Egy régi cikk:

Egészségbiztosítás üzleti alapon

A biztosítók limitált, úgynevezett összegbiztosításokat dolgoztak ki, azaz egy bizonyos helyzetben és meghatározott körülmények - például műtét, táppénzes állományba kerülés - esetén kifizetik a szerződésben előre meghatározott, szabadon felhasználható összeget a biztosítottnak. Nem szolgáltatást fizetnek tehát, nem az ellátás, a gyógyítás, a kórházi tartózkodás összegét térítik meg. Abban egyetértenek a szakemberek, hogy az egészségbiztosítás hatalmas és jövedelmező piac lehet, ám hogy mikor, azt nem tudni. A cégek ugrásra készen várják azt a pillanatot, amikor az egészségbiztosítás bizonyos hányada átkerülhet a privát szektorba.

Az egészségbiztosítási piacon ma nyolc társaság van jelen: a Generali-Providencia, a Hungária, az NN Magyarország, az OTP-Garancia, a Winterthur, az AHICO, a Signal és az ÁB-Aegon biztosító.

Legnagyobb szereplő a Generali-Providencia, több mint 40 ezer szerződéssel. A cégek többnyire életbiztosítások mellé, kiegészítőként kínálják egészségbiztosítási módozataikat. Ezen a speciális piacon ugyanis zömében azok szerződnek, akik arra az átlagosnál jobban rászorulnak, betegesebbek, így a biztosító szempontjából rosszabb ügyfelek. A Generali-Providencia mellett mára a Winterthur és az NN is kidolgozott olyan csomagot, amelyet választható modulokkal, önálló biztosításként is értékesít.

A biztosítók 180 napos várakozási időt szabnak meg. Ez azért szükséges, nehogy valaki például egy már tudott, esedékes műtét előtt kössön szerződést. A várakozási idő alól kivétel a váratlan “biztosítási esemény”, például a baleset. Alapszolgáltatások a kórházi kezelés idejére napi térítést nyújtó, a műtét esetén fizető, valamint a táppénz kiegészítésére szolgáló biztosítások. Ezek kiegészülnek kritikus betegségekre (például szívinfarktusra, daganatos megbetegedésekre) szóló, illetve gyógyulási támogatást biztosító, rokkantság vagy baleset idején fizető variációkkal.

A kórházi napi térítésre szóló biztosítások a kórházban eltöltött időszakra a szerződésben meghatározott összeget fizetnek. Ennek feltétele, hogy a biztosított aktív betegellátásban részesüljön. Így a biztosítók nem fizetnek utógondozásra, továbbá tébécés, alkoholista, kábítószeres betegek gondozására, valamint gyógyfürdő-kórházi, rehabilitációs és más gyógyintézetben folytatott kezelésre.

A biztosítók meghatározzák, hogy egy év alatt hány napra nyújtanak szolgáltatást. A Winterthur maximum 100, az NN 90, de az egész biztosítási perióduson belül legfeljebb 250 napot fizet. A Hungária-Elixir kórházi napi térítésre szóló kiegészítő biztosítása legfeljebb 180 napot, de két biztosítási éven belül összesen 200 napot, a Generali-Providencia 150, az OTP-Garancia 200 kórházi napot fizet évente, míg a Signal két év alatt összesen 185 napra fizet napidíjat. Az ÁB-Aegon Gyógyforrás egészségbiztosítási programja a kórházi tartózkodás harmadik napjától térít, egy biztosítási éven belül maximum kilencven napot, de az egész biztosítási tartamon belül ezenkívül nincs más korlátozás. (A biztosítók kizárják az olyan intézményeket, amelyekben idős emberek számára orvosi felügyelettel magas szintű gondozást lehetne biztosítani, ám a növekvő igény miatt nem egy cég vette tervbe ilyen módozat kifejlesztését.)

