Mítoszok az egészségpolitikáról

(Bernard Braun – Gerd Marstedt)

Az elmúlt évtizedek egészségpolitikája nem ritkán az emberi viselkedésről, valamint a gazdasági és szociális viszonyokról alkotott képzeteket és szentenciákat követett, amelyekről bizonyos idő után kiderült, hogy puszta mítoszok. A költségcsökkentési politika mítosza elképzelhetetlen lenne a „költségrobbanás” mítosza nélkül. A politikai osztály és a médiák képviselői azonban meggyőződéssel vallják a politikai gyökerű mítoszok sokaságát. Azt még nem tudjuk, hogy milyen mélységig hatoltak ezek a legendák a „normális lakosság” körébe. A Bertelsmann Alapítvány egészségügyi monitora a kötelező betegbiztosítás 1.520 biztosítottjának megkérdezésével ennek próbált utánajárni.

Leszek Kolakowski szerint a mítosz „korántsem jelent egyet a történelemhamisítással”, de „nem is történeti pontosságával” tűnik ki. A mítoszt Roland Barthes úgy jellemzi, mint a komplex szociális vagy történelmi tényállásoknak egyszerűbb, látszólag természetes állapotokba való átformálását, amelynek során „egy és más mindig elkendőződik”. Számos mítosz egyik legfontosabb funkciója „az emberi tapasztalat közérthető és könnyen tolmácsolható formába öntése és terjesztése.” A mítoszok agyszüleménynek, egyszerű manipulációnak vagy alattomos összeesküvésnek tekintése azok lebecsülését jelenti. Sokkal inkább arról van szó, hogy rámutassunk, valamely tényleges szociális tényállásnak mely vetületei kerülnek felszínre és melyek azok, amelyek komplexitásuktól valamelyest szükségszerűen megfosztva homályba vesznek.

Az egészségpolitika sarkalatos mítoszai:

A „ költségrobbanás” és a „versenyt veszélyeztető másodlagos bérköltségek” mítosza: A költségrobbanás esetén az a tény kerül felszínre, hogy a kötelező betegbiztosításnak a befizetők számára érzékelhető járuléktétele évtizedek óta növekedik. Homályba vész, hogy a kötelező betegbiztosításnak a GDP-hez viszonyított aránya 2000-2008 között a költségcsökkentési politikának köszönhetően 6,3% és 6,8% között mozgott. Az egészségügy összkiadásainak (kötelező betegbiztosítás + egészségügyi szolgáltatásokra fordított privát kiadások) a GDP-hez viszonyított aránya 2000-2008 között 10,3-10,5% volt.

A kötelező betegbiztosításban bekövetkező járulékemelés egyéb döntő okai sem kerülnek felszínre: a bérek stagnálása, a munkanélküliség, a viszonylag alacsony járulék termelésére képes atipikus tevékenységek terjedése, a középosztály viszonylagos leépülése, röviden a kötelező betegbiztosítás bevételi problémái.

Azok a törekvések, amelyek „nyereséghajhászással” vádolják az egészségügyi szolgáltatók egy részét, részben ugyancsak melléfognak. Ugyanis ha fellebbentjük a fátylat, megállapíthatjuk, hogy az ambuláns orvosi ellátás abszolút kiadásai évről évre növekednek, ezeknek a kötelező betegbiztosítás kiadásaihoz viszonyított aránya 17,1% és 17,8% között fel-alá ugrál.

Az „orvostudományi és technikai fejlődés” mítosza: Ez egyrészt maga után vonná a kötelező betegbiztosítás látszólag elkerülhetetlen járuléknövekedését, amely így 2040-2050 között (a jelenlegi 15,5%-ról) 39,5%-ra emelkedne. Ezzel egyébként változatlan körülmények között elkerülhetetlenné válna a szolgáltatások racionálása. Másrészt a fejlődés, akárcsak a múltban, a jövőben is jelentősen hozzájárul az egészségi állapot javításához. Azon szolgáltatások aránya, amelyeknek 2008-ban tudományos hasznot és bizonyított gazdaságosságot tulajdonítottak, 34-38% között volt.

A „kereslet által indukált kínálat” mítosza: Azok, akik „a költségek és a kiadások robbanásáról” beszélnek, készen állnak a magyarázattal, hogy ehhez kinek és milyen viselkedése járul hozzá. Mondjuk azok a biztosítottak és betegek, akik úgy viselkednek, mint akik „ingyen sörre” hajtanak, vagy mintegy kívánságlistáról válogatnának az orvosok között és ezzel hajlamosak a szolgáltatásokkal való visszaélésre. Valamennyiükben közös, hogy a felosztó-kirovó biztosítási rendszer és az ún. homo oeconomicus a szükséges, de akár nem szükséges egészségügyi szolgáltatások iránti aligha kielégíthető kereslethez vezet.

