Orosz Éva
EGÉSZSÉGÜGY: KIHÍVÁSOK ÉS LEHETSÉGES VÁLASZOK
1. Bevezetõ
2. Az egészségügy feltételrendszerének várható alakulásából eredõ alapvetõ kihívásokA ‘80-as évek vége óta zajlik a magyar egészségügyi rendszer átalakulása – ellentmondásokkal,megtorpanásokkal – a tudatos reformlépések és a spontán folyamatok eredõjeként. Az elmúlt egy-másfél évtized mérlege nemzetközi perspektívából a következõképp foglalható össze: a korábbi évtizedekbõl örökölt tendenciákon nem sikerült módosítani, nem csökkent, vagy számos összetevõben tovább fokozódott az elmaradásunk a fejlett országoktól – mind az egészségi állapotot, mind az egészségügyi ellátásra fordított erõforrásokat tekintve. Helyzetünk – az egészségi állapot alapján – a hasonló gazdasági fejlettségû országokénál is lényegesen rosszabb. Az egészségpolitikai alternatívák szempontjából elsõrendû fontosságú kérdés: az elkövetkezõ évtizedben ezek a tendenciák folytatódnak-e tovább, vagy sikerül elindítani a felzárkózást? A pénzügyi források szûkülése a ‘80-as évek végén, ‘90-es évek elején a reformokat kényszerítõ tényezõnek bizonyult. A ‘90-es évek folyamán azonban a források csökkenése a kormányzaton belüli megosztottsággal, az államigazgatáson belüli hatalmi harccal párosulva egyre inkább a reformokat fékezõ tényezõvé vált. Nemcsak maguk a végbement változások rendkívül ellentmondásosak, hanem azok megítélése is. A ‘90-es évek fenti jellemzése nem tekinthetõ általánosan elfogadottnak – a politikusok és a szakemberek körében is, és természetesen a társadalomban is nagyon különbözõ, ellentmondó vélemények találhatók. Egyesek szerint az alapvetõ problémát csak a pénzügyi erõforrásoknak a hiánya jelenti, és alapjában megoldaná a problémákat, ha elég pénzt kapna az egészségügy. A másik véglet szerint nem történt semmi és végre hozzá kellene kezdeni az „igazi reformokhoz”. A ‘90-es évtized eleje óta a reformokra vonatkozó viták, eltérõ nézetek középpontjában a következõ kérdések álltak:
• az egészségügyi reform hosszú távú iránya (a reform céljai, a kívánatos egészségügyi rendszer alapelvei, modellje), az állam és a piac szerepe;
• a forrásteremtés és a források allokációjának alapvetõ kérdései: a szolidaritási és biztosítási elv viszonya/aránya; a közfinanszírozás–magánfinanszírozás szerepe/aránya; a szolgáltatások milyen (széles vagy szûkülõ) köre tartozzon a kötelezõ biztosításba; az alapvetõ szolgáltatások ingyenessége versus jelentõs co-payment bevezetése; centralizált társadalombiztosítás versus versenyzõ magánbiztosítók;
• a szolgáltatások finanszírozásának jellemzõi: az egészségbiztosító vásárló szerepének az erõsítése versus a minisztériumi irányítás szerepének növelése; a szolgáltatók finanszírozása során érvényesülõ elvek (teljesítményfinanszírozás versus inputhoz/kapacitásokhoz kötõdõ bevételek);
• a szolgáltatási struktúra átalakítása/modernizálása (alapellátás szerepének növelése, a kórházi kapacitások csökkentése stb.);
• a privatizáció szerepe (milyen körre terjedjen ki a privatizáció; továbbá milyen szerepe legyen a nonprofit és a for-profit szervezeteknek);
• az irányítási rendszer jellemzõi (centralizáció versus regionalizáció; az önkormányzati versus kormányzati irányítás erõsítése).
Az elõttünk álló évtizedben is bármely reformelképzelésnek ezekre a kérdésekre kell választ adnia. A vitatott kérdések többsége valójában nemcsak az egészségügyi rendszer belsõ szakmai kérdését jelenti, hanem olyan kérdéseket is alapvetõen érint, mint a szolidaritásnak a magasabb jövedelmûek által viselt mértéke, az orvosok jövedelmi szintje, az egészségügyiipari komplexum jövedelmezõsége, a kormányzaton (közigazgatáson) belüli hatalom megosztása. Azaz az egyes reformkoncepciók implicit módon a társadalmon és az egészségügyön belüli jövedelemelosztás megváltoztatására is „javaslatot tesznek”. A kormányzat számára a legfontosabb kihívás: olyan multiszektorális egészségpolitika kialakítása, ennek részeként az egészségügyi rendszer olyan átalakítása, amelynek középpontjában a magyar népesség életesélyeiben az EU átlagától, jobb helyzetû országaitól való elmaradás csökkentése áll. A tanulmány célja, hogy az egészségügyi rendszer fenti alapvetõ kérdéseit tekintve felvázolja a fõ kihívásokat, a várható mozgásteret, lehetségesnek vélt alternatívákat. Továbbá a tanulmány vázolja azokat az alapvetõ konfliktusokat is, amelyeknek a fennmaradásával az egészségpolitikának hosszabb távon is számolnia kell.
3. Az egészségügy finanszírozásaAz egészségügy átalakulását alapvetõen befolyásolják a gazdaságban, társadalomban és a közigazgatásban végbemenõ változások. Ebbõl a szempontból a kormányzatok számára a fõ kihívást a gazdasági versenyképesség növelésének és a jóléti rendszer, ezen belül az egészségügy hosszú távú céljainak az összehangolása; ennek részeként egy multiszektorális egészségpolitika kialakítása; továbbá az EU-tagságból az egészségügy fejlesztése számára adódó lehetõségeknek a kihasználása jelenti.
2.1. Az EU-tagságból eredõ várható hatások
Annak ellenére, hogy az EU-ban a szûkebb értelemben vett egészségügyi rendszer a tagállamok felelõssége,3 az EU-tagság közvetve és közvetlenül is jelentõsen befolyásolhatja a magyar egészségügy fejlõdését. Az általános politikai elveket tekintve, az EU egészségpolitikájának alapelvei („accessibility, quality and financial viability”) a legújabb dokumentumokban is megerõsítést kaptak. Az EU jövõbeli egészségpolitikájára vonatkozó dokumentumok azt tükrözik, hogy hangsúlyeltolódás megy végbe:
– Az általános fejlesztési politikában a korábbiaknál nagyobb hangsúlyt kap a gazdaság és a jóléti rendszerek reformjainak az összehangolása. Annak hangsúlyozásával, hogy a gazdasági versenyképesség fokozása és az európai társadalmi modell fenntartása, a társadalmi kohézió növelése együttesen lehetséges és szükséges.Az European Commissionernek az EU jövõbeli stratégiájára vonatkozó konzultációs dokumentuma hangsúlyozza az egészség alapvetõ fontosságát a gazdasági fejlõdés és versenyképesség szempontjából: az egészségügyi rendszer fejlesztésére fordított forrásokat mint a gazdasági fejlõdésbe való hosszú távú befektetést értelmezi.
– Alapvetõ célkitûzés az egészség szempontjainak érvényesítése az EU más területekre vonatkozó politikáiban és a tagállamok ösztönzése hasonló gyakorlat kialakítására.
– Növekvõ hangsúlyt kap az egészségi állapot és egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás egyenlõtlenségeinek a csökkentése7 – ami alapvetõ fontosságú az állampolgárok életminõsége és a társadalmi exklúzió megakadályozása szempontjából is.
– Az egyik legnagyobb figyelmet kapó kérdés: az idõskorú népesség növekvõ forrásokat igénylõ egészségügyi és szociális szükségleteinek kielégítése.
– Az európai állampolgárság alapvetõ tartalmába beletartozik, hogy mindenki – jövedelmi helyzetétõl függetlenül hozzájuthasson az egészségi állapota által igényelt ellátáshoz. Az elõzõek természetesen nem jelentik azt, hogy az elmúlt idõszak alapvetõ törekvése: az egészségügyi kiadások növekedésének a gazdasági feltételekkel való összehangolása (azaz a fenntartható finanszírozás) ne lenne továbbra is alapvetõ prioritás az EU egészségpolitikájában. A szûkebb értelemben vett – és az állam felelõsségi körébe tartozó8 – egészségügy területén az EU és a tagállamok kormányai közötti alapvetõ munkamegosztásban valószínûsíthetõen nem következik be változás a vizsgált idõszakban: a jogi harmonizáció feltételezhetõen nem fog kiterjedni a közfinanszírozású egészségügyi ellátásra. Ugyanakkor – a hasonló problémák, kihívások következtében – várhatóan erõsödni fog a tagállamok egészségpolitikájának más (nem kötelezõ érvényû) módszerekkel való együttmûködésére, koordinálására irányuló törekvés. Ennek most van alakulóban az egyik lehetséges formája: az „Open Method of Co-ordination”. Az EU-szintû programok elsõsorban az egészségügyi veszélyekre való gyors reagálás eszközeinek megteremtése, az egészségügyi információ és tudás növelésére irányulnak.9 Valószínûsíthetõen erõsödni fog az egészségügyi technológiák hatásosságára,szolgáltatások minõségére, a terápiák és gyógyszerek költséghatékonyságára vonatkozó információnak az EU-szintû elõállítása és terjesztése, az információ-technológia alkalmazása, továbbá e tevékenységek végzésére EU-szintû intézmények kialakítása. Ebben a tekintetben várható az EU-szintû szabályozás bõvülése is. További fontos terület, ahol – az EU Bíróság által tárgyalt vonatkozó esetek nyomán – bizonyos EU-szintû szabályozási folyamat már elindult, és amely várhatóan a következõ évek egyik kiemelt kérdése lesz az EU-ban: a páciensek mobilitásának – és általánosabb értelemben is a betegek jogainak – a kérdése.10 Ehhez a kérdéshez kapcsolódva várhatóan bõvülni fog a tagállamok közötti együttmûködés a szolgáltatások területén is. Ez a határmenti területeken lévõ egészségügyi intézmények, elsõsorban kórházak vonzáskörzetét jelentõsen szélesítheti. A munkaerõ szabad áramlásának elvébõl kiindulva az EU-szintû szabályozás kiterjed az egészségügyi oktatásra és az egészségügyi diplomák elismerésére. A legtöbb fejlett országra napjainkra jellemzõvé vált az orvos- és nõvérhiány. Ez jelentõs elszívó hatást gyakorolhat, különösen a frissen végzett fiatal szakemberekre. A magyar egészségügy szempontjából speciális kérdés: a fejlesztési források kérdése. Lehetõség van arra, hogy az új tagállamok egészségügyi infrastruktúrájának (valamint az egészségre és egészségügyi ellátásra ható infrastruktúrának) a felzárkóztatását szolgáló EU-források szerepe jelentõsen növekedjen 2006 után. A magyar kormányzat politikáján jelentõs mértékben múlik, hogy a pozitív feltételeket sikerül-e kihasználni.
A pozitív szcenáriót az jelenti, ha az EU gyakorlatában ténylegesen növekszik az egészség szempontjainak a figyelembevétele, továbbá a magyar egészségpolitika ki tudja használni az EU-szintû folyamatok által nyújtott lehetõségeket. A magyar kormányzatok – az EUtagállamok tapasztalatain is alapulva – új eszközöket alakítanak ki ahhoz, hogy az egészség szempontjainak a figyelembevétele jobban érvényesüljön a más szektorokra vonatkozó kormányzati döntésekben. Magyarország aktívan részt vesz a releváns új EU-szintû programokban és intézmények munkájában. Ezáltal a szolgáltatások minõségére és a technológiaértékelésre, az információ-technológia alkalmazására az EU szintjén kidolgozott eszközök, módszerek adaptálása jelentõs segítséget adhat a magyar egészségügy minõségének és hatékonyságának a javításához. Az egészségügyi infrastruktúra modernizálását, a kórházhálózat átalakítását szolgáló beruházásoknak EU-alapokból való támogatása prioritást kap. Ezeket a forrásokat – elsõsorban megfelelõ regionális tervezés révén – a magyar egészségpolitika megfelelõ hatékonysággal tudja felhasználni.
