Az orvosok jogállása – új megközelítésben

Az orvosok jogállásának, mûködésének új lehetséges formáira hívja fel a figyelmet a szerzô.( Molnár Attila ) Az érvényben lévô jogi szabályozás és gyakorlat, a finanszírozási technika vizsgálata alapján a szerzô ugyanis arra a meg állapításra jut, hogy jelen szabályozási környezet nem képes az egészségügyi rendszerrel szemben megfogalmazott társadalmi elvárásoknak megfelelô orvosi foglalkoztatást biztosítani. A szerzô más szakági példákat felhasználva ezért javaslatot tesz a kérdés újraszabályo zására, felsorolva a szabályozással szembeni elvárásokat, a jogalkotás szempontjait.

BEVEZETÉS

Napjainkra már megkerülhetetlen probléma az orvosok és más egészségügyi szakemberek státuszának illetve munkatevékenységének a megváltozott társadalom viszo- nyaihoz való illesztése. Nyilvánvaló tény, hogy az orvosok – a maguk speciális szakmai szabályaik értelmében – felada- taikat, személyes felelôsségük maximális érvényesítése mellett, alkalmazotti (közalkalmazotti) keretek között nem tudják megfelelôen ellátni. Az a rendkívül fontos társadalmi igény, amely az orvosokkal szemben érzékelhetô, a jelenlegi foglalkoztatási keretek között nem teljesíthetô. Mind a gyógyítás szabadsága, mind pedig a gyógyítás költségeinek csökkentése abba az irányba hat, hogy az orvosok számára megfelelôen rendezett, jogilag determinált mûködési környezetet jöjjön létre. Mindezek alapján szükség van az orvosok jogállásának és ezzel szoros összefüggésben a gyógyító tevékenység kereteinek rendszerszemléletû újraszabályozására. A probléma megoldására az eddigiekhez képest új megközelítési mód javasolható. Amellett, hogy az egészségügy – mint ágazat – rendelkezik szakmai specifikumokkal, mégis az általános közgazdasági, szervezési és jogi eszközrendszer felhasználásával kell keresni a megoldást, alapvetôen azért, hogy az ágazat a minimálisan szükséges kompromisszumok mellett integrálható legyen a mai magyar társadalmi gazdasági alakulatba.

A KÉNYSZERÍTÔ TÉNYEZÔK

A rendszerváltás gyökeresen megváltoztatta Magyarország jogi- közgazdasági és társadalmi rendszerét. Mindezek ellenére az egészségügy és az orvostársadalom még ma is alapvetôen a korábban kialakult rendszerben mûködik. Az egészségügyi szolgáltatók és az azokban dolgozó orvosok és más egészségügyi szakemberek meghatározó többsége még ma is költségvetési rendben gazdálkodó intézmények keretei között, közalkalmazottakra érvényes szabályok szerint mûködnek. Ez a struktúra azonban semmiképpen nem felel meg a megváltozott körülményeknek, elvárásoknak. Igaz, hogy egy látszólagos biztonságot nyújt, de ezért cserébe jelentôs mértékben korlátozza az elérhetô jövedelmet és a szabad munkaerôáramlást. Az egészségügyi reform bevezetése során érzékelhetô konfliktusok is döntôen e problémában gyökereznek. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésérôl szóló 2006. évi CXXXII. törvény rendelkezései nagyon sok orvos személyes és szakmai egzisztenciáját, alapvetô érdekeit érintette és érinti a jövôben is. Bár a törvény alapvetôen az egészségügyi szolgáltatókról szól, de ezeknél a szolgáltatóknál többnyire alkalmazott, közalkalmazott orvosok dolgoznak, akik érdekeiket csupán a munkáltatójukon keresztül képesek érvényesíteni. Alapvetô érdekük nyilvánvalóan az, hogy a jövôben is megfelelô biztonsággal, hosszú távon is kiszámítható módon végezhessék orvosi tevékenységüket, amit csak az ellátási struktúra változatlan szerkezetû további mûködése garantálhat. Bármilyen változás, de különösen egyes tevékenységek, szolgáltatók megszûnése, illetve a közfinanszírozás körébôl való kikerülése nyilvánvalóan egzisztenciális sérelem, amely természetszerûen ellenállást szül. Ma ugyanis nincsen az orvosok és a szolgáltatók számára semmiféle mozgástér. A struktúraváltozás álláshelyek megszûnésével jár, amelyek a szolgáltatókra jelentôs többlet terhet rónak, és az orvosok számára sincs megfelelô alternatíva a fôváros és néhány megyei jogú város kivételével. A foglalkoztatási jogviszony megszüntetése ezért a kialakított egzisztencia súlyos sérelmét is jelenti.

A MÛKÖDÉSI FORMA VÁLTOZTATÁSÁNAK HELYE

Talán szerencsésebb lett volna, ha a reform elsô lépéseként, de legalább harmadik- vagy negyedik lépésként meg- teremtôdött volna vagy létre jönne egy olyan foglalkoztatási forma, amely a kényszerû és szükséges változások miatt érintett orvosok számára a korábban kialakított egzisztencia megtartását és reális, a további szakmai mûködést garantáló alternatívát kínál. Már évekkel ezelôtt is felmerült, hogy az orvosi hivatás hagyományosan a szellemi szabadfoglalkozás kategóriájába sorolandó. A felismerést követôen azonban csak annyi valósult meg, hogy ez az egyébként meglévô önfoglalkoztatási forma elérhetôvé vált az orvosok számára. Ez azonban nyilvánvalóan nem volt elégséges, hiszen ez a mûködési forma egyáltalán nem vált elfogadottá sem az orvosok, sem pedig a foglalkoztatók számára. Lehetôség nyílott arra is, hogy az orvosi hivatást, az azt választók betéti társasági formában végezzék, sôt ez bizonyos esetekben (háziorvoslás) egy ideig elôírás is volt. Ennek oka az a téves következtetés volt, hogy amennyiben – a Bt. szabályai szerint – az orvos beltag személyes vagyonával felel a munkájáért, akkor a tevékenysége magasabb színvonalú lesz és biztonságot jelent a megbízó számára is. Be kell azonban látni, hogy csupán egy mûködtetési forma önmagában semmiféle biztonságot vagy pozitív motivációt nem jelent.

