Állami és magánszerepek gazdaságtana az egészségügyben – az intézményi
közgazdaságtan és szervezetelmélet
szemszögébôl

ALEXANDER S. PREKER* ÉS APRIL HARDING*

http://www.kormanyzas.hu

Napjainkban a közszektor számos országban nagy és kevéssé hatékony. Olyan javakat és szolgáltatásokat állít elô, amelyeket nem-kormányzati szereplôktôl is meg lehetne vásárolni. Ezek az országok sokat nyerhetnének azon, ha mind a termelési tényezôk (az inputok), mind a szolgáltatások (outputok) elôállításában nagyobb szerepet juttatnának a magánszektornak. Nem könnyû azonban eljutni a közszektor monopóliumától a köz- és a magánszektor közötti hatékony feladatmegosztáshoz. Ehhez egyrészt idôre van szükség, másrészt megfelelô kapacitásokat kell kiépíteni, kellô szaktudásra kell e téren szert tenni a szerzôdéskötés és -menedzselés, a szabályozás, valamint a nem-kormányzati szereplôk közötti koordináció terén. A cikk az új intézményi közgazdaságtan és a szervezetelmélet legújabb eredményeit felhasználva vállalkozik azoknak a lépéseknek az elemzésére, amelyeket napjainkban az állami egészségügy átalakítása érdekében sok országban tesznek. Miközben a cikk amellett érvel, hogy az államnak ki kellene vonulnia a szolgáltatások és az egészségügyi inputok közvetlen elôállításából, nagyobb kormányzati szerepvállalást követel az egészségügy finanszírozásában, a szektor irányításában, szabályozásában és ellenôrzésében. Az állami és a magánszektor közötti jelenlegi feladatmegosztástól három lépésben mozdulhatunk el egy egészségesebb egyensúly felé. Elôször is azokon a területeken, ahol eleve jelentôs a magánszektor szerepe, a kormányzatnak egyrészt ezt fel kell ismernie, másrészt jobb koordináció, szerzôdések és a magánszektort támogató szabályozás révén jobban ki kell használni a piacon rendelkezésre álló erôforrásokat. Miután a már létezô egészségügyi szolgáltatók szabályozásáról és a velük kötött szerzôdésekrôl megfelelô tapasztalat halmozódott fel, ezt hasznosítani kell az egészségügy azon szegmenseiben is, ahol a nem-kormányzati szolgáltatók szerepe még nem jelentôs. Végezetül, azokon a területeken, ahol az állami szektor túlzottan nagy és kevéssé hatékony szerepet játszik, így például a szolgáltatások közvetlen elôállítása terén, a közvetlen privatizáció, majd a magánszektortól szerzôdéses keretek között történô vásárlás lehet a megoldás.

A teljes cikk letöltése (pdf)

Az egészségügyi rendszerek három kulcsfunkciója a finanszírozás, a felhasznált inputok előállítása és a szolgáltatások nyújtása. Ezek működését a kormányzati irányítás és a lakosság piaci kereslete befolyásolja. Az egészségügyi rendszerek egy része ma azért nem működik jól, mert a köz- és a magánszektor nem illeszkedik megfelelően egymáshoz. Annak érdekében, hogy megpróbáljuk optimálisan kihasználni mind a köz-, mind a magánszektor erősségeit, az egészségügyi közgazdaságtan eddig elsősorban a klasszikus árelmélet (mikroökonómia) eszköztárát alkalmazta. Azonban úgy tűnik, hogy az intézményi közgazdaságtan a javak és szolgáltatások hatékony előállítását biztosító különböző intézményi megoldások sokkal finomabb elemzését teszi lehetővé.

Az intézményi közgazdaságtan irodalmából, az egészségügy kapcsán négy fontos témát érdemes kiemelni: a megbízó-ügynök viszonyt, a tranzakciós költségeket, a tulajdonjogok gazdaságtanát és a közösségi döntések elméletét. A megbízó-ügynök elmélet arra hívja fel a figyelmet, hogy nem megfelelően kialakított szerződéses, ösztönzési viszonyok esetén az ügynökök (jelen esetben az egészségügyi szolgáltatók), mivel elsősorban saját hasznuk maximalizálására törekednek, nem a megbízó (az állam, a társadalom) érdekében álló döntéseket fogják meghozni. A tranzakciós költségek vizsgálata során az állami szolgáltatást, a hierarchikus megoldás olyan alternatíva, amely képes megoldani az azonnali adásvételre, szerződésre épülő viszony egyes problémáit. Ekkor ugyanis nem kell az egyes termelési tényezők szolgáltatói (köztük az alkalmazottak), a termelők és a javak elosztásáért felelős szereplők közötti kapcsolat minden részletét előre meghatározni: a nézeteltéréseket menet közben fel lehet oldani. Ugyanakkor ezek a szervezetek gyakran ütköznek ösztönzési problémákba, elveszítik a magánvállalatokra jellemző rugalmasságot (pontosabban nem érdekeltek annak megtartásában), ami a programok finanszírozhatóságát-fenntarthatóságát is veszélyezteti.

A tulajdonjogi elmélet a végső jogosult létében leli meg a választ arra, hogy miért hatékonyabb általában a magántulajdon az állami szervezeteknél. A végső jogosult az a szereplő, akin kívül mindenki másnak fix összegre szóló szerződése van. Az ő jövedelme akkor maximális, ha az összes résztvevő együttes bevétele is maximális, vagyis, ha a szervezet hatékonyan működik. Ha a végső döntés joga az övé, akkor a hatékonyságot javító döntések meghozatalában érdekelt. A közösségi döntések elmélete azt mutatja ki, hogy az önérdekkövető politikusokat, érdekcsoportokat és bürokratákat kevés tényező ösztönzi a hatékonyságot javító megoldások keresésére. Ezen csoportok elsősorban a költségvetésüket próbálják növelni, vagyis elsősorban az állami feladatok körének növelésében érdekeltek.

A piaci és az állami funkciók szétválasztásakor célszerű a javak két jellemzőjére összpontosítani: a piac megtámadhatóságára és a mérhetőségre. A spektrum a könnyen megtámadható és könnyen mérhető szolgáltatásoktól, a nehezen megtámadható és nehezen mérhető, jelentős információs aszimmetriával jellemezhető szolgáltatásokig terjed.

Egy piac akkor tökéletesen megtámadható, ha

• a vállalatok szabadon léphetnek be oda (a már működő vállalatok nem tanúsítanak ellenállást),

• szabadon elhagyhatják el azt anélkül, hogy a befektetésüket elveszítenék (ún. vissza nem nyerhető, vagy elsüllyedt költség nincs), és

• a technológia mindenki számára egyformán hozzáférhető (nincs szükség speciális eszközökre, beruházásokra)

Az egészségügyben a két legfontosabb a piac megtámadását nehezítő tőkefajta a szakértelem és a hírnév. Ha a piacon már jelenlévők tevékenységük folytán jelentős bizalomra tesznek szert, akkor ezzel jelentős korlátot állítanak a potenciális belépők elé. A mérhetőség azt jelenti, hogy precízen tudjuk-e mérni a javak és szolgáltatások eredményességét. A jelentős információs aszimmetriával jellemezhető egészségügyi szolgáltatások esetén meglehetősen nehéz ezt megtenni. Az információs aszimmetria lényege ugyanis épp az, hogy egy tevékenységről csak korlátozott információ áll a felhasználók, a haszonélvezők és a szerződéseket kötő állam rendelkezésére. Az egyes szolgáltatások és inputok esetén, a mérhetősége és piacuk megtámadhatóság alapján az állami beavatkozás más és más formái lehetnek megfelelőek. Egyes javaknál elegendő a minimális kormányzati beavatkozás, például az információszolgáltatási, a minőségi vagy a biztonsági előírások megszabása. A másik véglet (például a speciális munkaerő képzése és a ritka klinikai esetek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó tudás előállítása) esetén, amikor csekély az esély a piac megtámadására és a mérés is szinte lehetetlen, a szigorú szabályozás és a közvetlen kormányzati előállítás keveréke tudja csak biztosítani az inputok és a szolgáltatások megfelelő kínálatát.

A két véglet között elhelyezkedő többi inputot és szolgáltatást piaci rendszerek révén is elő lehet állítani, bár ezek gyakran rosszul jelzik a szükséges mennyiséget, fölösleg vagy hiány alakulhat ki. Ez különösen igaz a hosszú képzést igénylő emberi erőforrásra, a komoly fejlesztésen alapuló gyógyszerek és orvosi műszerek gyártására. Ráadásul, a szereplők megpróbálhatják csökkenteni a megtámadás esélyét. Például az orvosok, fogorvosok és gyógyszerészek összejátszhatnak, hogy nehezítsék a potenciális versenytársak belépését. A kórházak adott körzetben élvezett természetes monopóliumukat tovább erősíthetik a többi kórházzal, illetve az orvosokkal kialakított kapcsolataik révén. A nagy nemzetközi orvosi műszer-gyártók, illetve gyógyszergyárak nagykereskedői kizárólagos forgalmazási engedélyeik révén monopolhelyzetbe kerülhetnek a nemzeti piacokon. Ezekben az esetekben már erős policy-eszközökre is szükség lehet. Ezek közül talán legfontosabb az állami egészségügyben, a társadalombiztosítási rendszerben rejlő monopszónia, illetve a hosszú távú szerződések rendszere.

Mivel az állami beavatkozás jelentősen módosíthatja (a) a menedzserek döntési jogkörét, (b) a végső jogosult státuszát, (c) a piaci nyitottságát, (d) az elszámoltatás rendszerét és (e) a társadalmi funkciók ellátásához adott támogatások nagyságát, ezzel az egyes javakat el tudja mozdítani az egyes típusok között. Például a szabályozás vagy szerződéses viszonyok révén erősíteni lehet a versenyt. Az információs aszimmetria is mérsékelhető, ha kellő kapacitást alakítanak ki az egészségügyi intézményekben, hogy azok több és jobb minőségű információt tudjanak szolgáltatni, feldolgozni és eljuttatni a betegekhez. Persze ez a mozgás nem egyirányú. Az elmúlt ötven évben számos esetben tudatosan toltak el egyes egészségügyi szolgáltatásokat az ellenkező irányba: a szervezeti reformok nem mindig a döntési jogok növelése, a végső jogosult státuszának egyértelművé válása, a piac nyitottsága, az elszámoltathatóság, és a szociális funkciókhoz kötődő explicit szubvenciók irányába hatottak.

Az elmélet, a nemzetközi tapasztalatokkal együtt arra hívja fel tehát a figyelmet, hogy az egészségügy gondjaira a választ nem az állami és piaci funkciók kiterjesztésében fogjuk megtalálni, hanem abban, hogy mind mindkét intézmény elsősorban azon funkciókat lássa el, amelyekben hatékonyabb. Így az inputok előállítása és az egészségügyi szolgáltatások terén a magánszektor jelenleginél nagyobb részvételére lenne szükség, viszont az igazságos és fenntartható finanszírozást csak erős kormányzati szerepvállalás révén lehet biztosítani. Azonban ezek a szerepek nagyon sok országban felcserélődnek: a kormányzat túlzottan sok szolgáltatást nyújt közvetlenül, miközben az irányítási és finanszírozási-ösztönzési funkciót elhanyagolja.