A negatív szcenáriót az jelenti, ha az EU gyakorlatára csak lassan és korlátozottan fog hatni a hivatkozott dokumentumokban érvényesülõ szemlélet, és ezáltal nagyobb a valószínûsége, hogy ugyanez lesz jellemzõ a magyar kormányzati politikára is. Továbbá az egészségügyi infrastruktúra modernizálását szolgáló beruházások EU-alapokból való támogatása csak szerény mértékû lesz, és a magyar egészségpolitika – megfelelõ tervek hiányában – még ezeket a forrásokat sem tudja megfelelõ hatékonysággal felhasználni. A valóságos folyamatok valószínûleg a fenti két szcenárió között ingadoznak majd – a kérdés, hogy melyik trend dominanciája érvényesül.
2.2. A gazdasági, társadalmi folyamatok várható hatásai
2.2.1. A gazdasági folyamatok
A ‘90-es évtizedben a magyar kormányzatok számára az elsõdleges kérdést a piacgazdaság kiépítése (a gazdaság privatizációja, a piacgazdaság jogi és pénzügyi kereteinek kiépítése stb.), a gazdasági stabilitás és növekedés összhangba hozása, továbbá a legkritikusabb társadalmi problémák enyhítése jelentette. Az állami újraelosztás mértékének – a piacgazdasági átmenet által megkövetelt – csökkentése az állam feladatainak átértelmezését is szükségessé tette. Ezt a folyamatot azonban a rövid távú fiskális szemlélet jellemezte: fõ célként az állam visszavonulása a jóléti szférából, azaz a jóléti kiadások csökkentése. Az állam új feltételek közötti, hatékony szabályozó szerepének, ehhez a szerephez megfelelõ új eszköztárnak a kialakítása nem kapott kellõ figyelmet. A társadalom egészségi állapotának problémáihoz és az egészségügy jelenlegi feszültségeihez nemcsak a társadalmi-gazdasági körülmények, hanem a magyar kormányzati gyakorlat is hozzájárult. A magyar kormányzatok az elmúlt másfél évtizedben az egészségügyre fordított közkiadásokat kizárólag mint a költségvetést terhelõ negatív tényezõt értelmezték, az egészségügyi kiadások hosszú távú pozitív gazdasági-társadalmi hatásaira kevés figyelem irányult. A kormányzatok – folyamatosan, a gazdasági körülmények által igényeltnél jóval nagyobb mértékben – az egészségügyre fordított közkiadások csökkentésére törekedtek. Az ennek következtében kiélezõdött feszültségek csökkentését célzó, 2002-ben megvalósult jelentõs közalkalmazotti béremelés – részben a megvalósításnak a hatékonyság szempontjait figyelmen kívül hagyó módja miatt, részben a 2004-tõl ismét érvényesülõ restrikció következtében – a lehetségesnél kevesebb eredményt hozott mind az egészségügy konszolidációját, mind modernizációját tekintve. Az egészségügyre fordítható forrásokat nyilvánvalóan behatárolja a gazdasági növekedés. A magyar gazdaságra az elkövetkezõ évtizedben várhatóan az EU fejlettebb országaitól való – gazdasági fejlettségben, termelékenységben stb. mutatkozó – elmaradás csökkenése lesz jellemzõ. Az egészségügy számára alapvetõ kérdés, hogy a várhatóan viszonylag kedvezõ gazdasági feltételek között a döntéshozók milyen prioritást adnak a lakosság egészségi állapotának és az egészségügy fejlesztésének. Ezt nagymértékben befolyásolja, hogy a kormányzatnak hogyan sikerül összeegyeztetnie az Európai Monetáris Unóhoz (EMUhoz) való csatlakozásból eredõ rövid távú követelményeket a hosszabb távú társadalompolitikai (ezen belül az egészségpolitikai) célokkal. A Maastricht-i kritériumok teljesítése érdekében az elkövetkezõ 4–5 évben relatív restrikciós költségvetési politika valószínûsíthetõ: azaz nem várható, hogy az egészségügyi közkiadások növekedési üteme magasabb lesz, mint a GDP növekedése. Ugyanakkor reális egészségpolitikai célként fogalmazható meg, hogy az egészségügyi közkiadások a GDP növekedési ütemével megegyezõ mértékben növekedjenek.
2.2.2. A demográfiai trendek
Magyarországon mind a férfiak, mind a nõk halálozási viszonyaiban (a ‘90-es évtized
közepe óta) bekövetkezett javulás lényegesen szerényebb volt, mint a hasonló fejlettségû rendszerváltó országokban (Csehországban és Lengyelországban). Közismert, hogy a magyar halálozási viszonyok legsúlyosabb problémája a középkorú férfiak magas halálozási rátája. A ‘90-es évtizedben Magyarország és az EU15 országok közötti különbség a férfiak születéskor várható élettartamát tekintve nem csökkent, a férfiak 40 éves korban várható élettartama esetében pedig tovább növekedett. Ez ellentétes azzal a trenddel, mint ami a hasonló fejlettségû ‘rendszerváltó’ országokban tapasztalható. Ahogy a bevezetõben hangsúlyoztuk, a kormányzat számára – az egészségügy szempontjából – a legfontosabb kihívás: olyan multiszektorális egészségpolitika kialakítása, ennek részeként az egészségügyi rendszer olyan átalakítása, amelynek középpontjában a magyar népesség életesélyeiben az EU átlagától, jobb helyzetû országaitól való elmaradás csökkentése áll. Ezek a tendenciák úgy is interpretálhatók, hogy a ‘90-es évtized gazdasági és társadalmi átalakulásának a lakosság életkilátásaiban mért „eredményessége” nálunk
gyengébb volt, mint Lengyelországban és Csehországban. A magyar népesség halandósága az uniós országok között a 3. legmagasabb volt 2003-ban. A rosszindulatú daganatok és az emésztõrendszer betegségei miatti halálozás esetében pedig a legrosszabb volt a helyzetünk az EU-ban (MK, 2005). Az utóbbi években a haláloki struktúra változása figyelhetõ meg: a szív- és érrendszeri megbetegedések aránya csökken, a daganatos megbetegedéseké pedig növekszik.13 1. táblázat. Az egészségi állapot fõ mutatói az EU átlagához és legjobb értékéhez viszonyítva A KSH Népességtudományi Intézete által készített demográfiai elõrejelzés a lakosság számának a csökkenését és öregedését vetíti elõre. A 60 év feletti lakosság aránya jelentõs mértékben növekszik: 2021-ben minden negyedik lakos 60 éves vagy idõsebb lesz (jelenleg minden ötödik lakos). Az elõrejelzés szerint a férfiak várható élettartama 2021-ben 73,5 év, a nõké 80,3 év lesz. Ha ennél nem következik be jelentõsebb javulás, akkor továbbra is a legalacsonyabb várható élettartammal rendelkezõ EUországok közé fog tartozni Magyarország.14 A társadalmak öregedésének az egészségügyre gyakorolt sokrétû hatásai közül a legnagyobb figyelmet az egészségügyi kiadások növekedésére gyakorolt hatás kapja. Nincs egyetértés azonban a nemzetközi szakirodalomban abban, hogy milyen hatást gyakorol a lakosság öregedése az egészségügyi kiadások növekedésére.15 Egyre inkább teret nyerõ nézet, hogy nem önmagában a társadalom öregedése a döntõ tényezõ, hanem az egészségügyi ellátás költségeinek növekedését elsõsorban a halálhoz való közelség befolyásolja: az egészségügyi kiadások az elhalálozást megelõzõ egy évben koncentrálódnak.
Az egészségpolitika számára alapvetõ kihívás az egészséges élettartam növelését, az egészséges idõskort elõsegítõ programok kialakítása. Ez alapvetõ fontosságú a társadalom jóléte, és az egészségügyi rendszer finanszírozhatósága szempontjából is. Az aktív, egészséges idõskor elõsegítése alapvetõ szemléletváltást igényel nemcsak az egészségpolitikától, hanem a gyakorlatban dolgozó egészségügyi és szociális szakemberektõl is. Ugyanakkor növekedni fog a nagyon idõsek, a 80 éven felüliek száma. Ebben a korcsoportban magas azoknak az aránya, akik ápolást és/vagy segítséget igényelek a mindennapi élettevékenységekben. Alapvetõ kihívás az idõskorúaknak az egészségügyi és szociális ellátás iránt együtt jelentkezõ szükségleteit jobban kielégítõ intézmények, ellátási formák kialakítása és/vagy nagyobb mértékû fejlesztése, szakemberek képzése. Például komplex egészségügyi, mentálhigiénés és szociális ellátást is nyújtó alapellátási formák és az otthoni ápolás fejlesztése stb.
A népesség öregedése, a termékenységi ráta csökkenése, az iskolában töltött idõ átlagos hosszának a növekedése, és nem utolsósorban a foglalkoztatási ráta csökkenése (egyik öszszetevõjeként a tényleges nyugdíjba vonulás és a hivatalos nyugdíjkorhatár közötti jelentõs eltérés) következtében növekedett a ‘függõségi hányados’ (a 100 aktív lakosra jutó inaktív népesség aránya). A helyzet javításának az egyik legfontosabb eszköze az 50–60 évesek foglalkoztatásának a növelése, az effektív nyugdíjkorhatár kitolódása lenne. Ebbõl a szempontból alapvetõ fontosságú a munkaképes korú lakosság egészségi állapotának javítása. Hosszabb távon pedig – mind az egészségi állapot, mind a népesség iskolázottsági szintjének javítása (ezek révén az esélyegyenlõség javítása) szempontból alapvetõ prioritást kellene kapnia a gyermekek jó egészségi állapotát biztosító, és egészségi állapotának egyenlõtlenségeit csökkentõ multiszektorális kormányzati programoknak.
2.2.3. A társadalmi folyamatok
A rendszerváltás óta eltelt idõszak meghatározó társadalmi folyamatai közül – az egészségügyi rendszer szempontjából – a társadalmi és területi egyenlõtlenségek növekedése, a fogyasztói igények differenciálódása, az egészségüggyel szembeni elvárások növekedése és az orvos–páciens (illetve, az egészségügyi dolgozó–páciens) kapcsolatának a változása a legfontosabbak. Az ország hosszú távú társadalmi és gazdasági fejlõdése szempontjából az egyik legfontosabb kérdés az ország keleti régiói gazdasági és társadalmi hátrányainak a csökkentése. Az egészségpolitikával szembeni kihívás, hogy reális stratégiát tudjon kialakítani az egészségi állapotban mutatkozó egyenlõtlenségek csökkentésére. Ennek részeként alapvetõ fontosságú a roma lakosság sajátos helyzetét figyelembe vevõ prevenciós és egészségnevelési stratégia kialakítása.
Alapvetõ kihívás: a differenciált társadalmi szükségleteknek, fogyasztói igényeknek való jobb megfelelés. Az egészségüggyel szembeni társadalmi elvárások mind az egészséges állampolgárok (mint potenciális igénybevevõk), mind a páciensek részérõl jelentõsen növekedtek és differenciálódtak. Ez a folyamat a jövõben várhatóan tovább erõsödik. Nemcsak az egészségügyi technológia fejlõdése, az egészségre és a modern egészségügyi technológia nyújtotta lehetõségekre vonatkozó információáradat idézi ezt elõ, hanem a lakosság (legalábbis jelentõs részének) a jólétének és iskolázottságának várható növekedése, az általános fogyasztási szokásaiban, fogyasztói attitûdjében bekövetkezõ változások (pl. a minõség iránti igény növekedése, a termékekre vonatkozó információk tudatosabb mérlegelése stb.). A ‘90-es évtizedben az egészségpolitika valószínûleg a társadalom legjobb és legrosszabb helyzetû rétegeinek a szükségleteire reagált legkevésbé. A legjobb anyagi helyzetû rétegek fizetõképes keresletével/igényeivel szemben nem áll megfelelõ kínálati oldal (kiegészítõ biztosítás és intézményrendszer). A másik oldalon pedig az egészségpolitika nem fordított figyelmet a hozzáférési esélyekben bekövetkezett romlásra.
Az egészséggel kapcsolatos attitûdökben is jelentõs differenciálódás ment végbe. A társadalom jobb módú és középosztálybeli rétegeiben az egészségtudatosság erõsödött (pl. fizetõképes vásárlói az egészség-iparnak). Az egészségmegõrzésre való tudatos törekvés, a betegségekkel (és lehetséges kezelésükkel) kapcsolatos információ iránti nagyobb igény kihatott az egészségügyi rendszerrel szembeni elvárásokra is. Ugyanakkor nyilvánvalóan azok vannak többségben, akik számára az egészség csak annak elvesztése után értékelõdik fel. Az alacsonyabb jövedelmû és iskolázottságú társadalmi rétegek esetében anyagi és kulturális hiányok egyaránt korlátozzák az egészség-magatartásbeli változtatást. Ehhez jelenleg az egészségügyi rendszer intézményei is kevés ösztönzést és támogatást adnak.
Az állammal szembeni elvárásban elsõsorban a ‘biztonság’ és nem az ‘egészség’ a meghatározó érték. A fõ elvárás, hogy ha az egyén megbetegszik (bajba kerül) akkor az állam a kötelezõ biztosításon keresztül garantálja számára, hogy megfelelõ ellátáshoz jut, és a gyógyulás nem teszi anyagilag tönkre a családját. A szolidaritási elvre épülõ kötelezõ biztosítás fenntartása egyrészt elvileg ezt a biztonságot nyújtja a társadalom többsége számára.
Másrészt a hálapénz jelenségének a fennmaradása erodálja is ezt a biztonságot. Nemzetközi tendencia, és nálunk is jellemzõ, hogy a tradicionális orvos–beteg viszony
egyre inkább megkérdõjelezõdik.16 Ezt jelzi – többek között – a betegjogok szabályozása és a mûhibaperek számának a növekedése is. Sajátos jellemzõje a magyar orvos–beteg viszonynak a hálapénz, továbbá, hogy a hálapénz egyre kevésbé képes betölteni korábbi „funkcióját”: egyre inkább látható, hogy társadalmi méretekben már nem kompenzálja az orvosok és nõvérek alacsony fizetését, és nem biztosítja a hálapénzt fizetõ betegeknek a megfelelõ színvonalú ellátáshoz való hozzájutást. Mindezen folyamatok hozzájárulnak ahhoz, hogy orvos–beteg viszonyban gyakori jelenség a kölcsönös bizalmatlanság.17 Az orvos–beteg viszony szempontjából is alapvetõ fontosságú az egészségügyi dolgozók megfelelõ jövedelmi viszonyainak a kialakulása. Társadalmi méretekben, hosszú távon jó minõségû egészségügyi ellátás nyújtása csak megfelelõ társadalmi elismertséget és megfelelõ jövedelmet élvezõ egészségügyi munkaerõvel lehetséges.18 Ugyanakkor ez önmagában nem elégséges. Szükség van egyrészt a modern fogyasztóvédelem kialakítására az egészségügyben, amely elõsegíthetné, hogy a páciensek megfelelõ információhoz jussanak az ellátás minõségére, az egészségügyi intézmények mûködésére vonatkozóan. Másrészt hasonlóan fontos az orvosszakma önszabályozásának erõsödése: a szakmai szervezetek által a szakmai és morális követelményeknek a határozottabb, hatásosabb képviselete.
Az egészségügyi rendszer finanszírozásával szembeni egyik legfontosabb elvárás a fenntarthatóság: azaz, hogy az egészségügyre fordított kiadások (elsõsorban a közkiadások) nagysága ne veszélyeztesse a társadalom más szükségleteinek kielégítését és a jövõ generációk jólétét. Egy adott ország azonban nemcsak relatíve sokat, hanem relatíve keveset is költhet egészségügyre: az egészségügyi kiadások alacsony szintje veszélyezteti a társadalom és a jövõ generációk egészségi állapotát. A finanszírozási rendszerrel szemben nemcsak a fenntarthatóság az elvárás, hanem a méltányos/igazságos teherviselés (társadalmi szolidaritás) és a források hatékony felhasználása is: azaz adott ráfordításokkal minél nagyobb egészségi állapotjavulás elérése.
3.1. Az egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlításban
A finanszírozhatóság (a gazdaság és az egészségügy viszonyának) szempontjából a leggyakrabban használt mutató az egészségügyi közkiadásnak és összes kiadásnak a GDP hez viszonyított aránya.19 A magyar egészségügyi kiadások (közkiadás és magánkiadás együtt) 2002-ben a GDP 7,7%-át tették ki (2. táblázat). Ez lényegében megegyezett a ‘90-es évek elejére jellemzõ aránnyal: a közkiadások részesedésében a ‘90-es évek második felében bekövetkezõ jelentõs csökkenést kompenzálta a magánkiadásokban bekövetkezett jelentõs növekedés. 2002 és 2004 között az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított részaránya – elsõsorban a közalkalmazotti béremelés hatására – jelentõsen növekedett. A 2004-es érték (8,3%) azonban még így is lényegesen alatta maradt az EU15 átlagának. A költségvetési egyensúly és a lehetséges egészségpolitikai szcenáriók szempontjából a közkiadások alakulása jelenti a fõ kérdést. Az egészségügyi közkiadások 1992-ben a GDP 6,7%-át, 2002-ben pedig már csak az 5,4%-át tették ki.20 1992 és 2004 között a magánkiadások a GDP 0,9%-áról a 2,3%-ra növekedtek. Mind az összes egészségügyi kiadásnak, mind a közkiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya lényegesen alacsonyabb volt 2002-ben, mint az EU15 átlaga. 2003-ban – a jelentõs közalkalmazotti béremelés hatására – az egészségügyi közkiadásoknak a GDP-hez viszonyított értéke jelentõsen (a GDP 6,0%-ára) növekedett, ami azonban még mindig alacsonyabb volt az EU15 átlagánál (6,4%). Ez a kiadási szint maradt jellemzõ 2004-re is.
2. táblázat. Az összes egészségügyi kiadásnak és az egészségügyi közkiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya (százalék) Az egészségügyre fordított erõforrások jellemzéséhez azonban nem elégséges az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított arányának nemzetközi összehasonlítása. Ugyanis ez az arány függ a GDP nagyságától is: azaz két országban lehet ugyanakkora a GDParány, miközben nagyon különbözõ mennyiségû és színvonalú ellátáshoz juthat hozzá a két ország lakossága. Az egészségügyi ellátásra fordított erõforrások szintjében mutatkozó különbségeket az egy fõre jutó kiadások mutatják. Vásárlóerõ-paritáson számítva, 2004-ben a magyar egészségügyi kiadások egy fõre jutó értéke 1323 USD/PPP volt, a közkiadások egy fõre jutó értéke pedig 959 USD/PPP (3. táblázat). Az egy fõre jutó egészségügyi kiadások szintje nem érte el az EU átlagának az 50%-át.21 A 2. és 3. táblázat nemcsak az Európai Unió bõvítés elõtti 15 tagállamának az átlagához viszonyítva mutatja a magyar egészségügyi kiadásokat, hanem összehasonlítja három olyan ország adataival is, ahol a ‘90-es évtized elején közel azonos volt az egy fõre jutó egészségügyi közkiadások értéke (Csehország, Görögország és Portugália). A 3. táblázat adatai mutatják, hogy – a közkiadásokat tekintve – az EU-n belül az alacsonyabb fejlettségû országokra a felzárkózás volt a jellemzõ elmúlt 10–15 évben. Ehhez azonban csak a cseh trendek hasonlítottak, az egy fõre jutó közkiadásokat tekintve Magyarország relatív helyzete rosszabb volt 2004-ben, mint a ‘90-es évek elején. Ami különösen rávilágít az elmaradásunkra: a különbség lényegesen növekedett Magyarország és az alacsonyabb fejlettségû EU-országok között is. Ez azt mutatja, hogy a kevésbé fejlett országok „utolérése” is az egészségügy forrásainak jelentõs növelését igényelné.
Az ország gazdasági fejlettségi szintje nyilvánvalóan behatárolja az egészségügy lehetõségeit is. Azonban a nemzetközi összehasonlítások azt is jelzik, hogy a gazdasági fejlettség viszonylag széles sávot jelöl csak ki (az egészségügyre fordítható források tekintetében), amelyen belül a kormányzatok rendelkeznek mozgástérrel, azaz jelentõs a politikai prioritások szerepe is az egészségügyi közkiadások szintjének a meghatározásában. A tényezõk sokasága befolyásolja, hogy egy adott országban, egy adott idõszakban hogyan alakulnak az egészségügyi kiadások. Ezek a tényezõk négy nagyobb csoportba foglalhatók össze: gazdasági és társadalmi folyamatok (a gazdasági növekedés, költségvetési egyensúly, a jóléti politika/rendszer általános jellemzõi, az egyéni jövedelmek és az életmód jellemzõi); demográfiai jellemzõk (a lakosság egészségi állapota, korstruktúrája); az egészségügyi rendszer strukturális jellemzõi (az egészségügy finanszírozási és szervezeti jellemzõi, az informális gazdaság szerepe, az egészségügyi bérek és árak alakulása, az egészségpolitika jellemzõi); valamint az egészségügyi technológia és orvosi gyakorlat jellemzõi. Az egyes tényezõk különbözõ mértékben (esetenként ellentétes irányban) befolyásolják a népességnek a szolgáltatások iránti igényét/szükségletét, a rendelkezésre álló pénzügyi forrásokat (szolgáltatások iránti „fizetõképes keresletet”), és a szolgáltatások kínálatát.
A „szolgáltatási oldal” (a szolgáltatások iránti igény/szükséglet) szemben áll a makrogazdasági adottságok és politikai prioritások által meghatározott „forrás-oldallal” (mindenekelõtt az egészségügyi célokra fordított közkiadásokkal). Ha a két oldal lényegesen eltér, akkor növekednek az egészségügyön belül a feszültségek. Ezek kezelésére a kormányzat vagy a közkiadásokat növeli és/vagy hatékonyságukat javítja, vagy a feszültségeket nagyobb mértékben hárítja át a szolgáltatókra (az „árak”/finanszírozási díjtételek csökkentésével) vagy a szolgáltatásokat igénybe vevõ egyénekre (az egyének által fizetett térítési díjak növelésével). Ez utóbbi folyamat – a feszültségeknek a szolgáltatókra és betegekre hárítása – jellemezte elsõsorban a magyar egészségügyet is a nyolcvanas évek vége óta.
Az elõttünk álló évtizedben továbbra is elkerülhetetlenül fennmarad az egészségügyi közkiadások korlátozására irányuló gazdaságpolitikák, és az egészségügyi (köz)kiadások növekedésére ható hoszszú távú folyamatok közötti konfliktus.22 Az egészségügyi (köz)kiadások növelését igényli a magyar társadalom egészségi állapotának javítása, a társadalom öregedése, a technológiai 3. táblázat. Az egy fõre jutó összes egészségügyi kiadás és közkiadás nemzetközi összehasonlításban (USD PPP) lemaradás csökkentése és a technológiai fejlõdés megfelelõ követése, továbbá a lakossági elvárások jobb kielégítése. Ugyanakkor – ahogy arról már szó volt – hiányoznak a makrogazdasági feltételek az egészségügyi közkiadások jelentõs növeléséhez. Amiben pozitívabb és negatívabb alternatívák lehetségesek: a források és igények közötti konfliktus intenzitása, az ebbõl eredõ feszültségek konkrét megjelenési formái és kezelési módjai.
3.2. A közkiadások és a magánkiadások szerepe
A finanszírozási rendszer egyik alapvetõ kérdése: várható-e, illetve kívánatos-e a magánkiadások további növekedése. A ‘90-es években a magyar egészségügyben jelentõsen bõvültek a magánkiadások, elsõsorban a gyógyszerekért fizetett térítési díjak. A jelenlegi vitákban nem kap elég figyelmet, hogy az EU-n belül a magánkiadások aránya Magyarországon az egyik legmagasabb. 2004-ban az EU15 országok átlagát tekintve 25% volt a magánkiadások aránya, Magyarországon pedig 27,5%.23 A magánbiztosítás (üzleti biztosítás és önkéntes pénztárak) szerepe az egészségügyi kiadások szempontjából egyelõre minimális Magyarországon, de várhatóan növekedni fog a következõ évtizedben. A nemzetközi tapasztalatok alapján nem várható azonban, hogy a következõ évtized közepén lényegesen meghaladná az egészségügyi kiadások 10%-át.24 A magánkiadások szempontjából a fõ kérdést a hálapénz „kifehérítése” jelenti.......a magánbiztosítások szerepének növekedése várhatóan növelni fogja a magánkiadások arányát a fekvõbeteg-ellátás finanszírozásában. Ehhez hozzájárulhat az ápolási otthonok szerepének a növekedése is.
Az egészségügy reformjára vonatkozó számos javaslatban kitüntetett szerepe volt a copayment növelésének. A co-payment melletti fõ érvek a következõk voltak: csökkentheti az ellátás felesleges igénybevételét; csökkentheti a hálapénzt, amely rontja az ellátás hatékonyságát és súlyos többletteher a lakosságnak. A co-payment ellenzõi általában a következõ problémákat hangsúlyozták: a co-payment elsõsorban az alacsonyabb jövedelmûek orvoshoz fordulási szokásait befolyásolja. Ezek a rétegek egyben a rosszabb egészségi állapotúak is. Így az õ esetükben a co-payment következtében késõbbi stádiumban következik be az orvoshoz fordulás. Ez mind az egészségi állapotuk, mind a súlyosabb esetek kezelésének magasabb költségei miatt inkább a negatív hatásokat erõsíti fel. Az elkövetkezõ években a térítési díjak szerepe várhatóan tovább növekszik. A térítési díjak alakulása összefügg azzal is, hogy a kormányzat mikor vállalja fel, hogy a hálapénz „kifehérítésére” kidolgozzon és elindítson egy hosszabb távú stratégiát. A megfelelõen kialakított térítési díjaknak – az orvosokra/egészségügyi dolgozókra és a páciensekre ható más ösztönzõkkel összehangolva – szerepe lehet a hálapénz visszaszorításában. Az egyik lehetséges szcenárió, hogy ez kérdés növekvõ figyelmet fog kapni az elkövetkezõ években. A hálapénz visszaszorításának csak szükséges, de nem elégséges feltétele az egészségügyi dolgozók megfelelõ jövedelmi szintjének a belátható idõn belüli kialakulása.25 Továbbá a beteget is érdekeltté kellene tenni, hogy ne fizessen hálapénzt (pl. bizonyos területeken – az orvosoknak közvetlenül fizetett – térítési díj és a térítési díjra vonatkozó adókedvezmény bevezetésével). Továbbá szükséges azt a bizalmat megteremteni, hogy hálapénz nélkül is megfelelõ minõségû ellátáshoz juthat az egyén. A másik lehetséges szcenárió, hogy a kormányzat továbbra is a spontán folyamatokra hagyja a hálapénz kérdését.
A hálapénz26 sokrétegû: gazdasági, orvos-szakmai, jogi, társadalompszichológia, morális aspektusai egyaránt vannak – egyikre sem szûkíthetõ le, bármelyik figyelmen kívül hagyása megakadályozhatja, hogy a hálapénz visszaszorítására megfelelõ eszközöket találjon az egészségpolitika.27 Feltételezhetõ, hogy a hálapénz visszaszorulása nem csökkenti az egészségügy számára ténylegesen rendelkezésre álló forrásokat, hanem a magánkiadásokon belül az arány eltolódik a „hivatalos” (látható) formák javára. Sõt feltételezhetõ, hogy a hálapénz „kifehérítésének” ára lesz, amit a megnövekedõ magánkiadások formájában az ellátást igénybe vevõ betegek fizetnek majd meg.
Összefoglalva: a magyar egészségügyi kiadásokat tekintve a legvalószínûbb trendnek azt tartjuk, hogy az elkövetkezendõ évtizedekben várhatóan tovább fog növekedni a magánkiadások szerepe, növekedni fog a kiegészítõ biztosítások rendszere, azonban várhatóan a magánkiadásokon belül a közvetlen térítési díjak szerepe lesz a nagyobb.Ugyanakkor – a fentiekben vázoltak alapján –a kormányzatnak nem indokolt célul tûzni a magánkiadások arányának a jelentõs növelését. 3.3. Az egészségbiztosítási rendszer A jelenlegi kötelezõ egészségbiztosítási rendszer elveiben összhangban áll a nyugateurópai egészségbiztosítási rendszerekkel, azonban mind a járulékfizetés rendszerét, mind a mûködés hatékonyságát tekintve komoly hiányosságai vannak:
– A járulékfizetési rendszer (az egészségügyi rendszer mûködtetéséhez szükséges pénzek „összegyûjtésének” módja) a gazdasági versenyképesség szempontjából hátrányos, továbbá a terhek igazságtalanul oszlanak meg a társadalom egyes csoportjai között.
– A kormányzati törekvésekben nem kapott prioritást azoknak az intézményi feltételeknek, ösztönzõ rendszereknek a kialakítása, amelyek lehetõvé tennék az egészségbiztosítás mûködésében a vásárlói szerep érvényesülését.
– A kiegészítõ biztosítások a vártnál és a kívánatosnál lényegesen kevésbé alakultak ki. A ‘90-es évek meghatározó folyamata volt az állam általi jövedelem-újraelosztás mértékének a csökkentése. Ennek az egyik eszközét az egészségbiztosítási járulék csökkentése jelentette – amely elosztási szempontból úgy is értelmezhetõ, mint a magasabb jövedelmûektõl az alacsonyabb jövedelmûekhez történõ jövedelemátcsoportosítás mértékének a csökkentése. A járulékcsökkentés maga után vonta a közkiadások és magánkiadások arányának eltolódását, a magánkiadások (térítési díjak) növekedését, mindenekelõtt a gyógyszerek esetében.
Az egyensúlyi, hatékonysági problémák, a forrásteremtés torzulásai (a finanszírozás terheinek a társadalmon belüli igazságtalan elosztása), valamint a munkajövedelmeket terhelõ járulékok magas szintje következtében a ‘90-es évek eleje óta folyamatosan felmerülnek a kötelezõ egészségbiztosítás átalakítására vonatkozó elképzelések. A biztosítási rendszer helyzetének alakulása szempontjából a következõk tekinthetõk a legfontosabb kérdéseknek:
• a közfinanszírozás és a magánfinanszírozás szerepe/ aránya
• a járulékfizetés rendszere;
• a szolidaritási és biztosítási elv viszonya/aránya (pl. a magasabb jövedelmûek részt
vesznek-e a kötelezõ biztosításban stb.);
• a szolgáltatások milyen (széles vagy szûkülõ) köre tartozik a kötelezõ biztosításba;
• az alapvetõ szolgáltatások ingyenessége versus jelentõs co-payment bevezetése;
• a biztosítás intézményi rendszere: (i) centralizált versus decentralizált rendszer,
valamint (ii) a biztosítási rendszer felügyeletének az intézményi rendszere.
3.3.1. A járulékfizetés rendszere
A járulékrendszer 1990–1991-ben kialakított alapelve az volt, hogy mindenki (biztosítottak és az egészségügyi ellátásra jogosultak) után történik járulékfizetés.28 Ez nemcsak elveiben jelentett logikus rendszert, hanem a költségvetés szabályozott részvételének is kialakította a kereteit. Gazdasági szempontból is racionálisabb megoldást jelentett, hogy az egészségbiztosítás szolgáltatásainak nem a teljes fedezetét biztosították a bérekhez kötött járulékokból, hanem egy részét a költségvetés általános adóbetételeibõl. A ‘90-es évtizedben lezajlott változtatások jelentõs mértékben felborították ezt az elvet és növelték a rendszer degresszivitását (ezáltal is tovább torzították a járulékrendszert). Az elmúlt évtizedben a járulékrendszer reformjának a gondolata többször felmerült. Elvileg az egyik alternatíva – egy adórendszerrel együttesen történõ átfogó reform keretében – az egészségügyi ellátás adókból történõ finanszírozására való áttérés. Ugyanis az aktív és inaktív népesség arányának radikális változása, a megváltozott foglalkoztatási viszonyok, továbbá az egészségügyi ellátásra való jogosultságnak az egész lakosságra való kiterjedése felveti azt a kérdést, hogy nem lenne-e célszerûbb az adórendszeren (közvetett és közvetlen adókon) keresztül megteremteni a forrásokat. A kapcsolat az adófizetõk számára az egészségügyi ellátás költségei és az általuk fizetett adó között megtartható lenne, ha az adó címkézett jellege megmaradna (pl. külön sort kapva az adóbevallásokban).
A másik alternatíva a járulékfizetésnek a ‘90-es évek eleji elveihez való visszatérés.30 Amennyiben a költségvetés fizeti a járulékot a nyugdíjasok, gyermekek és a szociálisan rászorultak után, akkor ez részben adókból, részben a bérekhez kötõdõ járulékokból történõ forrásteremtési rendszert jelent. Egy átfogó adó- és járulékreform esetén valószínûleg ismét felmerülhet az a javaslat, hogy az egészségbiztosítási járulék fix összegû legyen (azaz ne a bérekkel arányos). Ennek lehetséges hatásait nem önmagában, hanem az adó- és járulékrendszer egészét tekintve célszerû elemezni. Azt, hogy a közteherviselés méltányose, az összes elvonás (adók és járulékok együttesen) alapján célszerû megítélni.
3.3.2. A társadalombiztosítás által nyújtott szolgáltatások köre
Az elmúlt évtized egészségpolitikai vitáiban vissza-visszatérõ gondolat a kötelezõ biztosítás által nyújtott szolgáltatások körének a szûkítése. Ezzel arra a problémára kíséreltek meg megoldást nyújtani, hogy a szûkös erõforrások nem képesek minden szükségletet/igényt kielégíteni. Ugyanakkor – az egészségügyi szolgáltatások komplexitása, az enyhébb és súlyosabb egészségi problémák közötti kapcsolat következtében a jelenleginél lényegesen szûkebb biztosítási alapcsomag kialakítása meglehetõsen bonyolult feladat.31 A 2005-ös kormányprogramnak (21 lépés az egészségügyben) az egyik fõ célja, hogy meghatározzák az állam által mindenki számára garantált szolgáltatások, a kötelezõ biztosítás által nyújtott szolgáltatási alapcsomag és megvásárolható többletszolgáltatások körét.Viszonylag könnyebb kérdés az ellátás körülményeit tekintve a kötelezõ biztosításba tartozó, illetve nem tartózó szolgáltatások meghatározása (kórházi szoba komfortfokozata, orvosválasztás lehetõsége, beutalás rendjétõl való eltérés stb.), de az erõforrások és igények összeegyeztetése szempontjából nem ez jelenti az alapvetõ kérdést. A szolgáltatások körének alakítása szempontjából prioritást kellene hogy kapjon megfelelõ értékelési módszereknek és döntéshozatali mechanizmusoknak a kialakítása ahhoz, hogy megfelelõ döntések szülessenek az új eljárásoknak (gyógyszereknek) a kötelezõ biztosítás körébe történõ befogadásáról, és a már elavult szolgáltatásoknak, termékeknek (gyógyszerek) kizárása. A jövõbeli szolgáltatások körének speciális kérdése: az ápolásbiztosítás. Az ápolásbiztosítás (long-term care insurance) – pl. Hollandiában, Németországban, Japánban – komplex szociális és egészségügyi ellátást jelent a mindennapi élettevékenységük ellátásában korlátozott idõskorúak és fogyatékosok számára. A szolgáltatások skálája a házi segítségnyújtástól az ápolási otthonbeli ellátásig terjed. Ezeknek a szolgáltatásoknak jelentõs része jelenleg is létezik Magyarországon a szociális ellátórendszer keretében.
Részletes hatástanulmány alapján érdemes arról dönteni, hogy hosszabb távon inkább az ápolásbiztosítás bevezetése, vagy a szociális ellátás fejlesztése a megfelelõbb. A biztosításra vonatkozó alternatíva esetében figyelembe kell venni, hogy az ápolásbiztosítás sajátosságait elemzõ tanulmányok egyértelmûen arra a következtetésre jutnak, hogy a társadalombiztosítás (és nem a magánbiztosítás) a megfelelõ biztosítási forma (az idõskorúak egészségügyi és szociális ellátásának a biztosítására).
3.3.3. A biztosítás intézményi rendszere
A kötelezõ biztosítás intézményi rendszerének átalakítására az elmúlt évtizedben számos javaslat fogalmazódott meg. A közöttük való választás alapvetõen a politikai erõviszonyoknak és a döntéshozók körében domináns nézeteknek a függvénye. Ezért
nem szcenáriókat fogalmaztunk meg, hanem a biztosítás intézményi rendszerének lehetséges típusait hasonlítottuk össze. Az összehasonlítás fõ szempontjai:
• A források bõvülése, ugyanakkor a finanszírozás fenntarthatósága
• Igazságos teherviselés
• Hatékony szolgáltatás-vásárlás
• A szolgáltatásokhoz való egyenlõ hozzáférés biztosítása
• A differenciált fogyasztói igények kielégítése
Három alapvetõ modell (több variánsa) fogalmazódott meg a ‘90-es évek eleje óta folyó egészségpolitikai vitákban:
– Egyetlen (országos) biztosító által nyújtott kötelezõ egészségbiztosítás + kiegészítõ önkéntes biztosítások
– Regionális biztosítók által nyújtott kötelezõ egészségbiztosítás (a jelenlegi országos
pénzalap fenntartásával) + kiegészítõ önkéntes biztosítások
– Versenyzõ üzleti biztosítók valósítják meg a kötelezõ egészségbiztosítást és ugyanakkor kiegészítõ biztosítást is nyújtanak.
Mindegyik alternatívának kritikus pontja, hogy az elvek szintjén megfogalmazott pozitív jellemzõit a gyakorlatban ténylegesen sikerülne-e érvényesíteni. A centralizált biztosító alkalmasabb a kormányzati egészségpolitika érvényesítésére, azonban nem tudja a differenciált szükségleteket/igényeket megfelelõen kezelni. A regionális modell jobb feltételeket, erõsebb érdekeltséget teremthet a helyi szükségletekhez igazodó prioritások kialakítására; továbbá mind a jelenlegi centralizált modellhez, mind a versenyzõ biztosítóhoz képest jobban érvényesíti az erõforrások elosztásakor az esélyegyenlõség szempontjait.32 Ugyanakkor a centralizált biztosító esetében is kialakítható a szükségletalapú területi forráselosztás (ehhez nem feltétlenül szükséges a szervezeti decentralizálás). A szolgáltatók közötti kooperációhoz a regionális modell nyújthatja a vizsgált alternatívák közül a legjobb feltételeket.
A centralizált és a regionális biztosítók tevékenységét azonban adott körülmények között külsõ politikai szempontok dominálhatják – ami konfliktusba kerülhet az allokatív hatékonyság szempontjaival. Ha ezt sikerül elkerülni, akkor a finanszírozhatóság, allokatív-hatékonyság és esélyegyenlõség szempontjai jobban érvényesülhetnek, mint a versenyzõ biztosítók esetén. A centralizált biztosító és a regionális biztosítók esetén a kritikus pontot az jelenti, hogy milyen eszközökkel érhetõ el, hogy a biztosító a monopol helyzetét hatékony vásárlói szerep érvényesítésére használja ki.33 Az egyik fõ eszközt a menedzsment ösztönzése jelentheti (pl. megfelelõ szerzõdésekkel, és/vagy a menedzsment kiválasztásában alkalmazott versenyelemekkel).
A versenyzõ üzleti biztosítók34 esetében a fõ érdekeltséget a profit maximalizálása jelenti, ami szolgálhatja a technikai hatékonyság érvényesítését. Azonban kevésbé szolgálja a közfinanszírozású rendszerek két alapvetõ célját: az allokatív hatékonyságot és az esélyegyenlõséget. A nemzetközi tapasztalatok ugyanis azt mutatják, hogy sokkal erõsebben jelentkezik az ösztönzés arra, hogy a biztosítók a jó kockázatért versenyezzenek (ami alapvetõen sérti mind az allokatív hatékonyság, mind az esélyegyenlõség kritériumait). A fogyasztók nem megfelelõ informáltsága is korlátja a hatékonyságnak. Továbbá egy erõsen szabályozott társadalombiztosítás esetén az üzleti biztosítók érdeke: a kötelezõ biztosítás csomagjának szûkítése és a kiegészítõ biztosításba tartozó szolgáltatások körének bõvítése. Hosszabb távon reális veszély egy olyan tendencia, amikor a kötelezõ biztosításban egy szûkülõ szolgáltatási körhöz jutnának csak hozzá a hátrányosabb helyzetû rétegek, míg a kiegészítõ biztosítás egyre növekvõ szerepe révén a fiatalok, egészségesek és gazdagabbak sokkal jobb minõségû biztosításhoz jutnának. A versenyzõ üzleti biztosítókon alapuló rendszer esetében az alapvetõ kérdés, hogy megteremthetõk-e azok a feltételek, amelyek biztosítják, hogy a verseny az allokatív hatékonyság növelését szolgálja, továbbá nem növeli az egyenlõtlenségeket a szolgáltatásokhoz való hozzájutásban.
A szolgáltatók közötti verseny, mint fontos hatékonysági eszköz bármelyik modell esetén megvalósítható. Alapvetõ kérdés, hogy a finanszírozó milyen módon ösztönzi a szolgáltatókat a versenyre. A versenyzõ biztosítók esetében a jó kockázatért való verseny egyszerûbb eszköze lehet a profit maximalizálásának, mint a költséghatékony szolgáltatások vásárlására való törekvés. A centralizált és regionális biztosító esetén hiányozhat az ösztönzés a vásárló szerep érvényesítésére. Másrészt azonban megfelelõ feltételek esetén a regionális biztosító esetében sajátos verseny („Yardstick-competition”) alakítható ki – más regionális biztosítókkal való összehasonlítás révén. Ugyanakkor a verseny túlzott érvényesülése a szolgáltatók közötti viszonyban ronthatja is a hatékonyságot. Az egészségügyben a verseny rendszerint nem árverseny, hanem a szolgáltatók a modern technológiával (és neves specialistákkal) igyekeznek a pácienseket vonzani (akiknek ezek a tényezõk fontosabbak, különösen, ha a biztosító téríti a költségeket és az igénybevételnél a beteg számára az ár zérus vagy ahhoz közeli).
Ezáltal a verseny az egészségügyi kiadások növekedéséhez vezethet; továbbá a technika alkalmazásában megnyilvánuló verseny párhuzamos, felesleges kapacitások kiépüléséhez. Ezért a szolgáltatók közötti verseny és kooperáció együttes érvényesítése alapvetõ kérdés a hatékonyság szempontjából. A verseny és kooperáció együttes érvényesítésére a regionális modellek alkalmasabbak lehetnek mind a centralizált, mind a versenyzõ biztosító modellnél. A problémák egy része azonban mindegyik alternatívánál fennáll: pl. az orvos és a páciens közötti kapcsolatra jellemzõ aszimmetrikus információ.
3.4. Önkéntes/magán biztosítások
Az elkövetkezõ évtizedekben az önkéntes biztosítások szerepének a növekedése valószínûsíthetõ. Magyarországon két fõ típusa alakult ki a ‘90-es évek elsõ felében az önkéntes biztosításoknak: az önkéntes pénztárak (csoportos kiegészítõ) és az üzleti biztosítók által kínált biztosítások.35 Tevékenységük eltérõ igényeket elégít ki: a pénztárak csoportbiztosításokat kezelnek és a csoportok valamilyen közös jellemzõ (általában munkahely) alapján szervezõdnek, mûködési elvük a szolidaritás és a kölcsönösség. A magánbiztosítók törekvései elsõsorban a magasabb jövedelmûek egyedi igényeinek a kielégítésére irányulnak. Az üzleti biztosítók jelentõs része az 1990-es évek második felében jelent meg – más biztosításokhoz kapcsolódó – egészségbiztosítási termékekkel (összegbiztosítással). Három alapvetõ kérdés merül fel a biztosítók és a pénztárak jövõbeli szerepével kapcsolatban:
(i) Lehetõvé válik-e az átfedés a kötelezõ biztosítások és az önkéntes biztosítások által nyújtott szolgáltatások között?
(ii) A biztosító pénztárak és üzleti biztosítók csak finanszírozó szerepet fognak-e játszani vagy szolgáltatóként is mûködnek (saját intézmények mûködtetésével)?
(iii) Szerepet kapnak-e az üzleti biztosítók a kötelezõ biztosítás mûködtetésében?
Ha lehetõvé válik az átfedés a kötelezõ biztosítások és az önkéntes biztosítások által nyújtott szolgáltatások között, az ösztönözni fogja azoknak a biztosítási és szolgáltatási formáknak a létrehozását, amelyek lehetõséget adnak – elsõsorban a magasabb jövedelmûeknek – a szolgáltatások vásárlására a kötelezõ biztosításon kívül. Ekkor a magánbiztosítással rendelkezõ egyének a szolgáltatások egy részét a kötelezõ biztosítás keretében veszik igénybe, a szolgáltatások egy más részét pedig a magánbiztosítás keretében (annak ellenére, hogy a kötelezõ biztosítás alapján is jogosultak arra). Ez a konstrukció esetén kritikus kérdés lesz a kötelezõ és a magánbiztosítás közötti kapcsolat szabályozása (pl. annak szabályozása, hogy a kötelezõ biztosítás által fizetett térítési díj milyen mértékben és hogyan vehetõ igénybe, ha a magánbiztosítás keretében veszi igénybe az ellátást az egyén stb.).
A kötelezõ biztosítás esetében az egyének által fizetendõ térítési díjak esetleges növelése ösztönözheti az önkéntes pénztárak terjedését. A kórházakban valószínûleg szélesedni fog azoknak a részlegeknek a szerepe, amelyeket a „magánbetegek” vesznek igénybe (vagy önkéntes biztosítással rendelkezõ, vagy az ellátásért közvetlenül fizetõ betegek), továbbá kialakulhatnak a nagyobb közkórházakhoz funkcionálisan kapcsolódó magánkórházak. Ezeknek a részlegeknek, magánkórházaknak a létrehozásában jelentõs lehet a nagyobb önkéntes pénztárak vagy a magánbiztosítók szerepe. Ezek a folyamatok részben növelni fogják, részben jobban láthatóvá fogják tenni az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutásban jelenleg is meglévõ egyenlõtlenségeket (a közfinanszírozású és a magánfinanszírozású egészségügyet együttesen tekintve). Ezért alapvetõ kérdés, hogy a kormányzat törekedjen a közfinanszírozású egészségügyön belül az ellátáshoz való hozzájutás egyenlõtlenségeinek a csökkentésére. Figyelembe kell venni ugyanakkor, hogy a lakossági megtakarítások elsõsorban a magasabb jövedelmû, gazdaságilag aktív rétegekre koncentrálódnak, míg az egészségügyi ellátás iránti igény egyrészt az idõsebb, inaktív, másrészt a szegényebb rétegekre. Ugyanis a szegényebb, alacsonyabb iskolázottságú rétegek egészségi állapota szignifikánsan rosszabb, mint a magasabb iskolázottságú, magasabb jövedelmû rétegeké. Ezen tények behatárolják az önkéntes biztosítás várható terjedését
.
4. Az egészségügyi szolgáltatások minõsége és hatékonysága
A magyar egészségügy hatékonysági és minõségi problémái sokrétûek: a szolgáltatási
szférában számos probléma akadályozza, hogy a szolgáltatások nyújtása költséghatékony legyen (adott erõforrás mellett a lehetõ legnagyobb egészségnyereség legyen elérhetõ), továbbá a lakosság egyes csoportjai és az egészségügyi dolgozók is elégedettek legyenek az egészségügyi rendszer mûködésével.
Szolgáltatási és intézményi struktúra
Az egészségügyi struktúra egyik problémáját az jelenti, hogy a betegek jelentõs része
nem ott (az ellátórendszernek nem azon a szintjén) kap ellátást, amit az állapota igényelne, hanem az ellátás költségesebb formáiban és/vagy nem csak a szükséges ellátást kapja. Ezek a problémák jelentõs forrásokat kötnek le. A fenti probléma fõ megjelenési formái: csak ápolást igénylõ betegeket látnak el a jóval drágább kórházi ágyakon, háziorvos vagy járóbeteg szakellátás által is ellátható betegek kórházi ellátást kapnak; a koordinálatlanság miatt egy adott eset ellátásához a szükségesnél több szolgáltatás (diagnosztika, gyógyszer, orvosi munkaóra stb.) kerül felhasználásra az ellátórendszer különbözõ szintjeit együtt tekintve. Ugyanakkor jelen van a fordított probléma is: a betegek nem jutnak hozzá, vagy nem megfelelõ idõben a szükséges ellátáshoz. A szolgáltatási struktúra hatékonysági problémáit jelzi az is, hogy bizonyos beavatkozások 1000 lakosra jutó száma nagy különbséget mutat az ország különbözõ térségei között. Ennek egyik indoka37 az orvosi gyakorlatban mutatkozó nagymértékû különbségek (az azonos egészségi probléma kezelésére alkalmazott technológiák jelentõs különbsége).
Kapacitások és újratermelésük
A hatékonysági, minõségi problémák egyik okát az intézmények és ágyak számát tekintve túlméretezett, az épületeket tekintve sok esetben elavult (a modern technológiák hatékony alkalmazására nem alkalmas), a technológiai színvonal szempontjából pedig számos tekintetben elavult, nagy különbségeket mutató kórházi kapacitások jelentik. Továbbá a kapacitásokat hosszabb távon befolyásoló fejlesztéseknél sem érvényesülnek a hatékonysági szempontok.38 Az elmúlt évtizedekben alapvetõ technológiai változások mentek végbe a fejlett országok egészségügyében. Ennek következtében a kórházi ápolási idõ drasztikusan lerövidült, másrészt számos problémának olyan terápiája alakult ki, ami nem igényli a kórházi tartózkodást. A technológiai fejlõdéshez való szervezeti alkalmazkodásként is értelmezhetõ a kórházi kapacitások csökkenése, a kórházi ellátás helyettesítése.39 Az európai országokban a ‘80-as évtizedben és a ‘90-es évek elején nagymértékben csökkentették akórházi kapacitásokat. A magyar egészségügyben még nem ment végbe ez a folyamat.40
Ösztönzõk
Az egészségügyi rendszer minden szintjén hiányoznak, illetve gyengék az ösztönzõk az intézményi menedzsment és az orvosok számára a források költséghatékony felhasználására, továbbá a betegek költségtudatossága is hiányzik. Az egészségpolitika szakmai céljaival (szolgáltatási struktúra átalakításával) ellentétes a háziorvosok és a kórházak anyagi érdekeltsége is. A hálapénz szintén a kórházcentrikus ellátást konzerválja. A finanszírozási módszerek legfontosabb problémái az alábbiak:
(i) A kórházi ellátás igénybevételének (hospitalizációnak) a növekedése. A finanszírozási rendszer az egészségpolitikai célokkal éppen ellentétes magatartásra – az ápolási esetek növelésére – ösztönzi a kórházakat
(ii) Az egészségbiztosítás által fizetett díjak, a mûködési költségek nem tartalmazzák
az amortizáció fedezetét.41 Mivel így nem a bevételekbõl kell biztosítani az állóeszközök pótlását, nincs érdekeltség az állóeszközökkel való hatékony gazdálkodásra.
(iii) A minõségre gyakorolt ellentmondásos hatás. A DRG típusú rendszer a költségek
csökkentésére ösztönöz, ami elvileg ösztönzi a hatékonyságot, de történhet a minõség
rovására is. A másik általános probléma, hogy a több szolgáltatás nem szükségszerûen jelenti az ‘eredmény’ (egészségi állapot) növekedését. Ezeket a problémákat – részben – enyhíthetné, ha megfelelõ minõség ellenõrzési rendszer mûködne, továbbá ha léteznének a betegek/fogyasztók informálását, védelmét szolgáló intézmények.
Koordináció
Az egészségügyben egy-egy fejlesztési döntés évtizedekre kihat, ezért a nagy értékû,
high-tech berendezések, drága, specializált szolgáltatások fejlesztésének (telepítésének) koordinációja alapvetõ a rendszer hatékonysága szempontjából. A jelenlegi strukturális problémák (felesleges, párhuzamos kapacitások) orvoslása is egy adott térség intézményeinek együttes szemléletét, értékelését igényelné. Ugyanakkor jelenleg nincs olyan szereplõje az egészségügyi rendszernek, amelynek feladatát képezné, hogy egy térség egészségügyi ellátásának a fejlesztését tervezze, koordinálja. (A regionális egészségügyi tanácsokból – ha megfelelõ jogi és gazdasági eszközöket kapnak – kialakulhat ilyen szereplõje az egészségügynek.) A kooperáció a mûködésben, betegellátásban is alapvetõ fontosságú lenne: az „optimális betegutak” kialakításához – azaz az egyes betegségek – megelõzéstõl a rehabilitációig terjedõ – folyamatos, koordinált hatékony ellátását biztosító szemlélet és gyakorlat kialakításához. Jelenleg azonban minden szinten hiányoznak az együttmûködés intézményi keretei és mechanizmusai – hiányzik a kooperáció az ellátás egyes szintjei (pl. az alapellátás és a kórházi ellátás), az egyes intézmények (pl. egy térség kórházai) és a szakemberek (pl. orvosok és szociális munkások) között is. Alapvetõ kihívás az ösztönzõk (finanszírozási rendszer) olyan átalakítása, ami az intézmények közötti kooperációt ösztönözné.42
Információ
Az információs problémák sokrétûek. Ideális esetben a finanszírozó és a szolgáltatók
rendelkezésére állnának az egyes terápiák költséghatékonyságára vonatkozó információk. A finanszírozó rendelkezne a hozzá tartozó lakosság szükségleteire, továbbá a szolgáltatók tevékenységének minõségére vonatkozó információval. Nem utolsósorban a beteg hozzájutna a betegségével és a lehetséges terápiákkal kapcsolatos információkhoz. Mindezek az információk alapvetõen hiányoznak (vagy csak igen részlegesen állnak rendelkezésre) a magyar egészségügyben.
5. A szolgáltatási szféra modernizációjának lehetséges szcenáriói
Az eddigi reformok hatását jelentõsen korlátozta, hogy azok általában az egészségügyi
rendszer csak egy adott elemének (finanszírozás, tulajdonviszonyok) a megváltoztatására törekedtek – figyelmen kívül hagyva a rendszer többi összetevõjét. Az elõttünk álló idõszakban az egyik lehetséges szcenárió, hogy ez a gyakorlat folytatódik tovább. A pozitív szcenárió, hogy a kormányzat olyan reformprogramot alakít ki, amely összehangoltan törekszik a megfelelõ intézményi feltételek, ösztönzõk és információ megteremtésére – annak érdekében, hogy az egészségügyi ellátásban (a finanszírozó egészségbiztosítás, a tulajdonos önkormányzatok, az egyes szolgáltató intézmények és orvosok döntéseiben) minél inkább érvényesüljenek a minõség és hatékonyság kritériumai. Továbbá, hogy olyan viszonyok alakuljanak ki, amikor a rendszer szereplõi a döntéseikért felelõsséget viselnek, a döntések és következményeik a társadalom (kisebb közösségek és egyének) számára átláthatóak és – széles értelemben véve – számonkérhetõek.
A fentiekben vázolt célok érdekében az egészségügyi rendszer modernizációjában a következõknek kellene prioritást kapniuk:
– A multiszektorális egészségfejlesztésre és az egészségügyi rendszerre vonatkozó
stratégiai tervezés és koordináció regionális kereteinek a kialakítása
– Az OEP hatékony szolgáltatás-vásárlóvá alakítása (Fõ eszközök: (i) megfelelõ felügyeleti rendszer, (ii) a menedzsment számára ösztönzési rendszer, (iii) a biztosítón belüli regionális decentralizáció [regionális forráselosztás kialakítása]; (iv) a biztosító és a szolgáltatók közötti hatékony szerzõdéses rendszer)
– A kórházi rendszer olyan átalakítása, amelynek eredményeként az intézmények és
ágyak számát tekintve kisebb, technológiai színvonalát tekintve korszerûbb, szolgáltatási struktúráját tekintve a modern technológiák alkalmazásának hatékonysági követelményeit figyelembe vevõ kórházi hálózat alakul ki.
– A kooperációs formák ösztönzése az alapellátásban és az ellátás különbözõ szintjei között, valamint az egészségügyi és szociális ellátás között.
– A minõségügyi rendszer hatékonyságának növelése..
– Hatékony fogyasztóvédelmi és betegjogi rendszer kialakítása.
A fenti változtatások többsége olyan, hogy nem (vagy nem csak) egyszeri intézkedést, hanem folyamatos ‘építkezést’ igényel. A kórházi rendszer átalakításhoz a regionális szinten készített stratégiai tervek és ezekhez a tervekhez kötött (részben EU-alapokból származó) fejlesztési források jelenthetnék az egyik eszközt. Ez feltételezné, hogy a regionális egészségügyi tanácsok megfelelõ jogi és anyagi feltételeket kapnak ahhoz, hogy az alapvetõ (nagy értékû, high-tech) fejlesztéseket a régió szintjén tervezzék és koordinálják. Továbbá olyan szabályozókat (döntési mechanizmusokat és a fejlesztéseknek olyan finanszírozási rendszerét) szükséges kialakítani, amelyek az intézményi menedzsmentet és a tulajdonost is érdekeltté teszik az állóeszközökkel való racionális gazdálkodásban. Az egészségügyi ellátás értékelésében és tervezésében is szemléletváltásra van szükség. A korábbi reformelképzelések intézménycentrikusak voltak: azaz a fõ kérdésük az volt, hogy hogyan kell az alapellátást vagy a kórházi ellátást átalakítani. Az egészségügyi ellátás stratégiai tervezésében az optimális betegutaknak kell prioritást kapniuk: azaz a fõ betegségcsoportok esetében a megelõzéstõl a rehabilitációig terjedõ, folyamatos, koordinált ellátást biztosító szemlélet és gyakorlat kialakításának. Az alapvetõ kérdés: hogyan biztosítható az egyes fõbb betegségek (daganatos megbetegedések, szív- és érrendszeri megbetegedések, mozgásszervi betegségek, mentális megbetegedések stb.) hatékony megelõzése és gyógyítása, rehabilitációja (az optimális betegutak az egyes fõbb betegségek esetében). Az egészségügy szereplõinek a megfelelõ döntésekhez elsõsorban az alábbi információkra lenne szükségük: a lakosság egészségi állapota, a szolgáltatások iránti szükségletek, igények, az egyes szolgáltatások minõsége (hatékonysága), a szolgáltatások költségei, a rendelkezésre álló kapacitások mennyisége és minõsége, a lakosság egyes csoportjai számára a szolgáltatásokhoz való hozzáférést akadályozó tényezõk. A regionális egészségügyi tanácsokhoz kapcsolódva lenne célszerû kialakítani azokat a szakmai bázisokat, amelyek ezt az információt szolgáltatni tudják. Az ösztönzõk közül alapvetõ fontosságú, de nem kizárólagos az anyagi ösztönzõk szerepe. A szolgáltatások finanszírozási rendszerének átalakítása szempontjából az egyik legfontosabb kérdés: a regionális forráselosztás kialakítása (az Egészségbiztosítási Alap – megfelelõ fejkvóták alapján történõ – regionális kasszákra történõ felosztása).44 A szolgáltatók magatartását befolyásoló nem anyagi jellegû ösztönzõket tekintve, egyrészt a fogyasztóvédelem és a betegek érdekeit védõ civil szervezõdések szerepének az erõsödésére lenne szükség. Másrészt arra, hogy az egészségügyi szakmai szervezetek
hatásosabban érvényesítsék, közvetítsék a szakmai, etikai elvárásokat, normákat az orvosok és egészségügyi dolgozók felé.
5.1. Tulajdonviszonyok
A szolgáltatói szektor átalakításának jelenleg az egyik legvitatottabb kérdése a kórházak privatizációja. Az elmúlt másfél évtizedben jelentõs mértékben növekedett a magánszektor szerepe a magyar egészségügyben a finanszírozás és a szolgáltatások területén egyaránt. A privatizációt javasló, illetve a privatizációs lépéseket indokoló koncepciókban általában a privatizáció három fõ lehetséges indoka szerepelt: a hatékonyság növelése, a tõkebevonás és ideológiai érvek. A ‘80-as évek végén önmagában annak a lehetõsége is elõrelépést jelentett, hogy magánintézmény egyáltalán alapíthatóvá vált. A tõkehiány következtében a közületi szektorban rendelkezésre álló erõforrások nem voltak elégségesek az egészségügyi technika gyors modernizációjához, a modern orvostechnikai fejlesztések iránti orvosi és lakossági igények kielégítéséhez. A tõkebevonás igénye nem azonos az egészségügy különbözõ területein – ezáltal a privatizáció elsõsorban a high-tech igényes területeken ment/megy végbe. A szolgáltatások minõségére a verseny, a piaci ösztönzõk számos területen pozitívan hatottak. Ugyanakkor meg kell különbözteti a versenyt (piaci ösztönzõket) és a tulajdonviszonyok átalakítását. A piaci ösztönzõk (verseny) alkalmazhatók a közületi szektorban, illetve vegyes-tulajdonú szolgáltatási szektorban is, és nem követelik meg feltétlenül a tulajdonviszonyok átalakítását.
Az önkormányzati/állami tulajdonban lévõ kórházi szektor modernizációjának alternatívái:
(a) szcenárió: Az ellátás szempontjából alapvetõ szerepet játszó kórházak hálózata a közösségi infrastruktúra része (önkormányzati/állami tulajdon) marad. A mûködtetési forma modernizálása következik be.
(b) szcenárió: Az önkormányzati tulajdonban lévõ kórházak széles körû privatizációja.
A fenti alternatíva az önkormányzati/állami tulajdonban lévõ kórházakra vonatkozik.
Az új magánkórházak létesítésére jelenleg is lehetõséget adnak a jogszabályok.
Az (A) szcenárió szerint a kórházak típusa, ellátásban betöltött szerepe alapján kellene mérlegelni, hogy a kórházi hálózat mely része maradjon állami/önkormányzati tulajdonban és mely része esetében nyílna mód a privatizáció különbözõ típusaira (a tulajdon vagy a mûködtetés részleges vagy teljes privatizációjára). Az ellátás szempontjából alapvetõ szerepet játszó kórházak hálózata a közösségi infrastruktúra része (önkormányzati/ állami tulajdon) marad. Ez azonban nem jelenti a jelenlegi tulajdoni és mûködtetési viszonyok változatlanságát. A mûködési forma modernizálásának az adott térség sajátosságait is figyelembe kell vennie (például mérlegelendõ a tulajdonlás megyei vagy regionális szintre centralizálása, kórházak összevonása, a költségvetési intézményi forma helyett gazdasági társaságként való mûködtetés stb.). Ez a stratégia mellett a fõ érvet az jelenti, hogy – a szolgáltatások jellegébõl adódóan – jelentõs lehet a konfliktus a népegészségügyi célok és a profitérdekeltség között. A szolgáltatási struktúra alakulásában jobban érvényesíthetõk a népegészségügyi szempontok, ha az ellátásban alapvetõ szerepet játszó kórházak közösségi tulajdonban maradnak.
Ez a szcenárió is lehetõséget adna a kisebb, egy adott megye/régió ellátása szempontjából nem alapvetõ kórházak privatizálására. Továbbá a kórházak egy részét célszerû lenne ápolási otthonná átalakítani – a magánszektor részvételével. Ezzel az alternatívával kapcsolatban alapvetõ kérdés: a fejlesztési források kérdése. A
fejlesztéseket tekintve, az elmúlt idõszakban az egészségpolitika csak két forrásban gondolkodott: a költségvetési források és a magánbefektetések. A fejlesztési forráshoz jutásnak a modern gazdaságban rendelkezésre álló egyéb formái is nagyobb szerepet kaphatnak az egészségügyben: nevezetesen a hitelfelvétel és a kötvénykibocsátás. Az önkormányzatok általi hitelfelvételhez vagy kötvénykibocsátáshoz például adható állami garancia – meghatározott feltételek teljesülése esetén. Ez fontos eszköz lehet a kormányzat kezében a struktúra átalakítás érdekében.
(b) A másik alternatíva: az önkormányzati tulajdonban lévõ kórházak széles körû privatizációja. Ez pótlólagos forrásokat hozhat a kórházak technológiai színvonalának javításához. Ugyanakkor ennek a szcenáriónak az esetén számos probléma várható:
• A privatizáció a hatékonyságot nem feltétlenül javítja (ronthatja is), mivel a szolgáltatóknak – az információ-aszimmetria következtében – lehetõsége van a felesleges szolgáltatások nyújtására. Továbbá, ha az intézmények jelentõs része magántulajdonban van, akkor a szolgáltatási struktúrát elsõsorban a szolgáltatók (profit)érdeke alakítja és az nem szükségszerûen egyezik meg a lakosság egészségi állapota szempontjából fontos ellátásokkal.
• Az árak jelentõs növekedése az egészségügyi kiadások növekedéséhez vezethet.
• A magánszektor az általa nyújtott szolgáltatásokhoz (az elért egészségjavuláshoz)
képest aránytalanul nagy részét kötheti le az erõforrásoknak.
• A kereseti lehetõségek aránytalanságai következtében a magasan képzett humán
erõforrásnak aránytalanul nagy része koncentrálódhat a magánszektorban.
• A magánszektor térnyerése az erõforrások egyenlõtlen szakmai elosztását eredményezheti (a specializált kórházi ellátás, drága technika és drága gyógyszer preferálása következtében).
• A köztulajdonú szolgáltatók tevékenységét bizonyos területeken alááshatja a
munkaerõ elszívása a magánszektor által.
• A megfelelõ szabályozás hiányában a profit növelése érdekében alkalmazott módszerek a minõség romlásához is vezethetnek.
Ezek a problémák elvileg hatékony kormányzati szabályozással enyhíthetõk. Azonban az elmúlt 10–15 év számos tapasztalata megkérdõjelezi, hogy a gyakorlatban rövid idõn belül kialakítható-e olyan egészségügyi igazgatás, amely képes lenne a kórházak széles körû privatizációjától várható ezen hatások hatékony korlátozására.
5.2. Az egészségügyi munkaerõ, egészségügyi bérek
Az egészségügyi szektor sajátossága, hogy a technológiai fejlõdés nem váltja ki a munkaerõt, ezáltal az egészségügyi szektorban foglalkoztatottak aránya növekszik. A jelenlegi magyar egészségügyi munkaerõ helyzet a következõ tényezõk együttesével jellemezhetõ: relatíve alacsony az egészségügyben (a nem orvosi szakmákban) foglalkoztatottaknak a lakossághoz viszonyított aránya, ezen belül kedvezõtlen az orvosok és nõvérek aránya, összességében átlagos mértékû orvoskínálat, ugyanakkor krónikussá vált a nõvérhiány, és bizonyos szakmákban orvoshiány mutatkozik.45 A nem orvosi szakmákban a foglalkoztatottságot inkább növelni kellene. Az egészségügyi ellátás minõségét egyre jobban veszélyeztetõ jelenség a nõvérhiány. Ugyanakkor az egészségügyi struktúraátalakítás számos célja – házi ápolás, ápolási otthonok szerepének növelése – növekvõ keresletet támaszt a szakképzett, tapasztalt nõvérek iránt. További problémát jelentenek az orvos-ellátottság területi aránytalanságai. A magyar egészségügy egyik neuralgikus pontja – a 2002-ben megvalósuló jelentõs emelés ellenére – a bérhelyzet maradt. Ahogy korábban már hangsúlyoztuk, tartósan megfelelõ minõségû ellátás csak – az adott ország viszonyai között – megfelelõen megfizetett egészségügyi munkaerõtõl várható. (A hálapénznek a ‘70–80-as évtizedben ezt részben biztosító szerepe – több okból – erodálódott.) A „megfelelõ” természetesen relatív fogalom. Az egyik viszonyítási alap, hogy más országokban mekkora az egészségügyi és az átlagjövedelmek közötti különbség.46 A vizsgált idõszakban szükség lenne a bérek további jelentõs növelésére, ami várhatóan az egyik fõ kiadásnövelõ tényezõ lesz. A megfelelõ bérek alapvetõ fontosságúak az egészségügyi munkaerõ hosszabb távú utánpótlásának a biztosításához is.
Ugyanakkor az is alapvetõ fontosságú, hogy a béremelések olyan módon valósuljanak meg, hogy az összhangban legyen más egészségpolitikai célokkal (például az egészségügy hatékonyságának javítását célzó intézkedésekkel). 6. Lehetséges egészségpolitikai stratégiák általános jellemzõi Az elõzõ fejezetekben írtakon alapulva, azok összefoglalásaként a lehetséges egészségpolitikai stratégiák két szcenárióját vázoljuk ebben a fejezetben. Ezek a lehetséges kormányzati egészségpolitikák két szélsõ irányaként foghatók fel – a két vázolt szcenárió között számos átmeneti változat lehetséges. Ugyanakkor ez a megközelítés jobban rávilágít azokra a fõ alternatívákra, amelyek között végsõ soron a politikai döntéshozóknak választaniuk kell.
(A) szcenárió: Egészségközpontú, multiszektorális egészségpolitikai stratégia valósul
meg – az államnak a piacgazdaság viszonyai között játszott szerepére új stratégiát kialakító kormányzati társadalompolitika részeként.
(B) szcenárió: Az egészségügy piaci típusú modernizációja valósul meg.
A két szcenárió nyilvánvalóan nem különbözik minden elemében. A magyar egészségügyi rendszerben – mint minden fejlett ország egészségügyében – a közületi és magánszektor egyaránt fontos szerepet játszik már jelenleg is. A két szektor nem izoláltan van jelen: sok esetben a két szektor között együttmûködés valósul meg. Az
egészségügyi rendszer átalakulását természetesen nemcsak az egészségpolitika, nem-csak a kormányzati döntések befolyásolják, hanem a spontán folyamatok, a piaci szereplõk is. A magánszektor szerepe – ennek következtében – várhatóan tovább növekszik mind a finanszírozás, mind a szolgáltatás területén mind a két szcenárió esetén. Számos – a minõség és hatékonyság javítását célzó – kormányzati eszköz is közös lehet mind a két szcenárió esetén.
A két szcenáriót megkülönböztetõ alapvetõ kérdés: az egészségpolitikában milyen alapelvek, milyen társadalmi csoportok érdekei kapnak prioritást: azaz a szolidaritási elv (szolgáltatásokhoz való egyenlõ hozzáférés elve vagy a fogyasztói szuverenitás) a szolgáltatásokhoz (a többi javakhoz hasonlóan) elsõsorban a fizetõképesség alapján való hozzájutás. A két szcenárió közötti alapvetõ különbség, hogy az (A) szcenárió esetén a magánfinanszírozás (ennek részeként a magánbiztosítás) kiegészítõ szerepet tölt be egy megreformált, jól mûködõ közfinanszírozáson alapuló rendszerben. Ezzel szemben a (B) szcenárió esetén az egészségpolitika fokozatosan, egyre inkább átengedi/átadja a magánszektornak a meghatározó szerepet az egészségügy átalakításában. A magyar egészségügyi rendszerben egyaránt jelen vannak a közegészségügyi (közfinanszírozáson alapuló) modellt és a piaci (magánfinanszírozáson alapuló) modellt támogató érdekek és értékek. A különbözõ „technikai” megoldások mögött (pl. a biztosítási rendszerre vagy az ellátásszervezésre vonatkozó különbözõ alternatívák között) azért is folyik a harc, hogy az egészségügyi rendszert mely szereplõk és milyen érdekek mentén modernizálják.
A közületi és magánszektor együttélése szempontjából – a két szcenáriót megkülönböztetõ – legfontosabb jellemzõk:
• Az egészségügyi rendszer jellegét (típusát) meghatározó tényezõ: az államnak a finanszírozásban betöltött szerepe. A közfinanszírozás dominanciájának fenntartása szükséges ahhoz, hogy az esélyegyenlõség elve – a rendszer alapvetõ mûködési elveként – érvényesíthetõ legyen. Ugyanakkor elégséges források biztosítása szükséges ahhoz, hogy a közfinanszírozású egészségügy jó minõségû szolgáltatásokat tudjon nyújtani, és képes legyen alkalmazkodni a változó szükségletekhez és igényekhez.
• A közületi és magánszektor együttélése szempontjából alapvetõ fontosságú az állam
szabályozó és információszolgáltató szerepének erõsítése olyan módon, hogy az alapvetõ egészségpolitikai célok jobban érvényesüljenek mind a közületi, mind a magánszektorban. Az alábbiak a két szcenárió modellszerû (ezáltal leegyszerûsített) leírását adják. Elsõsorban stratégiák célrendszereként tekinthetõk. (Azaz nem feltételezhetõ, hogy ebben az „idealizált” formában valósulnának meg.)
6.1. (A) szcenárió: egészségközpontú, multiszektorális egészségpolitikai stratégia
Az (A) szcenárió prioritásai: a népesség egészségét veszélyeztetõ kockázatok csökkentése, esélyegyenlõség (illetve az egyenlõtlenségek csökkentése) az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutásban, valamint a közfinanszírozású rendszer által nyújtott szolgáltatások minõségének és hatékonyságának a javítása. A minõség javításának fontos szempontja: az egyének/páciensek igényeihez való minél jobb alkalmazkodás. A változások fõ hajtóereje: a megreformált public menedzsment (regionális és helyi önkormányzatok, egészségbiztosítás és kórházak menedzsmentje) és a civil társadalom szervezõdései. Ebben a szcenárióban is fontos szerepet játszik a – megfelelõen szabályozott – magánszektor, valamint a kooperáció az állami és a magánszektor között. A „köz” domináns szerepe a finanszírozásban párosulhat a „magán” domináns szerepével a szolgáltatási szféra számos területén (ahogy ez már jelenleg is érvényesül). A stratégia alapelve, hogy az állam, a helyi közösségek és az egyének közös felelõsséget viselnek a társadalom /az egyének egészségének megõrzésében, egészségi állapotának javításában. A multiszektorális egészségpolitika alapvetõ célja a társadalmi-gazdasági feltételek megteremtése ahhoz, hogy a magyar állampolgárok életének várható hossza jelentõsen közelítsen egy átlagos európai uniós állampolgáréhoz. Az egészségi kockázatok csökkentése (az iskolázottsági és jövedelmi különbségek csökkentése, továbbá a munkahely, környezet, fogyasztási termékek stb. egészségkárosító hatásainak csökkentése), illetve az egészséget támogató környezet kialakítása a kormányzat, a települési önkormányzatok, a munkáltatók, az egészségügyi dolgozók és a civil szervezetek közötti széles körû együttmûködést igényel. A multiszektorális egészségpolitika gyakorlatban történõ érvényesítéséhez új intézményi, jogi keretekre és erõforrásokra van szükség.
Az egyének döntései, választásai alapvetõk a saját egészségük megõrzésében. Az egészséges élet választásának a feltételeiben, lehetõségeiben azonban nagyok a társadalmi egyenlõtlenségek. A rossz egészségi állapot és az egészségrõl való gondoskodás képességének a hiánya az egyik legjelentõsebb modernizációs hátrány. Ez a hátrány halmozottan sújtja a tartósan munkanélkülieket, a tartósan szegénységben élõket (különösen a gyermekeket), a cigányságot. Ezen rétegek érdekeit, szükségleteit a kormányzatnak fokozottan figyelembe kell vennie.
Az egészségügy finanszírozásában a közfinanszírozás szerepe meghatározó marad. Az
állampolgárok életminõségének, politikai és gazdasági esélyegyenlõségének alapvetõ feltétele a tudás és az egészség. Az egészségi kockázatok jelentõs részét az egyes egyének nem képesek befolyásolni. Továbbá az egészségügyi szolgáltatások jelentõs részének a költségei súlyosan érintik az egyének anyagi helyzetét. Ezért az egészségügy területén a közfinanszírozás képes legjobban szolgálni az esélyegyenlõség céljait. A közfinanszírozás dominanciája nem jelent kizárólagosságot. A társadalom differenciált igényeinek a kielégítésében fontos a magánfinanszírozás (a co-payment, önkéntes pénztárak és üzleti biztosítók) szerepe is. Alapvetõ cél, hogy az egészségügyi intézmények jó minõségû szolgáltatásokat nyújtsanak, hatékonyan mûködjenek és képesek legyenek alkalmazkodni a differenciált és változó szükségletekhez és igényekhez. A kormányzat ennek érdekében folyamatosan törekszik az intézményi keretek, ösztönzõk és információrendszer alakítására, javítására – annak érdekében, hogy az egészségügyi rendszer szereplõinek a döntéseiben minél inkább érvényesüljenek az egészségi állapot, a hatékonyság és minõség kritériumai (ez utóbbiba beleértve az egyének igényeinek minél jobb kielégítését). Ez az elkövetkezõ évtizedben olyan modernizációs stratégiát igényel, amely kiterjed mind az OEP mûködésének hatékonyabbá tételére (vásárlói szerepének erõsítésére), a finanszírozási módszerekre és a szolgáltatói szektorra. Alapvetõ kihívás a jelenlegi kórházi hálózat olyan átalakítása, amelynek eredményeként az intézmények és ágyak számát tekintve kisebb, technológiai színvonalát tekintve korszerûbb, szolgáltatási struktúráját tekintve a modern technológiák alkalmazásának hatékonysági követelményeit figyelembe vevõ kórházi hálózat alakul ki.
A gazdasági és társadalmi környezet változása, a technológia fejlõdése, az egyének igényeinek változása folyamatos alkalmazkodást igényel az egészségügyi rendszertõl,
az egészségügy intézményeitõl. Az alapvetõ egészségpolitikai célok elérésének konkrét eszközeire számos alternatíva létezhet. A társadalom különbözõ csoportjainak eltérõek és változóak az igényei, továbbá az egészségügyi rendszert bonyolult érdekviszonyok és mûködési mechanizmusok jellemzik. Ezeknek a kihívásoknak az egészségügy regionális szervezõdése jobban eleget tudna tenni a jelenlegi rendszernél. Ezért a stratégia fontos eleme: a multiszektorális egészségfejlesztésre és az egészségügyi rendszerre vonatkozó stratégiai tervezés és koordináció regionális kereteinek a kialakítása – összehangolva a közigazgatás egészének reformjával.
6.2. (B) szcenárió: Piaci típusú modernizáció
A (B) szcenárió, a magánszektor által vezérelt modernizáció „célfüggvénye”: a fogyasztói szuverenitás, azaz a fizetõképesség által meghatározott hozzájutás a szolgáltatásokhoz, valamint a magánbiztosítók és magánszolgáltatók domináns szerepe. Ebbõl következõen a változások fõ hajtóereje – a piac logikájából következõen – a magánbiztosítók és magánszolgáltatók profitmaximalizálásra irányuló törekvése. A szûkebb értelemben vett egészségügyi rendszer esetében47 a modernizáció meghatározó szereplõivé a finanszírozás területén magánbiztosítók, a szolgáltatás területén pedig (beleértve a kórházi ellátást is) a magánszolgáltatók válnak. Tovább növekszik a magánfinanszírozás (a magánbiztosítás, a közvetlen térítési díjak) szerepe. A magánfinanszírozás elérheti a kiadások 40–50 százalékát. Ennél is fontosabb jellemzõ lehet, hogy a közpénzek felhasználását a kormányzat átengedheti a magánszférának, azáltal, ha a kötelezõ biztosítás (társadalombiztosítás) menedzselését a kormányzat átadja a magánbiztosítóknak. Ebben az esetben a járulékbevételeknek a szolgáltatásoknak a biztosítók által fizetett árán felül fedezniük kell az üzleti biztosítók (jelenlegi egészségbiztosításénál magasabb) adminisztrációs költségét, és természetesen profitot is kell biztosítaniuk. A rendszer híveinek feltételezése, hogy a hatékonyság javulása erre lehetõséget nyújtana. Ezzel szemben valószínûsíthetõ, hogy csak a szolgáltatások körének szûkítése vagy magasabb co-payment biztosíthatná ezt.
Ha a kötelezõ biztosítás menedzselését átvennék a magánbiztosítók, akkor valószínûleg erõsen szabályozott keretek között mûködnének (pl. mindenkivel biztosítást kell kötniük, az egyéni kockázattól független biztosítási díjat alkalmazhatnának csak, és a törvény egységes szolgáltatási csomagot írna elõ). Ezért elsõsorban a kiegészítõ biztosítás lenne az a terület, amelynek révén a jó kockázatú egyénekért versenyezhetnének a biztosítók. Így a biztosítók érdeke lenne a kötelezõ biztosítás csomagjának szûkítése és a kiegészítõ biztosításba tartozó szolgáltatások körének bõvítése. Hosszabb távon reális veszély egy olyan tendencia, amikor a kötelezõ biztosításban egy szûkülõ szolgáltatási körhöz jutnának csak hozzá a hátrányosabb helyzetû rétegek, míg a kiegészítõ önkéntes biztosítás egyre növekvõ szerepe révén a fiatalok, egészségesek és gazdagabbak sokkal jobb minõségû biztosításhoz jutnának.
Ebben a szcenárióban a kórházi ellátás területén dominánssá válna a magánvállalkozások (sok esetben lokális monopóliumok) szerepe. Ezek mûködésének meghatározó érdekeltsége – a piacgazdaság természetébõl következõen – a profitmaximalizálás. A kormányzat szabályozási képességétõl függ, hogy milyen mértékben képes ennek a negatív hatásait enyhíteni. A fejlesztéseket elsõsorban a profitérdekek határoznák meg –amelyek nem valószínû, hogy egybeesnének a népegészségügyi prioritásokkal. Továbbá a szolgáltatók részérõl folyamatos törekvés érvényesülne a szolgáltatások árának a növelésére, amit a biztosítók részben az állami költségvetésre, részben a munkáltatókra és az egyénekre igyekeznek hárítani, a biztosítási díjak és a co-payment növelésével. Mindezek hatására a szolgáltatások színvonala jelentõsen differenciálódna. A magasabb jövedelmûek fogyasztói igényeihez jobban, gyorsabban igazodik ez a szcenárió, mint az elsõ. Ugyanakkor az ellátáshoz való hozzáférés egyenlõtlenségei intézményesülnek és növekednek. Ezt az uralkodó ideológia többek között mint a piacgazdaság „természetes” jellemzõjét törekedhet elfogadtatni a társadalommal.
A magyar egészségügyben a ‘90-es évek eleje óta változatos formában és ideológiával
jelentkeztek a második szcenárió irányába mutató törekvések (pl. a versenyzõ biztosítók, tõkeerõs ellátásszervezõk létrehozására vonatkozó javaslatok stb.). A rendszer ebbe az irányba lassabban és radikálisabban is elmozdulhat az adott konkrét politikai helyzettõl függõen.
Ismételten hangsúlyozzuk, hogy a fenti (A) és (B) szcenárió két lehetséges irány modellszerû (ezáltal bizonyos fokig leegyszerûsített) leírását jelenti. Mivel az egészségpolitikára különbözõ érdekek és törekvések hatnak, egy adott idõszakban mind a két irányba mutató döntések születhetnek. Azaz az egészségpolitikában és az egészségügyi rendszerben bekövetkezõ változások ingadozhatnak a két irányzat között.
OROSZ ÉVA – EGÉSZSÉGÜGY: KIHÍVÁSOK ÉS LEHETSÉGES VÁLASZOK
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése