Utolsó figyelmeztetés

Reflexiók Kornai János javaslatához

Törvényalkotás előtti utolsó figyelmeztetés. Az egészségpolitikusok többsége így értelmezi Kornai Jánosnak a Népszabadságban megjelent négyoldalas hozzászólását az egészségbiztosítás reformjához. A világhírű közgazdászprofesszor a tárca 51 százalékos állami és 49 százalékos magántulajdonú, hibrid konstrukcióját "groteszknek" nevezi. Helyette többszektoros modellt javasol: egy állami és több magánbiztosító versengjen. És bár szavára felkapta a fejét a szakma, elképzelése nem aratott osztatlan sikert. Miért?

Nem két szimpla formulát kell egymással szembeállítani: »egy vagy több«, hanem kétféle létformát - állítja a professzor. Míg az egyikre a szocializmusból ismerős köztulajdon, a centralizáció, a monopolhelyzetben lévő vállalatok életképtelen szerveződése jellemző, a másikra az eleven piac sokféle tulajdonformája, a verseny és a rugalmasság. A most közzétett javaslat (Kornai a koalíciós hibrid tervről beszél - a szerk.) fő baja, hogy merev előírásokkal kívánja ráerőltetni a második létformát a társadalomra. Ez lehetetlen. Állítja: a politikai kompromisszum eredményeként létrejött "vegyes modell" megfosztja az egyént szuverenitásától. A biztosított egy napon arra ébred, hogy annak a regionális biztosítónak az ügyfele, amelyik elnyerte a megyéjét. De nem versenyben, pályáztatás útján. S bár átléphet a másik biztosítóhoz, valószínűleg sosem teszi meg.

A professzor szerint az OEP-et két részre kellene bontani: pénzügyi hatóságra, amely az egészségügy kiadásaira szánt közpénz elosztásáért felel, míg a másikból százszázalékos állami tulajdonban lévő egészségbiztosító jönne létre. Az, aki járulékot fizet, utalványt vagy "fejkvótát" kap. A krónikus betegek és az idősebbek nagyobb értékűt. Induláskor mindenki az ?állami biztosító? ügyfele lenne. Aki akar, marad. Aki nem, átlép a magánbiztosítóba, mely az utalványáért finanszírozná alapvető ellátását. A modell ezért többszektoros. Az állami és a magánszféra egymás mellett, azonos feltételek között működne. Az elgondolás nem eredeti... Sajnos nem kapott kellő figyelmet, ezért szeretném most, a... törvényalkotás előtti kritikus időszakban újra reflektorfénybe állítani? - írja Kornai a Népszabadság október 22-i számában.

Ahhoz, hogy ezt a rendszert bevezessék, több feltételnek kell teljesülnie. Törvénnyel kellene tiltani, hogy a biztosító elzárkózzon a költséges betegtől. Meg kell határozni, mi jár az alapellátásért. Átlátható minőségellenőrzés és összehasonlítás szükséges. Az "autókról, hifiberendezésekről vagy mosógépekről készülnek a vevők számára tárgyilagos és körültekintő összehasonlító értékelések... Az egészségügyi szolgáltatók minőségi értékelésének megszervezésében... a kezdetekig sem jutottunk el".

"Groteszk" az 51:49-es arány előírása is. Keveset értett meg a szocialista központi tervezés bukásának tanulságaiból az, aki a tulajdonviszonyokat aritmetikai pontossággal előre meg akarja tervezni.?

A megkérdezett szakértők szerint Kornai elképzelésének gyenge pontja, hogy úgy tekint az egészségügyben a versenyre, mintha az a fogkrémek, mosógépek piacán folyna. Nincs az a szigorú szabályozás, amely megakadályozná, hogy a magánbiztosítók trükkös eszközökkel "meg ne szerezzék" az alacsony kockázatú, "olcsó", de egészséges, fiatal és tehetős ügyfeleket. A magas kockázatúak, a "költséges", szegény, idős betegek az "állami cégnél" maradnak. A "kockázatszelekció" (így hívják) veszélye nem küszöbölhető ki. A verseny nem mindenható.

Ezt a véleményt osztja Kökény Mihály is. ?Kornai javaslatát fél éve az SZDSZ tette le az asztalra. Azért nem ezen a nyomvonalon haladtunk, mert a beteg kiszolgáltatott lenne. A magánbiztosítónak a profitérdek az elsődleges - véli a szocialisták szakpolitikusa. - Ezerféle trükk van. A propaganda minden eszközét bevethetik. Az egészségügy rogyadozó állapota miatt a helyzet nem érett meg arra, hogy nagyobb szabadságot adjunk. Ezért az egészségügy szabályozott piac. Még így is rengeteg tényező marad, ahol az élet írja majd a szabályokat. Megemlítjük, hogy a tíz-tizenkét új egészségbiztosítót nem a piac, hanem a bürokratikus pályáztatás szüli meg. ?Viszont versenyre kényszerítik a szolgáltatókat. Modellünk valóban hibrid, de a betegek közötti válogatás veszélyét lehetőleg kiszorítjuk. Ez Kornai rendszerére nem áll. Az egy elméleti közgazdász gyakorlattól elrugaszkodott javaslata - véli Kökény.

A professzor steril közgazdasági érvelése Mikola Istvánt (Fidesz-KDNP) még kevésbé lelkesíti. Kornai nem érti meg, hogy az orvoslás több mint közgazdaságtan. Spirituális, lelki tevékenység is - magyarázza az ellenzék szakpolitikusa. - A tudomány magaslatáról mond nagy igazságokat, miközben - kivonva magát a közéleti vitákból - sérthetetlen. De a baj Mikola doktor szerint az alapoknál van. A csúsztatást ott érzem, amikor úgy érvel: mindkét megoldás mellett lehet pozitívumokat és negatívumokat felsorakoztatni. Egyensúlyt keres a társadalombiztosítás és az üzleti biztosítók rendszere között. A két rendszert egy- és több-biztosítósnak hívja, ami hiba, mivel a vita nem erről szól. Az állami gondoskodás és az üzleti rendszer között folyik a harc? - magyarázza Mikola. Kornai "a tiszta rendszerek" híve: a piaci legyen piaci, az állami legyen állami. Nem tartja jónak a vegyes konstrukciót. Aggódik, hogy ilyen a világon sehol nincs. A feltételek miatt is megrója a politikát. Szemünkre veti, hogy nekünk a verseny nem számít. Dehogynem. Hisz épp azt mondjuk, hogy az a verseny, amit egy üzleti biztosító kényszerít rá az ágazatra, nem a betegért folyik. A profitért mindenre képesek. Kevés ország van, ahol nem jártam, de olyat sehol sem láttam, ahol jogszabállyal garantálni tudnák, hogy a tőkeerős, óriásbiztosítók ne válogassanak a betegek között. A szelekciónak rafinált technikái vannak. Ezt Kornai is nagyon jól tudja.

Majd politikai minősítésbe fog. Kornai liberális, az SZDSZ-hez hű közgazdász, aki nem akar tengelyt akasztani a kabinettel. Szívesen tolná a kormányzat szerekét. De tudós is, aki nem teheti meg, hogy a vegyes rendszer miatt ne adjon hangot aggodalmainak.

Sinkó Eszter egészségügyi közgazdász is a "kockázatszelekció" veszélyeire figyelmeztet. A magánbiztosítók hajlamosak arra, hogy kimazsolázzák az előnyös ügyfeleket. Ennek oka, hogy a betegek húsz százaléka okozza a kiadások nyolcvan százalékát. A magánbiztosítók azokat »zárják ki«, akik költségesebbek. Így van ez Amerikában is. Hollandiában a golden handshake (arany kézfogás) gyakorlatát jegyezték fel: készpénzt fizetnek a betegnek, hogy átmenjen a másik biztosítóhoz. Szlovákiában a háziorvos beszéli rá a pácienst ugyanerre - sorolja a technikákat. - Az egészségügyet nem lehet a piacra bízni.

Kornai rendszere ugyanakkor stabilabb. A lakosság hetven százaléka valószínűleg az állami biztosítónál maradna, ha lenne ilyen. A állami szektorban maradó páciens helyzete ugyanis kiszámíthatóbb. Az 51:49-es részvénymegosztás csapda. Az állam marad a többségi tulajdonos. A kisebbségi részvényes csak akkor lép be, ha megkapja a menedzsmentjogok többségét - állítja Sinkó. - Az SZDSZ-nek mindenáron fel kellett mutatnia egy több-biztosítós modellt, Gyurcsány pedig a koalíciót akarta összetartani. Ezért született ez a nehézkes kompromisszum: a »magyar modell« - magyarázza Sinkó Eszter.

Az egészségügyben nincs tiszta verseny - véli Pusztai Erzsébet is. - Ez különben sem a biztosítók, hanem az egészségügyi szolgáltatók versenye lenne. A beteg megy az orvoshoz, ő a »vásárló«. Az MDF egészségpolitikusa szerint a biztosítás csupán finanszírozási technika. A gépjármű-biztosításnál sem a biztosító javítja az autót. Hozzáteszi: a gyógyítás sok lépésből áll, és az ember nem gép. A társadalombiztosítás lényege épp az, hogy az egészségbiztosító a betegek érdekében szétteríti a költségeket a szociális csoportok és a generációk között. Ráadásul kevesen, csak tízmillióan vagyunk, ezért kicsi a kockázatközösség is. A biztosítók "őszinte" betegválogatásában ő sem bízik. Ismerve a magyarok jogkövető magatartását, nem fog mindenki megtáltosodni. Finom mechanizmusokkal, rossz bánásmóddal, más »technikákkal« el lehet érni, hogy a beteg távozzon. A következmény az lesz, hogy a magánbiztosítók nyereségesek, az állami pedig veszteséges lesz, s hamarosan konszolidálni kell. A 51:49-es tulajdonosi sémát szerencsétlen keveréknek tartja, ahol a magán- és az állami szektornak csak a hátrányai érvényesülnek. Nem is versengő, nem is állami. Látszik: a gombhoz varrták a kabátot.

Pedig a koncepció már 1999-ben készen állt. Akkor is javasoltuk, hogy az OEP mellett jelenjenek meg új magánbiztosítók. Ezt OTP-modellnek nevezhetjük, utalva arra, hogy anno mindenki az OTP ügyfele volt. Aztán szép sorban átléptünk az új bankokhoz? - emlékszik vissza Mihályi Péter, az SZDSZ szakpolitikusa. Vitatkozunk: a gyógyítás mégsem mosópor- vagy a porszívóbiznisz. Minden termék piaca különleges, legyen az fogkrém, autópálya vagy gyógyítás - kapjuk a választ. Mihályi egyetért a professzor gondolatmenetével, eredetileg ő is ezt javasolta. Nem helyes bárkit arra kényszeríteni, hogy belépjen egy biztosítóba, amelybe nem akar. Mire azt mondjuk: a szegényebbek biztos nem választhatnak. Jobb híján maradnak az államnál. A szegény ma is hátrányt szenved, helyzetét ez már nem rontja tovább - válaszolja Mihályi. Tovább kötözködünk: a jelenlegi javaslat köszönő viszonyban sincs a liberálisok eredeti elképzelésével. Átitatta a "koalíciós érdek". Az egészségügy mindig és mindenhol politikai kérdés. A választók pedig azért szavazták be a képviselőket a parlamentbe, hogy a döntésekbe beleszóljanak. A legfontosabb, hogy a rendszer elinduljon. Ez kompromisszum nélkül nem megy. De a privatizáció is így kezdődött, ha emlékszik. Állami többséggel, aztán egyszer csak »előállt« a tiszta magántulajdon.

Jogos a kérdés, hogy a biztosítók helyett nem a szolgáltatóknak (kórházaknak stb.) kellene-e inkább versenyezniük.

Mindkettőre szükség van - így Mihályi. - A biztosító nyomon követi több ezer orvos, több száz intézmény munkáját. A jókat kiválasztja, a gyöngéktől megszabadul, vagy jobb teljesítményre készteti őket. Most szimpátia vagy véletlen alapján megyünk kórházba. De ha a biztosító előírja a feltételeket, a beteg tudja, mire számítson. Ha bemegy egy McDonald'sbe, nem kérdezi, hogy a kiszolgáló megmosta-e a kezét. Tudja, mit kap az ötszáz forintjáért. Ha a Gundelben ebédel, nem érdekli, melyik séf főzte az ételt, bár otthagy húszezer forintot. A kórházban ma mindkettő jelen van. Ott az ambíciótlan, rossz modorú Kovács doktor. Miért ne rúgnák ki? És ott van Szabó, akit mindenki szeret, ráadásul profi. Egymás mellett dolgoznak a jó és rossz kórházigazgatók is.

Itt tartunk. A véghajrában nagyobb a bizonytalanság, mint a rajtnál.