IGNORANCIA BLOG

FOR-PROFIT VAGY NON-PROFIT

„Az egészségügyi reform vitái során a verseny és a biztonságos mûködés kérdéseit sokan és sokszor a for-profit, illetve non-profit (más megfogalmazásban: üzleti és nem üzleti) mûködés kategóriáinak bevezetésével próbálták közérthetôvé tenni. Nem kell ahhoz képzett közgazdásznak lenni, hogy belássuk: ez a megkülönböztetés értelmetlen.

Non- profit gazdálkodás nem létezik, csak nyereséges vagy veszteséges gazdálkodás van. (54. o.) – állítja a vitaanyag. (A „verseny és biztonságos mûködés kérdései” kitétel értelme nem világos, de a szerzôk céljai e nélkül is érthetôek.) A probléma ezzel az, hogy a „non-profit” a tulajdonlás céljairól szól, s nem a gazdálkodásról. A vitaanyag szerzôi persze találkozhattak olyan, nem kellôn felkészült személyekkel, akik „non-profit gazdálkodás”-ról beszéltek, s akik a „non- profit mûködés fogalmát a nyereség visszaforgatásának kényszerével azonosítják”, s a dolog lényegének azt tekintik, hogy a nyereséget ne lehessen kivonni. Az ô helyreigazításuk helyénvaló. Ahogy helyénvaló a vitairat szerzôié is.

A non-profit és for-profit különbsége, mint említettük, a tulajdonlás céljaiban van. A for-profit vállalkozás részvényese tôkéjét fekteti be, befektetése sikerét a profitszinttel méri (realizálódjon bár osztalék vagy árfolyam-emelkedés formájában). Ha elégedetlen a profitszinttel, más befektetési lehetôségek után néz, aminek kiválasztásában csupán a vállalandó kockázat és a várható hozam mértékének egymáshoz való viszonya játszik szerepet. Ellenben a non-profit „vállalkozás tulajdonosa” – gondoljunk például egy altruista milliárdos adományából létrehozott kórházra az Egyesült Államokban – a konkrét tevékenység elkötelezettje, nem profitot vár, hanem szakmailag eredményes mûködést, nevét és társadalmi megítélését ehhez kívánja kapcsolni, ezért tett adományt. Természetesen kívánatos számára, hogy a kórház bevételei meghaladják kiadásait, s milliárdosunknak egyébként is nagy tapasztalata van, hogy miként kell hatékony, feszes gazdálkodásra kényszeríteni az érdekkörébe tartozó cégeket (ha nem ez lenne a helyzet, aligha lehetett volna milliárdos). De ha a kórház bevételei elmaradnak kiadásaitól, s ennek okát nem a pazarló gazdálkodásban találja, akkor vagy újabb adománnyal pótolja a hiányt, vagy adományozótársakat keres, vagy szûkíti tevékenységét, a leginkább veszteséges részlegek nem egyoldalú felszámolásával. (Gondoskodik arról, hogy akit e részlegekben elláttak, az ezt másutt biztosan megkaphassa.) Nem felel meg a valóságnak a vitairat azon állítása, hogy a „non-profit és közhasznúság jogi kategóriáinak akkor van helyük, ha kisléptékû vállalkozásokról, egyéni kezdeményezésen alapuló, idôleges társulásokról van szó.” (55. o.) A legfrissebb, 2004. évi adatok szerint az Egyesült Államokban 830 for-profit kórház van, ami az összes kórház (az ún. nem közösségi kórházakat nem ideértve) 16,2%-a. A non-profit kórházak száma 2 967, arányuk 57,2%. Vagyis az Egyesült Államok kórházi rendszerének gerincét a non-profit szféra adja. Ez még inkább nyilvánvaló, ha az ágyszámokat és a bevételeket nézzük. A for-profit kórházakban található az összes kórházi ágy 13,2%-a, s e kórházaké az összes kórházi bevétel 9,5%-a. A non-profit kórházakban ugyanez 66,4% és 69,7%. Tehát a for-profit kórházak átlagos ágyszáma lényegesen kisebb, mint a non-profit kórházaké, s ez a bevételekre még inkább igaz. Mindebbôl nyilvánvaló, hogy a fejlett világ „legmagánabb” egészségügyét magának tudó Egyesült Államok kórházi szektorában a non-profit tulajdonlás nem csupán a palettát színesíti, hanem a rendszer gerincét alkotja, s ez aligha lehet másként. Sôt az is kimondható, hogy univerzális kórház for-profit alapon képtelen mûködni. A for-profit csupán a rendszer kiegészítô eleme lehet. S a fenti tények cáfolják a vitaanyag azon, non-profit intézményekre vonatkozó állítását, hogy „biztosan nem ilyenek a szakrendelôk, a kórházak, a biztosítók” (55. o.). A non-profit szféra létrejöttének azonban számos elôfeltétele van, ami Magyarországon kétségkívül nem adott. Az ezek hiányában létezô ûrt a for-profit szféra nem tudja betölteni (ha az Egyesült Államokban nem képes, miért lenne éppen nálunk?), így azt csak közösségi tulajdonban lévô intézmény teheti. Bár kisebb arányban, mint a kórházi szférában, az Egyesült Államokban a non-profit biztosítás szerepe is jelentôs. A rendelôintézeteknek pedig a legritkábban van az ott praktizáló vagy a múltban praktizált orvosokon kívüli, profitérdekelt tulajdonosa.

AZ EGYÉNI SZÁMLA

„Az áttekinthetôség és a méltányosság érvényesíthetôsége érdekében mihamarabb át kell térni az egyéni számlavezetésre. Ezt követôen világosan nyomon lehet követni, hogy a keresôk és a nyugdíjasok milyen mértékû járulékfizetést teljesítettek, és azt is, hogy a nemkeresôk után milyen mértékû biztosítási díj fizetés történik.” (49. o.). A vitairat másutt azt mondja, hogy a bismarcki rendszerben „biztosítottak befizetéseit és a nekik teljesített kifizetéseket személyre szóló, nevesített számlákon követik nyomon.” (11. o.). Az egyéni számla lenne az a nyilvántartás, melyrôl „névre tudni, ki mit fizet be, és mit vesz ki az egészségügybôl.” (69. o.) Ausztriából hoznak példát. Ott a biztosítottak negyedévente elszámolást kapnak, melyben „tájékoztatják ôket a befolyt befizetésekrôl, a nevükre teljesített kiadásokról és a kettô egyenlegérôl. Azok, akiknél ez az egyenleg pozitív, pár köszönô sort is találnak e levélben, amelyben a biztosító elmagyarázza, hogy ez a szolidaritási többlet az idôsebb, betegebb emberek gyógyítására lett felhasználva.” (11. o. 2. számú jegyzet) Az egyén által befizetett összegeket mindenesetre a „nevére szóló számlán vezetik, s azzal – bizonyos határok között – szabadon rendelkezik.” (49-50. o.) A járulékszámlát az APEH vezeti (50. o., 48. számú jegyzet), másutt viszont a biztosító, ahová az APEH-n keresztül kerül a pénz (72. o. és 73. o.).

Tudnunk kell, hogy a biztosításban nincs egyéni számla, nem csupán azért, mert létezésének értelme sincs, de alapjában mond ellent a biztosítás lényegének. Viszont magyarázatot nem igénylô okból nyilvántartják a biztosítási díj fizetését. A számla olyan nyilvántartás, melyen a be- és kifizetéseket rögzítik azon célból, hogy ezek összevethetôk legyenek. Biztosítás esetén, mikor is a kockázatközösség csekély számú tagjával történik meg a káresemény, a nagy többség a számlamûveletként felfogott biztosításban veszít, mert befizetései vannak, míg kifizetésekben nem részesül, míg egy kisebbséggel megtörténik a káresemény, s a kifizetések jócskán meghaladják a befizetéseket. De akivel a káresemény megtörténik, az nem nyertes, akivel pedig nem történik meg, az nem vesztes.

A vitairat szerzôinek jól érzékelhetôen hiányosak biztosításszakmai ismeretei, ezen okból állnak elô az egyéni számla ötletével. Annak természetesen van értelme, hogy osztrák mintára igazolják a biztosítottak járulékfizetését, ahogy annak is, hogy tájékoztassák az igénybe vett ellátások térítéseirôl, de ennek csupán az önellenôrzés lehetôsége az oka. (Ha a biztosított többet vagy kevesebbet talál az ellátások listáján, s errôl tájékoztatja a biztosítót, azzal segíti az informatikai rendszer hiányosságainak betömését, illetve csalás leleplezését.) Ha úgy tekintünk minderre, hogy egy levélben két különbözô dologról kap a biztosított információt, az elfogadható, de a két dolog összekötése, és egy számla bevételi és kiadási oldalaként tekinteni rá téves, nem biztosításra utaló megközelítés. Ugyanez mondható el arról, hogy „ki mit fizet be, és mit vesz ki az egészségügybôl.” Ráadásul ez korrekt módon kivitelezhetetlen, viszont legitimmé teszi a társadalombiztosítás szolidaritás tartamának sorvasztását, társadalmilag elfogadottá azon magasabb jövedelmûek panaszát, akiknek valóban többet kell betenni. E felvetés nem csak hipotézis. Az egyéni számla vitaanyagban leírt formája adekvát akkor, ha nem is biztosításról, hanem „egészségügyi takarékpénztári konstrukció“-ról (69. o.) van szó.

A vitaanyag szerint hosszabb távon megfontolandó, hogy az egészségbiztosítási rendszernek a reform során létrehozandó II. pillére valójában ne is biztosítás legyen, hanem ún. Medical Savings Account (MSA) rendszer. Vagyis kötelezô egészségügyi célú megtakarítás, melyrôl az egyén fizeti egészségügyi kiadásait. Erre utal például az a megjegyzés, hogy az egyén által befizetett összegeket a „nevére szóló számlán vezetik, s azzal – bizonyos határok között – szabadon rendelkezik.” (49-50. o.) A határt jelentô korlát annyit jelent, hogy az egyéni számlán felhalmozódó összeg csak egészségügyi célra fordítható. Ez esetben valóban számláról van szó, melynek pillanatnyi helyzetérôl a bevételek és kiadások különbsége tájékoztat.

Míg inadekvát egyéni számláról, számlavezetésrôl beszélni biztosítás esetén, addig ez helyénvaló, ha MSA-ról beszélünk. Valószínûleg az történt, hogy a vitaanyag szerzôi az egészségbiztosítást mai terjedelmének 30%-ára zsugorítanák (I. pillér), míg a II. pillér co-paymentre való elôtakarékosság intézménye lenne (a co-payment nem csupán a már létezô fix összegû vizitdíjat és napi ápolási díjat jelenti, hanem a „százalékos co-payment fokozatos kiszélesítésé“-t is (62. o.); ezt persze elôbb be kellene vezetni). A vitairat szerzôi a várható politikai elutasítás miatt az MSA-t csak mint hosszabb távon megfontolandó lehetôséget említik, de az egyéni számla bevezetésének felvetésével valójában annak elôkészítését kezdik meg.

Van még egy árulkodó nyom. A vitaanyag a biztosítottak elektronikus kártyával való ellátását szorgalmazza, melynek segítségével a „szolgáltató elektronikus adatátvitel útján egy pillanat alatt ellenôrizni tudja, hogy van-e „fedezete” a biztosítottnak” (63. o.). Ez az eszköz, mondja a vitaanyag, „hitelkártyaszerû”. Nos, egy sima bankkártya pénzkiadó automatába (ATM) dugva vagy vásárláskor „lehúzva” ellenôrzi a fe- dezetet. A hitelkártya is ezt teszi, viszont a bankkártyától eltérôen fedezet híján is lehetôvé tesz pénzfelvételt illetve fizetést, amit a hitelkártya-tulajdonos természetesen utólag kamattal együtt fizet meg. Vajon miért került „bank” helyett „hitel” a „kártya” szó elôtagjaként a vitaanyagba?

Azért, mert a szerzôk a II. pillért eleve MSA-ként képzelik el, ahol az egyéni számla valóban lemerülhet, ekkor nagyon hasznos lehet, ha versengô egészség-takarékpénztárunk számlahitelt nyújt számunkra. Aztán észlelve, hogy ezzel most nem lehet elôállni, a mondatot úgy fejezték be, hogy a hitelkártya arra szolgál, hogy ellenôrizni lehessen, a biztosított „rendben fizeti a járulékot.” A szöveg árulkodó nyomokat rejt a vitaanyag szerzôinek, illetve a kormányzatnak valódi szándékait illetôen. A gyanút erôsíti, hogy az egyéni számla kapcsán sosem esik szó fejkvótáról (az más összefüggésekben kerül elô), mindig csak járulékbefizetésrôl.

Az egyéni számláról kiderül majd, hogy a „keresôk és a nyugdíjasok milyen mértékû járulékfizetést teljesítettek” (49. o.). Nos, ha valaki biztosított (értsd: járulékfizetô), akkor egyéni számlájára nem járuléka, hanem a fejkvóta kerül, aminek mértékét egyelôre meghatározatlan szintû jogszabály fogja meghatározni. A biztosított számára egyéni számlájának bevételi oldalán a fejkvóta csak annyiban bír információértékkel, hogy utána a járulékot befizették, de hogy mennyit, az innen nem derül ki. Arról csak az APEH tud. Tehát az osztrák minta követése negyedévente két levelet igényelne: egyet az APEH-tôl a befizetett járulékokról, egyet a biztosítótól az igénybe vett ellátások árairól. De e kettô együttesen semmiképpen sem nevezhetô egyéni számlának. Ráadásul a 21. század elején a postai levélküldés feleslegesnek tûnik, mivel megteremthetô a lehetôsége, hogy a biztosított a szóban forgó adatokat az interneten keresztül bármikor megtekintse, illetve kérhesse, hogy azokat számára idôrôl-idôre elektronikus levélben megküldjék. Mindebbôl egyértelmû, hogy a vitairat, mint reformkoncepció nem alaposan, szigorú logikával, fegyelmezetten végiggondolt, konzisztens alkotás, hanem olyan dokumentum, melyben minden, illetve az ellenkezôje is megtalálható és kiragadható.

MI INDOKOLJA A TÖBB-BIZTOSÍTÓT?

„A versengô biztosítók megjelenése nélkül nem lehet remélni, hogy az egészségügy területén beindulnak a várt és indokoltnak tartott változások”, mert csak ôk birtokolják a „reform végigviteléhez szükséges szervezô erôt és menedzsment-tudást”. (54. o.) Vagyis azért van szükség versengô biztosítókra, mert a kormányzatból hiányzik a szervezési és vezetési tudás. Másutt a vitaanyag szerzôi máshová helyezik a hangsúlyt. Azt kifogásolják, hogy az OEP monopolhelyzete „szükségszerûen napi politikai elemekkel terheli az egészségügyet” (24. o.), azt az OEP-et, mely az ONYF-fel együtt „valójában a kormánynak alárendelt kifizetô háttér intézmények csupán.” (12. o.) Tehát azért politikával átszôtt az OEP, mert a kormány, a legtipikusabb politikai intézmény alárendeltségében mûködik. De mindez egyértelmûen azt jelenti, hogy csak a biztosítók vehetik át ezt a szerepet?

Pedig lenne más, kézenfekvô gyógyír is: az OEP-et függetleníteni kell a kormány által közvetített napi politikától, nemzeti intézménnyé kell tenni. A függetlenítés már kiállta az idô próbáját a Magyar Nemzeti Bank (MNB) és az Országgyûlésnek alárendelt Állami Számvevôszék (ÁSZ) esetén. Érdemes lenne elgondolkodni hasonló megoldáson az OEP esetén is. A vitaanyag az OEP érdekeltségi rendszerérôl írva azt mondja, hogy az nem érdekelt a szolgáltatók „folyamatos és szigorú ellenôrzésében. Az OEP számára összehasonlíthatatlanul egyszerûbb arra összpontosítani, hogy a költségvetéskészítés idején 10-50 milliárdos nagyságrendekrôl eredményesen alkudozzon a Pénzügyminisztériummal, mint az, hogy az év 365 napjában a járulékfizetôk és a szolgáltatók 1-2-300 millió forintos tételeit ellenôrizze” (24. o.). Mivel az OEP a kormány alárendeltségében mûködik, ezért a PM- mel való vitája kormányon belüli vita, az OEP lényegében az egészségügyi miniszter nevében/képviseletében vitázik, és az ellenôrzésben való érdekeltségérôl eszmét futtatni értelmetlen, mert a szakminiszter, illetve a kormány utasításai szerint köteles eljárni. Ha utasítják, hogy „a járulékfizetôk és a szolgáltatók 1-2-300 millió forintos tételeit ellenôrizze”, akkor azt végre kell hajtania, ha mégsem hajtja végre, vezetôje ennek indokával elbocsátható. Csakhogy nem nagyon akadt az utóbbi másfél évtizedben olyan szakminiszter és kormány, aki erôteljes utasítást adott volna az OEP ebbéli gyengeségének leküzdésére. Tehát az OEP hibáiért, hiányosságaiért a szakminiszter és a kormány marasztalható el. Nem is beszélve arról, hogy a kormány durván beavatkozik költség oldalról is az E-alapba (lásd 2002-es béremelés, amely alapjaiban rengette meg a kasszát), amelynek a felelôssége viszont visszahull az Egészségbiztosítási Pénztárra. Ha a kormánytól függetlenné válna vagy az Ország- gyûlés felügyelete alá kerülne, e helyzet megváltozna. Nagy energiák szabadulhatnának fel. Sajátos módon a vitaanyag is gyengének tartja azon érvet, mely pusztán az üzleti biztosítók magasabb hatékonyságát hozza fel a többbiztosítós rendszer bevezetése mellett. „Csak akkor van értelme több biztosítót mûködtetni, ha ez ... együtt jár az egységes egészségbiztosítási csomag további [? – ilyen megbontás egyelôre nincs] differenciálódásával, megbontásával is. Ha minden biztosító egy és ugyan- azt a szolgáltatáscsomagot nyújtja ... és semmilyen módon sem differenciálhat a biztosítottakat terhelô díjak tekintetében, akkor a további átalakításokat nem szabad megcsinálni, mert a mûködési költség növekedésébôl származó hátrányt önmagában a verseny léte aligha fogja ellensúlyozni.

Kicsit módosítva a jól ismert szólást: gúzsba kötött táncosokkal nem érdemes táncversenyt rendezni.” (54. o.) Tehát, ha azonos a szolgáltatáscsomag, illetve bár azonos, de a „biztosítottakat terhelô díjak” nem különbözhetnek (egységes mértékét jogszabály állapítja meg, s az nem a biztosítók diszkrecionális joga), akkor nincs értelme a több biztosítónak – mondja a vitaanyag. A kérdés tehát a vitaanyag logikáján belül is arra egyszerûsödik, hogy egységes legyen-e/maradjon-e a szolgáltatási csomag. Ha e kérdésre „nem“-mel válaszolunk, teljesen természetes, hogy a több biztosító mellett tesszük le a voksot, mivel a differenciálást „életszerûen” nyilvánvalóan nem képes végrehajtani egy biztosító, az számára meglehetôsen tétnélküli. Ha viszont az „igen” feleletet adjuk, több biztosítóra legfeljebb a választás meglehetôsen szubjektív és öncélú élménye miatt van szükség. A kérdés viszont az, hogy a szolidaritás és az egyenlô hozzáférés megôrzése, sôt erôsítése miként fér össze a szolgáltatáscsomag megbontásával? A pontosság kedvéért meg kell említeni, hogy a fenti hosszabb idézet kipontozott részén a vitaanyag úgy értelmezi az „egy és ugyanazt”, hogy a biztosító „köteles válogatás nélkül, a minôségtôl és az ártól függetlenül minden szolgáltatóval szerzôdést kötni” (54. o.). A szolgáltatáscsomag nem ezt jelenti, hanem a „betegség-káreseményeket” és az azokat gyógyítani hívatott lege artis medicinae protokollok listáját. Az ár aligha lehet nem egységes, ahogy ma is van, a „gyanús minôség“-et pedig kizárják a protokollok, illetve az azt nyújtani nem tudó intézményekkel, osztályokkal, orvosokkal stb. szemben eljár a felügyelet és más illetékes hatóságok.

ÖSSZEFOGLALÁS: MI A CÉL?

