A kórházak "betegmentes" költsége az összköltség hetvenöt százaléka

Az egészségügy reformja csak éveken át tartó folyamatként képzelhető el, amit állítólag már tegnap is késő lett volna elkezdeni. Minél többet késik a beavatkozás, annál fájdalmasabb lesz. Ehhez persze nemcsak azt kellene tudni, milyen célok elérése érdekében milyen változtatásra van szükség, hanem azt is, hol kell valóban változtatni. Weltner János klinikai sebész szakfőorvos látlelete. - Hosszan sorolhatnánk az egészségügy kisebb-nagyobb hiányosságait. Ez szükségszerűen jelenti azt is, hogy az egésszel mint ellátórendszerrel is baj van? - A hiányosságok sokasága egyben azt is jelzi, hogy az egész rendszer változtatásra szorul. Mindennek oka pedig a finanszírozás mértékének és módjának megoldatlansága. Ezt viszont csak kristálytiszta alapelvek mentén történő változtatásokkal lehet eredményesen megoldani. - Akkor először tisztázzuk az alapelveket. - Alapvetően két modell közül választhatna az egészségpolitika. Az egyik a szolgálat, a másik a szolgáltatás elvét követve működteti a rendszert. A mai gyakorlatban az állam még szolgálatot teljesít az egészségügyben, noha a dolgozóktól egyre inkább szolgáltatási elemeket tartalmazó ellátásrendet vár el. Vagyis megbízza a kórházakat és háziorvosokat azzal, hogy a hozzájuk fordulókkal tegyenek valamit, s annak költségeit valamikor megtéríti. A szolgáltatás - mint bármely más piacon - a szaktudás és a termék áruba bocsátását jelenti, amihez aktuális költségek rendelendők. És a kínálat is épp oly változatos lehet, mint más területeken, minőségben és árban különböző. Esetleg minőségben korlátozott, de az áralkuban ilyen feltételek mellett is lehetne mozgástere a szolgáltatónak. A szolgáltató egészségügyből ugyanakkor nem szorul ki teljességgel az állam. Szabályozó, ellenőrző feladata van. - És ez - a szolgálat helyett a szolgáltatás választása - lenne az egészségügyi reform lényege? - Igen, én az egészségügy reformját a szolgálatból a szolgáltatásba tartó folyamatként definiálom. De ha ez a döntéshozók szándéka, akkor azt nyíltan és egyértelműen deklarálniuk kellene. Az állam számos más területen is igyekszik átruházni azokat a feladatokat, amelyeket hagyományosan a szolgálat jegyében ő maga látott el. Vagyis lehetőséget kínál a privatizációra, elvon költségvetési támogatásokat az államháztartási hiányra hivatkozva, adókat csökkent, hogy kevesebbet kelljen újraosztania, szigorítja az ellenőrzést, mindezt azért, hogy a globális versenyben állni tudja a sarat. Nem tudom, hogy ez mennyire szükségszerű, de tény, hogy Európa számos más országában is ez történik. Az EU által elfogadott konvergenciaprogramunkban az áll, hogy az egészségbiztosítási alap kiadásai 2006 és 2009 között a GDP arányában 0,9 százalékponttal csökkenjenek. Ez meglehetősen nagy tétel, amiből arra következtetek, hogy a vizitdíjból remélt bevétellel eleve csökkenti majd a kormány az egészségügy büdzséjét. Ma azonban mindenütt a világon csak a következő összefüggés látható: ahogyan növekszik a GDP, úgy nő az egészségügyre fordított költségek részaránya. Nálunk az ismert költségvetési helyzetben erre aligha lehet számítani. - Vagyis az a kérdés, ki fizet. És lehetséges-e a vizitdíjból, a kórházi ágyak számának csökkentéséből, a gyógyszerár-támogatás csökkentéséből, a rendszeres járulékbefizetésekből az OEP költségvetését rendezni? - Ezek a remélt bevételek csak átmeneti hiánycsökkentésre alkalmasak, ha egyáltalán. Az előzetes kalkulációk szerint ugyanis a vizitdíjból 34 milliárd forint bevételre számítanak, de szerintem a fele is illúzió. Azt gondolom, elég sokan vannak ebben az országban, akik számára ez az alkalmankénti háromszáz forint is megterhelő lehet, ezért kompenzációt kell mellérendelni, ennek mértékével tehát csökkentendő a várt bevételt. Aztán az egészségügyi kormányzat azzal érvel, hogy ez a pénz a kórházaknál, háziorvosoknál marad, s fejlesztésre fordítható. De lássunk tisztán, a kórházakban ez az összeg nem éri el a havonkénti négyezer forintot dolgozónként. Az átlagosan ezerötszáz beteget ellátó háziorvosok esetében viszont magas lehet, hiszen a beteg és az orvos legtöbbször az alapellátásban találkozik, így a lakosok egy részénél elérhető az évi hatezer forint is betegenként. Ez már szép summa volna, kérdés, milyen követelményeket támasztunk a felhasználásával szemben. Félek, az várható, ami az elmúlt tizenhat évet is jellemezte, hogy a háziorvosi rendszer kapja a többi ellátási szinthez viszonyítva a legtöbb pénzt, miközben elszámolnia is csak mostantól kellene azzal, mi történik a viziten. A vizitdíjjal azt is üzeni az egészségügyi kormányzat, hogy tessék annyira betegnek lenni, hogy a kötelező járulékon felül még ezt a díjat is legyen kényszer kifizetni. De hamis az a propaganda, hogy a vizitdíj majd kiváltja a hálapénzt, mert azt sugallja, hogy mondjuk harmincezer forint helyett, januártól csak háromszázat kell fizetni. Miközben az egyes szakértők által nyolcvanmilliárdra becsült mai pénzforgalom mellett - persze, csak ha a hálapénz is egyenletesen oszlana meg a vizitek között - egy-egy orvos-beteg-találkozásra mintegy ezerötszáz forint jutna. Csakhogy az egészségügyben dolgozók egy része jelentős összegeket kap, más része semennyit, a többiek kis összeget. De ami a legfontosabb: a beteg oldaláról nézve a hálapénz oka az egyértelmű, nyilvános minőségbiztosítási rendszer hiánya, amely arról biztosíthatná, hogy jó szakmai döntés alapján jó ellátást kap. Ma a beteg nem hiszi, hogy bárki ellenőrzi a gyógyítás folyamatát és minőségét. Ebben az aszimmetrikus információs helyzetben pedig az egyetlen eszköz a kezében a hálapénz. Mert úgy gondolja, azt reméli, hogy amiért sokat fizetett, az jó is lesz. Egy gyorsétkezdében vajon miért nem jut eszünkbe borravalót adni? Mert tudjuk, hogy azzal sem a hamburger méretén, sem a minőségén nem tudunk változtatni. Szóval csak azt akarom mondani, hogy ha nem azt nézzük, mi a beteg motivációja, a problémát sem a vizitdíjjal, sem egyébbel nem oldhatjuk meg. A nyílt és egyértelmű beszéd helyett azonban ma indulatok, "kormánypárti" és "ellenzéki" érzelmek csapnak össze, ami nemcsak a tisztánlátást és a jó döntések meghozatalát veszélyezteti, hanem társadalmi ellenállást is kivált. A mai közbeszédben az egészségügyi reform egyet jelent a zsebüket hálapénzzel teletömő orvosok elleni, állam által irányított össznépi támadással. Ebben azonban jól tetten érhető a szolgálat és szolgáltatás közötti ellentmondás. Ne hallgassuk el azt sem, hogy az orvosok hagyományosan sem erőltetik - a társadalom egészére veszélyt jelentő fertőző betegségek kivételével - a gyógyítást a betegekre. Egyáltalán nem érdekük, hogy "többet gyógyítsanak", mint amennyit a beteg akar. Amit viszont a beteg igényel, az értéket jelent számára, s ezt ő maga is tudja. Ennek az értéknek láthatónak kellene lennie, vagyis minden egészségügyi szolgáltatás mellé minőségi paramétereket is kellene rendelni. A vizitdíjnak főként lélektani előnye van: általa a beteg vásárlói pozícióba kerül, ami az egészségügy szolgáltatás jellegét erősíti, és arra hívja fel a figyelmet, mit kap, milyen minőségben és mennyiért. - És mit kap, milyen minőségben és mennyiért? - A díjak mértékét valóban úgy kellene kiszabni, a belőle befolyó pénzt úgy kellene elosztani, hogy pontosan tudjuk, mely területnek mekkorák a költségei. Meggyőződésem, hogy nem az alapellátásba kellene pumpálni a pénzt, hanem a szakorvosiba, a többiből lehetne kátyúzni, utat építeni. Jelenleg az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a HBCS, vagyis a homogén betegségcsoportok rendszerében számláz, amit épp a költséghatékony finanszírozás miatt vezettek be. Az elmúlt öt évben azonban senki és semmilyen intézmény nem követte a HBCS szerinti költségek változását, semmilyen árkarbantartás nem történt, így ma senki nem tudja, mibe kerül egy vakbélműtét. Az erősebb kutya, nem pedig a költséghatékonyság elvét követve kaphat több pénzt egyik vagy másik szakterület. Magam tagja vagyok az úgynevezett kódkarbantartó bizottságnak, amelynek a HBCS bevezetése óta feladata lenne, hogy megvizsgálja a valós költségeket különböző kórházak adatai alapján. Ezt több-kevesebb eredményességgel korábban meg is tette, most azonban már évek óta nincs pénz rá. Nem létezik olyan protokoll, standard, amelyhez viszonyítani lehetne. Így, aki ma a kórházakban ellenőriz, az csak "akasztani való" orvosokat talál. - Egyáltalán, hogyan mérhető a minőség a gyógyításban? - Számos jól bevált módszer létezik. Angliában például a háziorvosok adatszolgáltatásából könnyen kikereshető, hogy az orvos mikor észlelte a betegen a cukorbetegség jeleit, milyen hatékonysággal kezelte azt, milyen a betegség progressziója. Itthon a háziorvos elküldi a cukorbeteget a megfelelő vizsgálatokra, de ezek eredményét nem használjuk fel a minőségellenőrzésben. Vagyis továbbküldik a beteget, gyógyszert írnak fel sok milliárd forint értékben, miközben a tényleges teljesítményét semmi nem méri, hiszen finanszírozása főként a betegszám alapján történik. Nem véletlenül tiltakoznak a háziorvosok az adatszolgáltatás ellen. Nehéz azonban jó minőségi követelményrendszert alkotni, ha a rosszul értelmezett adatvédelem miatt a taj-számok alapján sem lehet statisztikákat készíteni, mert az személyes adatnak minősül. Ha valaki meghal gyomorrákban, kinyomozhatatlan, mikor és hol műtötték, mert az év végén a Központi Statisztikai Hivatal a személyes adatokat kitörli az adatbázisból. Megkerülhetetlen a kritériumrendszer kidolgozása, ám ehhez információk kellenek. Az országos módszertani központok, a szakfelügyelet, amelynek volt némi morgási jogköre, a rendszerváltás után megszűnt. Tavaly ugyan újra életet leheltek belé, de nincs apparátus, sem adatok, amelyekkel dolgozhatna. A transzparencia és a költséghatékonyság eléréséhez az első megteendő lépés tehát egy minőségellenőrzési rendszer kidolgozása. Minden másra csak ez után adható válasz. - Ez egyelőre csak vinné a pénzt. Mi hozhatná, mi szanálhatná például az OEP költségvetését? - Az OEP-ről szóló törvényben benne foglaltatik, hogy csak ellenőrzött teljesítmény után fizethet, de létezése óta folyamatosan megszegi ezt a jogszabályt. A törvény az OEP hatáskörébe sorolja a pénzügyi ellenőrzést, ám a minőségit az ÁNTSZ-ről szóló jogszabály írja elő, de csak úgy szőrmentén. Rögzíti a minimumfeltételeket, amelyek például egy nőgyógyászati osztályt nyitásához elengedhetetlenül szükségesek, vagyis azt, hogy hány ágynak és hány ágytálnak kell lennie, ám azt kihagyták belőle, hány orvos és ápoló szükséges az ellátáshoz. Ez utóbbi adatból ugyanis ki lehetne számolni, mennyi bért kellene kapnia az alkalmazottaknak, milyen fedezettel lenne biztonságos az osztály működése. Mert - legyen mindenki számára világos - a kórházak betegmentes költsége az összköltség hetvenöt százaléka, akkor is ennyibe kerül a működése, ha egyetlen beteg sem lépi át a küszöbét. És az OEP költségvetésében a gyógyszerár-támogatás az egyetlen komolyan növekvő tétel, a kórházi és a járóbeteg-ellátás terén egyre kisebb a térítési hányad. Aztán egyszer már azt is jó volna világosan látni, mennyi a valóban beszedett járulék, mennyi a tényleges elmaradás, ez utóbbit milyen eredményességgel hajtja be az állam, s a befolyt összeg melyik kasszába kerül. Minden egyes állampolgár regisztrálható valamelyik költségvetési alapban, vagyis nevesíthetők a befizetések, akár munkáltatóról, akár munkavállalóról van szó. Ma azonban csak annyit tudni, hogy 3,8 millió ember fizet járulékot, másként fogalmazva, ennyi finanszíroz önmagán kívül még több mint hatmillió másikat. És nagyjából 1200 milliárd forinttól esik el a költségvetés azok miatt, akik szerencsésen bújnak el a kötelezettségek elől, vagy egyáltalán nem fizetnek. Nem elvetendő a gondolat, hogy az állam bruttósítsa fel az alapokat, vagyis egyszer fizessen a nem fizetők után, néven nevezve őket, s az alapokon keresztül fizessen az OEP-nek. De átfogó finanszírozásirendszer-reform helyett most is csak a kórházi ágyak számának csökkentése körül zajlik a huzavona. - Azt akarja mondani, hogy a kevesebb ágy nem biztos, hogy kevesebbe kerül? - Pontosan kiszámítható, hogy ma egy sebészeti osztály 51 ággyal működik nagyjából rentábilisan. Ha ezt csökkentjük, az osztály, s általa a kórház minden más gazdasági paramétere romlik, a röntgen kihasználtsága épp úgy, mint a munkaerőé. Félő, hogy nem a rossz mérethatékonyságú harmincágyas osztályt fogják megszüntetni, hanem az 51-ből csippentenek le néhányat, garantáltan rontva a hatékonyságon és a finanszírozáson. Mi indokolja például sok budapesti kórházban a kis ágyszámú, de igen magas műszerigényű szemészeti osztályok fenntartását, amikor a fővárosban két hatékonyabban működtethető szemklinika is van? A különböző szakterületek költségigénye igen eltérő. Nem lehet csupán egyetlen paraméter, az ágyszám alapján megítélni egyes kórházak működését, ehhez minőségszemléletre is szükség lenne. Ezért minden olyan kórházat, ahol nincs intenzív osztály, egyszerűen be kellene zárni, mert vagy olyan kicsi, vagy olyan életveszélyes, hogy abban elvárható szintű orvosi munka nem végezhető. A mentőhelikopter korában már nem mértékegység az egynapi járóföld. Nincs szükség harminc kilométerenként egy kórházra. Ezekkel az eszközökkel valóban át lehetne csoportosítani a költséget, ellentétben a kisebb-nagyobb megszorításokkal, melyek a várólista hosszát növelik csupán, amelyek segítségével a kifizetések is áttolhatók a következő évre. Ezzel a technikával a szóban forgó év költségei csökkenthetők ugyan, de az ellátó hálózaté nem. Valódi pénz nyerhető viszont a tulajdonosi struktúra megváltoztatásából. Ma összesen háromszáz önkormányzat tart fenn kórházat, a többi ma sem járul hozzá semmivel lakói szakellátásához, holott abban a városban is megbetegszenek az emberek, ahol nincs szakorvosi ellátás. Miért kellene más logikának érvényesülnie a bezárásra ítélt kórházak esetében? Ahol egyébként az épületek, eszközök karbantartása is a tulajdonos feladata volna, erre azonban már évek óta nem futja. Hiszen pénzkidobás egy százéves, hetven éve elavult, rossz helyen lévő épületegyüttesben kórházat működtetni. Egy ilyen pavilon-rendszerű kórház kiadásainak jelentős részét a betegek és anyagok kórházon belüli mozgatásának költségei teszik ki, ami a dimbes-dombos, szűk belső utakon bonyolultabb feladat lehet, mint maga a gyógyítás. Szemléletváltással és a jogszabályok változtatásával ésszerűbb volna új, modern kórházakat építeni. És ha jó az állami szabályozás, és az egészségpolitika nem bástyázza körül mindenféle szabályokkal a jelenlegi rendszert, akkor az egészségügyben is megindulnak a spontán folyamatok. A kórházi ágyak hatékonyabb és olcsóbb kihasználása érdekében például sok sebészeten csak a műtét napján fektetik be a beteget, a varratszedés idejét már otthon töltheti, így összességében kevesebb a felmerülő egészségügyi költség. Az OEP azonban - ezen felbuzdulva - közli, hogy műtét után a felső határnapig, pl. 25 napig nem fizeti az ambuláns ellátást, mert ez a tétel biztosan szerepel már a fekvőbeteg-ellátás költségszámításában, csak korábban küldték haza a beteget. - Nem lehet, hogy az állam egyszerűen rossz gazda, és az egészségügy finanszírozásának jelentős részét rá kellene bíznia a biztosítókra? - Még soha senki nem bizonyította be, hogy a több-biztosítós modell olcsóbb és hatékonyabb, mint amikor az intézmények egy biztosítóval állnak szemben. A piaci szemlélet meghonosítása az egészségügyben szükségszerű, de nem jelent egyúttal több biztosítót is. A sokat emlegetett Egyesült Államokban a biztosítottak több mint felét az állam finanszírozza. A 60-65 év felettieket a Medicare, a szegényeket a Medicaid látja el, miközben 42 millió embernek nincs semmiféle egészségügyi biztosítása. A folyamatos költségvetési megszorítások ellenére a munkáltatók azt panaszolják, hogy legnagyobb mértékben az egészségbiztosítás költségei növekedtek. Az ágazaton belül csak az a terület volt kivétel, ahol működött a nyilvános minőségbiztosítási rendszer. Kiderült, hogy lehet nagyon magas minőségben szolgáltatni nagyon magas áron, de az iránt nagyon alacsony a kereslet. Vagyis, egy bizonyos minőségi minimumot nem átlépve, az egyéb, a szolgáltatás költségeit növelő elemeket mellőzve, valóban lehet takarékoskodni, és nem a gyógyítás rovására. A magánbiztosítónak csak másfél milliós kockázatközösség megléte esetén érdemes piacra lépnie. Ez Magyarországon nagyjából régiónként egy biztosítót jelent, tehát szűkülnek az árakat lenyomó versenyhelyzet esélyei. Így nemcsak az a kérdés, engedélyezze-e az állam a magánbiztosítók belépését a piacra, hanem az is, hogy be akarnak-e lépni egyáltalán. Németországban kétezer-ötszáz biztosító működik, ám a kínálatukban nincs jelentős különbség. A biztosítottak - a nagyon magas jövedelemmel rendelkezők szűk csoportja kivételével - ugyanazt a biztosítási díjat fizetik. Thatcher aszszony és a kőkemény megszorítások Angliájában a National Health Service állami rendszere mellett a betegellátás a GDP arányában is jelentősen olcsóbb volt, mint némely több-biztosítós rendszer, hiszen ez utóbbinak sok járulékos, adminisztrációs költsége van. Igaz, Thatcher saját kezűleg zárt be tizenkét kórházat. Az is kérdés, a több-biztosítós modellhez hogyan rendeljük hozzá az állami gondoskodást: kötelező vagy szabadon választott a járulékfizetés, esetleg mindkettő együtt? Németországban egy bizonyos jövedelemhatár fölött ki lehet lépni a kötelező járulékfizetésből, ám ha valaki ezt egyszer megteszi, nem léphet többé vissza a rendszerbe. Ennek azonban feltétele a biztos munkahely. A magyar egészségügyi kormányzat még azt sem döntötte el, milyen szempontok alapján kívánja a szolidaritás elvét érvényesíteni. A bismarcki biztosítási rendszert - amely a hasonló foglalkozású, keresetű és hasonló munkakörülményekkel rendelkező, hasonló ellátási igényű és betegségkockázattal bíró munkavállalók szolidaritáson alapuló biztosítása -, az össztársadalmit, vagy valami egészen mást. Ma Magyarországon, aki megteheti, szívesen vásárol extra szolgáltatást az egészségügyben, ám semmi hajlandóság nincs a szolidaritásra. Az Egyesült Államokban nagy vállalatok nagy tételben tudnak kedvező biztosítást vásárolni, a szegények, az öregek költségeit az állam fizeti, de ki állja a számlát a fiatal, szabadúszó munkavállalók esetében? Ők maguk után fizetnek, s érthető módon a legolcsóbb csomagot választják. S ha abban nincs benne az infarktus műtéti kezelése, hát akkor... Náluk még a hajléktalanok is jobban járnak, hiszen a welfare check ellenében ellátják őket. Szóval az államnak főként szabályozó és minőségellenőrző feladata volna, s a piac majd kialakítja a maga optimális árait, szolgáltatásait. És versenyeztetni egy biztosító is tudná a kórházakat és más egészségügyi intézményeket, ha a verseny célja a jobb minőség és a költségtakarékosabb gazdálkodás. Ekkor azonban az árak, ágyszámok, és más - a verseny mozgásterét jelentő - elemek terén vissza kellene vonulni a szabályozásból. A patikaprivatizáció mellett a kormány helyesen azzal érvel, hogy a piac fokozza a versenyt. Ám ugyanezt az elvet nem alkalmazza a kórházakra. Térdig járunk az ellentmondásokban. Miközben az alapvető problémák megoldatlanok, az újakra sincs javasolt megoldás. Tudja-e például a választ az egészségpolitika arra a kérdésre, hogy a tőke, a szolgáltatás, a munkaerő uniós szabad áramlása mellett meddig őrizhetők meg a nemzeti határok az egészségbiztosítás piacán? - Mi történik, ha elmarad az egészségügy reformja? - Sem jósolni, sem vészmadárkodni nem szeretnék. Tény, hogy a nővérek elhagyják a szakmát, az orvosok pedig az országot. Angliában a beteg-várólisták miatt kapacitáshiány mutatkozott, ez kínálkozó lehetőség a magyar orvosok számára. Majd hazajönnek, ha már itthon is hoszszú lesz a várólista, és a magyar kormány olyan feltéteket teremt, hogy érdemes legyen számukra itthon gyógyítani.