Az egészség-gazdaságtan aktuális kérdései

A Nemzetközi Egészség-Gazdaságtani Társaság (iHEA) 4. Konferenciájának fôbb
tanulságai magyar szemmel: Bridging Research and Reforms 4th World Congress
San Francisco

A Nemzetközi Egészség-gazdaságtani Társaság (International Health Economics Association – iHEA) 1998-ban jött létre. Elsô elnöke Thomas Getzen professzor volt, a Pennsylvaniai Temple Egyetem tanára, idén pedig Bengt Jönsson professzort, a Stockholm School of Economics tanárát választották meg. A társaság általában kétévente tart konferenciát, a köztes években pedig az európai országok szoktak külön rendezvényt tartani. A társaságnak az OEP részérôl néhányan a tavalyi évben lettek tagjai, és a tavalyi párizsi egészség-gazdaságtani konferencián szerepeltek elsô alkalommal elôadással és poszterrel, világkonferencián pedig ez volt az elsô alkalom az OEP-es részvételnek és szereplésnek. Az OEP-en kívül más hazai szakemberek is képviselték magukat. Az iHEA következô konferenciáját 2005-ben rendezi meg Barcelonában a Pompeu Fabra Egyetem közremûködésével, a konferencia elnöke Spanyolország egyik vezetô közgazdásza, Guillem López y Casasnovas úr lesz. A két év múlva esedékes konferenciára Magyarországnak, beleértve az OEP-et, számos témakörben kellene szerepelnie, melyek az egészség-gazdaságtan módszereivel mutatnák meg a magyar egészségügy eredményeit, tendenciáit, és a reformok fôbb irányait és következményeit. Ez azért is különösen fontos lesz, mert 2006-ban hazánk lesz a gazdája a következô európai egészséggazdasági konferenciának. Az idei San Franciscó-i – az elôkonferenciát is beleértve – hatnapos rendezvényen közel 1700-an vettek részt a világ több mint 80 országából. Mind a konferencián, mind általában véve az egészség-gazdaságtan, mint tudományterület publikációit tekintve, a legnagyobb arányban az angolszász országok képviselték magukat, sorrendben az Egyesült Államok, Egyesült Királyság, Kanada, Ausztrália. Emellett jellemzô még a hollandok, a svédek és a spanyolok magas számú részvétele. Számos elôadást hallhattunk a fejlôdô országokról, Afrika, Latin-Amerika és Ázsia problémáiról. Jellemzô volt a távol-keleti országok (fôként Dél-Korea és Tajvan) nagy arányú részvétele, mely a prezentációk nagy számában és magas minôségében is jelentkezett. Magyar szakemberek közel 15-en voltunk, de ebbôl néhányan különbözô világszervezeteknél, illetve nemzetközi cégeknél dolgoznak külföldön (pl. Világbank, OECD, Medtap). Több magyar poszter és elôadás is szerepelt (Orosz Éva, Dózsa Csaba, Nagy Balázs, Boncz Imre, Remák Edit) a hazai egészség-gazdaságtan fejlôdését mutatva. Az elôkonferencia fô témája a Nemzeti Egészségszámlák rendszere volt. A nemzeti egészségszámla részleteiben tartalmazza az egyes országok egészségügyi kiadási adatait, illetve az egészségügy fôbb naturális mutatóit.

Magyarország e tekintetben a legutóbbi idôben fôként Orosz Éva és Mannó Mária kitartó munkásságának köszönhetôen jó eredményeket könyvelhet el, hiszen – az OEP jeles közremûködésével – idén elsô alkalommal készült el és került kiadásra a Nemzeti Egészségszámla címû KSH kötet. Orosz Éva jelenleg Párizsban az OECD munkatársaként fôállásban foglalkozik az egyes tagországok egészségügyre vonatkozó fôként pénzügyi, költségvetési adatainak begyûjtésével,feldolgozásával és elemzésével. Ez a munka számos módszertani probléma megoldását is jelenti, amelyek részletesen kifejtésre is kerültek a konferencián tartott elôadásokból,hiszen az egyes adó és pénzügyi szabályok különbözôségén túl (amelyekrôl tudjuk, hogy az Európai Unióban egyre inkább egységesednek) az egészségügyi rendszerek szerkezete felépítése és tartalma is jelentôs különbségeket mutat. Országról-országra jelentôs eltéréseket mutatnak például a tôkefinanszírozás szabályai, a tulajdoni viszonyok vagy éppen a szociális és az egészségügyi szektor közötti feladatmegosztás kérdése. A nemzetközileg is egységes szerkezetben készülô egészségszámlák ugyanakkor nem csak kutatási és tudományos célokból jelentôsek, hanem alapvetôen részét kell(ene), hogy képezzék az egyes országok egészségügyi rendszerének elemzésének, egészségpolitikai döntések elôkészítésének és megtámogatásának, reformfolyamatok elindításának, követésének. Az Európában egyre inkább egységesedô szabályozás és közös piac is nélkülözhetetlenné teszi, hogy összehasonlítható módon kerüljenek összeállításra és interneten vagy kiadványokban elérhetôvé az egészségügyi kiadásokat komplex rendszerben bemutató adatbázisok.

A konferencia nyitó elôadását Dan McFadden, a Berkeley Egyetem professzora, a közgazdaságtan Nobel díjasa tartotta. Elôadásában a 70 évesnél idôsebb amerikai lakosságban a társadalmi-gazdasági helyzet és az egészség közötti ok-okozati kapcsolatot boncolta. Az eredmények szerint ebben a populációban a társadalmi-gazdasági helyzet nem hat közvetlenül a mortalitásra és az akut megbetegedésekre, míg közvetett, vagy közvetlen hatása lehet a nem akut megbetegedésekre. Az egészségi állapot hatása a társadalmi-gazdasági helyzetre eldöntetlen maradt. (Az elôadás alapjául szolgáló cikk, Peter Adams, Michael Hurd, Daniel McFadden, Angela Merrill, Tiago Ribeiro: Healthy, Wealthy, and Wise? Tests for Direct Causal Paths between Health and Socioeconomic Status. Journal of Econometrics (2003), 112, 3-56, megtalálható a következô címen:

http://elsa.berkeley.edu/wp/hww/hww202.html)

A második plenáris elôadást a mexikói egészségügyi miniszter, Julio Frenk, a WHO korábbi igazgatója tartotta az egészség-gazdaságtani kutatások gyakorlati felhasználhatóságáról. A kutatások egészségpolitikában való alkalmazását sikeres mexikói példával illusztrálta. A záró elôadást Gro Harlem Brundtland, Norvégia volt miniszterelnökétôl hallhattuk a fenntartható fejlôdés kapcsán. A konferencián elhangzott számos témakörbôl a következôket emelnénk ki: költségek és hozamok; a finanszírozási módszerek; biztosításpolitika; gyógyszerkiadások és a kínálati oldal szabályozása, gyógyszer-támogatási politikák;méltányosság; munkaerôpiac. A továbbiakban megemlítenénk néhány, a konferencián felmerült témát, a teljesség igénye nélkül.

EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZEREK REFORMJAI,BIZTOSÍTÁSPOLITIKA

A konferencia egyik fontos témája az egészség-gazdaságtan „globalizációja” volt, vagyis, hogy miként oldható meg az egészség-gazdaságtani eredmények több országra való alkalmazhatósága. A vezetô szakemberek a jövô kihívásának tekintik (legalábbis az Európai Unión belül) az egységes döntéshozatalt, illetve egy egységes európai Támogatási Bizottság létrehozását, hasonlóan a gyógyszertörzskönyvezés évek óta jól mûködô rendszeréhez. A kihívást növeli, hogy az EU kibôvülésével egyre jelentôsebbé válik a már most is létezô probléma, miszerint az EU állampolgárok,az EU elveinek megfelelôen, szabadon igénybe vehetnék az egészségügyi ellátásokat a tagországokon belül. Egyes európai magán-és állami biztosítók már lépéseket is tettek a probléma megoldására határokon átívelô szerzôdések kidolgozásával. Népszerû és sokat kutatott téma a magán és állami biztosítók elônyeinek és hátrányainak elemzése. Angliában a magán, kiegészítô biztosításokat leginkább a hosszú várakozási lista elkerülése miatt kötik meg. Ezek a biztosítók nem adnak fedezetet a súlyosabb, költségesebb betegségek kezelésére. A súlyosabb betegségeket mindig az állami biztosításuk terhére kezelik. A szegényebbek kevésbé kötnek biztosítást, mivel más a rizikó meghatározása, értékelése,a diszkont ráta és a határhaszon értéke.

Számunkra aktuális téma volt, hogy a magán egészségügyi szolgáltatók hozzáférhetôk-e a szegények részére. A kérdést jellemzôen a fejlôdô országokban vizsgálták. Egyes vélemények szerint a magán szolgáltatókat igénybevevôk társadalmi-gazdasági különbözôsége nem volt szignifikáns. A szegény háztartások hasonló összeget áldoznak egészségügyi ellátásra, mint a gazdagabbak, viszont az nagyobb terhet jelent számukra. Úgy tûnik, hogy a szegényebbek számára a választás nem abban van, hogy állami vagy magán szolgáltatóhoz forduljanak, hogy igénybe vegyenek-e szolgáltatót. Figyelemre méltó az ázsiai országok tapasztalata, ahol az egészségügyi rendszer átalakulóban van, és a reformok bevezetése elôtt alaposabb tanulmányokat végeztek. Dél-Korea például a 2000-ben bevezetett reformok idején a koreai hatóságok által szolgáltatott adatbázisok alapján és egy OECD tanulmány eredményeit alkalmazva vezették be a változásokat. A bevezetett intézkedések után elemzéseket végeztek és végeznek, hogy a változtatás meghozta-e a hozzáfûzött reményeket. Ez történt Tajvanon is, ahol a fogászati ellátások biztosítási rendszerbe illesztésének a hasznait elemezték.

Érdekes elôadást halhattunk 28 OECD ország erôforrás felhasználásának egymáshoz viszonyított technikai hatékonyságáról is, vagyis arról, hogy az egészségügyben felhasznált erôforrásokkal elérik-e az egyes országok a lehetô legjobb eredményt. A felhasznált erôforrások az ezer fôre jutó kórházi ágyak és orvosok száma, az MRI, az egészségügyi kiadások a GDP százalékában, a várható oktatásban töltött évek száma, a dohányzás és a függôség voltak. Az eredményeket csecsemôhaladóságban és várható élettartamban mérték. Az eredmények alapján technikailag hatékonyan használják fel az erôforrásokat az olyan jó egészségi állapottal rendelkezô országok, mint például Japán, Svédország, Kanada, Egyesült Királyság, de olyan rosszabb helyzetben levôk is, mint Mexikó, Törökország. Amennyiben azt nézzük, hogy a felhasznált erôforrásokból mennyivel lehetne javítani az eredményt, Magyarország a legrosszabb helyen végezte.

A csecsemôhalandóságot 27,9%-kal, a várható élettartamot 8,6%-kal kellene javítani ahhoz, hogy hatékonyan használjuk fel az erôforrásokat. Amennyiben azt nézzük, hogy a jelenlegi eredményeket mekkora erôforrás felhasználással lehetne elérni, a jelenlegi várható élettartamot 39,1%-kal, a jelenlegi csecsemôhaladóságot pedig 16,4%-kal kevesebb erôforrással is el lehetne érni.

Nem csupán Magyarországon kritikus kérdés az egészségbiztosítók száma, más országokban is komoly viták tárgyát képezi. A konferencián bemutatott elôadások a forrásallokáció kérdését vizsgálták, hogyan lehet a rendelkezésre álló forrásokat a különbözô biztosítók (finanszírozók) között elosztani. Többen feszegették az állami (társadalombiztosítási) rendszerek rizikó függô járulékfizetés problémakörét,azonban ez a kérdés heves vitákat váltott ki.

Számos országban felismerték, hogy az egyre idôsödô társadalmak egészségügyi ellátó rendszerében komoly változtatásokra lesz szükség a jövôben. Több kutatás és modell készült a „baby boom” következményeként, a következô 50 évben fellépô problémáknak a megoldására. Számos országban (Hollandia, Finnország, Németország, Dánia, Spanyolország stb.) végeznek már most számításokat és hatástanulmányokat az egészségügyi rendszer átalakítására vonatkozóan, mely képes lesz kezelni az idôsek növekvô számát. Már most megfigyelhetô néhány országban, hogy az ellátás átstrukturálódik, növekvô igény lép fel idôsotthonok,ápolási otthonok létrehozására, illetve az otthoni ápolás intézményének támogatására. Finn megfigyelések szerint az idôsek növekvô száma már érezhetôen eltolta az ellátások típusát az aktív ellátásoktól a krónikus ellátások felé. Az eltolódást azonban befolyásolta a központi támogatások célzott elosztása is. Számításaik szerint a megfelelô ellátás megtartása érdekében 2010-ben már 3,6%-kal kellene növelni a tervezett mûködési kiadásokat az otthoni ápolás erôsítésére. Japán szerzôk ismertették a japán ápolásbiztosítási rendszer mûködésének eddigi tapasztalatait. Japánban az ápolás megszervezése költséghatékony megoldásnak bizonyult,de a finanszírozásnak figyelembe kell venni nemcsak a ráfordított idôt, de az ápolás hatékonyságát is. Tekintettel a hazai demográfiai, gazdasági, egészségügyi finanszírozási helyzetre, az ápolásbiztosítás, mint eszközrendszer alkalmazása hazánkban is egyre aktuálisabb kérdés.

FINANSZÍROZÁSI MÓDSZEREK

Számos különálló szekció foglalkozott a fejkvótás finanszírozási rendszerek kockázatkiigazítási módszerekkel történô fejlesztésével. Az elgondolás lényege, hogy sok országban a költségek kordában tartására bevezetett fejkvóta alapú forrásallokációt olyan tényezôk segítségével próbálják igazságosabbá és hatékonyabbá tenni, amelyek az eddiginél jobban magyarázzák a biztosítottak várható egészségügyi kiadásait (ilyen tényezô lehet pl: kor, nem, rokkantsági státusz, elôzô évek egészségügyi költségei, demográfiai és szociológiai tényezôk). A témával a 70-es évek közepe óta foglakoznak Angliában, de a 90-es évektôl Észak-Amerikában
és a nyugat-európai országokban is egyre több publikáció lát napvilágot. Az utóbbi években már az elsô nemzetközi összehasonlítások is elkészültek. Ez a prezentációk összetételében (a hagyományos amerikai, és nyugat-európai túlsúly mellett már találhattunk ausztráliai, ázsiai, középés dél-európai elôadásokat is) jól tükrözôdött: a kockázatkiigazítás is lassan „globalizálódik”.

Az elôadások többsége az egyének korábbi egészségi állapotára épülô (ún. diagnózis alapú) rendszerek fejlesztésérôl beszélt, és viszonylag kis publicitást élveztek a társadalmi-gazdasági és demográfiai adatokra épülô elgondolások. Az egészségügyi adatok egyre könnyebben elérhetôek, ami ez eddig csak korlátozottan mûködô – de metodikai szempontból ajánlott -egyéni alapú morbiditási adatokra épülô módszerek térnyerését jelenti. Ennek Magyarországon is nagy lehetôségei lehetnek.

Új téma volt a már mûködô kockázatkiigazítási módszerek más országokba történô importja is, amely megoldást egyre több ország választja. A módszerek adaptálásával fokozatosan elôtérbe kerül az ország környezetéhez alkalmazkodó implementáció jelentôsége is. Sokan kiemelték, hogy a fejkvótát súlyozó tényezôknek nemcsak erôs magyarázó ereje a fontos, hanem hogy az alkalmazott környezetben megfelelô ösztönzôként is mûködjenek. Ugyanakkor a kockázatkiigazító modellek fejlesztésének korlátjai rávilágítanak a kockázatkiigazítás és a kockázatmegosztás szoros kapcsolatára, kölcsönhatására.

Magyarországon több területet átfogó fejkvótás finanszírozást az irányított betegellátásban alkalmaznak. A konferencián is ismertetésre került, hogy a magyar fejkvótában a kor és a nem mellett a mûvese kezelt betegekre történik kockázatkiigazítás. A fejkvótás finanszírozási modell továbbfejlesztése itthon is szükséges, az úttörô országok diagnózis alapú és társadalmi gazdasági adatokra épülô módszereinek sajátos ötvözetével.

KÖLTSÉGEK ÉS HOZAMOK

A globalizáció az egészség-gazdaságtani elemzéseknél is fontos kérdés volt. A multicentrikus klinikai vizsgálatok és az Európai Unió révén egyre gyakrabban merül fel az együttmûködés lehetôsége ezen a téren. Azonban az egyes országokra, vagy akár centrumokra vonatkozó eredmények eltérôek lehetnek, a különbözô relatív árak, erôforrásfelhasználás, indikáció, epidemiológiai adatok, vagy akár egészségnyereség miatt. Felmerül tehát a kérdés, hogy ezek az eredmények mennyire különböznek egymástól, és ezeket a különbségeket hogyan lehetne mérhetôvé és becsülhetôvé tenni. Az Európai Uniós országokra készült rendszerezett
irodalmi áttekintés alapján ugyanarra a gyógyszerre, a multicentrikus klinikai vizsgálatok alapján, különbözô országokban számolt költséghatékonysági ráták között általában nincsenek nagy eltérések. Az eltérések mérhetôvé tételére pedig számos statisztikai módszer létezik (heterogenitás vizsgálat, regresszió, modellezés) amelyek továbbfejlesztésével lehetôség nyílhat az egészség-gazdaságtani vizsgálatok eredményeinek más országokra való alkalmazására is. A WHO 1998-ban új programot indított el CHOICE (Choosing Intervention that are Cost-Effective) néven. A koncepció (Generalised Cost-Effectiveness Analysis) célja a költséghatékony ellátás megvalósítása a világban. Ennek eléréséhez a költséghatékonysági eredményeknek a világ országaira való általánosíthatóságán dolgozik egy munkacsoport. A munka részeként kidolgoztak egy adatbázist, mely a világ 17 régiójára vonatkozóan tartalmaz különbözô költség, költséghatékonysági adatokat. Jelenleg közel 100 orvosi technológia adatai találhatók meg olyan fontos területekre, mint az AIDS, kardiovaszkuláris betegségek, mentális. (További információ található a témával kapcsolatban:
http://www3.who.int/whosis/menu.cfm?path=whosis,evidence,cea&language=english)

A költségek terén sokan figyelmet szenteltek a gyakran nem megfelelô költségadatoknak, a hiányos adatbázisoknak és az ezekbôl fakadó problémák lehetséges kezelésének. Mivel a megfelelô költségadatok nélkülözhetetlenek mind az elemzésekhez, mind a költségvetési kiadások megtervezéséhez, szintén a WHO egy járó- és fekvôbeteg költségekbôl álló nemzetközi adatbázis létrehozásán dolgozik. Jelenleg 50 országból állnak rendelkezésre adatok az 1973 és 2000 közé esô idôszakból. Mivel számos országból hiányoznak adatok, ezekben rövidtávon más országok adatai alapján modellezés segítségével próbálják megbecsülni a költségeket.

Egészség-gazdaságtani értékelés módszertanára vonatkozóan az egyik leggyakoribb téma a fizetési hajlandóság (willingness-to-pay) volt, azaz annak mérése, hogy mekkora az az összeg, amit az egyén hajlandó lenne önmagáért az egészségjavulásért fizetni. Számos elôadás taglalta a módszer felhasználási lehetôségeit, validitását és hasznát az elemzésekben, gyakorlati példákon keresztül. Ugyancsak gyakran felmerült a minôségi életévek (quality adjusted life years, QALY) meghatározásának lehetôségei, problémái, valamint az egyes módszerek validitása, megbízhatósága, a közöttük lévô különbségek, különös tekintettel az egészségi állapotokat több dimenzióval leíró általános életminôség kérdôívekre (EQ-5D, HUI, 15D, SF-6D stb). A fontos módszertani kérdések közé tartozott még a termelékenységi költségek számítása, a betegség és a kezelés miatti idôkiesés pénzben való kifejezése, a tranzakciós költségek kezelése, a modellezés lehetséges technikái és a bizonytalan paraméterek kezelése.

A tárgyalt terápiás területeket tekintve a konferencián kiemelt téma volt az AIDS, az onkológia, a kábítószer-és alkoholfüggôség, a dohányzás, az elhízás, a fertôzô betegségek. Rengeteg kutatás foglalkozott az idôsödô társadalmak egészség-gazdaságtani problémáival. Nagy vitákat vált ki a szakmában, hogy a növekvô kórházi költségek mennyire tudhatók be az idôsek növekvô számának és mennyire a halál elôtti idôszak megugró költségének. A vizsgálatok egy része az elôzônek tulajdonítja, mások pedig az utóbbinak. Egy svájci tanulmány szerint az 50-60 éves férfiak esetében az egy fôre jutó kiadás 8%-a közvetlenül a halál elôtt jeletkezik, míg a 80-90 éves férfiak esetében az egy fôre jutó kiadás 34%-a keletkezik a halállal összefüggésben. Mindkét csoportban, a túlélôk esetében, az említett költség az egy fôre jutó kiadás 80%-ára nô. Tehát a kor és a halál hatása az egészségügyi kiadásokra
összefüggést mutat.

A másik nagy téma, mely aktuálisan foglalkoztatja a szakembereket, a fertôzô betegségek, ezen belül is az AIDS. A fejlôdô világban óriási problémát jelent a HIV/AIDS járvány. Az UNAIDS legutóbbi jelentése szerint 40 millió fertôzött felnôtt és gyerek élt 2001-ben. 1981 óta mintegy 20 millióan haltak meg az AIDS következtében. Az betegek egy harmada tuberkulózissal is fertôzött és a 70%-uk Afrika déli régiójában él. Afrika egyes országaiban a fiatal terhes nôk közel fele HIV pozitív. Azonban a világ többi része is jelentôsen érintett, Dél Amerikában 21,9 millió ember fertôzött,Közép Ázsiában, és Kelet-Európában ez a leggyorsabban terjedô fertôzô betegség. A fejlôdô országok hozzájutása a hatásos HIV/AIDS elleni szerekhez a magas költségek miatt korlátozott. Több ország is számításokat végez, hogy a betegség elleni védekezést és terápiát minél költséghatékonyabban tudja kiépíteni.

Az országok jelentôs részében a GDP-hez viszonyított prevenciós és terápiás kiadás nem jelentôs. A világ másik részében a dohányzás jelent kiemelkedô egészségügyi problémát. A Világbank is jelentôs pénzösszegeket szán dohányzás elleni programokra. A vizsgálatok a különbözô prevenciós programok költséghatékonyságát
célozták meg. Japánban például a dohányzás ellenes felvilágosító kampányok, melyek a dohányzás okozta betegségekre hívják fel a figyelmet, nem bizonyultak hatékonynak, vagyis nem riasztották el a fiatalokat a dohányzástól. A vizsgálatok egy része a dohányáruk adójának nagyságát és a csempészet összefüggéseit vizsgálja, mely eredmények igen ellentmondásosak.

Nagy figyelmet szenteltek a daganatos megbetegedéseknek is, különösen a szûréseknek. A daganatos szûrések költséghatékonyságát az elôadások alapján nagymértékben befolyásolta a részvételi arány. Ugyanakkor felmerült az a lehetôség is, hogy a költséghatékonysági rátára nem a szûrés részvételi aránya, hanem valójában a szûrésen, diagnózis felállításán, valamint a kezelésen való együttes részvételi arány hat. A részvételi arány pedig, a bemutatott kutatások alapján, a jövedelemtôl, egészségi állapottól, biztosítástól és a kortól függött, és független volt az iskolázottságtól. Tehát a részvételi arányt növelni lehet a rosszabb gazdasági helyzetben levôk célzott támogatásával.

GYÓGYSZERKIADÁSOK ÉS GYÓGYSZER-TÁMOGATÁSI POLITIKÁK

A konferencián számos publikáció és elôadás foglalkozott az egészségügyi kiadások és ezen belül a gyógyszerkiadások növekedésének problémájával. Több országban aktuális téma a gyógyszerkassza megfékezése és az erre alkalmas eszközök mind a kínálati (gyártói) mind a keresleti oldalról. Felmerült ez a probléma az Egyesült Államokban is. A bekövetkezett gyógyszerár-emelkedések csak részben magyarázhatók a morbiditásban, demográfiában és biztosítási rendszerben bekövetkezô változásokkal. A másik része a high-tech gyógyszerek terápiába való kerülésének köszönhetô. Ezek leginkább a kardiovaszkuláris szerek, immunszupresszánsok,izomsorvadás elleni szerek, arthritis és rák gyógyszerek körében jelentek meg.

A keresleti oldal szabályozásának keretében kiemelkedô témaként szerepelt az orvosok felírási szokásainak elemzése, a betegek orvos-, szolgáltatás-, vagy gyógyszer-választását befolyásoló tényezôinek vizsgálata, a gyógyszerészek szerepe. Felmerült a kassza pontosabb tervezésének lehetôsége is modellezéssel, amely figyelembe veszi a mortalitási, morbiditási és a társadalmi, gazdasági mutatókat is. Fontos kérdés volt a ’copayment’ hatása is, mellyel kapcsolatban sok ellentmondásos eredményt láthattunk.

A generikus programok szerepe a gyógyszerköltségek csökkentésében is kiemelkedô kérdésként jelent meg. Azt találták, hogy ennek sikeressége függ az egyes betegségektôl, a betegek egészségi állapotától, a piac sajátosságaitól,valamint attól, hogy szabad, vagy hatósági árképzés van-e a piacon. Szabad árképzés esetén, a szabadalmi idô alatt, a gyógyszerek nagyobb elônyöket élveznek, a szabadalom lejárta után azonban a generikusok gyorsan átveszik a piacot.

Kínálati oldalról a leggyakrabban használt szabályozási eszköz valamilyen árszabályozás (hatóanyag és terápiás alapú referencia ártámogatás, referencia árak, profit kontroll). Az Európai Uniós országokban ezeknek az eszközöknek az alkalmazása alacsonyabb árakhoz vezettek, azonban ez nem eredményezte a gyógyszerkassza növekedésének lassulását. A spanyol becslések szerint a gyógyszer-támogatások csökkentése nem fogja meghozni a várt eredményt. Elemzésük szerint az összes gyógyszerkiadás nem fog változni, mivel szerintük a gyógyszer nem árrugalmas. Hollandiában a terápiás alapú referencia ártámogatási rendszer bevezetése nem csökkentette a gyógyszerkiadásokat. Olaszországban a gyógyszerkassza 1996-ig egyenletesen nôtt, majd árszabályozási reformokat vezettek be a kassza csökkentésének érdekében. 1996. és 1999. között azonban a kassza nagymértékben megugrott, majd 1999-ben ismét egyenletes növekedésre állt be, azonban egy 1996-osnál magasabb szintrôl indulva. A Japánok évekkel ezelôtt megpróbálták már bevezetni a referencia ártámogatási rendszert, de a szolgáltatók nem fogadták el. Jelenleg differenciált felírási díj létezik, mely alapján a generikus felírás nagyobb támogatásban részesül, mint az originális. Célul tûzték ki, hogy a döntéshozatalban ne csak tisztán az ár kapjon szerepet, hanem a költséghatékonyság is. Az amerikai Medicare által biztosított idôsek gyógyszerei nincsenek támogatva a program keretében. Számos amerikai tanulmány bizonyítja, hogy a járóbetegek által kiváltott gyógyszerek mennyisége összefügg a fekvôbeteg ellátás igénybevételével. A bemutatott eredmények szerint a rendszeren belül költség-megtakarítás érhetô el, mivel a gyógyszerekre fordított kiadásokat fedezik az ezáltal a fekvô- és járóbeteg ellátásban felszabaduló összegek.

A keresleti és kínálati oldal hagyományos szabályozásának mérsékelt sikere miatt egyre nagyobb jelentôséget kapnak az egészség-gazdaságtani elemzések, amelyek használatának azonban transzparensnek kell lennie. Több országban is vizsgálták, hogy a döntéshozatalban mi játssza a fô szerepet, illetve, hogy a gazdasági értékelések eredménye mennyire épül be a döntéshozatalba. Hollandiában és Nagy-Britanniában a döntéshozók számára a legnagyobb problémát az jelenti, hogy az eredmények hogyan ültethetôk és alkalmazhatók a napi gyakorlatba. A döntéshozónak és a végfelhasználónak is meg kell érteni és alkalmaznia is kell az eredményeket, hogy az elérje a kívánt és feltételezett hatást. Különösen nagy hangsúly fektetnek Nagy Britanniában a NICE által kiadott irányelvek gyakorlati alkalmazására. A York-i egyetem modellvizsgálata arra hívta fel a figyelmet,hogy az irányelvek nem elegendôk, pozitív, vagy negatív listák létrehozására van szükség. A ’copayment’ szintjét pedig a közepesen költséghatékony terápiák esetében az árrugalmasság és az egyenlô hozzáférés mérlegelésével kell meghatározni. Dániai vizsgálat hangsúlyozta, hogy mivel a támogatási döntésekhez nem kötelezô beadni egészség-gazdaságtani elemzéseket, csak egyes termékekre készülnek ilyen elemzések, ami egyenlôtlen hozzáféréshez és nem költséghatékony felhasználáshoz vezethet. A megoldást az azon technológiák meghatározott csoportjaira vonatkozó kötelezô gazdasági elemzések jelenthetik, amelyek várhatóan jelentôs egészségnyereséget hoznak, javíthatják az ellátás költséghatékonyságát és jelentôs költségvetési kihatásuk van.

A York-i egyetem, és a téma elismert szakértôje, Drummond professzor 8 latin-amerikai és 3 európai ország döntéshozatalának vizsgálata alapján megállapította, hogy az evidenciák alkalmazása még nem jelenik meg kellôképen a döntéshozatalban.
Ennek javítása feltétlenül kívánatos lenne egy hatékonyabb rendszer kialakítása érdekében. Ez a probléma szinte minden részt vevô ország esetében felmerült.

Készült tanulmány az egészség-gazdaságtani elemzéseket és értékeléseket készítô fôbb szervezetek munkájáról, az elemzések és értékelések minôségérôl. A vizsgált elemzések és értékelések 57%-a gyógyszeres kezelésekre,24%-a gyógyászati segédeszközökre vonatkozott, valószínûleg a könnyebben hozzáférhetô és megbízhatóbb adatok miatt. Az esetek közel 40%-ban született pozitív javaslat az adott technológiát illetôen. Az Egyesült Államokban, 2000-ben elfogadták az Irányított Betegellátás Gyógyszerészeti Testületének (Academy of Managed Care Pharmacy) irányelveit. Az irányelveket az ausztrál, kanadai és angol irányelvek alapján dolgozták ki azzal a céllal, hogy az irányított betegellátásban, a döntéshozatal
és az erôforrások allokációja során, nagyobb szerepet kapjanak az egészség-gazdaságtani értékelések, a költséghatékony ellátás érdekében.

MÉLTÁNYOSSÁG

A méltányosság különbözô értelmezési lehetôségeibôl a hozzáférési esélyegyenlôség volt a konferencián a leghangsúlyosabb. A fejlôdô országokról készült elemzések túlsúlya mellett azonban nagy szerepet kaptak a volt keleti blokkot és a volt szovjet tagállamokat érintô kérdések is. Külön szekciót jelentett a hozzáférési esélyegyenlôség kérdése az említett országokban. A WHO kutatásai alapján a hozzáférési esélyegyenlôtlenség különösen nagy problémát jelentett azokban a volt szovjet tagállamokban, ahol a biztosítási rendszer nem megfelelôen mûködik. Az örményeknél a leginkább rászorulók számára létrehozott ingyenes alapcsomag csökkenthette volna az egyenlôtlenségeket,azonban a korrupció és a hálapénzrendszer aláásta a reform hatékonyságát.

A korrupció és a hálapénzrendszer a volt keleti blokk országaiban ugyancsak megnehezíti a szegények számára a hozzáférést az egészségügyi szolgáltatásokhoz. Ez a probléma hangsúlyozottabban jelentkezik a roma kisebbség esetén. A szegénység, a roma települések földrajzi elkülönülése, a szolgáltatók egyenlôtlen megoszlása az országokban, valamint kulturális és kommunikációs tényezôk mind megnehezítik a hozzáférést az egészségügyi szolgáltatásokhoz.

Szintén külön szekciót képviselt a megnyitó elôadásban is felvetett kérdés a társadalmi-gazdasági helyzet és az egészségi állapot kapcsolatáról; a pénzügyi korlátok az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésben az idôsek számára, az alacsony és a közepes jövedelmû országokban; valamint ugyanitt a hálapénzrendszer okozta torzulások. Számos elôadás foglalkozott az Egyesült Államokban fellépô problémákkal, az amerikai etnikai kisebbségekkel, a Medicare és a Medicaid problémáival is.

Összefoglalásul elmondható, hogy az egészség-gazdaságtan, mint önálló tudomány jelentôs fejlôdésen ment át az elmúlt években, évtizedekben. Rangos iskolák jöttek létre mind az USA, mind Európa vezetô egyetemein. Az egészség-gazdaságtan hazai elterjedése jól halad, és a nemzetközi vérkeringésbe való bekapcsolódás illetve folyamatos kapcsolattartás ezen sokat mozdíthat elôre. A San Franciscoban rendezett konferencia az egészséggazdaságtan szinte valamennyi aktuális kérdését tárgyalta. Kérdés csupán az maradt, hogy a konferenciáról hazatérve hogyan sikerül az egyes országokban a nemzetközi tapasztalatokat adaptálni és célszerûen hasznosítani.

IME II. ÉVFOLYAM 7. SZÁM