A biztosítási vagy finanszírozási reformnak nevezett, az egyetlen biztosító helyére több, magántulajdonban lévô, for- profit biztosító állítását tervezô kormányzati-törvényhozási akciósorozat célja a meghirdetett és erôteljesen hangsúlyozottaktól eltérôen a mai rendszer szolidaritás-tartalmának csökkentése, illetve – s ez részben ugyanezt jelenti – a tehervállalás átrendezése, a magasabb jövedelmûek teher- mentesítése, az alacsonyabb jövedelmûek terhelésének növelése. Nehezen elképzelhetô, sôt egyenesen kizárható, hogy a biztosítási csomag differenciálása, a biztosító co-payment politikája, a szolgáltatókkal való szerzôdéskötési gyakorlata ne az ügyfelek megválogatását, egyfajta lefölözést szolgáljon. Bár ennek tilalmát kimondják, és a belépni/átlépni kívánó nem utasítható el, továbbá a legköltségesebb beavatkozások (III. pillér) sem terhelik az új biztosítókat (II. pillér), ami csökkenti „ösztönzöttségét” drága ügyfeleitôl való megszabadulásra. (A vitaanyag szépítve úgy fogalmaz, hogy ezzel „csökkentettük a biztosítókra nehezedô nyomást.” 64. o., értsd: a lefölözésre való késztetésüket, amit közvetlenül nem, de itt közvetve elismer a vitaanyag.) A vitaanyag számol a biztosítottak biztosítóknak való ki- szolgáltatottságával és a biztosítottak jelentette nagyon is eltérô kockázatokkal. Elôbb-utóbb megteremtendônek tartja a nagyobb munkáltatók csoportos szerzôdéskötését alkalmazottaik számára, mert a munkáltató jelenléte csökkenti alkalmazottai biztosítóknak való kiszolgáltatottságát, sôt ez oly lényeges, hogy még adókedvezménnyel is támogatandó, a cél pedig, hogy a munkáltatóknál „specializált szakapparátus” (65. o.) épüljön ki. De ez nem csupán a biztosítottaknak, hanem a biztosítónak is elônyös, mert egyrészt a csoportos kötés diverzifikált állományt jelent és „csökkenti az adminisztrációs és promóciós költségeket is”. Megjegyzem, hogy az Egyesült Államokban egyre több nagyvállalat is hajlik a Demokrata Párt prominens képviselôi által a most induló elnökválasztási kampányban ismét napirendre tûzött egységes egészségbiztosítási rendszer bevezetésének támogatására, mert dolgozói egészségbiztosítása egyre nagyobb és kiszámíthatatlanabb terhet jelent számára, akárcsak a „specializált szakapparátus” fenntartása. Bár a jövedelemarányos egészségbiztosítási járulék hivatalos közlés szerint megmarad a minimálisra csökkentett, folyamatosan reálértékvesztô fix összegû egészségügyi hozzájárulással együtt, néhány igencsak elgondolkodtató megjegyzés olvasható a vitaanyagban. Így az, hogy különbözô szolgáltatási csomaghoz különbözô ár tartozik, ami ellentmond az egységes fejkvóta rendszernek. A vitaanyag lehetséges megoldásként veti fel, hogy a biztosítók a „biztosítottak – életkortól független – kockázati terhét alacsonyabb vagy magasabb fix díjjal fogják kezelni (pl. kedvezmény a nemdohányzóknak). A „díj” az egységes fejkvóta. Vagy mégsem, és a rendszer elindul az individuális ekvivalencia elvének érvényesítése felé? A jövedelemarányos járulékfizetést hosszabb idôszak után fix összeg váltaná fel (az egészségügyi hozzájárulás indulna ismét növekedésnek, míg az egészségbiztosítási járulék csökkenne, ahogy az Orbán-kormány idôszakában történt, heves ellenkezést váltva ki az akkori ellenzékbôl, a mai kormánypártokból). Ez az alacsony jövedelmûek esetén fokozott megterhelést, jelentôs életszínvonal-csökkentést jelent, míg a magas jövedelmûek helyzete lényegesen javul. (lásd 61-62. o.) De az alacsony jövedelmûek még ennél is nagyobb megterhelését jelentené, ha a II. pillér üzleti biztosítói egészségtakarékpénztárakká alakulnak, s a biztosítás csak 30%-ban maradna meg. A fenti gondolatokat mindenképpen meg kell gondolnia minden felelôsen gondolkodó állampolgárnak, amikor egy ilyen hatalmas döntés elé érkezik az ország....