Ennél az érvnél számos tényállást ugyancsak gondosan szőnyeg alá söpörnek, mint pl. az egészségügyi rendszer hiányos transzparenciájának szerepét az ilyen viselkedések vonatkozásában, vagy azt, hogy számos szolgáltatás, amelyet állítólag a haszon vagy éppen az élvezet maximálása érdekében vesznek igénybe, se nem kellemesek, se nem veszélytelenek. Tekintettel a szolgáltatók és a keresleti oldalon megjelenő betegek között még mindig uralkodó információs és definíciós aszimmetriára, számos egészségkutató és egészségügyi közgazdász úgy vélekedik, hogy a kötelező betegbiztosításban a szolgáltatási folyamatot egy kínálat által indukált kereslet dominálja.

A „kötelező betegbiztosítás igazgatási kiadásainak” mítosza: Igaz, hogy az igazgatási személyzetre fordított összegből többé már nem az egész áll az egészségügyi ellátás rendelkezésére. Ám az is igaz, hogy a nettó igazgatási költségek évtizedek óta a szolgáltatásokra fordított kiadások 5-7%-a között mozognak és még sohasem „robbantak”. Így a kötelező betegbiztosítás nettó igazgatási összkiadásai 2006-2007-ben 0,3%-kal növekedtek és így ez nem érte el a szolgáltatásokra fordított kiadások növekedési rátáját vagy az inflációs rátát. Az a képzet, hogy a privát betegbiztosításban kevesebb a bürokrácia, a direkt összehasonlítás során a privát betegbiztosításról szóló mítosznak bizonyul. A Privát Betegbiztosítók Szövetsége szerint 2009-ben a privát betegbiztosítóknál az igazgatási és zárási költségek az összkiadások 14,6%-át tették ki (abszolút számokban: 22,8 milliárd euróból 3,318 milliárd euró).

A „demográfiai fejlődés” mítosza: A legmakacsabb mítoszok egyike. Ám az az állítás, hogy „idős és idősebb = betegebb = költségesebb”, csak akkor meggyőző, ha eltekintünk egy sor ismert ténytől. Nemzetközi tapasztalat, hogy az időskorúaknál az egészségben töltött évek aránya növekedik, az időskori költségek emelkedése nem az életkorral, hanem a gyakoribb halálközelséggel függ össze. Ellenkezőleg, az ápolásra szorultság kockázata csökken, az időskorúak ellátásának költségei kevesebbe kerül.


Az „orvoshiány” mítosza: A vita során számos tényt mellőznek. Világviszonylatban mindössze öt olyan ország van, ahol egy orvosra kevesebb lakos jut, mint Németországban: 1997-ben 346 lakosra jutott egy orvos, 2007-ben 224. 2008-ban az orvosok száma szövetségi szinten 1,5%-kal, 319.697-re emelkedett, ami 4.785-tel volt több, mint az előző évben.

Az orvosok száma 1991. óta 30%-kal emelkedett. A külföldre távozó német orvosok száma 2001-ben 1.439, 2007-ben 2.439, 2008-ban 3.065 volt. Ezek egyharmada külföldi orvos volt, aki hazatért országába. Ez idő alatt évente 1.302, illetve 1.971 külföldi orvos telepedett le Németországban. És 2008-ban a nem orvosi praxisokban és kórházakban dolgozó orvosok aránya 8,6% volt, akárcsak 1994-ben.

A lakosság látókörében megjelenő mítoszok:

A mítoszok többnyire a szakértők és a politikai tanácsadók „szűk köreiben” keletkeznek és hosszú időre képesek uralni a szakértői diskurzust. Hogy ezek milyen mélyen hatották át a lakosságot, mindeddig ismeretlen volt. Az elemzés a kötelező betegbiztosítás 1.520 tagjának megkérdezésén alapult.

A „költségrobbanás” mítosza: A lakosság körében a legismertebb: a megkérdezettek 75%-a több alkalommal, 19%-a egy alkalommal hallott róla, 6%-a egyszer sem. A „költségrobbanás” a 65 év fölöttiek körében a legismertebb; a 39 év alattiak 11%-a még sohasem hallott róla. A kötelező betegbiztosítás biztosítottainak csaknem 60%-a ért egyet olyan kijelentésekkel, amelyek valójában mítoszok. A költségrobbanás okát a biztosítottak 57%-a a betegpénztárak magas igazgatási költségeinek, 38%-a az orvostudományi és technikai fejlődésnek, 19%-a az orvosok és a kórházak méltánytalanul magas honoráriumainak és bevételeinek tulajdonítja.

Az „orvostudományi és technikai fejlődés”, valamint a „demográfiai fejlődés” mítosza: Az egészségpolitikai vitákban és a gyakorlatban gyakran tapasztalható, hogy a tulajdonképpen pozitívként értékelendő fejlemények nem kívánt kihatásaira összpontosítanak. Az élettartam meghosszabbodását inkább nem kívánt költségekkel járó, morbiditási teherként jelenítik meg. Jóllehet a megkérdezetteknek több mint a fele szerint számos betegség rövidesen gyógyíthatóvá válik, 90% szerint pedig az orvostudomány hozzájárul a várható életkor meghosszabbításához, 80% szerint az életkorral arányosan növekednek a specifikus megbetegedési kockázatok és költségek.

A „kereslet által indukált kínálat” mítosza: Ebben a kérdésben jelentős többség követi azt a mítoszt, miszerint a biztosítottak igényei felhajtó erőként hatnak. A megkérdezettek 59%-a szerint „igen nagy” és „inkább nagy” mértékben, 30% szerint „inkább kevésbé”, 11% nem nyilatkozik.

Az egyéni keresletnek az egészségügyi szolgáltatások megtartása tekintetében való egyértelmű túlértékelése főleg akkor válik jelentőssé, amikor arról van szó, hogy az egészségpolitika a kiadások hatékony csökkentésének törekvésével szólítja meg a biztosítottakat vagy a szolgáltatókat.

Az „orvoshiány” mítosza: Azzal a várakozással, hogy Németországban más országokhoz viszonyítva már a közeljövőben „orvoshiány” léphet fel, a megkérdezettek 37%-a ért egyet, sőt, 58%-uk szerint az orvosi hivatás „az alacsony fizetések és a munkával való magas megterhelés” miatt elveszítette vonzerejét. 67% szerint az orvostanhallgatók többsége tanulmányai befejezése után külföldön, cégeknél vagy gyógyszergyáraknál vállal munkát. Minden negyedik megkérdezett osztja azt az álláspontot, hogy egyelőre kevéssé mérlegelik az orvosi szolgáltatásoknak speciálisan képzett betegápolók részére történő delegálását.

A mítoszok befolyása az egészségpolitikai reformjavaslatoknak a lakosság körében való értékelésére:

A mítoszok által az egészségpolitikai várakozásokra vagy a lakosság követeléseire gyakorolt hatás vizsgálata során az is tisztázandó, hogy van-e összefüggés a mítoszokba vetett hit és a költségemelkedés korlátozására vagy a szolgáltatások vélelmezetten mértéktelen igénybevételére irányuló egyes radikális elgondolások, ill. reformjavaslatok elfogadása között. Egyetértenek-e például a kötelező betegbiztosítás biztosítottai azzal, hogy a jövőben több egészségügyi szolgáltatást fizessenek saját zsebükből? Vagy így van-e ez azon biztosítottak esetében is, akik attól tartanak, hogy az ő időskorukban már nem fogják megkapni a jelenlegi szolgáltatásokat, vagy akik igazságtalannak tartják a fiatalkorúak és az idősek közötti szolidáris kiegyenlítést?

A mítoszok jelentős része tükröződik a biztosítottak tudatában. Azon részcsoportok magatartásának tüzetesebb vizsgálata, amelyek különösen érzékenyen vagy inkább immunisan viszonyulnak a mítoszokhoz, váratlan és differenciáltabb képet eredményez. Az a feltevés, miszerint az egészségügy területén az aktív és felvilágosult viselkedés (pl. speciális programok igénybevétele, a betegpénztár szabad megválasztásának gyakorlása) gátolja a mítoszok elfogadását, részben felülvizsgálandó.

Az a tény, hogy az olyan emberek, akik információforrások sokaságából merítenek, nem kevésbé, hanem inkább erősebben befolyásolhatók, felvet néhány kérdést. Az, hogy a képzettség szintje nem játszik különösebb szerepet a mítoszokkal szembeni „felvilágosult” viselkedésmód kialakítása szempontjából, nem meglepő, mivel az oktatási rendszerben az egészségpolitika és az egészségtudomány témái alig jelennek meg. Ám az a tény, hogy mindezek fölött a különböző médiák által közvetített intenzívebb tájékozódásra hajlamos viselkedés nem a felvilágosodást, hanem a mítoszok elfogadását erősíti, alkalmat nyújt annak átgondolására, hogy miként lehetne tájékoztatni a biztosítottakat és a betegeket az egészségügy keretfeltételeiről.

A mítoszok nemcsak eszmei alakzatként jelennek meg a biztosítottak számára. Ezek befolyásolják az egészségpolitikai beállítódásokat és ösztönzik a radikális egészségpolitikai megoldási javaslatok elfogadását. Egy racionális és szociális szemléletű egészségpolitikának tehát meg kell küzdenie a legelterjedtebb mítoszokkal és támogatnia kell az azokkal szembeni felvilágosítást. Konkrétan, a kötelező betegbiztosítók szervezetei más intézményekkel karöltve meghonosíthatnák a németországi Interneten a „Mítoszrombolók” elnevezésű kanadai projektet. (KB)