfelejti, hogy hogyan figyeljen a másikra, hogyan legyen alázatos - Romhányi György professzor egyik kedvenc szavára és mindig nagyszerű előadásai üzenetére utalva -, hogyan hallgassa meg a beteget� mindezt félresöpri a korrekt anamnézisfelvétel "szigora". Egyes szociológiai tanulmányok szerint az azonos szakmában dolgozó házaspárok között kizárólag az orvosházaspároknál fordul elő, hogy a szakmai nyelv a magánélet szféráját is áthatja. Ennek következtében egy idő után egyre kevesebb lesz a külső kapcsolatuk, és egyre kevesebb a külső minta arra, hogyan lehet a többi emberrel "egészségesen" kommunikálni.

Az orvossá válás kulcsfontosságú eleme az egészségügy komplex hierarchiájának elfogadása, és annak tudomásulvétele, hogy a hierarchia legalján az orvostanhallgató áll. A hierarchia elbátortalanít és megfélemlít. Elfojtja kérdőjeleinket, s velük az eltérő véleményt, miközben a hierarchiában uralkodó elvek azok, amelyek garantálják a rendszer változatlanságát is. Egy hallgató szerint a "jó orvostanhallgató tűr, hallgat és elfogad, nem száll szembe a feljebbvalóival. Ha nem tűnsz együttműködőnek, akkor gyengének minősítenek, ha gyenge az értékelésed, nem kapsz jó rezidensi helyet." Mások a jó szerepjátszást tekintik kulcsfontosságú lépésnek: hitelesen játszod-e az orvos szerepét, képes vagy-e a hozzáértés köpenyét magadra húzva a magabiztos doktort eljátszani.

A professzionalizáció kulcsfontosságú lépése, ahogy a hallgató szövetséget köt az orvosi szakmával, és ezzel válik "jó csapatjátékossá", az orvostársadalom tagjává. Ez adja meg a szakmához való tartozás érzését. Habár az orvostanhallgató, majd később a rezidens a hierarchia alján, minden hatalom nélkül helyezkedik el, a betegekhez képest még ő is rendelkezik bizonyos befolyással. Kérdés: milyen mértékben és hogyan éljen ezzel? Renée Fox (1957) álláspontja szerint a diákok "egy kemény héjat" hoznak létre maguk körül az érzelmekkel való bánásmód helyett, elkerülve ezáltal a páciensekkel való azonosulást." Óvatosságra intenek, az érzelmi involválódás és az azonosulás - számukra félelemkeltő - veszélyére figyelmeztetnek, meg kell tanulni felülkerekedni az érzelmeken, és meg kell tanulni irányítani azokat. Egy másik megközelítés elutasítja ezt a fajta bánásmódot, a távolságtartást a humanitarianizmus elvesztésének, egy felsőbbrendű attitűd felvételének tartja, és kiáll egy "diagnózison túli" orvos-beteg kapcsolatért. E két nézőpont között feszülő ellentét - dehumanizáció és deprofesszionalizáció az egyik oldalon, empátia és bizalom a másikon - a formális és rejtett curriculum sajátosságaira emlékeztet (Bánfalvi, 2003). Ennek alapján felmerül a kérdés, hogy mi az a komplex hatás- és viszonyrendszer, amely révén az orvoslás egyre inkább elveszíti hagyományos humanista értékeit, mechanizálódik és a technika-technológia háttérbe szorítja az emberi dimenziókat.

Egy lehetséges magyarázat: a rejtett curriculum

Az orvosképzésen belül a rejtett curriculum azt jelenti, hogy a formálisan tanított és hirdetett képzési anyag hátterében, mondhatni árnyékában, egy informális vagy rejtett tanterv húzódik meg.

A hirdetett értékek az empátiát, a szenvedés enyhítését, a bizalmat, az együttérzést és az önbírálatot hangsúlyozzák, a rejtett curriculum, a nem formális tananyag ezzel szemben az objektivitást, a távolságtartó óvatosságot, az érzelmekkel, a páciensekkel és minden más szereplővel szembeni bizalmatlanságot javasolja.

A rejtett curriculum erősebbnek mutatkozik a formálisnál, mert sokkal szorosabb szálakkal fűződik a hallgatók mindennapi tevékenységéhez és tapasztalataihoz, mint a tanórákon kinyilvánított és hangoztatott értékek. A preklinikai évek alatt elsajátított formális tananyag hűen követi a szakma hirdetett értékeit, míg a klinikai évek alatt átélt/megtapasztalt informális tananyag értékei igencsak változatosak. Az értékelsajátítás egyik útja a modellkövetés, ahol a gyakorlatvezető orvos hozzáállása, gondolkodása, morális állásfoglalása, a gyakorlatról gyakorlatra meghozott döntései a hallgató mintájául szolgálnak. Hiába az orvos explicit állásfoglalása: "azt tedd amit mondok, és ne azt, amit teszek", a hallgató számára ez más értelmet nyer: "tedd azt, ami szerinted helyes, de ha túl akarsz élni ebben a világban, jobb, ha utánam csinálod" (Konner, 1987). Igen fontos itt a verbális és nem verbális kommunikáció viszonya, az "amit mondok" és az "ahogy mondom" kérdése. Nyilvánvaló, hogy a nem verbális elemek (az ahogy mondom) minősítik azt, amit mondok, és az üzenet "igazságmagvát" is ezek hordozzák. Az orvosképzésben megjelenő rejtett curriculum főként három sajátosságban nyilvánul meg: az érzelmi távolságtartásban, a hivatás felsőbbrendűségében és a nem-reflektív hivatásgyakorlásban (Bánfalvi, 2003). Úgy tűnik, eme értékrend elsajátítása alapvető, ha a diákok "minimális fájdalommal" akarják végigcsinálni az orvosképzés hat évét (Stern, 2000). E rezignált, aggódó attitűd ellenpontjaként - egy más aspektusból - a megfigyelt romlás csak látszólagos. Az érzelmi terhelés, a tanulmányi kudarcok csak bizonyos lelki távolságtartással viselhetők el, vagyis frusztráció indukálta álcinizmus tanúi vagyunk. Az orvossá válás komplex rendszerében az egyetem nem vértezi föl a hallgatót olyan megküzdési mechanizmusokkal, amelyek a betegek által keltett feszültségek kezelésében, a szükségszerű kudarcérzések feldolgozásában hatékonyak lehetnek. Így marad a spontán lelki elhárítás: az elfojtás, az elidegenítés, a bagatellizálás, az intellektualizálás vagy az örömszerzés alternatív útjai (alkohol, drog).

További kutatási perspektívák: az empátiás készség fejlődéslélektani és evolúciós kérdései

Az orvossá válás folyamatának, a professzionalizáció komplex történésrendszerének kulcsmozzanata az empátiás kommunikáció elemzése. Ennek feltérképezésére összehasonlító empátiavizsgálatot végeztünk a Debreceni Egyetem általános orvoskarának hallgatói között (Csinády et al., 2003). Vizsgálati célunk kettős volt: az orvostanhallgatók empátiakészségének feltérképezése, valamint az empátia jelenségvilága mögötti evolúciós háttér feltárása. Az empátia alapját ugyanis egyfajta "nyers" szociális ismeret képzi. Ez spontán kommunikáción alapuló megjelenítési formákat és ezekre való érzékenységet takar. Ez a "nyers" intuitív ismeret viszont csak akkor hozzáférhető, ha az egyed odafigyel a másik kifejező mozgásaira. Így leszögezhetjük, hogy a figyelem ráirányításának tanulása/oktatása elengedhetetlen feladat már az evolúció során is. Vizsgálati eredményeink alapján a négy évfolyam empátiás készsége között nem találtunk szignifikáns különbséget. Ugyanakkor a nemek közötti összehasonlítást tekintve a nők magasabb empátiás készséggel bírnak. Feltételezzük, hogy az empátia és a gondozóinkhoz (elsősorban az anyához) fűződő kora gyermekkori kapcsolatunk mélyebb összefüggést mutat. Ez az evolúciós alapú kötődési tendencia és a kora gyermekkori szociális környezet együttesen határozza meg empátiás készségünk alakulását. A modern csecsemőkutatások a kötődéssel kapcsolatos anyai és gyermeki viselkedést egy olyan túlélési mechanizmusként határozzák meg, amely a természetes szelekció nyomása alatt a csecsemő életben maradása érdekében fejlődött ki a biológiai evolúció során. Az újszülött olyan komplex szociális készségekkel születik, amelyek az emberi egyetemes magatartásformák elemei közé tartoznak, az anya pedig hasonlóan invariáns felkészültséggel várja őt, és mindezen készségek kettejük kapcsolatának folyamán korai kötődésbe szerveződnek. A korai kötődés az első "jelentős másik" emberhez való kapcsolódás, amely minden későbbi kötődési kapcsolatunk prototípusa. Kettejük megfelelő illeszkedésének hiányában a kötődési rendszer sérül, gátlódik, megnehezítve minden későbbi pozitív emberi kapcsolat kialakítását. A kötődés során több szinten egymástól függő kettősség forrasztotta evolúciós diáddá anyát és gyermekét. Anya és újszülött pszichológiai, pszichofiziológiai és interakciós egység a winnicotti "elég jó anyasággal" illetve az optimális kötődés terminológiájával leírható egyensúlyi rendszerben. Ha a rendszer egyensúlyából kibillen, kóros kötődési formák és az esetek zömében következményes későbbi személyiségfejlődési zavarok alakulnak ki (Molnár - Nagy, 1997; Molnár et al., 2003). Jelenleg is zajló kutatásunkban az empátiás készség területén mutatkozó individuális különbségeket a korai kötődés eseményeinek tükrében vizsgáljuk. Feltételezésünk szerint az empátiás készség alakulása és a korai kötődés minősége kauzális összefüggést mutat.

