Dekriminalizálni az otthonszülést

Interjú dr. Szebik Imre bioetikussal, a SOTE Magatartástudományi Intézet munkatársával az otthonszülés körüli vitáról

– Az otthonszülés kérdése még mindig, és ismét jelentős indulatokat gerjeszt Magyarországon. Milyen társadalmi érdekellentétek fedezhetők fel e jelenség mögött?

– Az otthonszülés kérdése régóta nem a szülés helyéről szól, de talán nem is általános társadalmi érdekellentétek, sokkal inkább szakmai érdekek, világnézetek, ideológiák uralják a kérdést. Több évszázada a világ nagyon sok országában zajlik a szülészorvosok harca a szülésznők, bábák ellen a születés territóriumáért. Ez a harc nyilván szól a szakmai presztízsről, a hatalomról, az anyagi javakról, s most Magyarországon egyre kevésbé a szülőnők s magzataik érdekéről.

- Geréb Ágnes személye lett az ütközőpont.

- Geréb Ágnes az a szülészorvos, aki sokak szemében feltárta ezt a harcot, „elárulta” a magyar szülészet szakmát, sokaknak megmutatta, hogy a király meztelen, a magyar szülészeteken a régi időkből ránk maradt medikalizált orvos- és beavatkozás-centrikus modell uralkodik, noha a várandósság alapvetően nem betegség, nem feltétlen kell a kórok házában szülni illetve születni. S ami még ennél is fontosabb, nem feltétlenül kell a szülést a többnyire férfi szülészorvosoknak vezetni.

– Vezetjük a szülést vagy kísérjük?

– Akármennyire is szavakon való értelmetlen lovaglásnak tűnhet ez a kérdés, nagyon jól tudjuk, hogy a szavaknak igen erős szuggesztív ereje van, s így van ez a szülés esetében is. Azt, hogy a várandós szülőnő alapvetően természetes, egészséges érzéseit, vágyait gondoljuk-e meghatározónak egy szülés során, s ez határozza meg a szakember tevékenységét, avagy irányítani, vezetni akarjuk a terhest – rossz esetben lithotómiás helyzetben –, hogy mikor s hogyan nyomjon, lélegezzen, igen lényeges különbségnek tartom. Tekintettel arra, hogy a szülés folyamatát lelki tényezők alapvetően befolyásolják, nem badarság azt kijelenteni, hogy szüléshez való kísérői, avagy vezetői hozzáállás nagyban meghatározhatja még a szövődmények kialakulását is, amint ezt szakirodalmi adatok is megerősítik.

– Vita folyik arról, hogy ki vezesse szülést?

– Természetesen lehet kórházban is szülést kísérni, otthon is szülést vezetni, de a nemzetközi tapasztalatok alapján is állíthatjuk, hogy alapvetően az önálló kompetenciával rendelkező s a természetes szülés sok apró egészséges variációjára és fortélyára kiképzett bábák-szülésznők azok, akik a szülés kísérését jobban elfogadják, míg az alapvetően komplikációk elhárítására képzett szülészorvosok sok esetben látnak akkor is beavatkozásra okot, amikor az valójában elkerülhető lenne.

– A szakirodalom-gyűjtés terén is vannak ellentmondások?

– Ez meghatározó a magyarországi otthonszülés retorikában is. Adott egy Szülészeti Nőgyógyászati Szakmai Kollégium, ami hatásosan kommunikálja, hogy bármikor felléphet életveszélyes komplikáció a születés során, a félelemkeltésre alapozva szeretné a szülés feletti hatalmát továbbra is megtartani, nem riadva vissza attól sem, hogy az otthonszülést ellenző állásfoglalásaiban kizárólag olyan nemzetközi szakirodalmi adatokra hivatkozzon, amelyek kivétel nélkül az egészséges (alacsony kockázatú) várandós nők tervezett és szaksegítséggel történő otthonszülését biztonságosnak találták. Így aztán adott egy legmagasabb szintűnek tűnő, de téves, hamis állításokon alapuló szakmai állásfoglalás, amit az igazságszolgáltatás kritika nélkül elfogadni kénytelen.

– Mást tükröznek az adatok?

– Érdemes a teljesség kedvéért tisztán látni, az életveszélyes szövődmények tekintetében is. Valóban van olyan helyzet, amikor az otthonszüléskor olyan hirtelen lép fel komplikáció, amit a helyszínen már nem lehet orvosolni, s súlyos károsodás, esetleg halál lehet a szülés következménye, s ez a kórházban elkerülhető lett volna a magasabb szintű segítségnyújtás lehetősége miatt. Ez tény.

- A kórházi ellátás során is felléphetnek komplikációk, nem?

- A kérdés másik oldala az, hogy van olyan specifikus, otthon sokkal ritkábban fellépő szövődmény is, ami adott esetben ugyanígy halálos lehet, ez például a kórházban szerzett fertőzések esete. Ha megnézzük ezeknek az eseteknek az előfordulását, akkor azt találjuk, hogy – túl azon, hogy az ilyen súlyos helyzetek rendkívül ritkák –, az ilyen esetekből eredő súlyos, esetleg halálos szövődmények a Cochrane-adatbázis szerint kórházban valamivel gyakrabban fordulnak elő. Leegyszerűsítve: vannak ugyan olyan komplikációk, melyek otthon elháríthatatlanok, de kórházban orvosolhatóak lennének, ugyanakkor vannak olyan komplikációk, melyek kórházban (gyakrabban) lépnek fel, s otthon lényegesen kisebb valószínűséggel jelentkeznek. Ezek valószínűsége durván azonos, de mindenesetre rendkívül alacsony, hozzávetőlegesen annyira, mint a kórházba szállítás közben történő közúti baleset valószínűsége. Ez választ ad arra a gyakori érvre, miszerint lehet ugyan egy szülés alacsony kockázatú, de azt mindig utólag tudjuk meg, hogy mi volt egészséges. Az orvoslás művelői a szülészetben is kockázatokat becsülnek, például előzetes kockázatbecslés alapján messze nem minden gyermek születik olyan kórházban, ahol adottak a neonatológiai intenzív ellátás feltételei, a szülés helyszínét az alapján döntik el, hogy van-e valamilyen arra utaló jel, hogy a gyermek veszélyeztetettebb az átlagosnál. „Pedig sosem lehet tudni, mikor lép fel életveszélyes szövődmény... „

– Már 2002-ben azt írta, hogy „mivel nemzetközi adatok arra utalnak, hogy a tervezett otthonszülés nem feltétlen növeli az anyai, illetve a magzati szövődmények számát, a kérdés eldöntéséhez Magyarországon objektív, tudományos igényű vizsgálat szükséges.” Készült az Ön ismeretei szerint ilyen vizsgálat?

– Jó lenne, ha lenne egy alapos kutatás, de nem tudok ilyenről. Egyrészt kérdés, hogy ha az iparosodott országokban mindenhol elfogadott az otthonszülés, éppen azért, mert a rendelkezésünkre álló adatok szerint, ha egészséges szülőnők tervezetten, szaksegítséggel szülnek, akkor a szülés a szülőnő és magzata számára ugyanolyan biztonságos, mint kórházban, akkor miért lenne okunk feltételezni, hogy Magyarországon ez a helyzet más lenne, azaz, hogy Magyarországon olyan egyedi tényezők léteznének, melyek az otthonszülés biztonságát veszélyeztetnék.

– Sokan szokták emlegetni a magyarországi infrastruktúra fejletlenségét, a mentőszolgálat nehéz helyzetét…

– Ezek kapcsán érdemes végiggondolni, hogy Magyarországon vannak járható utak, a mobiltelefon-ellátottság átlag feletti, a mentőszolgálat működőképes, de ha azt gondoljuk, hogy az utak rosszak, a mentőszolgálat nem képes bizonyos szintidőt teljesíteni, akkor miért gondoljuk, hogy csak az otthonszülést veszélyeztetik ezek az infrastrukturális hiányosságok? Akkor nyilván a kórházba szülni akarók sürgős szükség esetén ugyanúgy nehezebben jutnak el a kórházakba, horribile dictu a NEFMI nyilatkozatában említett szülészeti ellátás körülményeinek romlása a kórházakban szülők ellátását is rontja. Ugyanakkor azon nyers adatok alapján, ami rendelkezésünkre áll a magyarországi tervezett otthonszülések kapcsán azt a következtetést vonhatjuk le, hogy Magyarországon nem rosszabbak az otthonszüléses statisztikák, mint az világ többi iparosodott országában.

– Valóban hiányoznak a kellő szakmai anyagok?

– Szeretném hangsúlyozni, hogy az otthonszülés kérdését az iparosodott világban – épp az említett ideológiai, hatalmi harcok miatt – sokat és részletesen kutatták. Egy kivétellel, a tanulmányok mindegyike a fent említett következtetésre, tehát az otthonszülés biztonságosságára jutott, megemlítve azt is, hogy az otthonszülések kapcsán – a hasonlóan egészségesen, de kórházban szülőkkel összehasonlítva – jóval kevesebb beavatkozás történt, azaz jóval kevesebb szülésindítás, burokrepesztés, gátmetszés, császármetszés.

Az egyetlen kivétel az American Journal of Obstetrics and Gynecologyban 2009-ben publikált metaanalízis (http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2810%2900671-X/fulltext) . Ez a cikk a magzati halálozás otthoni növekedését találta, de ha alaposan megvizsgáljuk a cikket, olyan elemi hibákat találunk benne, ami miatt felmerül, hogy valójában a cikk az amerikai szülészorvosok politikai harcának része, semmint tudományos írás.

A metaanalízisbe olyan több évtizedes tanulmányokat is bevontak, amik nem különböztették meg a tervezett és véletlen történő otthonszüléseket (s a nem tervezett otthonszüléseknél a szaksegítség hiánya nyilván rontja a szülés biztonságosságát), s érthetetlen módon kihagyták a legnagyobb, több mint ötszázezer szülést elemző és az otthonszülés biztonságosságát megerősítő holland vizsgálatot (A De Jonge et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births, BJOG: 116, pp 1177–1184, August 2009, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2009.02175.x/full).

– Kijelentette, hogy Ön nem otthonszülés párti. Milyen szinten, szempontból tartja lényegesnek a megszólalást ebben a kérdésben?

– Sokan mondják, hogy az otthonszülés egy maroknyi csoportot érint Magyarországon, s igazuk van. Évente pár száz szülés össznemzeti szinten jelentéktelennek tűnik. Csakhogy a kérdés – mint említettem – nem csupán a szülés helyszínéről szól. Hanem egyrészt a tudományos korrektségről. Ha egyszer a nemzetközi szakirodalom szerint az otthonszülés a megfelelő feltételek megléte esetén biztonságos, akkor ne állítsuk azt, hogy az otthonszülés kockázatos! Ez az egyik, s talán kisebb oka megszólalásunknak. A másik sokkal lényegesebb:

ha a szülészeti összehasonlító vizsgálatok azt igazolják, hogy a magyarországi kórházi szüléseknél rutinszerűen alkalmazott beavatkozások nagy része nemcsak haszontalan, hanem kifejezetten káros, akkor miért végzik sok helyen el ezeket a beavatkozásokat ma Magyarországon?!

Ha egyszer a kórházakban pszichoszomatikus szemléletet hirdetnek, akkor mivel magyarázhatjuk azt, hogy a fájdalmas, rosszul gyógyuló, s a szülészeti szakirodalom szerint általában káros és kerülendő gátmetszést még mindig a legtöbb kórházban rutinszerűen elvégzik? Miért van az, hogy az Egészségbiztosítási Felügyelet kérésére a megkérdezett szülészeti osztályokon a szülészek saját bevallása szerint nem engedélyezik a szülőnőknek a szülés alatt a testhelyzet megváltoztatását, noha ezt megint csak szülészeti tanulmányok, s a WHO ajánlása is kifejezetten károsnak tartja?

– Túl sok a rutinszerű beavatkozás a szülés folyamán?

– A gátmetszés, a szülésindítás, a burokrepesztés, a testhelyzet megparancsolása, és még sorolhatnánk ezeket, mind olyan kisebb-nagyobb jelentőségű tényező, mely felesleges és káros, a szülés általában természetes és egészséges lefolyását testileg-lelkileg traumatizálni képes. A megszólalást nem csak a szülőnők érdeke miatt, hanem a szülészet és az orvosi szakma becsülete miatt is fontosnak tartottuk. Fontos megjegyeznünk, hogy természetesen a kórházi szülészeti ellátás az elmúlt idők során, sok helyen változott, s több helyen lehet a szülést a fenti medikalizált modellt elkerülve, egyre háborítatlanabbul megélni.

– Az otthonszülést ellenzők életvédő felelősségre hivatkoznak, ez véleménye meglehetősen okszerűnek tűnik, bizonyítható, hogy valóban igaz-e, hogy az otthon szülés kapcsán nagyobb a szülőnők és magzataik veszélyeztetésének kockázata?

– Az az érv valóban gyakorta hallható, miszerint az otthonszülés szektásodott, New Age-es, gyertyafényes pártolói saját kényelmük oltárán feláldozzák, kockáztatják magzataik/újszülöttjeik egészségét. A valóság pont ennek ellenkezője. Mint említettem, gyakorlatilag minden összehasonlító tanulmány megemlíti, hogy a szaksegítséggel kísért, tervezett otthonszülés az alacsony kockázatú terhességben a mortalitási adatokat tekintve is ugyanolyan biztonságosnak találtatott. Ráadásul, az otthon született újszülötteket valamivel kisebb arányban kellett újszülött intenzív osztályra szállítani, mint a kórházban születetteket. Az összehasonlításkor természetesen nem az összes kórházi szülést veszik figyelembe, hanem azokat a szülőnőket, akik alacsony kockázatúak ugyan, de kórházban szültek.

Az életvédő érv pedig megkoronázható azzal, hogy az otthonszülők körében több gyermek születik. Sokan megemlítik, többek közt Buda Béla is pszichoterápiás tapasztalatai alapján, hogy a gyakran tapasztalt kórházi trauma csökkenti a szülőnők további szülési kedvét, esetleg egyenesen elriasztja a szülőnőket további gyermek vállalásától. Érdemes tehát a kórházi szüléseket is éppen életvédelmi és népesedési szempontból megvizsgálni, s az elkerülhető traumát a lehető legminimálisabbra csökkenteni.

– Ahhoz, hogy elkerülhessük a személyes vélemények, érzelmek, adott esetben az előítéletek torzító hatását, az orvostudomány művelői kontrollcsoportos vizsgálatokat alkalmaznak. Ebben az esetben elképzelhetőnek tart egy ilyen vizsgálatot Magyarországon?

– Több helyen próbálkoztak randomizált kontrollcsoportos vizsgálattal, de ez esetünkben nem igazán sikeres technika (egyébként a meglévő, kis esetszámú randomizált kontrollcsoportos kutatás is az otthonszülés biztonságosságát erősítette), hiszen nehéz anyákat véletlenszerűen beosztani szülésük helyszínét illetően, már csak azért is, mert alapvetően mindenki ott tud biztonságosan szülni, ahol biztonságban érzi magát. Ugyanakkor tudjuk azt is, hogy epidemiológusok szerint az obszervációs vizsgálatok nem feltétlenül rosszabbak a randomizált vizsgálatoknál.

Tény az is, hogy a legtöbb otthonszülést vizsgáló kutatás retrospektív adatgyűjtésen alapul, de a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvei alapján azt is tudjuk, hogy a meglévő legmagasabb szintű evidencia mértékadó. Egy jól megtervezett obszervációs vizsgálat (nem beszélve a meta -analízisről) természetesen magasabb szintet jelent, mint a szakmai testületek véleménye.

– Hogy ítéli meg a média szerepét ebben a történetben?

– Az érzelmek torzító hatásának elkerüléséhez szükséges lenne az is, hogy az otthonszülés kapcsán sajnos óhatatlanul előforduló komplikációk (ezek száma, mint fent említettem, arányait tekintve semmi esetre sem nem nagyobb a kórházban előforduló szövődményeknél) ne kerüljenek a címlapokra, hiszen ez azt a látszatot kelti, mintha a kórházakban semmilyen szövődmény nem fordulhatna elő. Ha egyszer megszűnik a hisztéria, a félelemkeltés és a rendőrségi zaklatás, törvényesen szabályozott lesz az otthonszülés, akkor nyilván érdemes lesz egy többéves prospektív kutatást elkezdeni.

– Személy szerint milyen rendezést, egyeztetést látna kielégítőnek ebben a kérdésben?

– Mindenekelőtt jó lenne az otthonszülést dekriminalizálni: kívánatos lenne az, hogy ne indítsanak büntetőeljárást az otthonszülésben segédkezők ellen pusztán azért, mert részt vettek benne. Az otthonszülés magyarországi szószólójának meghurcoltatása, s egészséges otthonszülő nők hatósági rendőrségi és ANTSZ általi zaklatása pedig példátlan egy 21. századi európai államban, kívánatos lenne ezen sorozatos jogsértések azonnali megszüntetése. Szeretném, ha a szülész szakma vezetői is korrekt, tudományos alapokon nyugvó, a 21. századi orvostudomány eredményeit tükröző információkat terjesztenének a szülészeti szakmai kérdésekben.

– Ez már publikációs etikai kérdés is?

– Az objektív tájékoztatás elengedhetetlen a kérdés kapcsán. Szükséges az is, hogy az otthonszülés ellenzése kapcsán ne hangozhassanak el olyan kijelentések, amelyek a szülészeti szakma elemi szabályainak sem felelnek meg, mint például, hogy kórházban nincs vállelakadás, illetve ha van is, azt gátmetszéssel, netán császármetszéssel gond nélkül orvosolni lehet. Kívánatos lenne a hollandiai mentős mítoszt is helyére tenni: nincs rendszeresítve mentőautó az otthonszülők háza előtt Hollandiában sem s máshol a világban sem, így itthon sem lehet ez követelmény, és a korrekt tájékoztatáshoz szükséges követelményeket sokáig folytathatnánk.

– Újra kellene szabályozni ezt a kérdést?

– Természetesen kívánatos lenne egy jó törvényi szabályzás is, ami azonban csak a kereteket adná meg, a szakmai tartalmat alapvetően az otthonszülésben tájékozott szülésznők/bábák, szülészek, gyermekgyógyászok, védőnők fogalmazhatnák meg. Fontos az, hogy olyanok foglalkozzanak a kérdéssel, akik értik, mi is az otthonszülés, miért választják ezt a szülőnők, ha ezt választják, s tudják, mi a hasonlóság és a különbség a kórházi és az otthonszülés között. A legfőbb cél az, hogy mindenki nagy biztonságban és méltósággal hozhassa világra gyermekét.


Nagy Zsuzsanna