ELVÁRÁSOK A SZABÁLYOZÁSSAL SZEMBEN

Nincsen tehát jó megoldás ezekre a problémákra? De igen, kétségtelenül van! Nem is kell kitalálni, hiszen létezik ilyen megoldás, csupán adaptálni kell azt a speciális egészségügyi viszonyokra. Melyek is ezek a speciális viszonyok? • A szolgáltatások személyes teljesítése • A szolgáltatások teljesítéséhez jelentôs tárgyi, szellemi és infrastrukturális feltételek szükségesek • Az igénybevevôvel szembeni bizalmi viszony • Szakmai körülhatárolhatóság • A tevékenység etikai és szakmai szabályozottsága • Magas szintû, speciális szakképesítés • A szakmai minôség folyamatos fenntartásának jelentôs költségigénye van Az orvosi hivatáshoz csupán egy hasonló foglalkozás létezik, és ez az ügyvédeké. Ahogyan az ügyvédek számára létrejött egy, a szakmai specifikumokat messzemenôen figyelembe vevô mûködési forma, az ügyvédi iroda (1998. évi XI. törvény az ügyvédekrôl negyedik fejezet) ugyanúgy lehetséges ennek létrehozása az orvosok számára is. De miért is van szükségük az orvosoknak egy speciális mûködési formára? • Mert az orvosi tevékenység folyamatosan ütközésbe kerül a KJT illetve az Mt kereteivel. A specialitások a munkajog keretein belül nem kezelhetôek kellô hatékonysággal... • Mert a jelenlegi munkáltatók számára nem az orvos foglalkoztatása, hanem az általa nyújtott szolgáltatás képvisel értéket... • Mert az alkalmazotti jogviszonyok keretében az orvosok által nyújtható szolgáltatások mennyisége korlátozott... • Mert az elvárható, megfelelô színvonalú legális jövedelemszint jelenleg csak halmozott jogviszonyokkal és különbözô mûködési formákban biztosítható... • Mert az egészségügyben élethivatásszerûen jelenlévôk számára a jelenlegi foglalkoztatási rendszer nem biztosít megfelelô erkölcsi, anyagi és szakmai elismerést, biztonságot, kiszámíthatóságot... • Mert a jövôben az egyes egészségügyi szolgáltatók minôségét nem az intézmény neve, hanem az intézményben elérhetô orvosok szakmai presztízse, szolgáltatásainak színvonala fogja minôsíteni... A jelenleg döntôen közalkalmazottként mûködô orvosok jogviszonyának változása az utóbbi években elindult – mint arról korábban szó esett. A változás azonban elsôdlegesen a háziorvosi kört, és kisebb mértékben a szakorvosi kört érintette. A tapasztalatok szerint az egyéni vállalkozói (szabadfoglalkozású orvosi) illetve betéti társasági forma sok tekintetben nem kielégítô megoldás a háziorvoslás szakmai és jogi környezetét illetôen. Nehezen egyeztethetôek ugyanis a területi ellátási kötelezettség átvállalásának és a praxisok folyamatos mûködtetésének feltételei (nyugállományba vonulás, halál, lakhelyváltoztatás, szülés stb). Az orvosi tevékenység önmagában rendelkezik olyan mértékû és mennyiségû specifikummal, amely valóságosan megkülönbözteti más tevékenységektôl. Indokoltan vonható ki tehát az orvosi tevékenység a munkajogi, közalkalmazotti jogviszony hatálya alól, és eltérô státusszal definiálható a gazdasági társaságokra vonatkozó szabályokhoz képest is. Szükségtelenül mûködik az orvos egyéni vállalkozói jogviszony vagy betéti társaság keretein belül, sôt valahol méltatlan is az orvosi tevékenységhez, ha megkülönböztetô jogi definíciók nélküli vállalkozóként nyújt orvosi szolgáltatást. Az orvosi tevékenység közbizalmon alapuló szolgáltatásként értelmezhetô anélkül, hogy az ehhez szükséges elôfeltételek jogi értelemben is szavatolhatóak lennének. A közbizalom az orvosi szolgáltatás iránt a jelenlegi „vállalkozói” környezetben a jelenlegi jogi szabályok alapján nem jeleníthetô meg. Nem fejezôdhet ki a jelenlegi formában az az egyes orvosokhoz konkrétan kapcsolható vagyoni és eszmei érték, amely az orvosi tevékenység gyakorlása során keletkezik. Különösen problematikus az, hogy az itt keletkezô érték ma semmilyen forgalomképességgel nem bír, azaz a társadalom egyáltalán nem ismeri el annak értékét.

A MÛKÖDÉSI FORMA MEGVÁLASZTÁSÁNAK PEREM FELTÉTELEI


S az engedély ne csupán egy szolgáltatóhoz, hanem az orvos személyéhez kapcsolódjon, azaz szóljon a személyi feltételek meglétérôl. Amennyiben egy szolgáltatónak van mûködési engedélye, és rendelkezik az adott tevékenységhez szükséges tárgyi feltételekkel, e két mû- ködési engedély együttesen jogosítson egy adott tevékenység végzésére. Ebbôl következôen a szolgáltatók – a tárgyi feltételeket biztosítók – és az orvosok, akik a személyi feltételt biztosítják, együttesen, egymásra utalva teljesíthetnek egészségügyi szolgáltatásokat, és kapcsolatuk szerzôdéses jogviszonyra alapulhat. • Egyaránt legyen alkalmas az egy adott földrajzi területhez (ellátási kötelezettség átvállalása), egy adott szakterülethez kötôdô, illetve az e kötelezettségek nélkül mûködô orvosok szakmai specialitásokat is figyelembe vevô jogviszonyainak megvalósítására. Amíg tehát egy szolgáltató tevékenységéhez nélkülözhetetlen az orvos, addig bizonyos szakmákban legyen lehetôsége az orvosnak arra, hogy saját maga biztosítsa a szolgáltatás tárgyi feltételeit, tehát önállóan is lehessen egészségügyi szolgáltató. Ebbôl következôen létrejöhetnek akár ellátási kötelezettséget is vállaló önálló szakorvosi szolgáltatások és a jelenlegi magánorvosi gyakorlatnak megfelelô formátumok is. • Teremtse meg az orvosi tevékenységhez kapcsolódó, de az orvos személyes vagyonától elkülönült eszközállomány tulajdonlásával, fejlesztésével (beruházásával), forgalomképességével, továbbá polgári jogi kezelésével (pl. öröklés) kapcsolatos kérdések egységes szemléletû kezelését. A mûködési formához rendelt vállalkozói vagyon különüljön el az orvos személyes vagyonától, de legyen annak tulajdonosa és e tulajdonosi jogait korlátlanul érvényesíthesse. Ez motivációt jelent a vállalkozói vagyon bôvítésére, ugyanakkor saját személyes és családja egzisztenciáját nem kell kockáztatnia. A szakmai fejlôdés, új technológia alkalmazása, készségek és a szakmai gyakorlat nem vagyoni értékû jogként, vagy szellemi apportként legálisan növelheti a cégértéket és ennek eredményeként a piaci pozíciót. Fontos kérdés, hogy egy speciális vállalkozási forma esetén, amelyre egyébként a gazdasági társaságokról szóló 2006. évi IV. törvény a specialitások kivételével érvényes, megfelelô és koherens szabályozást biztosít-e a vagyoni kérdésekben. Ebbôl eredôen egy eredményes életpálya lezárásakor az orvos nem csak a nyugdíjára támaszkodhat, hanem munkájának hasznát is élvezheti, sôt örökül hagyhatja. Az aktív életpálya lezárását követôen az orvos számára biztosítható a mögöttes tulajdonosi tagi viszony, azaz aktív tevékenységének befejezése után tulajdonosi jogosít- ványai megmaradhatnak.

AZ ORVOSI PRAXIS DEFINÍCIÓJA

Bár ennek az új tartalmú mûködési formának még nincsen megfelelô elnevezése, de nevezzük azt orvosi praxisnak, még akkor is, ha ez az elnevezés ma még más értelemben is használatos. Tekintsük át, melyek azok a legfontosabb jellemzôk, amelyekkel ennek az új értelmezésû orvosi praxisnak rendelkeznie kell: • Önálló jogi személyiség • Alapító okirat, nyilvántartásba vétel (az alapítás speciális szakmai feltételekhez köthetô) • Elkülönül az orvos magánvagyonától • Tôke biztonságos befogadására és mûködtetésére alkalmas • A szakmai fejlôdésre fordított költségek cégérték növelô tényezôvé válhatnak (tôkésíthetôek) • Forgalomképes (megfelelô szakmai korlátok között) • Önfoglalkoztató és foglalkoztató rendszer • Önálló jövedelemtermelô képesség A gazdasági társaságokról szóló 2006. évi IV. törvény általános szabályozásától elsôsorban az alapítás körülményeiben kell különböznie. Orvosi praxist egy vagy több szakorvos alapíthat, melynek feltételeit az orvosok jogállásáról szóló törvényben kell rögzíteni (lásd: az ügyvédekrôl szóló törvény). Az alapítók személyes munkavégzésre (szolgáltatásnyújtásra) kötelezettek. Fontos feltétel a szakorvosság, hiszen ez adja meg az önálló munkavégzéshez szükséges szakmai biztosítékot. A szakorvosi képesítéssel nem rendelkezô orvosok azonban lehetnek az orvosi praxis alkalmazottai. Ebben az esetben munkavégzésükért az alkalmazó praxis alapítója (alapí- tói) tartoznak felelôsséggel. Alapító okirat (társasági szerzôdés) hozza létre a jelenleg alkalmazott nemzetközi és hazai jogi tradíciók szerint. Az alapítás szigorú személyi és tárgyi feltételekhez kötött (pl. szakvizsga, felelôsségbiztosítás, képesítési elôírás és szakmai gyakorlat stb.), amely szükség szerint akár szakmánként eltérô kötelezettségeket is tartalmazhat. Az alapítás feltétele a hatósági mûködési engedély (szakmai nyilvántartásba vétel), amely az ország egész területére érvényes. Így tehát a tevékenységhez tartozó mûködési engedély és az alapítás az általánosnál szorosabb összefüggésben áll. A mûködési engedély elvesztése esetén speciális szabályok szerint az orvosi praxisnak szûk határidôn belül át kell alakulnia, vagy felszámolással meg kell szûnnie. Speciális szabályt igényel az alapító halála is, ahol szintén átalakulási illetve felszámolási kötelezettséget kell elôírni. Tevékenysége a mûködési engedély szerinti szakmá(k)ban engedélyezett. Az alapító okiratban jogszabály által kifejezetten tiltottakon kívül más kiegészítô tevékenységek is lehetségesek. Az egészségügyi szolgáltatásait önállóan saját jogon, illetve más egészségügyi szolgáltatók közremûködôjeként nyújthatja. Az orvosi praxisnak korlátozott forgalomképességgel kell rendelkeznie. A korlátozottság abban áll, hogy csak olyan személy szerezheti meg átruházással annak tulajdonjogát, aki rendelkezik a praxis létrehozására elôírt feltételekkel. Lehetôséget kell biztosítani a praxis által képviselt vagyoni érték örökölhetôségére azzal, hogy a hagyatékból az orvosi praxis önmagában visszautasítható legyen, az örökösi jogállás megtartása mellett. Az orvosok új szemléletû jogállása a korábbiakhoz képest más teret nyit az orvosi tevékenységnek. Lehetôvé teszi, hogy a korábbi alkalmazott orvosok helyett az egyes egészségügyi szolgáltatókhoz szerzôdéses jogviszonyon keresztül kapcsolódó orvosok csatlakozzanak. Ennek eredményeként a szolgáltatók bérhatékonysága növekszik, hiszen csupán a ténylegesen teljesített egészségügyi szolgáltatások orvosbér-hányada jelenik meg kifizetendô költségként. Ugyanakkor az orvosok párhuzamosan több szolgáltató számára is nyújthatnak közremûködôi szolgáltatásokat, így a lehetséges orvos-munkaidô teljes egésze megfelelôen díjazott szolgáltatásokból állhat össze, amely bár alkalmanként rövidebb idejû lehet, de mégis megfelelô színvonalon díjazott. Összességében tehát azonos közfinanszírozott szolgáltatói bér ráfordítás mellett valóban magasabb színvonalú (a szerzôdéses kapcsolatok kialakításának függvényében az elérhetô legmagasabb színvonalú) szolgáltatások nyújthatóak, hiszen e szolgáltatások minôségét döntô mértékben az abban közremûködô orvosok határozzák meg.

FINANSZÍROZÁSI KÉRDÉSEK

A kialakuló rendszer nyilvánvalóan feltételezi egyrészrôl az orvosbérnek a jelenleginél határozottabb elkülönítését a finanszírozásban, másrészrôl pedig az orvos-szakmai tevékenység további specializációját fogja kiváltani. Az orvosbérek finanszírozásban érvényesülô elkülönítése lehetôvé teszi a közremûködôi szerzôdésekben az orvosi bérek egységes szemléletû kezelését, az egyes – különbözô progresszivitási szinthez tartozó – orvosi tevékenységek értékének pontosabb meghatározását. A szakmai tevékenység további specializációja ugyanúgy érdeke lehet a szolgáltatóknak és az orvosoknak is. Egy meghatározott beavatkozáshoz, egészségügyi szolgáltatáshoz ugyanis megtalálhatóak – és ami ennél is fontosabb –, elérhetôek lesznek azok az orvosok, akik az adott tevékenység, illetve szolgáltatás nyújtásában a legnagyobb tapasztalattal, gyakorlattal rendelkeznek. Velük a szükséges szolgáltatásokban való közremûködésre szerzôdés köthetô anélkül, hogy teljes vagy részmunkaidôs foglalkoztatási jogviszonyt – azaz a szükségesnél szorosabb kötôdést – kellene kialakítani. Az egészségügyi szolgáltatók így nem kényszerülnek arra, hogy csupán annak érdekében, hogy egy-egy beavatkozást, ellátást szükség esetén elvégezhessenek, munkaviszonyt kelljen létesíteniük olyan szakemberrel, aki más ellátási tevékenységben hasonló hatékonysággal nem foglalkoztatható. Itt említést kell tenni arról, hogy mindez teljes egészében szolgálja a biztosítottak érdekeit is, hiszen egy orvoshoz köthetô megfelelô szintû ellátás több egészségügyi szolgáltatónál is elérhetôvé válik.

A BEVEZETÉS HATÁSAI, KÖVETKEZTETÉSEK

Nem hallgatható el, hogy az orvosi praxisnak nevezett mûködési forma létrehozását követôen az orvostársadalom várhatóan átrendezôdik, megszûnnek a jelenlegi struktúrában hierarchikus viszonyai. De mint minden jelentôs átalakulás, ez is hosszú idôt vesz majd igénybe. Lesznek olyan, az idôsebb korosztályba tartozó orvosok, akik számára ez az új foglalkoztatási közeg már nem jelent vonzó alternatívát. Ezt tudomásul kell venni, és számukra ezért nem zárható ki az alkalmazott orvosi státusz fenntartása. Lesznek továbbá olyan orvosok, akik ebben a rendszerben – különféle okok miatt – nem találják, találhatják meg a számításaikat. Számukra is lehetôséget biztosít az alkalmazott orvosi státusz megtartása, de várhatóan többségük már nem a szolgáltatók, hanem az egyes orvosi praxisok alkalmazottai lesznek. Azonban az orvostársadalom többsége számára az új mûködési forma reális, a szakmai fejlôdés és az anyagi boldogulás reális alternatíváját jelenti. Nyilvánvaló, hogy a közfinanszírozásban foglalt orvosbér-fedezet elsôsorban ezekben az orvosi praxisokban fog koncentrálódni. Összefoglalva, tehát az egészségügyi reform folyamata, megvalósult és tervezett intézkedései felerôsítik azt a koráb- ban már megfogalmazott szükségszerûséget, hogy az egészségügyi ellátórendszerben foglalkoztatott orvosok számára új reális alternatívát kínáló és a szakmai specifikumokat figyelembe vevô mûködési forma jöjjön létre. Ehhez, figyelembe véve a mai magyar jogrendben már mûködô megoldásokat, új összefoglaló törvényre van szükség, amely részletesen szabályozza az orvosok jogállásával kapcsolatos kérdéseket. Ezzel párhuzamosan és illeszkedôen meg kell fontolni néhány alapvetô finanszírozástechnikai kérdést is. Jelen dolgozat kiinduló változatát és legfontosabb téziseit 1998-99-ben Dr. Nyolczas László kollégámmal dolgoztuk ki, az Egészségügyi Minisztérium megbízásárából. Sajnálatos módon a javaslatot sem az akkori, sem pedig a következô kormányzatok nem tartották idôszerûnek. Az elmúlt években azonban a bekövetkezett változások ismét felszínre hozták ezt a fontos, továbbra is megoldatlan kérdést, melyre az akkor adott válaszok még ma is érvényesek.

http://biloba.hu/ime/2007_VI_9/26_29.pdf