Bábaság,bábapraxisok,törvényi szabályozás

Itt a blogon sok szó esik az alternatív szülészeti ellátásról, illetve a szülészeti ellátás bábai modelljéről. Philadelphiában a konferencián megtapasztaltam, hogy a modell legfontosabb jellemzője az anya- és babaközpontú szemlélet, erről máshol már többet írtam. Az általános hozzáállásnak ez a módja a bábák közös vonása, de amikor már a szakma konkrétabb kérdéseiről van szó, akkor kiderül, hogy ezen a modellen belül is ezerféleképpen lehet tekinteni egy-egy problémát.

Nem árt tudni, hogy amikor a szülészeti ellátásról szóló szakirodalomban bábákról esik szó, akkor ez szakmai szempontból sem egy homogén csoportot jelent. Összehasonlításul: ha valakiről azt olvasod, hogy "szülészorvos", akkor tudod, hogy az illető egy orvosi egyetemre járt valahol a világon, és mielőtt a jelenlegi praxisában dolgozni kezdett, mindenféle erre jogosító szakvizsgákat tett le. A rendszer tehát nagyjából egységes és átlátható, a szülészorvos szó ugyanazt jelenti a világon mindenütt, szakmai és laikus körökben is. Az orvosi végzettséget jelző szakirodalmi rövidítés is egyértelmű; az illető neve úgy kezdődik, hogy „Dr.”, a neve után meg a titulusok közt valahol ott kell lennie annak, hogy MD (medical doctor, vagy ha előkelőek vagyunk és európaiak, akkor medicinae doctor).

Ha viszont azt olvasod, hogy „bába”, akkor először azt nézd meg, hogy hol adták ki a könyvet, illetve azt, hogy a nevek mögött mik a rövidítések. Mert ez nem mindegy – és ez a kérdés döntő fontosságú lesz később Magyarországnak is a szülészeti reformhoz és a bábai modell legalizálásához.

Egy szabályozott és átlátható rendszerben ugyanis csak megfelelő végzettséggel lehet praktizálni, és nekünk nagyon fontos lesz, hogy a magyar törvényi szabályozás végeredménye is ilyen legyen.

A holland, a kanadai vagy a brit bábai ellátási rendszerben a képzés protokollja meg van határozva, a bábák szakmai kollégium tagjai, a szakmai kollégium szabályai pedig meghatározzák, hogy ki milyen eseteket vállalhat el. De ez nem mindenhol van így, például az USA egyes államaiban sem. Vagyis, nagyon fontos, hogy amikor bábaságról olvasol, és következtetéseket szeretnél levonni, illetve a leírtak alapján egy leendő magyar rendszerről akarsz gondolkodni, akkor legyél tisztában azzal, hogy az adott irodalom mit ért "bába" alatt.

A bábák (és a képzési rendszerek) közti legfontosabb különbség abban áll, hogy a bába egyúttal diplomás nővér is, vagy nem. A diplomás nővér (nurse practitioner) egyetemi egészségügyi végzettséget jelent (master vagy doktori fokozatot), vagyis, amikor külföldön élő magyarok beszámolóiban azt olvasod, hogy egy családorvosi rendelőben vagy kórházi rutinellátásban az összes ellenőrző vizsgálatot, injekciót, infúziót, tanácsadást stb. nővér csinálja, és az orvost csak akkor látod, ha tényleg baj van, akkor ez a nővér egy diplomás nővér (MSN, master of science in nursing; illetve DNP, doctor of nursing practice).

A bábák egy része egyúttal diplomás nővér (nurse-midwife), más részük nem (direct-entry midwife, ahol a "direct entry" azt jelenti, hogy ők "közvetlenül", nem pedig a nővéri szakmán keresztül vagy azzal egyszerre lettek bábák).

A holland bábaképzés például "direct entry" képzés: a négy év bábaiskola azt jelenti, hogy négy év felsőfokú szülészeti (terhesgondozási, gyermekágyas, csecsemőellátási) képzés, és ennek végeztével egy bábapraxis tagjaként lehet kórházban vagy kórházon kívül praktizálni, az egészségügybe szervesen beágyazott rendszer részeként.

A brit és a kanadai bábaképzés vegyes. Nővéri diplomával tovább lehet tanulni szülésznőnek, és a kiegészítő képzés ilyenkor rövidebb, de nővéri végzettség nélkül is lehet bábaképzőbe jelentkezni. Kanadában hat egyetemen van bábaképzés: vagy az egyetem saját orvosi karával és kórházával összefonódva szervezik meg, vagy önálló nővéri kar van az egyetemen, együttműködési szerződésben egy külső kórházzal.

Nagy-Britanniában és Kanadában a képzés részeként, illetve kiegészítéseként hosszú kötelező gyakorlati idő van (18-32 hónap, attól függően, hogy volt-e az illetőnek nővéri diplomája, és milyen), tehát egy brit vagy kanadai bába átlagosan 5 év tanulás után kezd el praktizálni. A praxis teljes felelősséget és az ehhez szükséges összes jogot is jelenti az ellátásban: a bábák megrendelhetnek, illetve elvégezhetnek szűrővizsgálatokat, saját hatáskörben felírhatnak bizonyos gyógyszereket, ők vannak ott a szülésnél akár kórházban, akár kórházon kívül, és ők látják el a kisbabát is. Ha minden rendben, akkor a kliens esetleg a terhesgondozástól a gyermekágy végéig (Nagy-Britanniában a kisbaba 28 napos koráig) nem is találkozik orvossal.