Az empátiavizsgálatokat kiegészítve, felmérést terveztünk az orvostanhallgatók betegekkel való kapcsolati és kommunikációs nehézségeinek és félelmeinek vizsgálatára (Csörsz et al., 2003). A Steven Cohen-Cole (1991) által szerkesztett kérdőív magyar adaptációja alapján készült felmérésben első- és harmadéves hallgatók vettek részt. A harmadév kulcsfontosságú a hallgatók számára, fontos átmenet, amikor kimozdulnak az "osztálytermekből", hogy idejük egy részét a betegekkel töltsék. A vizsgálat egyik legfigyelemreméltóbb eredménye, hogy az elsőéves hallgató - híján mindenféle orvos-beteg kapcsolati tapasztalatnak - ugyanattól fél, mint az orvosi pszichológia gyakorlatait már befejező harmadéves medikus: nem tud megbirkózni a fájdalomtól szenvedő, érzelmileg feldúlt, síró vagy dühös, "nehéz" beteggel. Mindez megerősíti azt a már feltárt véleményt (Molnár - Molnár, 2002), hogy a hallgatók a betegágynál nem tudják megfelelően alkalmazni az orvos-beteg kapcsolatról, kommunikációról szerzett ismereteiket, másfelől az orvos-beteg kapcsolati viszonyokat - úgy tűnik - az emocionális oldal feltárásával lehet kielégítően kutatni és a megfelelő irányba terelni fejlődését. Ezekben a kapcsolatokban mind a beteg, mind az orvos részéről alapvető jelentősége van az érzelmek kommunikációjának, és ez az, ami meghatározza a kettejük közti viszony milyenségét.

Az orvosi tevékenység és a tanári hivatás inherens hasonlóságokkal bír. Az orvosi gyakorlatban is irányított attitűdváltoztatást végez az orvos - ezt nevezzük terápiás betegoktatásnak (vö. Csabai et al., m. a., illetve Trinn - Molnár, 2001) -, tudatosan próbálja a beteg gyógyszerhez, egészséghez, betegséghez és terápiához való viszonyát megváltoztatni. Az orvosképzésben a magatartástudományi tárgyak, a kommunikáció, a pszichológia, a mikroszociológia, a pszichoszomatikus orvoslás, a junior Bálint-csoport, az orvosetika közel vannak ahhoz a területhez, amit valódi értelemben vett pedagógiának nevezünk: ezen magatartástudományi tárgyak ugyanis tartalmuk és megközelítésük szerint is jelentősen hozzájárulnak az orvosi hivatásszemélyiség formálásához.