Az orvosi hivatás autonómiájának etikai vonatkozásai |
"Nem elég a tudás, a mesterségbelifelkészültség. Sok fordul meg azorvos egyéniségén, csak jó emberlehet jó orvos."Hippokratész
Az autonómia kifejezés - mint a bioetika egyik alapelve - a medicinával foglalkozó hazai és külföldi etikai szakirodalomban elsődlegesen a betegek autonómiáját jelenti. Az utóbbi évtizedek jelentős változása, hogy az orvosi tevékenység kapcsolatrendszerében központi helyet elfoglaló orvos-beteg viszonyban a hangsúly eltolódott, a jog és az etika is a páciensek önrendelkezésének elvét, autonómiáját állította középpontba. Ezen túlmenően számos olyan folyamat zajlott le, amelyek indokolttá teszik annak vizsgálatát, hogy ezek a változások hogyan befolyásolják a másik oldalt, az orvosi tevékenységet. Jelen dolgozat az orvosi hivatás autonómiájával foglalkozik (szándéka szerint nem annyira kritikai, mint inkább leíró jelleggel), megkísérli felvázolni annak részint szakmai sajátosságokon, részint társadalomerkölcsi konszenzuson nyugvó bázisát, majd - a teljesség igénye nélkül - az orvosi tevékenység néhány olyan területét veszi szemügyre, ahol az orvosi hivatáserkölcs kérdéseit szükséges, illetve érdemes lenne újragondolni.
A XX. században, s főként annak második felében, az orvostudomány, az orvoslás jelentős átalakuláson ment és megy át. Megváltoztak az orvosi tevékenység szervezeti, társadalmi és gazdasági feltételei. A változásokat előidéző tényezők közül első helyen kell említeni a természettudományos és technikai-technológiai fejlődést, amely soha nem látott eszközöket adott az orvosok kezébe (reprodukciós technika, géntechnológia, szervátültetés, prenatális sebészet stb.), ugyanakkor soha nem sejtett kihívásokat is támasztott a hagyományos orvosetikával szemben. Megváltozott az a társadalmi közeg is, amelyben a medicina tevékenykedik; a modern társadalom etnikailag, szociálisan és morálisan is heterogén lett, alapvetően értékpluralizmus jellemzi. Ehhez járul még, hogy ez a társadalom - összességében és egyénenként - egyre inkább igényli és gyakorolja aktív részvételét a számára fontos döntésekben, így az egészségüggyel, a gyógyítással és a megelőzéssel kapcsolatos kérdésekben is. A demokratizálódással párhuzamosan megfigyelhető a mindenfajta tekintéllyel szembeni növekvő bizalmatlanság, a hagyományos autoritások megingása. Ez alól az orvosi autoritás sem kivétel. Végül, de nem utolsósorban, jelentős változásokat indukáló tényező lett az utóbbi 15-20 évben az egészségügy területén végbement költségrobbanás. A gazdaságosság, a hatékonyság, a minőségbiztosítás elvont közgazdasági fogalmai konkrét befolyásoló tényezőkként jelennek meg a mindennapi orvosi gyakorlatban (1).
Ezek a jelenségek, különböző súllyal és erővel, Magyarországon is érzékelhetők. A hazai egészségügyet érintő változások részint strukturális, szervezeti változások, részint szemléletmódbeli, habitust érintő, attitűdbeli változások. Míg az előbbiek felülről irányítottak és formalizáltak (egészségügyi reformok, egészségügyi törvény), az utóbbiak informálisak, hatókörük és intenzitásuk változó, nemegyszer esetleges. Ráadásul ezek a szemléletmódbeli változások kevésbé mérhetők és írhatók le egzakt mutatókkal, meglétük, avagy hiányuk azonban döntő lehet a medicina megújulása szempontjából.
Jelentős változásoknak lehetünk tanúi az orvosi hivatás presztízsének megítélésében s ezzel párhuzamosan - és vele összefüggésben - az orvosi szerepfelfogásban is. A páciensorientált medicina kialakulásával párhuzamosan megváltozik az orvos-beteg kapcsolat, de az orvosok nagy része nehezen találja meg ebben a saját helyét - miközben a beteg is keresi a magáét. A gyógyítótevékenységen belül új kihívások jelentek meg, például a külső kontroll igénye, a gazdaságosság szempontjai. Az orvosok egy részének reakciója az, hogy még szorosabban kötődnek, még merevebben ragaszkodnak a régi, megszokott szerephez és formákhoz, más részük megpróbálja az új helyzethez való alkalmazkodást. Mindeközben az orvostársadalomnak szembe kell néznie azzal a kérdéssel is, hogy milyen ma az orvosi hivatás erkölcsi státusa a társadalmon belül, hogyan tekint ma a társadalmi nyilvánosság a medicinára mint különleges szereppel felruházott, különleges értékekkel és normákkal bíró autonóm intézményre, amellyel szemben nő az emberek bizalmatlansága, ugyanakkor nőnek a vele szemben támasztott igényeik is.