Ahol a rendszer teljesen egységes, mint például Hollandiában, ott a bábák nem használnak megkülönböztető titulust (mindenki tudja, mi az, hogy "bába"). Nagy-Britanniában és Kanadában a nővéri diplomával is rendelkezőket "nővér-bábának" hívják (CNM, vagyis certified nurse-midwife, vagy RNM, azaz registered nurse-midwife), a többieket "diplomás bábának" (CM, vagyis certified midwife, illetve RM, azaz registered midwife).

A diplomás bábák - akár nővérek is, akár nem - a hosszú gyakorlati idejük alatt kötelezően szereznek kórházi tapasztalatot, és az ország ellátási protokollja határozza meg a kórházon kívüli gyakorlat módját. Hollandiában ez nem kérdés: ahol a kórházon kívüli szülés számít normális esetnek, ott minden bábának lesz kórházon kívüli gyakorlata és pont. Nagy-Britanniában vannak kórházi bábapraxisok és független bábapraxisok; egy kórházi praxis értelemszerűen csak kórházi szülést fog vállalni. Kanadában viszont kizárólag független (community) bábapraxisok léteznek, és a bábák maguk döntik el, hogy akarnak-e kórházon kívüli szüléseket vállalni, vagy nem. Azaz, megtörténhet az is, hogy egy független praxis valamely bábájával csak kórházi szülés lesz lehetséges (és mivel a legtöbb nő kórházban szeretne szülni, ez egy teljesen bejáratott koreográfia: terhesség alatt távol maradunk a kórháztól és orvosoktól, aztán bemegyünk szülni, de a bábának a kórházi orvos nem "főnöke", úgyhogy ha minden rendben, az ajtót se nyitja ránk senki, csak mégis közel az orvos meg a műtő, ha éppen kellene).

Aki kórházon kívüli szülést is elvállal, az a bábapraxisában szerez hozzá gyakorlatot, adott számú kórházon kívüli szülésen való kötelező részvétellel: először mint segítő, aztán mint másodbába, aztán mint fő bába. (Ez értelemszerűen a felelősség egyre növekvő szintjét jelzi, és ezzel azt is elmondtam, hogy kórházon kívüli szülésnél legalább két bába van jelen, és legalább az egyiküknek szerteágazó kórházon kívüli gyakorlata van, a másikuknak talán kevesebb, de szintén van. Akinek csak kórházi tapasztalata van, az eleinte mint plusz ember megy ki kórházon kívüli szülésekhez, és segítői minőségben van jelen.)

A kórházi gyakorlattal összefonódó képzést (baccalaureate/bachelor vagy master of midwifery minősítés), általában mindenütt elismerik: néhány különbözeti vizsga vagy ekvivalencia-eljárás után egy holland vagy brit bába tagja lehet a kanadai szakmai kollégiumnak, és vice versa.

Emellett van egy széles körben elismert, de bábai működésre nem mindenhol jogosító végzettség, a diplomás független bába (certified professional midwife, CPM) képesítés. Akinek ilyenje van, az az USA-ban tanult, egy független, akkreditált bábaiskolában, és a képzettsége elismerésére egy központosított, az egyik észak-amerikai szakmai kollégium által szabályozott minősítő vizsgát kellett letennie (igazából több vizsgát, de lényeg, hogy nem feltétlenül az oktatási intézményében, ahová járt, hanem központilag). A diplomás független bába az egyetlen olyan minősítés, amelyhez kötelező jelleggel kell kórházon kívüli szülészeti gyakorlatot szerezni (a legtöbb CPM-nek némi túlzással csak az van, mert ők általában eleve kórházon kívüli praxisra készülnek).

Ezzel a végzettséggel nem mindenütt lehet önállóan bábaként tevékenykedni, de az USA több államában igen, és kiváltott működési engedéllyel Kanada néhány tartományában is. A diplomás független bábák a kórházi rendszer "komplementerei": megfelelnek a szakmai kollégium összes előírásának, de nincs kórházi működési engedélyük, viszont rengeteg gyakorlatuk van kórházon kívül, és a központi minősítő vizsgájukat legalább háromévente meg kell újítaniuk. Magyarországon Vincze Felícia, valamint Noll Andrea Nandu, a Holdudvar Bábaház alapítója rendelkezik CPM végzettséggel (ha vannak még mások is, szóljatok): csak törvényi, és nem szakmai akadálya van annak, hogy teljesen legálisan praktizálhassanak, értve ezalatt azt, hogy lehessen normális, működési engedélyhez kötött biztosításuk, háttérkórházuk, és ha mentőre vagy műtőre van szükségük, akkor a mobiljuk mint kiemelt hívás csörögjön a kerületi mentőknél vagy a háttérkórház szülészetén, bemutatkozás és magyarázkodás helyett pedig kezdhessék azzal, hogy hány éves a kliens, hanyadik szülés, mire van szükség, milyen problémával, hány percen belül.

Az olyan központosított és ellenőrzött rendszerekben, mint a holland, a kanadai vagy a brit, nem lehet állami vagy tartományi akkreditáció nélkül szülészeti ellátást nyújtani, se kórházban, se kórházon kívül, és mindenki csak ott dolgozhat, ahol van működési engedélye (független bábák néha ezt külön is jelzik, LM, vagyis licensed midwife titulussal). Előfordulhat, hogy egy bába működési engedélye csak kórházi vagy csak kórházon kívüli ellátásra szól, vagy csak egy adott ország adott régiójára. Ezen felül a szakmai protokoll előírja, hogy ki milyen klienseket vállalhat el, mennyi gyakorlat után, illetve hogy akinek van kórházon kívüli praxisa, az kiket láthat el kórházon kívül.

Vagyis, a szakmai és jogi szabályozás első körben nem azt tiltja, hogy én 45 évesen az erdőszélen akarjam megszülni a farfekvéses ikreimet (konyhanyelvi átirat: mindenki úgy hülye, ahogy akar) – ennek persze lehetnek mindenféle egyéb jogi következményei, de a bábaszakmának ehhez már semmi köze nem lesz, mert a szakmai és jogi szabályozás megtiltja a segítőknek, hogy az egészégügyi protokollok által felsorolt nyilvánvaló felelőtlenségekhez asszisztáljanak. Ha valaki ezt mégis megteszi, akkor a szabályszegés következménye enyhébb esetben az, hogy a szakmai kollégium figyelmeztet, eltilt, kizár, súlyosabb esetben pedig büntetőeljárás indul, és az illetőt veszélyeztetésért bíróság elé állítják.

De felelősségre vonni is csak ott lehet, ahol van mihez képest. Vagyis, ez a másik dolog, amiért szakmai protokollra épülő törvényi szabályozásra van szükség: ami nincs megtiltva, azért egy jogállamban senkit nem lehet megbüntetni.

Amikor amerikai könyveket olvasol, főleg a holisztikus bábaságról, tartsd észben, hogy az USA-ban nincs mindenütt szabályozva a bábaképzés, illetve a szakmai felügyelet. A képzés szabályozatlanságából következően az USA-ban praktizálnak úgynevezett nem akkreditált bábák, akik vagy intézményes keretek közt, vagy önképzéssel és más bábáktól tanultak, vagy mindkettő, de lényeg, hogy nincs elismert igazolásuk a végzettségükről, és azért nincs kórházi működési engedélyük, mert nem is lehetne. Sok nem akkreditált bába hatósági engedéllyel dolgozik, rengeteget tud és nagyon tapasztalt, évtizedes praxisának az egész környéken (államban) jó híre van, de ettől még igaz, hogy nincs elismert végzettsége, háttérkórháza, és ha valami baj történik, annak súlyos következményei lehetnek. Néhány ilyen bába használja a némileg megtévesztő DEM titulust, ami "direct-entry midwife"-ot jelent, de láttuk, hogy definíció szerint a holland bábák is mind azok, a két kategória viszont egyszerűen össze sem hasonlítható. Az USA hiányos (helyenként nemlétező) törvényi szabályozása miatt az amerikai és a többi rendszer közt nincs egyenes átjárás. Egy amerikai CNM minősítés természetesen jó lesz Kanadában is, de ha valakiről csak annyit tudunk, hogy amerikai és "bába", akkor az nem ugyanazt jelenti, mint ha az illető brit, és "bába". Nagy-Britanniában csak az használhatja a titulust, aki tagja a szakmai kollégiumnak, az USA-ban ez nem így van.

Ahol a képzési rendszer és a szakmai felügyelet egyáltalán nincs szabályozva vagy nem vonatkozik mindenkire, ott praktizálnak laikus bábák (lay midwife), akik az anyjuktól, nagyanyjuktól vagy más idősebb bábától tanultak; önképzéssel és működésük közbeni tapasztalatszerzéssel bővítik a tudásukat, és hacsak tehetik, teljesen kívül maradnak az egészségügyi rendszeren. A laikus bábák tevékenységének megítélése attól függ, hogy kik ők és hol vannak: az USA-ban, Pennsylvania államban az amish közösségek tradicionális bábái szinte mindannyian laikus bábák és semmilyen formális képzettségük nincs, de a környékbeli kórházakban az orvosok nagyon tisztelik őket. Nemritkán ugyanúgy tekintik az öreg amish bábát, mint ahogy a rangidős professor emeritust a kórházban: műteni már nem tud, a modern műszerekhez nem ért, számítógépet ritkán használ, de kétség esetén mindenki hozzá rohan konzultálni, mert biztos, hogy emlékezni fog 1973-ból egy hasonló probléma megoldására, és évtizedes rutinnal mondja meg azonnal, hogy a jelen helyzetben mi a teendő. A tradicionális vallási közösségek és az őslakos csoportok bábái amolyan törvényen kívüli privilegizált státust élveznek, de ha ettől eltekintünk, akkor laikus bábának lenni biztos recept arra, hogy előbb-utóbb bajunk legyen a hatóságokkal. Ugyanakkor, ami törvényi szabályozás hiányában nincs megtiltva, azt nagyon nehéz esetileg elbírálni.

Kanada úgy oldotta meg a tradicionális őslakos bábák helyzetét, hogy Manitoba tartományban létrehoztak egy önálló bábakollégiumot, ahol csak az őslakosok tanulhatnak. Évszázados tradicionális módszereiket meg a modern bábai tudást ötvöző képzésük után önálló praxist nyithatnak, és Manitoba tartomány mindent elkövet, hogy a tradicionális bábapraxisokat szervesen beágyazzák a környéken meglevő egészségügyi infrastruktúrába.

Vagyis, ha bábás szüléstörténetet, illetve szakirodalmat olvasol, akkor folyamatosan reflektálj arra, hogy milyen országról, milyen bábáról van szó. Ahol a bábai modell különállóan is létezik, és van törvényi szabályozás - remélem, egyszer Magyarországon is lesz -, ott a "bába" minősítést nem használhatja akárki (körülbelül mint ahogy Magyarországon se hívhatja magát bárki szülésznőnek); és aki a titulust használhatja, az hivatalos működési engedély nélkül akkor sem praktizálhat, ha egyébként meglenne az ehhez szükséges végzettsége. Ha viszont a feltételek teljesülnek, akkor a bábai modell egy valós, működőképes és biztonságos ellátási alternatíva.

Bábaság és otthonszülés szabályozása Kanadában: a kezdetek

A blogon sokat írok a kanadai szülészeti ellátásról, de persze én már csak arról tudok írni, amit magam is megtapasztaltam: 2002-ben érkeztünk, 2007-ben született a fiam. Én már azt a rendszert ismertem meg, amelyben az egyetemi egészségközpont orvosa a pozitív terhességi tesztem után magától értetődően megkérdezte, hogy orvosi vagy bábai ellátást szeretnék-e a továbbiakban; egyenrangú, egymást kiegészítő modellként mutatta be a két opciót, mindkettőt fedezi Ontario tartomány államilag finanszírozott egészségbiztosítása, és mindkettő lehetőséget ad kórházi és kórházon kívüli ellátásra is. A rendszer egységes, a kétféle ellátás közt bármikor lehetséges az átjárás, akár egészségügyi probléma, akár személyes indokok állnak fenn.

Egy ilyen ellátási rendszer azonban nem csak úgy a semmiből lesz. Ebben a posztban Ontario tartományról fogok írni (a bábaság állami egészségügyi integrációjának története minden tartományban egy kicsit másképp zajlott, de azért a főbb motívumok ugyanazok). A célom az, hogy a magyarországi eseményeket egy már működő rendszer szemszögéből láttassam: a most dúló indulatok a szükséges társadalmi vita elkerülhetetlen tartozékai, a munka hosszú és fáradságos, és nagyon fontos a többi ország tapasztalatából tanulni, ha nem akarjuk ugyanazokat a hibákat elkövetni.

A kanadai bábaság az őslakos tradicionális bábákkal és az újonnan érkező angolok bábáival kezdődött, utóbbiak a 18. században még a brit kormánytól kaptak államilag garantált fizetést, hogy áttelepüljenek és a terjeszkedő angol lakosságnak szülészeti ellátást nyújtsanak. Az első hőskort a 19. század második fele és a századforduló jelentette: ekkor kezdődtek a mai Kanada területén az egyetemi szintű szülésznői képzések, ekkor adták ki az első szabályozásokat, amelyek közt persze nagy területi eltérések voltak, és a bábák a helyi önkormányzattól, ritkábban lakott helyeken az egyházi elöljáróságtól kaptak működési engedélyt.

A századfordulón Anglia és Wales, aztán Skócia és Észak-Írország is hivatalosan elismerte a bábaságot (midwifery act). Az óceán túlfelén Newfoundland tette először hivatalosan is az egészségügyi ellátás részévé a bábák tevékenységét, 1920-ban: a helyi kormány kinevezett egy bizottságot, amely a praxisokat ellenőrizte és az engedélyeket kiadta. Ez a rendszer kisebb-nagyob szünetekkel 1963-ig működött.

Fontos tudnunk, hogy "Kanada", mint olyan, nem egy állandó fogalom: 1867-ben (jegyezzük meg a magyar kiegyezés évéről) nem a jelenlegi ország alakult meg, csak az első verziója. A tartományok később egymás után csatlakoztak, Newfoundland például 1949-ig nem tartozott hivatalosan Kanadához (érdekességként pedig megemlíteném, hogy Québec a mai napig sem írta alá a kanadai alkotmányt).

Newfoundland csatlakozásakor Kanada egésze nem ismerte még el a bábaságot és semmilyen országos szakmai vagy etikai szabályozás nem volt. Hosszú átmeneti időszak kezdődött: lényegében mindenki ott szült, ahol akart, azzal, aki ellátta.

1976-ban a WHO és a különféle, szülésznőket vagy kórházi nővéreket tömörítő nemzetközi szakmai szervezetek megegyeztek abban, hogy a bábaság önálló szakma, és a saját működéséért felelnie kell. A hetvenes években Kanada különböző tartományai egymás után megalakították a saját bábakollégiumaikat, de ezek kezdetben inkább civil szervezetek voltak. Ontarióban 1973 óta van bábaszövetség, de a bábai ellátás a 90-es évekig csak megtűrt magánpraxisok formájában létezett: orvosi/kórházi ellátást bárki igénybe vehette, de aki bábát akart, az maga fizetett érte. A bábák, ugyanúgy, mint ma, terhesgondozást végeztek, kórházon kívüli szülészeti ellátást és hat hétig tartó utógondozást nyújtottak, de ellentétben a mai helyzettel, nem volt kórházi engedélyük (kórházba csak dúlaként kísérhették el a szülő nőt), nem volt törvényileg garantált státusuk és biztosításuk. Számos helyen azonban a háziorvosok is nyújtottak szülészeti ellátást (a mai napig sok háziorvosnak van Kanadában szülészeti képesítése és működési engedélye; a mi egyik orvosunknak is volt).

A bábaság második hőskorát a nyolcvanas évek jelentették. 1983-ban ugyanis a kanadai orvosi kamara közleményben ellenezte a kórházon kívüli szüléseket, mire válaszul az ontariói háziorvosok többsége nem vállalt többé szülészeti ellátást, akkor sem, ha mind szakmailag, mind jogilag megtehette volna. A nők egy része viszont továbbra sem akart kórházba menni, és Ontario tartományban egyik évről a másikra jelentősen megnőtt bábák által kísért kórházon kívüli szülések aránya.

1983-84-ben a bábaszervezetek többször is sikertelenül próbálkoztak azzal, hogy a tevékenységüket törvényileg elismertessék. A próbálkozás nem maradt azért teljesen hatástalan: a tartományi kormány az egészségügyi szabályozások felülvizsgálatába kezdett, és 1985 decemberére közleményben foglalt állást arról, hogy a bábáknak szakmakód kell és integrálni kell őket a tartományi egészégügyi ellátásba. A felülvizsgálat még tartott, amikor 1985 júliusában amolyan párhuzamos szálként (tessék figyelni!) egy nagy médianyilvánosságtól kísért bírósági eljárás zajlott egy újszülött kisbaba halálával végződő bábás otthonszülés ügyében, és ezen ügy kapcsán heteken át egész Kanada arról vitatkozott, hogy biztonságos-e bábával otthon szülni, kell-e ez nekünk, meddig terjed a szülők döntési joga egy szabályozatlan rendszerben, ahol az orvosi ellátás egyébként mindenkinek rendelkezésére áll (hálapénz nélkül persze, tehát Kanada még erre se hivatkozhatott).

A bíróság a híres ügyben arra az álláspontra helyezkedett, hogy a kisbaba halála megelőzhető lett volna, és szükség van a bábák státusának rendezésére, valamint egy egységes, szabályozott képzési és minőségellenőrzési rendszerre

Ontario tartományban, a nyolcvanas évek közepén az egészségügyi szabályozás felülvizsgálata és egy tragédiával végződő eset tárgyalása együtt vezetett el az egészségügyi miniszter közleményéhez, amelyben 1986 januárjában megígérte, hogy mindent megtesz egy jó törvényi szabályozásért.

1986 januárja és 1987 októbere közt egy, a tartományi kormány által kinevezett négyfős testület (task force) kezdte meg a munkát.

A testület elnökéül Alan Schwartz ügyvédet szánták, aki az ontariói egészségügyi törvényhozás (HPLR, Health Profession Legislation Review) egyik legtapasztaltabb koordinátora volt, de ő nem vállalta el a pozíciót, mert addigra már több mint 40 egészségügyi szakmai csoport ügyeivel foglalkozott. Azt ajánlotta a minisztériumnak, hogy jó lenne, ha a testületben nők lennének többségben, vezetőnek pedig egy szakmailag kiemelkedő, erős egyéniségű nő kellene, aki a bábai testületek mellett az ügy iránt elkötelezett civil szervezetek és úgy általában a nők körében is népszerűségnek, de legalábbis tiszteletnek örvend. Így lett a testület elnöke Mary Eberts, egy feminista ügyvéd, akit a női szabadságjogokért folytatott harcai miatt jól ismert a liberális tartományi kormányzat és a közvélemény is. Mellette Alan Schwartz elvállalta az alelnöki pozíciót, és mint szintén ügyvéd, valamint HPLR-koordinátor, azzal foglalkozott, hogy jó kapcsolatot tartson fenn a testület és az egészségügyi törvényhozás többi szerve közt, és biztosítsa, hogy a testület munkája összhangban legyen az egészségügyi törvényhozás szokásos folyamataival és szabályaival.

A testület másik két tagja közül az egyik dr. Rachel Edney volt, egy szülészeti praxissal is rendelkező háziorvos, aki korábban az ontariói háziorvosok szakmai kollégiumának (Ontario College of Family Physicians) elnöki tisztét is betöltötte; a másik pedig dr. Karyn Kaufman, a hamiltoni McMaster Egyetem (ennek az egyetemnek a klinikáján szültem) nővérkarának adjunktusa, aki eredetileg az USA-ban szerezte a szülésznői (nurse-midwife) képesítését, és az ő 1991-es cikke ezeknek a posztoknak az egyik fő forrásmunkája.

Edney-t azért választotta a tartományi kormány, mert orvost akartak, de olyan orvost, aki fontosnak tartja a bábai modellt és a minél kevésbé medikalizált és technikalizált szülészeti ellátást, valamint van némi fogalma a kórházon kívüli ellátás gyakorlatáról, még ha nem is bába. Kaufman pedig egy olyan nővérkarról érkezett, ahol kórházi emberek, kórházi körülmények között a bábai modellt igyekeztek megvalósítani: az egyetem klinikáján 1985 és '87 közt kísérleti jelleggel kibővítették a kórházi szülésznők jogait, részletesen tanulmányozva eközben a szakmai eredményeket, statisztikákat, a megváltozott protokoll szerinti ellátásba beleegyező nők visszajelzéseit és véleményét, utánkövetéses vizsgálatokkal ellenőrzött egészségi állapotát, valamint a szülésznők és orvosok közti munkamegosztás napi gyakorlatát, a munka közben felmerülő konfliktusok mibenlétét, megoldásait.

Az ontariói bábák erősen kifogásolták, hogy a frissen kinevezett négytagú testületben van két ügyvéd, egy orvos és egy egyetemi pozícióban doktori fokozattal kutató, független bábai képesítéssel is rendelkező kórházi szülésznő - de gyakorló független bába nincs. A nézeteltérést Alan Schwartz nyilatkozatai oldották meg (ennek kapcsán nem tud nem eszembe jutni Ina May Gaskin intelme, amelyben a komunikációs készség fontosságát emeli ki): Schwartz emlékeztette a közvéleményt és a bábákat arra, hogy mindenki jobban jár, ha a bábakollégiumok ebből kimaradnak. A négyfős bizottság garantáltan bábaságpárti, de egyrészt őket utóbb senki nem vádolhatja majd elfogultsággal és azzal, hogy a saját pecsenyéjüket sütögetnék a bábák jogaiért való küzdelmükkel, másrészt a testületnek egészségpolitikai és törvényhozással kapcsolatos munkát kell elvégeznie, amelyet, ismerjük be, jobb, ha ügyvédek és protokollok kidolgozásában jártas emberek csinálnak. Másfelől, a bábakollégiumok szakmailag erősebb pozícióban maradhatnak, ha vita helyett amolyan kívüláló felügyeleti szervként közlik a kritikáikat a bizottsággal.

A négyfős testület több mint egy évig csak adatokat gyűjtött: a minisztérium nem szólt bele a munkájukba, ők pedig utólag hálásan írtak arról, hogy ez milyen nagy mozgásteret adott nekik. A munkát azzal kezdték, hogy összehívták a civil szervezeteket és elmondták a terveiket: utazni és szervezni fognak, találkozni és beszélni akarnak mindenkivel, kérdéseket akarnak feltenni, válaszokat akarnak kapni, és a valós helyzetet tükröző jelentést akarják elkészíteni a szabályozási tervezet előtt.

Írásos anyagokat kértek be minden létező szakmai és jogvédő szervezettől, de mindent megtettek azért is, hogy különféle felhívásokban elérjék az elkötelezett civil magánszemélyeket is; előadások megtartására kértek fel mindenkit, akinek az ügyről számottevő véleménye volt, és közben meghívtak nemzetközi szakértőket is; szakmai és lakossági fórumokat rendeztek orvoskonferenciákon, nőszervezetek találkozóin; rengeteg eszmecserét lebonyolítottak biztosítótársaságok képviselőivel, kórházak vezetőivel, független bábákkal, tradicionális bábákkal, egyházi és kisebbségi csoportok képviselőivel, mentőszolgálattal stb. Ahogyan fogalmaztak: igyekeztek mindent megtudni arról, hogy a bábaság hogyan működik Ontarión kívül és belül, ki hogyan képzel el egy integrált rendszert, ki mit tart akadálynak, mit akar a szakma, a közvélemény, mit akarnak a szülő nők. A bábai testületeket arra biztatták, hogy szervezzenek maguk köré lakossági támogató csoportokat (support group), tartsanak előadásokat, gyűjtsék be a visszajelzéseket, és írják le, mit várnak a szabályozástól: vegyenek részt az ontariói bábaság létrehozásában.

Mary Eberts később, 1995-ben, tárgyalások sorozataként és nem adatgyűjtésként vagy közvélemény-kutatásként írta le a folyamatot: a testület abból indult ki, hogy teljesen nyilvánvalóan lesz szabályozott és elismert bábaság, tehát aki a társadalmi vitában részt kívánt venni, azt arra kérték, hogy lépjen túl az igen-vagy-nem kérdésen, és koncentráljon arra a kérdésre, hogy hogyan csináljuk meg.

A testület, miközben az írásos anyagokra várt, áttanulmányozta az USA, Hollandia, Dánia és az Egyesült Királyság módszertanát a bábaság és a bábaképzés szabályozására. Hamar belátták, hogy az USA modellje, hiába van földrajzilag közel és hiába hasonló az egészségügyi képzésének egésze Kanadáéhoz (és lenne emiatt kívánatos a két bábai rendszer közt is az átjárás), nem jelent követhető irányt. Az USA-ban nincs központi szabályozás, ezért a szakma ott szigorúan elkülöníti a nővéri diplomával rendelkező, illetve nem rendelkező bábák státusát, jogaikat, praxisengedélyük feltételeit stb., a többi tanulmányozott ország modelljében viszont nem voltak ilyen különbségek. Ontario tartomány (és Kanada egésze) ezekhez az országokhoz hasonlóan egységes szakmai követelményrendszert akart, olyan bábaképzéssel, amelyből kikerülve mindenki ugyanolyan praxisjogokat kapna, függetlenül attól, hogy milyen előzményekkel kezdte el a tanulmányait (azaz legyen a végeredmény szempontjából mindegy, hogy pl. érettségi után rögtön bábaképzőbe ment, vagy végzett kórházi nővérként akart bábának továbbtanulni: a cél az, hogy aki utóbb bábának nevezheti magát, az mindenképp feleljen meg egy magas színvonalú, egyértelmű szakmai sztenderdnek).

A különféle szakmai és civil fórumoktól bekért írásos anyagokhoz a testület szempontokat adott ki: mindenki írja le, hogy mi a véleménye a független bábaságról, milyen előnyökkel járna szerinte a független bábaság integrálása az ontariói szülészeti ellátás egészére nézve, milyen más egészségügyi ellátók tevékenységével hogyan van szerinte átfedésben a bábák tevékenysége; hogyan képzeli el a bábaképzést, milyen tantárgyakkal, milyen egyetemeken, milyen karokon, milyen részképzéssel átfedésben stb.; hol praktizáljanak a bábák, hogyan konzultáljanak a többi egészségügyi ellátó szervvel; ki mit gondol a költségekről, mi az, amihez biztosan pénz kellene és honnan csoportosítsuk át a forrásokat; hogyan nézzen ki a független hatósági felügyelet; milyen legyen a szakmai felelősségbiztosítás.

Az írásos anyagok elemzése után a testület 1986. október-november során kerekasztal-beszélgetéseket és nyílt fórumokat (public hearing) rendezett; ezeken a megbeszéléseken a különféle szervezetek megvitathatták és módosíthatták az anyagaikat, megbizonyosodhattak arról, hogy a tervezetük részévé vált a testület munkájának. Összesen több mint 500 ilyen írásos tervezet gyűlt össze, és az őszi tárgyalásokon még körülbelül további 200 tervezet hangzott el előadás-formátumban magánszemélyektől és civil közösségek képviselőitől.

Ez a rengeteg anyag természetesen rengeteg eltérő álláspont egyvelegét adta végül, ízelítőül felsorolok néhányat (és bárminemű egybeesés a magyar helyzettel csak és kizárólag a véletlen műve lehet ;-)):

A kanadai szülész-nőgyógyász orvosok társasága (SOGC, Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada) szerint a bábák tevékenysége "jelentős előnyökkel" járna a gyermeket váró anyák számára. Az ontariói orvosi kamara (OMA, Ontario Medical Association) szerint ne integráljuk a bábákat a rendszerbe, és a problémákat meg tudjuk oldani az orvosi ellátás és a kórházi nővéri protokollok javításával. A kórházi szülésznők és nővérek szerint a bábaszakma tevékenyége az ő munkájuknak egy speciális változata, tehát a bábákat a nővéri - kórházi nővéri (registered nurse, nurse practicioner), illetve védőnői (public nurse, illetve ugyancsak nurse practicioner) - rendszeren keresztül kellene az egészségügybe integrálni, a nővérképzést és a nővérekre vonatkozó szabályozást kiterjeszteni rájuk is. Ez utóbbi nézet jól kifejezte azt is, hogy a kórházi szakma egy része mennyire idegenkedett a független bábák státusba emelésétől, de ez sem lepett meg senkit: a szülésznők a legtöbb országban az orvosok beosztottjai, a korábbi kanadai rendszer teljesen hasonló volt a mostani magyarországihoz.

Az ontariói bábák a tervezetükben egy független bábai modellt írtak le, amelyben a szülő nő tájékozott döntéseket hozhat és az ő elhatározásán múlik a segítők személye, a szülés helye és módja, valamint rendelkezésére áll ugyanaz az állandó ellátó az egész terhessége alatt, a gyermekágyas időszak végéig. A bábák szerettek volna önálló szakmai irányító és felügyeleti testületet; szerettek volna a többi egészségügyi ellátó szervezettel közösen használt eszközöket és adminisztrációt (pl. a kórházakban, a sürgősségi ellátásban); és szerettek volna egy kezdetben nem teljes, de fokozatosan növekvő létszámú bábai kart, azzal a céllal, hogy egyrészt a (tovább)képzések mielőbb megkezdődhessenek, de másrészt a törvényig hátralevő átmeneti időszakban már csak azok praktizálhassanak, akik most azonnal megfelelnek a később érvénybe lépő követelményeknek.

A testületnek a többi kanadai tartomány bábakollégiumai is küldtek anyagokat, és nagyon sok civil is. Mary Eberts később elmondta, hogy a munka egyik legjobb velejárója az volt, ahogyan az összes fórumon és nyílt vitán megtapasztalhatták a lakosság támogatását. "Nagyon jó eszmecserék voltak - nyilatkozta Eberts 1995-ben egy személyes visszaemlékezésben Ivy Lynn Bourgeault-nak, akinek 2006-ban megjelent könyve ezen posztok fő forrásmunkája -, anyukák, apukák, kisebb és nagyobb gyerekek egy olyan vitában, amelyben mi döntéshozókként betekintést nyerhettünk más emberek személyes élményeibe, és megláthattuk a bábai modellben szerzett rengeteg jó tapasztalat családi és közösségi kihatásait is.

A bábai modellt preferáló családokon kívül az ügy jelentős támogatást kapott több mint húsz, a legkülönbözőbb ideológiák mentén felépülő női jogvédő szervezettől; baloldali feminista csoportoktól és jobboldali konzervatív nőszövetségektől egyaránt. A feminista irányvonalú torontói Women's Health Network képviselői kiemelték, mennyire fontosnak tartják a nők jogát ahhoz, hogy rendelkezhessenek a saját testük és az életük felett, dönthessenek olyan kérdésekben, mint a családtervezés, szexuális élet, szexuális identitás, terhesség és szülés. A feministák ugyanebből az alapállásból kiindulva támogatják azt is, hogy mindenki számára elérhető legyen a szakszerű és biztonságos fogamzásgátlás (beleértve a legális, orvosi ellátásban végzett abortuszt), és azt is, hogy mindenki megválaszthassa a szülése helyét, módját, és az ott segédkezők személyét, elutasíthasson bizonyos vizsgálatokat vagy beavatkozásokat, orvosi javaslat ellenére szabad választásból kihordhasson és megszülhessen egy fogyatékos babát stb. Nagyon sok ontariói feminista szervezet rájött, hogy a nők igényeire és döntési jogára épülő bábai ellátási modell mennyire összhangban van a feminista gondolkodás számos elemével. Ennek az lett a következménye, hogy sok feminista tevékeny részesévé vált a bábaság ügyének, akár mint aktivista és jogi támogató, akár mint bábával szülni akaró nő, de ezekből a csoportokból sokan lettek később maguk is bábák.

Ezzel párhuzamosan a bábaság legalizálása erős támogatásra talált olyan konzervatívabb, zöld, illetve keresztény női csoportokban is, amelyek a nők egészségével és jogaival kapcsolatos számos társadalmi mozgalmat elutasítanak (pl. az abortusz legalizálását). Ezek a nők magukénak érzik a bábaság családközpontú szemléletmódját, az egymás egészségéért és a természeti környezetért való felelősségünk folytonos szem előtt tartását, a mai tudomány által is igazolt tradicionális módszerek átmentését a modern egészségügyi ellátás gyakorlatába. A négytagú ontariói testület később a legfontosabb tapasztalatai közt említette azt, hogy a politikai, filozófiai nézetek mentén egymással egyébként teljesen szembenálló nők mennyire egységesen támogatták a szülészeti ellátás reformját és a bábai modell integrálását az ontariói egészségügybe.

Vicki van Wagner ontariói bába elmondta a már említett I. L. Bourgeault-nak (a Push! című könyv szerzőjének), hogy a testület munkájáról a legkedvesebb, szimbolikussá vált emléke az, ahogyan a REAL Women életvédő szövetség és az Ontario Coalition for Abortion Clinics egy kerekasztal-vitában az összes fontos kérdésről egyetértett egymással, amikor a független bábai protokoll legalizálásáról volt szó.

A négytagú testületnek célja volt az is, hogy a társadalmi vita során a bábákat rávegye, hogy magukat mint profi egészségügyi szakembereket, ne pedig mint valami hippikből álló radikális csapatot mutassák be a közvéleménynek. A bábaságnak kétségkívül van egy "alternatív" (countercultural) arculata, de vajon érdemes-e hippinek öltözve elmenni egy minisztériumi egyeztetésre?

"Rendszeresen ugrattuk egymást az öltözködési előírásokkal - emlékezett Jane Kilthei ontariói bába a Push! című könyvben. - Mindenki tisztában volt vele, hogy a meglevő rengeteg tudásunkat, információnkat és tapasztalatunkat nem fogják komolyan venni, ha nem profik módjára tálaljuk. Szó se volt persze arról, hogy megváltoztattuk volna a gondolatainkat, de úgy kellett előadnunk őket, olyan szóhasználattal, olyan kontextusban, hogy meghallják és megértsék. Emlékszem, hogy egy előadásom előtt arra gondoltam, hogy valami olyasmit kell most felvennem, amire nem fognak majd emlékezni. Azt akarom, hogy arra figyeljenek, amit mondok, és ne arra, hogy mi van rajtam."

Máshol ugyanő arról beszél, hogy "muszáj volt az egyeztetések során háttérbe szorítani a bábaság lelki meg spirituális oldalát. A bábaságnak ez az üzenete egyszerűen nem ment át, és hamarosan maguk a bábatestületek figyelmeztették a saját előadóikat, hogy ügyeljenek arra, hogy milyen képet festenek a hallgatóságnak a bábaszakmáról: koncentráljanak a szakmai érvekre és a beszédeikben nyilatkozzanak meg egészségügyi ellátó szakemberekként." Ez különösen fontos lett később, a törvénytervezet vitáját kísérő lobbizás ideje alatt, de arról még lesz szó.

Az orvosokat leginkább a bábák szakmai felügyeletének kérdései és a felelősségbiztosítással kapcsolatos anyagi kérdések érdekelték, és ezek tisztázása után az orvosok részéről mérhetően csökkent az ellenállás. A legtöbben közülük azon aggódtak, hogy egy összevont rendszerben a bábák által elkövetett hibák miatt is az orvosokat terheli majd a szakmai és az anyagi felelősség: az orvosok nem akartak abba a helyzetbe kerülni, hogy a lánc végén mindig ők hozzák majd helyre amit valaki más elrontott, a maradék következményekért pedig mégis ők lesznek a műhibaperek vádlottjai, illetve a nagy összegű biztosításaikon keresztül ők fizetik majd meg mások felelőtlen döntéseinek az árát. Az orvosok számára teljesen érthető okokból nagyon fontos volt az elsődleges ellátói (primary caregiver) szerepkör tisztázása, és az, hogy miután az elsődleges ellátót kijelöltük, legyen az akár szülész-nőgyógyász, akár bába, attól kezdve ez a személy feleljen a páciensért, és ő (illetve a felelősségbiztosítója) állja a költségeket is.

Az ontariói kórházak többsége támogatta a független bábák integrálását az egészségügybe; a kórházszövetség (OHA, Ontario Hospital Association) által beadott tervezetben egy olyan kérdőíves felmérés eredményei is szerepeltek, amelyet a kórházszövetség saját hatáskörben végzett el, 80 intézmény dolgozóit és képviselőit kérdezve meg, hogy mit várnak egy leendő törvényi szabályozástól. A kórházak annak tisztázását várták, hogy ki fogja a kórházi ellátásban tevékenykedő független bábákat fizetni, illetve a független bábák által a kórházban elvégzett vizsgálatokért stb. a kórházak hogyan kapják meg az őket megillető kompenzációt, ki hogyan felel majd a műszerek, eszközök állapotáért.

Négy kórház jelezte, hogy hajlandó lenne kísérleti projektekben részt venni. Ezen intézmények mindegyike megfogalmazta valamilyen módon, hogy a bábák jelenléte segítene nekik abban, hogy családközpontúbbá és emberibbé szervezzék át a szülészeti és újszülöttosztályukat.

Az írásos anyagok begyűjtése közben, 1986 júliusában és augusztusában került sor arra is, hogy a négyfős testület hosszas olvasás után személyesen is találkozzon az amerikai, brit, dán és holland bábakollégiumok képviselőivel (és hogy pontosan kikkel találkozzanak, arról a Kanadában már praktizáló bábák szakmai szervezeteinek vezetőit kérdezték meg). A testület tagjai elsősorban azt akarták megtudni, hogy mi az, ami máshol nem működött, és mi az, ami igen. A külföldi konzultációk során nem egyszerűen tanulmányútra mentek, hanem célzottan tanácsot kértek minden tárgyalópartnertől: szerinte mi az, amit Ontario mindenképp próbáljon meg, illetve semmiképp ne próbáljon meg. A nemzetközi párbeszédek azért is hasznosak voltak, mert a közvélemény ezekből megtudhatta, hogy a független bábaságnak hasonló modelljei már működnek más fejlett államokban is, jó szülészeti ellátási statisztikákkal, elfogadó társadalmi környezetben.

Az adatkérések, 1986 nyári-őszi konzultációk és nyilvános viták után a testület feldolgozta és összesítette az eredményeket. 1987 októberében, összesen több mint másfél évnyi megfeszített munka után, egy 426 oldalas jelentést adtak be az ontariói egészségügyi miniszternek, a végén egy 70 pontban megfogalmazott ajánlással arról, hogy milyen legyen és hogyan működjön Ontarióban a független bábaság.

Forrás : Felicitasz