Az egészségbiztosítási piacon jelenlévők mindegyike - fő vagy kiegészítő módozatként - nyújt egyösszegű, műtéti térítésre szóló biztosítást. Az összeg drága műtét megfizetésére is alkalmas lehet egy magánkórházban. A társaságok a műtéteket az Egészségügyi Világszervezet (WHO) kiadványa, a Kézikönyv a betegségek nemzetközi osztályozására alapján sorolják kategóriákba, csoportokra a súlyosság alapján. A Winterthur öt csoportot alkalmaz, s ennek megfelelően térít 0, 25, 50, 100 vagy 200 százalékot. A Hungária kis, közepes és nagy műtétekre nyújt 20, 50 vagy 100 százalékos térítést. Az ÁB-Aegon Biztosító esetében a szolgáltatás a műtét súlyosságától függően a műtéti térítési összegnek akár az ötszöröse is lehet.

A biztosítók - önvédelemből - kizárják az úgynevezett halasztott műtéteket a biztosítotti körből, vagyis egyáltalán nem, vagy csak meghatározott idő elteltével fizetnek például mandula-, sérv- vagy fogászati műtétre.

A táppénz-kiegészítő biztosítások az igazolt jövedelem, illetve a társadalom-biztosítás által folyósított összeg közötti különbség kifizetésére szolgálnak. A biztosítók mindegyikénél jövedelemigazolással, adóigazolással kell dokumentálni a jövedelem mértékét, ennek hiányában a biztosító ajánl egy - vélhetően alacsony - térítési összeget. Az előző évi, igazolt éves nettó jövedelem legfeljebb 30 százalékát fizetik így ki. A Generali-Providencia és a Hungária egy évben legfeljebb 150, az OTP-Garancia legfeljebb 200 napra ad táppénz-kiegészítést. Minden esetben 14 naponta igazolni kell a keresőképtelenséget.

Súlyos betegségek diagnosztizálásakor, mint a rosszindulatú daganat, a szívinfarktus, az agyi érkatasztrófa, a szervátültetés, a koszorúérműtét, egy összegben fizetnek. A Generali-Providencia, az NN és az ÁB-Aegon ide sorolja még a krónikus veseelégtelenséget, a Generali-Providencia, a Hungária az AIDS-betegséget is. A biztosítás filozófiája: e betegségek bekövetkeztekor a biztosított a teljes pénzt egy összegben kézhez veheti, hogy anyagi gondoktól mentesen törődjön a gyógyulásával, de magas biztosítási összeg esetleg külföldi gyógykezelést is lehetővé tehet. (Az NN-nél például a köthető minimális biztosítási összeg 500 ezer, a legmagasabb pedig már 7,5 millió forint.)

A Generali-Providencia Biztosítónál, illetve a Hungáriánál köthető úgynevezett gyógyulási támogatásra szóló biztosítás is. Ennek révén kórházi tartózkodás vagy műtét után a biztosított nagyobb összeget kaphat kézhez, ami a gyors felépülést szolgálhatja. A biztosítás díját a társaságok a biztosítási összeg, a szerződő korának, nemének, foglalkozásának és egészségi állapotának ismeretében határozzák meg. Ehhez egészségi nyilatkozatot kell kitölteni. A biztosító orvosi vizsgálatot kérhet, ha szükségét látja, de ennek költségét minden esetben a cég fedezi. Általában 3 millió forint biztosítási összeg, illetve az 51. életév fölött a társaságok csak orvosi vizsgálat mellett szerződnek. Ha a biztosítási összeg meghaladja az 5 vagy a 6 millió forintot, alaposabb orvosi vizsgálatra is sor kerül. Nagyjából 20-30, az OTP-Garancia Biztosítónál 32 millió forint feletti biztosítási összegnél kiegészítő vizsgálatokat kérnek a társaságok. Azonos biztosítási összeg és feltételek mellett magasabb díjat fizet egy szerződő férfi, mint egy hasonló korú nő. Ugyancsak emeli a díjat a túlsúly, a dohányzás és a veszélyes foglalkozás.

A biztosítások díjfizetése is eltér a megszokottól. A kiegészítő módozatok a főbiztosításhoz igazodnak, az önállóaknál pedig általában éves, féléves és negyedéves díjfizetés lehetséges, s csak elvétve fordul elő, hogy a biztosító elfogad havi tételt is. A kórházak a hatályos törvények értelmében nem adhatnak a betegeknek eltérő ellátást csak azért, mert egyikük meg tudja fizetni a jobbat. Ám a gyógyászati segédeszközök köre például lehetőséget ad a “különleges elbánásra”, hiszen az ügyfélnek lehetősége nyílik arra, hogy a társadalombiztosítás által finanszírozott eszköznél jobbat vásároljon magának, ha van rá pénze. Előnyt jelenthet az egészségbiztosítás annak is, aki egy kórházban finanszírozási problémák miatt ideig óráig várólistára kerül. Ezt el tudja kerülni, ha vállalja, hogy maga fizeti a gyógykezelését.

Előfordulhatnak olyan speciális kezelések is, amelyeket a társadalombiztosítás már nem finanszíroz, vagy csak egy egyszerűbb, olcsóbb, gyakran kényelmetlenebb és hosszadalmasabb megoldás számláját állja. A drágább módszer költségeit pedig a betegnek kell fizetnie - ha tudja. Az ilyen típusú biztosításokat nem a felső tízezer tagjai veszik igénybe - hangsúlyozzák a biztosítók értékesítési szakemberei.

Magyarországon a legelső kórházi szerződést a Generali-Providencia Biztosító kötötte a már a tervezésekor deklaráltan luxus körülményeket nyújtó Telki Magánkórházzal. Pro-Care Exkluzív néven kínált módozatának alapcsomagja 18 ezer forintos napi térítést ad a kórházban töltött időre, műtét esetén 1 millió forintot, kiemelt kockázatú betegségekre pedig 500 ezer forintos egyösszegű térítést. A költségtérítéssel bővített szolgáltatási csomag egyszeri 80 ezer forintot is kínál, az alapszolgáltatással megegyező műtéti és kiemelt kockázatú betegségekre vonatkozó térítés mellett emelt összegű, napi 25 ezer forintos kórházi pótlást ígér.

Hasonlóan nem összeg-, hanem szolgáltatásbiztosítást értékesít, hangsúlyozottan kísérletképpen az NN is. Az NN Vitalitas nevű biztosítás megvásárlóit, ha megbetegszenek, a MÁV Kórház most épülő külön szárnyában helyezik majd el, kívánságra egy- vagy kétágyas szobákban, s mindehhez hotelszintű ellátás és választott orvosok járnak.

Mire lehet számítani a biztosítás megkötésekor:

• Egészségi nyilatkozatot minden esetben ki kell töltenie annak az ügyfélnek, aki betegségbiztosítást szeretne kötni. Nyilatkoznia kell foglalkozásáról, testsúlyáról, magasságáról, dohányzási és alkoholfogyasztási szokásairól, sportolásról, gyógyszerszedésről, arról, hogy visel-e szemüveget, férfinak arról, hogy volt-e katona, és ha nem, miért.

• Felvesznek egy családi anamnézist is, szülőkről és testvérekről, esetleges elhalálozásuk okáról.

Mindezek ismeretében a biztosítótársaság szakemberei meghatározzák, milyen további orvosi vizsgálaton kell részt vennie a leendő ügyfélnek.

A kis orvosi vizsgálat mellkasröntgent, EKG-t, teljes fizikális áttekintést, testsúly-, testmagasság- és vérnyomásmérést, illetve vizeletvizsgálatot tartalmaz.

• A nagy orvosi vizsgálat során az előbbieket kiegészítik egy teljes vizelet- és vérkép, valamint koleszterinszint-méréssel, illetve májfunkcióval.
• A kiegészítő orvosi vizsgálat az eddigieken túl tartalmaz HIV-vizsgálatot, hasi ultrahangot, urológiai szakvizsgálatot, terheléses EKG-t, illetve szemészeti ellenőrzést.