Az orvosi hivatás
A modern értelemben vett hivatások két alappilléren nyugszanak. Egyrészt a hivatást gyakorlók csoportjának kell önnön tevékenységét mint hivatást definiálni, másrészt a társadalomnak kell őket (valamilyen ismérv vagy ismérvek alapján) mint speciális csoportot meghatározni és elismerni. E kettő természetesen nem független egymástól. Az orvosi hivatás kialakulásának története párhuzamos az orvoslás történetével és bár ezer szállal kapcsolódnak egymáshoz, a kettő nem azonos. Az orvoslás, gyógyítás - mint az közismert - nem mindig és nem kizárólag csak az orvosok feladata volt. Aszklépiosz papjai és Hippokratész követői ugyanazon céllal, de más-más filozófiából kiindulva próbáltak segíteni a beteg emberen, gyógyítani, csillapítani a fájdalmat, enyhíteni a szenvedést. Az orvostársadalom szakmai szerveződése a messzi múltba nyúlik vissza, az orvosi hivatásnak mint hivatásnak a kialakulása viszont szigorú feltételekhez kapcsolódik és a XIX. századra tehető. Ekkor alakulnak ki azok a tudományos és technikai feltételek, amelyek az orvoslást csak különleges szaktudás birtokában végezhető tevékenységgé változtatták. Ezzel párhuzamosan nőtt az orvosi hivatás társadalmi presztízse és az orvosi kar öntudata is. Az orvostudománynak, mint önálló, laikusok által nem művelhető diszciplínának a definiálása ma is a hivatás autonómiájának és autoritásának legfőbb forrása. A hivatás másik lényeges eleme azoknak az erkölcsi kötelezettségeknek és normáknak a megléte, amelyeknek a hivatáshoz tartozók - egyénileg és csoportosan is - hivatásuk gyakorlása közben meg kell hogy feleljenek, s amely - ideális esetben - biztosítja az erkölcsi elismerést a társadalom részéről is (2).
A speciális tudásanyagon alapuló vagy e tudás köré szerveződő tevékenység ugyanis önmagában még nem hivatás, hanem szakma, foglalkozás. Amit viszont az angol nyelvben használatos "profession", a német "Beruf", a magyar "hivatás" elnevezés jelöl, az több, mint szakma vagy foglalkozás. A hivatás: magas társadalmi presztízsű szellemi foglalkozások bizonyos köre, amelyek meghatározott kritériumoknak is megfelelnek, például a jogászok, az orvosok, a pedagógusok, illetve azok egyes csoportjai (főiskolai, egyetemi oktatók).
A hivatások jellemzői:
- magas szintű és hosszú képzési idejű képesítés (orvosoknál hat év egyetem, szakvizsga, illetve szakvizsgák, nincs levelezőképzés);
- dokumentumhoz kötött tevékenység (mégpedig csak saját szakmai szabályaik és intézményeik által kiadott és engedélyezett dokumentum, amit az állam is elismer és garantál);
- belső szakmai ellenőrzés (egy orvos szakmai tevékenységét csak egy másik orvos vagy orvosi bizottság ellenőrizheti és minősítheti);
- magas társadalmi státus;
- kiemelkedő vagy jelentős anyagi elismerés.
Az orvosi hivatás esetében ezekhez járul még:
- a szakma magas fokú specializációja;
- országos, illetve nemzetközi szakmai szövetségek, szakfolyóiratok;
- szigorú belső szabályozottság, erős hierarchia tudás és hatalom alapján (3).
A hivatás további lényeges, elengedhetetlen feltétele még a fentieken kívül az erkölcsi-etikai dimenzió. A hivatásokra magas szintű erkölcsiség jellemző, ami két dolgot is jelent: egyrészt, hogy a hivatást, illetve annak művelőit, szigorú belső erkölcsi szabályok vezérlik, másrészt, hogy a társadalom, a közvélemény erkölcsi elismeréssel tartozik és adózik e hivatások képviselőinek.
