Az Egészségügyi Minisztérium 2007 évben történt javaslata a kórházon kívüli szülés részletes szabályozására

Szabadság és biztonság

I. A kiinduló helyzet

Magyarországon jelenleg teljesen szabályozatlan körülmények között évente 5-600 anya hozza kórházon kívül világra gyermekét, ez a szülések 0,5 százaléka. Az európai átlag ennél lényegesen magasabb: 1-2 százalék, a hagyományok miatt Hollandiában mintegy 30 százalék. Az európai tapasztalatok azt mutatják, hogy megfelelő szabályozás esetén, nincs érdemi kockázati különbség a kórházi és az otthonszülés esetén. Ez természetesen azért van így, mert a szabályok eleve kizárják, hogy kockázatos esetekben kórházon kívüli szülést lehessen tervezni.

Az Egészségügyi Minisztérium szándéka az, hogy azok, akik kórházon kívül kívánnak szülni, a döntésüket ne féllegális, bizonytalan körülmények között, hanem józan szabályok mellett hozhassák meg, garantálva számukra a minden kismamának járó méltóságot és biztonságot.

II. Alapelvek

1. A legfőbb követelmény az újszülött biztonsága.

2. A szülő nőknek joga van dönteni a szülés helyszínéről.

3. Minden kismama és baba egyformán fontos, nem lehet különbséget tenni közöttük aszerint, hogy hol van a szülés helyszíne. Ez vonatkozik a szükséges egészségügyi ellátásra, a társadalombiztosítás megfelelő támogatására vagy az anyakönyvezés gyakorlatára is.

4. A cél az, hogy a kismama olyan ésszerű feltételek teljesülése esetén szüljön kórházon kívül, amelyek a saját és a baba biztonságát a lehető legnagyobb mértékben garantálják.

5. Olyan életszerű szabályozást készítünk, amely alapvetően a közreműködők felelősségét határozza meg, nem tartalmaz feleslegesen szigorú megkötéseket, de nem tesz felelőtlen engedményeket sem a biztonság kárára.

III. Egyeztetések

Az elmúlt hónapokban a minisztérium vezetői meghallgatták az otthonszülést támogató szervezetek és a szakmai kollégium képviselőinek véleményét. A mostani javaslat figyelembe veszi a szülészorvosok és a bábák által küldött ajánlásokat.

A jövő hétre egyeztetést hívünk össze valamennyi érintett számára, és az ott elhangzott álláspontokat figyelembe véve véglegesítjük és kodifikáljuk a jogszabály-tervezeteket.


IV. Javaslat a méltóságteljes és biztonságos kórházon kívüli szülés szabályozására

1. Törvényben rögzítenénk az anya önrendelkezési jogának kimondását. Javaslatunk szerint az Egészségügyi törvény 86.§-a a következő (3)-(4) bekezdéssel egészül ki:

„(3) A gyermeket váró nőt megilleti az a jog, hogy - a külön jogszabályban meghatározott feltételek esetén - tervezett otthonszülésben vegyen részt. A tervezett otthonszüléssel kapcsolatos, az adott személyre vonatkozó kockázatokat a bizonyítékokon alapuló orvoslás szabályai szerint kell megállapítani.

(4) E törvény 2.§ (2) bekezdésében rögzített esélyegyenlőségi követelményen túl, az otthonszülésben résztvevő, de a szülési eseményt a kórházban befejező nőt, hátrányos megkülönböztetés nélküli, megfelelő ellátásban kell részesíteni.”

Javaslatunk szerint a társadalombiztosítási támogatás lehetőségének megteremtése érdekében az Egészségbiztosításról szóló törvény 15. §-a a következő (3) bekezdéssel egészül ki:

„(3) A biztosított külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó tervezett otthonszülés ellátásra.”

2. Kormányrendeletnek kell meghatároznia a kórházon kívüli szülés részletes szabályozását. A kormányrendelet határozza meg, kik és milyen képesítéssel vezethetnek le kórházon kívüli szüléseket és mi az alapvető feladatuk (lásd melléklet).

Ki vezetheti le a kórházon kívüli szülést?

A minisztérium álláspontja szerint megfelelő szakképzettséggel szülészorvos és szülésznő is vezethet le szülést kórházon kívül. A kismama joga dönteni, hogy a szülést szülészorvos vagy szülésznő vezesse le, abban az esetben, ha a szülésznő rendelkezik a megfelelő képzetséggel és gyakorlattal. Ha nem, akkor az orvos jelenléte kötelező. A képzettség és a tapasztalat megléte rendkívül fontos. Természetesnek tartjuk, hogy a tévészerelőnek, a szakácsnak stb. legyen szakképesítése. A szülés levezetése ezeknél még felelősségteljesebb feladat. Szülésnél számtalan olyan esemény lehet, amelyik ugyan nem számít komolyabb komplikációnak, de beavatkozást igényel.

Egy példa:

A minisztérium álláspontja szerint az lenne helyes, ha a szüléseknél, a nyugat-európai gyakorlatnak megfelelően, minél kevesebbszer kerülne sor gátmetszésre. A gátmetszés fájdalmas, lassan gyógyuló beavatkozás, amely sok esetben elkerülhető lenne. Jogosnak tartjuk a kismamák igényét, hogy lehetőleg elkerülnék ezt a beavatkozást. Vannak olyan esetek, amikor azonban erre még a legnagyobb odafigyelés mellett sincs lehetőség. Ilyenkor gátat kell metszeni. Ha szülésznő vezeti le a szülést, akkor neki. Akkor vezethet le szülésznő orvosi jelenlét nélkül szülést kórházon kívül, ha ehhez hasonló beavatkozásokat (varrat, szükséges infúzió kiválasztása, kórházbaszállítás szükségének megítélése stb.) képes elvégezni.

3. Miniszteri rendelet szabályozza a kórházon kívüli szülés szakmai feltételeit. Ide tartoznak azoknak az egészségügyi feltételeknek a megállapítása, amelyek megléte esetén szabad, meggondolandó vagy nem szabad kórházon kívüli szülést levezetni. Hasonlóképpen ez a rendelet tartalmazza a szükséges eszközök listáját és sorolja fel azokat az állapotokat, amikor kötelező kórházba szállítani a mamát és/vagy az újszülött babát (lásd melléklet).

IV. Nem ösztönzés, hanem biztonság

Az Egészségügyi Minisztérium nem akarja külön ösztönözni az otthonszüléseket. A célunk az, hogy a kórházak legyenek minél otthonosabbak, hogy a kórházakban egyszerre találkozzon a biztonság követelménye és a baba-mama barát körülmények iránti jogos igény. Ugyanakkor tény, hogy vannak és lesznek, akik otthon szeretnék világra hozni a gyermeküket. Számukra és kisbabájuknak a lehetséges legnagyobb biztonságot akarjuk megteremteni.

---

Az Egészségügyi Minisztérium szövegszerű javaslata a kórházon kívüli szülés részletes szabályozására

1. §

E rendelet alkalmazásában:

a) tervezett otthonszülés: a várandós anya akaratából és tájékozott írásos beleegyezésével, – az egészségügyi szolgáltató kivételével – előre meghatározott helyen történő, az általa választott, e tevékenységre működési engedéllyel rendelkező szülész-nőgyógyász szakorvos, illetve szülésznő által levezetett szülés,

b) háttérkórház: a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező szülészeti aktív ellátást nyújtó fekvőbeteg gyógyintézet.

2. §

(1) Az otthonszülésben történő közreműködést legalább 10 éves gyakorlattal és a külön jogszabályban meghatározott engedéllyel rendelkező szülész-nőgyógyász szakorvos (a továbbiakban: szakorvos), illetve szülésznő végzi.

(2) A szülésznő akkor jogosult az (1) bekezdés szerinti tevékenység önálló végzésére, amennyiben az Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet ( a továbbiakban: ETI) által az otthonszülés kísérésére jogosító, vizsgaköteles tanfolyamot eredményesen elvégezte.

(3) A tervezett otthonszülésnél legalább két egészségügyi dolgozó egyidejű jelenléte szükséges.

3. §

(1) A várandós anya a betöltött 36. terhességi hétig dönt a tervezett otthonszülésről és aláírja az e rendelete Melléklete szerinti nyilatkozatot.

(2) A szakorvos, illetve a szülésznő a nyilatkozat kézhezvételét követő 3 munkanapon belül értesíti a háttérkórházat.

(3) A háttérkórház a nyilatkozat kézhezvételét követő 15 napon belül írásban tájékoztatja a várandós anyát és a szakorvost, illetve a szülésznőt a nyilatkozat tudomásulvételéről.

(4) A háttérkórház
a) elvégzi a külön jogszabály szerinti, az otthonszülést támogató vizsgálatokat
b) biztosítja az anti-D gammaglobulin védelmet,
c) biztosítja a külön jogszabály szerinti 0-4 napos életkorban elvégzendő szűrővizsgálatokat, továbbá
d) fogadja a várandós anyát, amennyiben annak kórházba szállítása a külön jogszabályban meghatározott okok miatt szükségessé válik.

4. §

(1) A várandós anyát az otthonszüléssel kapcsolatosan az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 13. § (1)-(2) bekezdésben foglaltakon túl írásban tájékoztatni kell:
a) a tervezett otthonszülés egészségügyi feltételeiről, továbbá
b) annak lehetséges előnyeiről és kockázatairól,
c) a kórházba szállítás indokairól, és a kórházba szállítás megtagadásának következményeiről, és
d) a jogszabályi feltételekről.

(2) A kórházba szállítás indikációit és az otthonszülés egészségügyi feltételeinek meghatározását külön jogszabály tartalmazza.

5. §

A szülés helyszíne higiénés feltételeinek, továbbá a várandós anya által az otthonszüléshez biztosítandó tárgyi feltételeknek a meghatározását protokoll tartalmazza, amelyet a szakorvos, illetve a szülésznő – a szülés időpontját megelőzően – ellenőriz és dokumentál. A szakorvos, illetve a szülésznő által az otthonszüléshez biztosítandó tárgyi feltételek meghatározását külön jogszabály tartalmazza.

6. §

(1) A várandós anya terhesgondozását az otthonszülést vezető szakorvos is elláthatja, amennyiben a külön jogszabályban foglalt feltételeknek megfelel.

(2) A várandós anya tájékoztatja a védőnőt arról, hogy tervezett otthonszülést kíván igénybe venni.

7. §

(1) A szülés megindulásakor a szakorvos, illetve a szülésznő értesíti a háttérkórházat és az Országos Mentőszolgálatot.

(2) Amennyiben a külön jogszabályban meghatározott, a kórházba szállítást megalapozó feltételek valamelyike bekövetkezik, akkor a szakorvos, illetve a szülésznő döntése alapján a várandós anyát a háttérkórházba kell szállítani.

(3) Amennyiben a szakorvos, illetve a szülésznő azt állapítja meg, hogy a komplikáció jellege, illetőleg a háttérkórház távolsága miatt a háttérkórházba történő szállítás a várandós anya, vagy a magzat életét, egészségét súlyosan veszélyeztetheti, vagy maradandó fogyatékosságot okozhat, akkor a várandós anyát, az – otthonszülés helyszínéhez legközelebbi – ellátására köteles, vagy az ügyeletet ellátó egészségügyi szolgáltatóhoz kell szállítani.

8. §

(1) A szakorvos, illetve a szülésznő szülési naplót vezet, amely tartalmazza az adott évben lezajlott szülések sorszámát, időpontját, a várandós anya személyazonosító adatait, a legfontosabb diagnózisokat és beavatkozásokat, továbbá az újszülött nevét, nemét, súlyát, hosszúságát.

(2) A szakorvos, illetve a szülésznő a szülés folyamatáról észlelési lapot vezet, amely részletesen tartalmazza a szüléssel kapcsolatos egészségügyi eseményeket. Az észlelési lapot a szülés befejezését követően a jelenlevő egészségügyi dolgozóknak alá kell írniuk.

(3) A Melléklet szerinti nyilatkozat, a háttérkórház visszaigazolása, a szülési napló, valamint az észlelési lap az egészségügyi dokumentáció részét képezi.

9. §

A szakorvos, illetve a szülésznő gondoskodik
a) az anyai vér és a köldökvér levételéről, az ehhez kapcsolódó laboratóriumi vizsgálatok elvégeztetéséről és a szülést követő 48 órán belül a megfelelő ellenanyag beadatásáról, amennyiben a várandós anya vércsoportja Rh(D) negatív és

b) a külön jogszabály szerinti 0-4 napos életkorra meghatározott szűrővizsgálatok háttérkórházban történő elvégeztetéséről.

10. §

(1) A szülés komplikációmentes lezajlását követő 24 órán belül a szakorvos, illetve a szülésznő értesíti a háttérkórházat és a védőnőt.

(2) A komplikáció mentes otthonszülést követően a szakorvos, illetve a szülésznő a szülést követő 4 órán keresztül az anya mellett tartózkodik, továbbá 24 órán keresztül az elérhetőségüket biztosítani kell.

(3) A szakorvos, illetve a szülésznő a születést követő 8 munkanapon bejelenti az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központnak a szülészeti eseményt a külön jogszabályban meghatározottak szerint.

11. §

(1) Ez a rendelet..........lép hatályba.

(2) Az ETI első alkalommal e rendelet hatálybalépését követő 6 hónapon belül szervezi meg a 2. § (2) bekezdése szerinti képzést.

Melléklet a ..../2007. (.......) Korm. rendelethez

NYILATKOZAT
TERVEZETT OTTHON SZÜLÉS VÁLASZTÁSÁHOZ


Alulírott_____________________________, a tervezett otthonszülésem vezetésére

........................................................ szülész-nőgyógyász szakorvost (működési engedély szám)
és
:.................................................................. szülésznőt (működési engedély szám, ha nem alkalmazott)

kértem fel.

Szülés tervezett helyszíne:............................................................................................................

Háttérkórház: ...............................................................................................................


A tervezett otthonszülésem vezetésére felkért, fent nevezett szülészorvos és szülésznő közreműködésével a tervezett otthonszülésben kívánok részt venni.


Kelt: _____________________ _____________________________
Hely, időpont a várandós anya aláírása

Név:

Lakcím

Az egészségügyi miniszter rendelet tervezete a tervezett otthonszülés egészségügyi szakmai feltételeiről

1. §

(1) A tervezett otthonszülés egészségügyi feltételeit az 1. számú melléklet, tartalmazza.

(2) A várandós anya egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállításának indikációit a 2. számú melléklet tartalmazza.

(3) A tervezett otthonszülésben közreműködő által biztosítandó tárgyi feltételeket a 3. számú melléklet tartalmazza.

2. §
A kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról szóló 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet 4. §-ának d) pontja a következő da) alponttal egészül ki:
[Az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok közül]

„da) a külön jogszabály szerinti tervezett otthonszülés esetén a szakorvos biztosítja a melléklet I. fejezet I. pontja szerinti szűrővizsgálatok elvégeztetését, ”

3. §

Az terhesgondozásról szóló 33/1992 (XII. 23.) NM rendelet (a továbbiakban: NM rendelet) melléklete e rendelet 4. számú melléklete szerint módosul.

4. §

Az egészségügyi szolgáltatók és működési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékről szóló 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet (a továbbiakban: EüM rendelet) 2. számú melléklete e rendelet 5. számú melléklete szerint módosul.

5. §

(1) Ez a rendelet ...... lép hatályba.

(2) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg az NM rendelet

a) 1. számú mellékletének második és harmadik francia bekezdése, továbbá

b) a 2. számú melléklet 2. pontjában a „haskörfogat és a symphysis-fundus távolság mérése”, valamint „a 40. hét után kétnaponta amnioscopia végzése.”

szövegrész hatályát veszti.

Idézet

1. számú melléklet a ..../2007. (.......) EüM. rendelethez



AZ OTTHONSZÜLÉS EGÉSZSGÜGYI FELTÉTELEI


I. Az otthonszülés feltételei
a. Terminusban lévő szövődménymentes terhesség: a betöltött 37 és 41 hét között, koponyavégű fekvéssel
b. Első szülés, ha semmilyen kizáró feltétel nincs
c. Második-ötödik szülés, ha az előző szülések szövődménymentesek voltak,
d. 18-35 év között, többedszer szülőnél 35 felett megengedhető, ha semmilyen más szövődmény nem várható.
e. BMI 18-30 között

II. Relatív kontraindikációk
a. Előzetesen több mint öt szülés (grand multipara),
b. 35 év feletti életkor
c. A környezetben észlelt fertőző betegség

III. Kizáró feltételek

II/A: Szülészeti és általános kórelőzmény
a. Olyan anyai betegségek, melyek veszélyeztetik az anya vagy a magzat életét, egészségét (pl. magas vérnyomás betegség minden formája, cukorbetegség minden formája, véralvadási zavarok minden formája, autoimmun betegségek, szívbetegség, epilepszia, asthma bronchiale, pajzsmirigy betegségei, stb)
b. Korábbi 3 spontán vetélés, ha még nincs élő gyermeke.
c. Előzetes szülésnél: vállelakadás, 4500g vagy nagyobb újszülött, harmad vagy negyedfokú gátsérülés.
d. Korábbi szülészeti esemény során méhen belüli retardatio, méhen belüli elhalás, vagy koraszülés.
e. Minden olyan anyai betegség, ahol konziliárius orvos felvetette a császármetszés lehetőségét.
f. Előzetes császármetszés, vagy a méhtesten végzett műtét (pl. myomectomia, hysterotomia)
g. Az anya lázas állapota
h. Az anya HIV vagy hepatitis B fertőzése.
i. Drog dependencia, alkoholizmus, erős dohányzás.


II/B: Magzati betegségek, vagy annak gyanúja
a. Nagy magzat: először szülőnél a 38 hetesen végzett ultrahang vizsgálat 4000g feletti magzati súlyt valószínűsített, vagy többedszer szülőnél 4250g feletti magzati súlyt.
b. Súlyos oligohydramnion.
c. A terhesség igazoltan betöltötte a 41. terhességi hetet
d. Koraszülés esetén: a terhességi kor igazoltan nem éri el a betöltött 37 hetet
e. Kis súlyú magzat esetén: ha a 38 hetes ultrahang vizsgálat 2500g alatti magzati súlyt valószínűsített, oligohydramnionnal, vagy anélkül.
f. Ikerterhesség.
g. Magzati fejlődési rendellenesség esetén.
h. Ha a magzat méhen belül elhalt.
i. Placenta praevia minden formája esetén
j. Magzati oxygénhiányra utaló, kóros NST esetén.
k. RH-alloimmunizáció esetén vagy más vércsoport összeférhetetlenség esetén, ha hematologus/neonatologus szerint az újszülött károsodása várható.
l. Fekvési rendellenesség: medence végű fekvés, haránt- vagy ferdefekvés.
m. Ha a magzatvíz meconiumos.
n. Idő előtti burokrepedés esetén.

2. sz. melléklet a ..../2007. (.......) EüM. rendelethez


Egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítás indikációi

Szülés megindulásakor (anya)
* Aktív gentialis herpes
* Koraszülés (< color="Red">Meconiumos magzatvíz
* Előesett köldökzsinór
* Abruptio placentae /vagy placenta praevia
* Erős vérzés
* Elhúzodó szülés

Postpartum (anya)
* Thrombophlebitis vagy thromboembólia
* Postpartum eclampsia
* Uterus inversio
* Postpartum vérzés (szokásos kezelésre nem szűnő)
* Szülészeti shock

Postpartum (magzat)
* Apgar score (10 perc után is 7)
* Görcsös állapot gyanúja
* Jelentős fejlődési rendellenesség (azonnali orvosi beavatkozást igényel)
RDS v. amennyiben az újszülött nem tartja a hőmérsékletét

3. sz. melléklet a ..../2007. (.......) EüM. rendelethez


A szakorvos, illetve a szülésznő által az otthonszüléshez biztosítandó tárgyi feltételek

Műszerek:

A magzati szívműködés regisztrálására alkalmas, Doppler elven működő szívhang regisztráló
Stetoszkóp, újszülött stetoszkóp.
Vérnyomásmérő,
Hordozható szívó berendezés,
Újszülött laryngoscop,
Episiotomiás ollók
Szuturás tálca
Sürgősségi táska

Gyógyszerek:

Oxytotikus hatású szerek (Oxytocin, ergot alkaloida)
Helyi érzéstelenítők (Lidocain, Bupivacain)
Epinephrin (adrenalin)
Infuziós oldatok: min 2000ml, kristalloid és kolloid

Kiegészítő eszközök:

Köldökcsat
Steril szívó az újszülött ellátásához
Fertőtlenítő oldat
Steril kesztyűk
Nem steril kesztyűk
Steril gézlapok
Lemosó lapok
Steril síkosító (pl. steril paraffin olaj)
Fecskendők, tűk (több méretben)
Fonalak szuturához
Hólyag katéter
Kémcsövek vérvételhez, többféle (pl. alvadásgátlóval), szállító doboz
Veszélyes hulladék tárolására alkalmas gyűjtő

4. számú melléklet a ..../2007. (.......) EüM rendelethez


[2. számú melléklet a 33/1992. (XII. 23. ) NM rendelethez]


[A terhesgondozás keretében a gondozást végző orvos által elrendelendő szűrővizsgálatok:]

Az NM rendelet 2. számú melléklete a következő ponttal egészül ki:

„3. Külön jogszabály szerinti tervezett otthonszülés esetén a 37-39 terhességi hét között speciális, otthonszülést támogató ultrahang vizsgálat, amely megállapítja a magzat becsült méretét, a magzatvíz mennyiségét, a magzat és a méhlepény elhelyezkedését.”

5. számú melléklet a ..../2007. (.......) EüM rendelethez

[ 2. számú melléklet a 2/2004. (XI.17. ) EüM rendelethez]

[04 Szülészet-nőgyógyászat]

Az EüM rendelet 2. számú melléklete a következő szöveggel egészül ki:

„ 0404 Tervezett otthonszülés”.