Az orvosi hivatás erkölcsi bázisát két és fél ezer éven át a hippokratészi eskün alapuló ethosz jelentette. Ez a hivatásetika alapvetően deontologikus jellegű (to deon = kötelesség), azaz az orvos kötelességeit és jogait hangsúlyozza, az orvos-beteg viszonyban követendő erkölcsi elveket és normákat az orvos oldaláról határozza meg (ne árts!, segítségnyújtás, titoktartás stb.). Tartalmazza továbbá azokat az erényeket is, amelyekkel a jó orvosnak rendelkeznie kell (segítőkészség, türelem, szerénység, erkölcsösség, empátia stb.). Balázs Péter írása fejti ki részletesebben, hogy az európai orvosi hivatásetikában hogyan fonódott és fonódik össze a hippokratészi típusú, pragmatikus és haszonelvű profán orvoslás etikája és a vallásos eredetű, karizmatikus elemekkel átszőtt küldetéses hivatásmitológia. Ez utóbbi elemek napjainkban is hangsúlyosan vannak jelen mind a köztudatban, mind a szakma önreflexiójában (4).
Ha megkíséreljük feltárni e szemlélet alapjait, azt látjuk, hogy az orvosi hivatás önmaga által is képviselt és társadalmilag is elismert erkölcsi tekintélye két összetevőből áll: ezek egyike a beteg, a másik az orvos státusa. A beteg, illetve páciens szempontjából a hivatás erkölcsi tekintélyének az az alapja, hogy olyan szolgáltatást nyújt, amely pénzzel, anyagiakkal nem megfizethető. Számos felmérés és a köznapi tapasztalatok is tanúsítják, hogy a legtöbb ember számára az egészség a legfőbb érték. Az egészség megőrzése, illetve helyreállítása, a gyógyítás vagy az élet megmentése olyan cselekedet, amelynek anyagi ellenértéke nincs, nem is lehet. Hasonlóképpen nem lehet ezekben az esetekben az egyén vagy a társadalom hasznát számszerűsíteni, bármilyen mértékegységgel kifejezni.
Ha az emberi életet és egészséget az etikában is a legfőbb értéknek tekintjük, akkor ebből következően annak szolgálatát is elsősorban erkölcsi elismeréssel lehet viszonozni, és az erkölcsi "lekötelezettség" és erkölcsi "adósság" kategóriáival leírni. Mindez persze egyáltalán nem jelenti azt, hogy az orvosoknak és az egészségügyi dolgozóknak az etika elvont normáiból kellene megélniük. Ellenkezőleg: az erkölcsi elismerésnek megfelelő anyagi kifejezését kell, illetve kellene megtalálnia a társadalomnak. E felfogás szerint ugyanis a hivatás pontosan azáltal tud a saját belső törvényei szerint működni, hogy gyakorlóinak nem kell a saját és családjuk létfenntartására és méltó ellátására külön gondot fordítaniuk, hanem tevékenységüket csakis saját belső szakmai és erkölcsi normáiknak rendelik alá. (Somfai B. SJ. Hivatás vagy foglalkozás? Kézirat. 1997.)
A gyógyulás a betegből mindig erkölcsi érzéseket, közöttük "hálát" vált ki az orvos és a gyógyítószemélyzet iránt. Amikor a magyarországi gyakorlatban a beteg a hálapénzzel ezt az érzést forintra váltja át és az orvos azt elfogadja, éppen az orvos-beteg viszony szempontjából alapvető érzelmek sérülnek és szenvednek csorbát.
Az orvosok oldaláról az erkölcsi tekintély kivívása és megtartása egy meghatározott magatartásformát, attitűdöt, sőt életformát jelent. Ennek nélkülözhetetlen eleme a hivatástudat, amelynek lényege mások szolgálata, másoknak való önzetlen segítségnyújtás. Ez képezi a szigorú belső etikai szabályozottság alapját és ez biztosítja a hitelességét is, s mindkettő a hivatás elengedhetetlen feltétele. A hivatásnak ez a magasrendű erkölcsisége működik akkor, amikor a páciens felhatalmazást ad az orvosnak, hogy gyógyítómunkáját végezze, ebben látja a biztosítékot, garanciát, hogy a számára legmegfelelőbb orvosi kezelésben részesül. A másik oldalról, az orvosok szempontjából pedig ez a felhatalmazás szinte involválja a kötelező erkölcsiséget, azt a morális attitűdöt, hogy legjobb tudása szerint cselekszik a beteg érdekében és annak kiszolgáltatottságával nem él vissza. Ily módon az orvos-beteg kapcsolat alapja, alfája és ómegája a bizalom.
A szakmai és erkölcsi követelmények természetesen nem választhatók élesen szét egymástól, hiszen a lehető legteljesebb szakmai kompetencia megszerzése és fenntartása etikai követelmény is. Viszont a dolog fordítva is igaz: az orvosnak erkölcsi kötelessége a hivatásának etikai dimenziójában való jártasság és folyamatos tájékozódás.
Az orvosi hivatás autonómiáját, öntörvényűségét, belülről vezéreltségét tehát részint a belső szakmai, részint a belső etikai szabályozottság biztosítja. Az állam és a társadalmi nyilvánosság a maga eszközeivel elismeri és részben garantálja is ezt az autonómiát, ily módon ez a hivatás nagyfokú autoritást, tekintélyt is élvez. Napjainkban egyre inkább annak lehetünk tanúi, hogy elválik egymástól az orvosok szakmai-technikai autoritása és erkölcsi autoritása, tekintélye. A társadalom általános demokratizálódásával párhuzamosan végbemenő és minden hagyományos autoritást érintő tekintélyvesztés nem kerüli el a medicinát sem. Ennek okai részint magában az orvostársadalomban, részint annak társadalmi környezetében keresendők. Az egészségügy anyagi gondjai, s ennek következtében az ellátás hiányosságai párosulva olyan jelenségekkel, mint például a beteg számára is érzékelhető merev hierarchia, a tekintélyelvű magatartás, a hálapénz, a nyilvánosságra került és eltitkolt műhibák - mind-mind megtépázzák a hivatás nimbuszát. Egy hivatás presztízse társadalmi és anyagi tényezőktől is függ, de az erkölcsi státus megtartásáért maguk a hivatást gyakorlók tehetik a legtöbbet. Az orvosok ugyanis pályájuk kezdetén - a fehér köpennyel, mint szimbólummal - mintegy "készen" kapják hivatásuk erkölcsi tekintélyét, de hogy a továbbiakban építik vagy rombolják azt, az már jórészt rajtuk múlik. Felelősségük ebben a kérdésben azért is rendkívül nagy, mert azon az elven alapul, hogy hivatásukat kényszer nélkül, meggyőződésből választották és ismerik a vele járó kötelezettségeket. E kötelezettségvállalásnak szimbolikus kifejeződése az orvosi eskü és annak ünnepélyes letétele, amely egyszerre jelent individuális és közösségi elkötelezettséget. Az eskü önmagában azonban csak üres formaság marad, ha nem társul hozzá belső morális meggyőződés, az orvosetikai normák és szabályok betartásának önkéntes vállalása. Pontosan ez adja a hivatás és a hivatásetika individuális-személyes dimenzióját, s ezen alapul az orvos személyes felelőssége is (5).
Az individuális morál azonban csak egyik összetevője a hivatáserkölcsnek. A másik oldalt az egész foglalkozási csoport erkölcse jelenti. "Az orvostársadalom és az egyes orvosok becsülete tehát elválaszthatatlan" (6). Az orvosi hivatás erkölcsi normáit Magyarországon ugyanúgy, mint más országokban, az etikai kódex rögzíti. Alapkövetelmény, hogy összhangban legyen a hatályos törvényekkel, elsősorban az egészségügyi törvénnyel, de ezen túl az orvosi szakma maga dönti el, hogy mit és hogyan szabályoz benne és általa. Ennyiben tehát az etikai kódex egy hivatás erkölcsiségének tükre, etikai önkontrollja. A Magyar Orvosi Kamara Etikai Statútuma elméletben az egész orvostársadalom normáit rögzíti, ugyanakkor gyakorlati tény, hogy a magyar orvostársadalom etikai normái nem egységesek, hanem például szakmánként is változhatnak (7).
A kódex elemzése, jelentőségénél fogva, külön tanulmány tárgya lehetne. Most csak néhány olyan problémát emelünk ki a statútum kapcsán, amelyek az orvosi hivatás autonómiáját érintik. Ezek az orvos-beteg kapcsolat, a hálapénz, az allokáció, a műhibák és a társadalmi nyilvánosság kérdései.
Orvos-beteg kapcsolat
Az orvos-beteg kapcsolatot évszázadokon át az úgynevezett paternalisztikus viszony jellemezte. A beteg alárendelt és kiszolgáltatott helyzetben volt az orvossal szemben, akit szakmai tudása a laikusok fölé emelt. A hivatás erkölcsisége biztosította, hogy a kezelés során minden a beteg javára, az ő érdekében történjék (Salus aegroti suprema lex esto! = A beteg üdve a legfőbb törvény!), de hogy mi szolgál a beteg javára és mi az ő érdeke, azt az orvos döntötte el. A beteg ebben a viszonyban passzív: végrehajtja az orvos utasításait, betartja rendelkezéseit és igyekszik meggyógyulni. Az orvos szakmai kompetenciája, szemben a laikus, orvosilag képzetlen beteggel, oly magától értetődő és megkérdőjelezhetetlen, hogy fel sem vetődik a beteg bevonásának szükségessége, illetve lehetősége.
A XX. század második felében kialakuló bioetika, pontosabban a bioetikai szemléletmód igyekszik megváltoztatni ezt az eredendően aszimmetrikus viszonyt orvos és beteg között. Az autonómia elve, illetve a betegek önrendelkezési joga és a "tájékozott beleegyezés" doktrínájának elterjedése nyomán egy korszerűbb, az orvos és beteg egyenjogúságán, partneri viszonyán alapuló szemlélet és gyakorlat van kialakulóban. Ennek a felfogásnak az az etikai alapja, hogy az orvos csak a szakmai ismeretek terén áll fölötte páciensének, viszonyuk minden más tekintetben - és főként erkölcsi vonatkozásban - két egyenrangú fél együttműködése kell, hogy legyen.
Ma már Magyarországon is törvény biztosítja a nagykorú, beszámítható beteg azon jogát, hogy betegségével, állapotával kapcsolatban teljes körű felvilágosítást kapjon és döntéseket hozzon. (Más kérdés, hogy ez a gyakorlatban miként valósul meg.) Joga van ahhoz is, hogy bármilyen, akár életmentő kezelést is visszautasítson, "kivéve, ha annak elmaradása mások életét vagy testi épségét veszélyeztetné" (8). Azt gondolhatnánk, hogy a betegjogok törvényi szabályozása mind az orvosok, mind a páciensek számára megnyugtató megoldást jelent. Vitathatatlan pozitívumai mellett azonban az identitászavar és az erkölcsi konfliktusok lehetőségét is magában hordozza. A betegjogok közül néhány (az önrendelkezéshez való jog, az ellátás visszautasításának joga, az intézmény elhagyásának joga) gyakorlatilag korlátozza az orvosi tevékenységet s a beteg személyi autonómiáját kiterjeszti az orvosi akarattal, a hivatásbeli kötelességekkel szemben. Más jogok (az ellátásban közvetlenül közreműködő személyek nevének, szakképesítésének, beosztásának megismerése, az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga) olyan közegben adnak illetékességet a páciensnek, amelyek hagyományosan kizárólag "orvosi felségterületnek" számítottak. Jenei Ilonát idézve: ezek olyan problémák, "amelyek akadályozhatják az orvosok teljes morális azonosulását a betegjogok erkölcsi tartalmával" (9).
A hagyományos orvos-beteg kapcsolat ily módon egyre inkább orvos-kliens viszonnyá alakul át, sőt egyes nyugati országokban gyakori az üzleti alapokon nyugvó megbízásos/szerződéses viszony. Itt a páciens meghatározott pénzösszegért pontosan meghatározott szolgáltatást "rendel meg" az orvostól, s annak minőségi teljesítését várja el - nem többet és nem kevesebbet. Ennek az első pillantásra tetszetős - mert a személyes, s így az erkölcsi problémákat is kiküszöbölő - viszonynak azonban sok a buktatója. A betegek részéről legfőképpen az, hogy akinek nincs pénze, az még kiszolgáltatottabbá válik, esetleg el sem jut az orvoshoz. Az orvosokat pedig az a veszély fenyegeti, hogy olyan szolgáltatásokat is elvárnak tőlük, amelyeknek teljesítése etikai normákba ütközik.
Erkölcsi konfliktusok abból adódhatnak, hogy a bioetikai alapelvek rangsorában első helyen álló autonómia elve adott esetben ellentétbe kerülhet más orvosetikai elvekkel, például a ne árts! vagy a segítségnyújtás kötelezettségének elvével. Konfliktusokhoz vezethet a nem autonóm páciensek (gyermekek, szellemi fogyatékosok, kómás állapotban levők) érdekeinek eltérő megítélése az orvos és a felügyeletet gyakorló személy között. A bioetikában jelenleg is zajló viták jelzik, hogy a modern orvosi etika egyik feladata lesz a következő évtizedekben az autonómiaelv és a segítségnyújtás elvének, illetve más alapelveknek az összhangba hozása, ha szükséges, akkor új alapelvek kidolgozása (10). Mindezekre a problémákra egy modern medicinális etikának kell megoldást keresnie és találnia, az orvosok részéről viszont szemléletváltásra van szükség, hogy a betegjogok tiszteletben tartását ne csak a törvény kötelező ereje garantálja vagy egy esetleges pertől való félelem, hanem a belső morális meggyőződésük is.
Hálapénz
A magyarországi "hálapénzhelyzetet" sokan és sokféle szempontból (történeti, közgazdasági, jogi, etikai) elemezték már. Anélkül, hogy bármilyen - pozitív vagy negatív - módon értékelnénk, a hivatás autonómiájára gyakorolt hatására szeretnénk felhívni a figyelmet. A MOK Etikai Kódexe explicit módon nem minősíti, ugyanakkor szabályozza a hálapénzt. Ez a felemás megoldás a helyzet erkölcsileg kényes voltát tükrözi. Azzal, hogy egyáltalán szerepelteti a hálapénzt, a kódex nemcsak tényként ismeri el meglétét, hanem a megtűrt-megengedhető kategóriában el is helyezi. Mint már korábban utaltunk rá, a pénzben lerótt hála éppen azt az anyagiakkal ki nem fejezhető, lényege szerint erkölcsi orvos-páciens viszonyt érinti, ami a hivatás benső sajátja. A hálapénz morális romboló ereje több dolgot is érint. Egyrészt, a páciens úgy érzi, hogy a "megfizethetetlen" mégiscsak "megfizethető", akkor is, ha az összeg csak jelképes. Ha pedig több annál, akkor az orvos már "lefizethető" s itt megnyílik az út a burkolt vagy nyílt korrupció felé (11). Feszültségeket, sőt, komoly ellentéteket szül a hálapénz egyenlőtlen megoszlása az egyes szakmák között az orvostársadalmon belül is, s ez szintén "etikai viták" formájában jelentkezik. A jelenlegi hálapénzes gyakorlat az orvosnak is morális csapdahelyzet: a valóban alacsony bérek miatt kénytelen elfogadni a hálapénzt, ugyanakkor szeretné megtartani a "tiszta hivatástudat glóriáját" is. (Legpregnánsabban egy orvostanhallgatóm megfogalmazása világít rá erre a kettősségre: "Az orvosnak azért van erkölcsi joga elfogadni a hálapénzt, mert hivatástudatból akár éjszaka is bemegy a szülő nőhöz.") A kódex egy megállapítása jelzi, hogy a kamara tisztában van a hálapénz erkölcsi autonómiát veszélyeztető hatásával: "A hálapénz megalázó, mert az orvos függetlenségét is veszélyezteti" (12).
Még elgondolkodtatóbb az a passzus, miszerint: "Az egészségügyi dolgozók egymás között ne fogadjanak el és ne is adjanak hálapénzt" (12). Ennek hátterében az áll, amit Ulbing István is leír: "Sajnálatos, újabban terjed, hogy az orvosok egymástól kérnek (!) vagy elvárnak és elfogadnak honoráriumot" (13). Az egészségügyi dolgozók egymás közötti paraszolvenciája szerencsére nem általános jelenség, de szórványos felbukkanása is komoly figyelmeztetés a hivatás belső erkölcsi szabályozására vonatkozóan. A hálapénzprobléma ugyanakkor nem független az egész társadalom erkölcsi állapotától, s a megoldás keresésében figyelembe kell venni össztársadalmi és - egyáltalán nem mellékesen - gazdasági szempontokat is.
Allokáció
Az allokáció, a korlátozott erőforrások és eszközök igazságos elosztásának kérdése mint etikai kérdés egyszerűen nem vetődött fel az elmúlt évszázadok során. Napjainkra azonban az "igazságosság" elve a négy legfontosabb bioetikai alapelv között szerepel (14).
Az anyagi eszközök elégtelensége s ebből adódóan a prioritások meghatározása még a legfejlettebb országokban is élő probléma (15), s sokszorosan az a kevésbé jómódú országokban, így nálunk is. A szűkös lehetőségek befolyást gyakorolnak az orvosi döntésre, hiszen hiába tudja az orvos, mi lenne a betegének a legoptimálisabb, a pénzhiány miatt kénytelen megalkudni: olcsóbb gyógyszert írni, egyszer használatos eszközt többször használni, limitálni bizonyos műtétek számát - és még hosszan folytathatnánk a sort. A hagyományos szabályok szerint az orvos autonóm döntését elvileg két tényező határozza meg: 1. a beteg állapota, illetve érdeke, 2. a kezelés szakmai előírásai és szabályai. Ha azonban harmadik és sokszor legfontosabb tényezőként a pénzügyi lehetőségeket is figyelembe kell vennie, már nem vagy csak korlátozott mértékben beszélhetünk autonóm döntésről. Az orvosok többsége ezt a helyzetet kudarcként, frusztrációként éli meg. "Úgy tűnik, a tradicionális orvosi ethosz helyére a piac ideológiája lép. ...Az individuális orvosi döntésnek a páciens érdekeitől idegen - gazdasági - feltételeket is figyelembe kell vennie" (16).
Az etikai kódex leszögezi, hogy "az orvosetika alapelvei nem függhetnek a gazdasági helyzettől", de egyértelműen elhárítja az orvosok felelősségét: "A gazdasági megszorítások miatt bekövetkező esetleges egészségkárosodásokért nem lehet az orvost felelőssé tenni." Megállapítja ugyanakkor azt is, hogy "etikailag súlyosan kifogásolható, ha gazdasági döntéseket orvosszakmai érvekkel indokolnak" (17). A másik oldalról viszont, a közösség, a társadalom érdekeit szem előtt tartva, a költségcsökkentés, a takarékosság erkölcsi követelmény. Az orvosok felelőssége mindenképpen nagy, mert ki kell választaniuk a szakmailag hatékony és kedvező költségű megoldásokat (18).
Műhibák
Az orvosi hivatás autonómiáját hosszú ideig bizonyította és egyben biztosította a szigorú belső szakmai szabályozás. Azt, hogy egy orvosi beavatkozás vagy ténykedés során történt-e műhiba, hosszú ideig csak egy másik orvos, illetve orvosi bizottság dönthette el (19). Ennek alapja és indoka a szakértelem kizárólagos birtoklása volt. Az orvosi tevékenység önkontrollja, úgy a társadalom felé, mint a páciensek felé, belső intézményi kérdésként jelent meg. Valószínűleg ez a tény is, továbbá a betegek (károsultak) tájékozatlansága, bátortalansága, a bizonyítás nehézségei, a precedens hiánya is hozzájárult ahhoz, hogy Magyarországon évtizedeken keresztül alig kerültek nyilvánosságra műhibák, illetve orvosperek. Az orvosi műhibaperek számának látványos megugrása az utóbbi években azonban azt jelzi, hogy itt is jelentős változások mentek és mennek végbe (20).
Ezen a téren - egyelőre - inkább látszik az orvosok védekező magatartása, mint a jogászokkal való együttműködési készség. "Az orvosok nagy része nem veszi jó néven a precedens jellegű bírói ítéletek közzétételét" (21). Még nagyobb a probléma, ha az orvosokat már ténykedésük során is az "előre védekezés" attitűdje irányítja, s nem szakmai autonómiájuk. Az úgynevezett "defenzív medicina" ugyanis arra készteti az orvost, hogy inkább az orvosilag hibás cselekedetet kerülje, mint a helyeset tegye, sőt, szélsőséges esetben, hogy inkább ne tegyen semmit, mint hogy hibázzon. Előfordul, hogy "...az orvos nem azon gondolkodik, hogy mi baja lehet ennek a betegnek, hanem, hogy mi bajom lehet nekem ebből a betegből!" (22).
Bármennyire idegenkedik is az orvostársadalom a külső kontroll gondolatától, erre a helyzetre fel kellene készülniük, intézményi szinten és egyénileg is. Az etikai kódex semmiféle útmutatást nem ad a műhibák etikai megítélésére vonatkozóan. Ugyanakkor van példa arra, hogy orvosetikai kódexek foglalkoznak például a felelősségtípusok (egyéni, intézményi, korporatív felelősség) és a felelősségi szintek (általános morális felelősség, partikuláris hivatásbeli felelősség) differenciálásával, ami segíthet a konzekvenciák levonásában, és/vagy a következmények elhárításában (23). Megoldást vagy legalábbis segítséget jelenthetne az úgynevezett közvetítők (mediátor) alkalmazása a páciensek és az intézmények/orvosok közötti vitás kérdések peren kívüli megoldására (24).
Nem valószínű, hogy az orvosok merev elzárkózása, a "sorok szorosabbra zárása" a célravezető megoldás. Műhiba a leggondosabb felkészülés, a legkörültekintőbb tevékenység során is előfordulhat. Hibázhat a fáradt, kimerült orvos is. Azonban, ha a hivatás magas rendű erkölcsisége valóban működik, akkor valószínűbb, hogy a hibát az elkövető és az intézmény is elismeri, és megpróbálják azt jóvátenni. Ettől nem csorbulna a hivatás tekintélye, sőt, kevesebb lenne a bírósági műhibaper. Nem elhanyagolható szempont az sem, hogy a tévedés vagy helytelen döntés nyílt vállalása és jóvátétele esetén nem lenne alapja a hibát elterjesztő, felnagyító negatív "suttogó propagandának" sem, ami viszont valóban sokat árthat egy-egy orvos vagy intézmény jó hírének és közvetve az egész orvostársadalomnak.
Bár a hivatás magas rendű erkölcsisége szükséges és fontos ösztönzőerő a műhibák elkerülésében, önmagában nem biztos, hogy elegendő. A morális kötelességen kívül pontosan a hivatás egyik kritériumának számító belső szakmai szabályozás az, amivel a legtöbbet lehet tenni e téren. Az állandó önképzés és folyamatos továbbképzés, a minőségbiztosítás mechanizmusai jelentős visszaszorító és egyben segítő tényezők lehetnek. A realitásokat figyelembe véve ugyanakkor teljesen jogos a másik fél részéről felmerülő kérdés is: a fáradt, hajszolt, ügyelettel túlterhelt, nemegyszer egzisztenciális gondokkal küzdő orvosoknak mikor jut idejük és energiájuk arra, hogy saját maguk szakmai továbbképzésével foglalkozzanak?
Társadalmi nyilvánosság
Az orvosi hivatás - hasonlóan a pedagógusihoz - sajátosságaiból eredően társadalmi megbízatást is jelent. Ennek következtében a medicina kérdéseit mindig nagy társadalmi érdeklődés kísérte, s ez még fokozottabban érvényes napjainkban (gondoljunk csak a tévé népszerű kórházsorozataira, az ismeretterjesztő előadásokra, a betegjogi tanácsadásokra stb., nem beszélve az írott sajtóban megjelenő cikkek százairól). Mindez már jelzi a medicina és a társadalom sokrétű viszonyát, amelynek minden vonatkozására lehetetlen kitérnünk. Kiemelendőnek tartjuk azonban a közvélemény, a társadalom megváltozott attitűdjét. Már nemcsak a medicina "alanyai" szeretnének lenni (mint betegek), illetve külső érdeklődők és érdekeltek, hanem - éppen érdekeltségük jogán - szeretnének "beleszólni" az egészségügyet érintő problémákba.
Az orvostudomány szakmai kérdései természetesen továbbra is belső szakmai kérdések maradnak, amelyekben egy laikus nem kompetens. Azonban a szakmai kérdésekkel kapcsolatos etikai és morális problémákat érintő és kísérő vitákban már a széles közvélemény is hallatni akarja hangját. A társadalmi nyilvánosság - a polgárjogi és betegjogi mozgalmakkal párhuzamosan és azok hatására - új, azelőtt nem tapasztalt igényekkel lép fel a medicinával szemben. Az első lépések egyike külföldön az úgynevezett kórházi/klinikai etikai bizottságok felállítása volt, ahol az orvos mellett - egyenrangú félként - nővér, jogász, teológus, filozófus-etikus, betegjogi képviselő is részt vesz egy-egy erkölcsi dilemma megoldásában. További lépés volt az abortusszal és az eutanáziával kapcsolatos nagy viták kibontakozása az USA-ban, Nyugat-Európában és nálunk, Magyarországon is.
A nyilvánosság térhódításának pozitív és negatív következményei egyaránt vannak. Az egyik végletet kétségkívül a realitástól elrugaszkodott igények jelzik (például annak a háziorvosnak a sajtóban is megjelent esete, akit egy család erőszakkal fogva tartott és arra akart kényszeríteni, hogy a halott családfőt a Vészhelyzet című filmben látott eszközzel és módszerrel azonnal élessze újra). Pozitív lehetőség például a széles körű felvilágosítás és egészségnevelés, a saját egészségünkért viselt személyes felelősség tudatosítása.
Az etikai kódex "az orvos és a társadalom" cím alatt az orvosi tevékenységnek a nyilvánosság szférájával érintkező részét szabályozza (hirdetések, reklám, díjtételek, címek használata, közéleti szereplés), azonban ez a kérdéskör nyilván sokkal összetettebb. Az orvosi hivatás, egyszerűen azáltal, hogy társadalmi kontextusban van jelen és társadalmi igényt elégít ki, bonyolult kölcsönhatásban van azzal a társadalommal, amely sokszoros heterogenitás (nem, életkor, szociális státus, etnikum, vallás, értékrend) által meghatározott és maga is állandóan változik. Az orvosi hivatás mint olyan nem vonhatja ki magát az alól a feladat alól, hogy meghatározza saját helyét és szerepét, valamint viszonyát ehhez a társadalomhoz, éppen azért, mert tevékenysége nagyon specifikus, az emberi életet, egészséget és ezzel összefüggésben különleges értékeket érint. Segítségére van ebben, hogy autonóm, intézményesített struktúrát képez, amelyet jogi és erkölcsi bázis is alátámaszt. Viszont éppen ez az erkölcsi bázis követeli meg, hogy a történelmi-társadalmi változásokból adódó hivatásetikai normákat és követelményeket - a megváltozott viszonyoknak megfelelően - újrafogalmazza. Önmagának is tartozik ezzel, mert csak így tud megfelelni a medicina belső dinamikájából fakadó kihívásoknak, s nem utolsósorban ettől függ, hogy nő vagy csökken a hivatás reputációja a nyilvánosság előtt.
dr. Kapocsi Erzsébet,
Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar,
Magatartástudományi Csoport,
6722 Szeged, Szentháromság u. 5.LAM 2000;10 (4): 358-364.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése