Intézményi és projekt-szemléletű feladatellátás
A helyi önkormányzatok legfontosabb feladata a helyi közszolgáltatások szervezése. Ez azt eredményezte, hogy „szolgáltató önkormányzati” rendszerek alakultak ki. Ugyanakkor a jelenlegi helyzetben az önkormányzatok úgy tekintenek e kiemelt feladatukra, mint amely kizárólag az intézmények feladata, a helyhatóságnak csupán a forrásokat kell biztosítani hozzá. A feladat végzéséhez szükséges vagyon ugyancsak az intézmények kezelésében van. Az intézményeken keresztül végzett feladatellátás érvei (magas szaktudás, intézményi hagyományok) mellett figyelembe kell venni ugyanakkor egy problémát is: az intézményi struktúra, ellátórendszer rugalmatlanságát, vagyis azt, hogy az intézmények akkor is igyekeznek megőrizni eredeti struktúrájukat, ha a külső körülmények változnak. Ez a rugalmatlanság tükröződik akár a helyi oktatás rendszerének, akár az egészségügynek a rendkívül nehézkes átalakításában is. Az előbbi esetében a változó demográfiai helyzet, az utóbbi esetében pedig a kedvezőtlen egészségi-halandósági mutatók, illetve a gazdasági-költségvetési helyzet az, amelyhez alkalmazkodniuk kellene az intézményeknek. Önmagukban azonban az intézmények természetüknél fogva nem képesek átlátni az ellátási feltételeket, e tekintetben inkább azokhoz a kisebb piaci szereplőkhöz hasonlítanak, amelyek a szolgáltatásuk iránti igény csökkenésével egyszerűen csődbe mennek. A közszolgáltatásokat végző intézmények esetében csődről a szó hagyományos értelmében nem lehet beszélni, bezárásuk is, éppen a hozzájuk tapadó hagyományok, pozitív lakossági élmények folytán komoly konfliktusokat, sokszor tiltakozásokat eredményez. Kicsit másképpen, más területeken, de gondokat generál az intézmény szolgáltatásai iránti kereslet növekedése is, hiszen, lévén, hogy az adott intézmény közpénzekből gazdálkodó szervezet, a szolgáltatás növelése, fejlesztése is végső soron csak közpénzekből történhet.
Az intézményi működésnek ez a negatív mellékhatása az intézményi ellátási rendszer rugalmatlanságából következik. A probléma egyik megoldása lehet a „New public management”-elmélet nyomán terjedő projektszemléletű ellátásszervezés. Ez lényegesen rugalmasabb rendszereket hoz létre, hiszen az egyes projektszervezetek eleve csak addig maradnak fenn, amíg tart a feladat, a projekt. A szolgáltatások ellátása is hatékonyabbá válik, hiszen a projekt középpontjában maga a feladat van, amit nem egészítenek ki olyan melléktevékenységek, mint az intézmény múltjának az ápolása, a feladathoz közvetlenül nem kapcsolható tevékenységek menedzselése, és megszűnik az a probléma is, amelyet a hagyományos feladatellátás esetében azoknak a foglalkoztatása szokott okozni, akiknek a munkájára a változó feladatkörökből adódóan nincs szükség folyamatosan.
Az intézményi feladatellátás során ugyanakkor olyan speciális szaktudás halmozódik fel, amelyet idővel megerősíthet az intézmény presztízse, és ez lényegesen javíthatja a feladatellátás minőségét. Ez pótolhatatlan előnye az intézményi konstrukciónak. Az intézmény rugalmatlansága némileg korrigálható, amennyiben az ellátás szervezéséért felelős szervezet, például az önkormányzat feladat-ellátási stratégiát alkot. E stratégia keretében:
- Fel kell mérni a szolgáltatás kereslet-kínálati viszonyait:
- az ellátás mennyiségi és minőségi paramétereit
- az ellátás és az igénybe vétel területi konzisztenciáját
- a szolgáltatás iránti jövőbeni igényt
- Meg kell határozni a szolgáltatás szerkezetében (mennyiségi, minőségi, területi stb.) megvalósítandó változtatásokat:
- melyek a reális átalakítás lépései, és mikorra kell ezeket megvalósítani
- kiknek mi lesz a feladata az átalakítás
- milyen forrásszükséglete van az átalakításnak, és mi lesz a fedezete
- A stratégiai programnak be kell mutatnia a szolgáltatás jövőbeni helyzetét, a működtetés forrásait
- Világosan be kell mutatni, hogy milyen feltételezések és paraméterek mentén történik az átalakítás, mi az egyes feltételezések bekövetkeztének valószínűsége, mik az átalakítás kockázatai. Nyomon követhetővé és felülvizsgálhatóvá kell tenni az átalakítás egyes lépéseit.
Általában az önkormányzati rendszerben a vagyon közvetlenül a feladatellátáshoz kapcsolódik, hiszen az önkormányzati vagyonnak a feladatellátás célját kell szolgálnia. Ebből az következik, hogy a feladatellátás bármiféle átszervezése, hatékonyabbá tétele közvetlenül érinti a helyi önkormányzatok vagyongazdálkodását. Ezt a hatást erősíti, hogy a feladatellátás végrehajtása és a kapcsolódó vagyon egyaránt az intézmények kezében van, és ezek az intézmények szakmai kérdésekben meglehetősen önállóak. Ha egy feladat megszűnik, például az oktatás, és vele együtt megszűnik az intézmény is, vagyis az iskola, akkor a vagyon szabadon bármire használható, viszont amíg az intézmény (példánkban az iskola) létezik, addig az gyakorlatilag kizárólag az alaptevékenységre, azaz az oktatásra használható, miközben az iskola szakmai programját maga az intézmény állítja össze, vagyis ezzel a vagyon hasznosításának módjáról is dönt. A törvényi előírások, szabályozások ellenére a szakmai és pénzügyi-hivatali irányítás szorosan összefügg, nehéz szétválasztani, hiszen az iskola önállóan elkészített pedagógiai programja források, pedagógusok és eszközháttér nélkül megvalósíthatatlan. Az önkormányzatok és intézményeik közötti párbeszédet tehát nem helyettesíthetik egyik oldalról a zsarolások, miszerint az adott körülmények között elláthatatlan a feladat, a másik oldalról pedig a megfellebbezhetetlen kijelentések a feladatellátás forrásainak korlátjairól.
Az egészségügyi rendszerrel kapcsolatban rendelkezésre álló szakirodalom igen korlátozott, kevés tanulmány, cikk foglalkozik az egészségügyben fellelhető vagyonnal, annak nyilvántartásával, változásaival, az arról való döntési jogosultságokkal, a szükséges beruházások finanszírozási forrásaival. Ezzel szemben bőséges szakirodalom áll rendelkezésre a különböző egészségügyi rendszerek leírásáról, azok működtetéséről, illetve finanszírozási formáiról. A tanulmányok a vagyonnal így elsősorban az ellátás szemszögéből foglalkoznak.
Európában a második világháború után kialakult jóléti rendszerek egyik fontos alappillére volt a mindenki által ingyenesen, vagy csekély térítési díj fejében elérhető egészségügyi rendszer. E rendszerekben az állam, ha nem is kizárólagos, de domináns szerepet játszott. Az intézmények döntő hányada mind az alapellátás, mind a járóbeteg ellátás, mind pedig a kórházi ellátás szintjén állami, tartományi, tehát közkézben volt, és ugyanezen tulajdonosok (jó kialakított egymás közötti megosztásban) biztosították az intézmények működéséhez szükséges forrásokat. Ezek forrásait a hetvenes évek elejéig tartó gazdasági fejlődés biztosította. Az egészségügyi szolgáltatások hozzáférésén kívül az erőforrások földrajzi, területi elhelyezkedésében mutatkozó egyenlőtlenségek csökkentése, valamint a kórházi infrastruktúra modernizálása jelentették az egészségpolitika alapvető céljait. (Orosz, 2001: 45.)
Az olajválság azonban véget vetett ennek a korszaknak, véget ért a szinte korlátlan forrás ellátottság időszaka, az egészségügyi kiadások korlátozása vált az egészségpolitika fő céljává, így a korábbi rendszer válságba került.
Az 1980-as évek közepe óta a reformkoncepciók súlypontja a hatékonyság növelése, minőség javítása lett. Ezt a ’90-es évek elején megfogalmazott reformkoncepciók többsége a finanszírozók és a szolgáltatók közötti viszony alakításával kívánta elérni. Egyrészt a piaci mechanizmusok alkalmazásával, másrészt a szolgáltatók közötti verseny ösztönzésével. (Orosz, 2001: 47.)
Emellett az egészségügyi technológia fejlődésével megváltozott a rendszer struktúrája is: a modern gyógyítási eljárások feleslegessé teszik a korábban szükséges több napos kórházi tartózkodást, szinte ambuláns kezelésként végezhetik ezeket. Ugyanakkor viszont ezek az eljárások, és a hozzájuk szükséges eszközök a korábbiaknál jóval drágábbak, és gyorsan amortizálódnak. Ez a helyzet a különböző országok kormányait az állami szektor szerepének újra gondolására, újabb, külsőforrásokból történő tőkebevonásra késztette az egészségügyi ellátás és kórház menedzsment terén, amely folyamat azóta is tart. Az átalakításnak több formája ismert világszerte.
A szervezeti reform egyik sikeres megoldása a kórházak egyesítése, társasággá alakítása (incorporation). Ennek központi gondolata abban áll, hogy kivonják az állami kórházakat a költségvetésből és átalakítják független entitássá. (Armin H. Fidler et al, 2005.) Ez természetesen nem jelenti azt, hogy a kórházakat magánkézbe adják. A materiális privatizációval ellentétben a formálisan privatizált vagy egyesített kórházak olyan szervezetek, amelyek állami tulajdonban maradnak, de magán entitások működtetik. Az ötlet végső célja a politikai befolyástól való függetlenség. (Armin H. Fidler et al, 2005.) Fontos megjegyezni, hogy a tulajdont inkább rendelkezési jogként értelmezik, s azt keresik, hogy a rendelkezési jog mely szereplő kezébe adva biztosítja leginkább a kórház működésének hatékonyságát és minőségét. A gyakorlat azt mutatja, hogy a magánszféra különböző formában és eltérő súllyal, de mindenütt jelen van, ám de minden EU tagállamban kisebbségben vannak a for-profit kórházi ágyak, melyek inkább az átlagosnál kisebb méretű kórházakban találhatók, s általában néhány speciális ellátási szegmensre koncentrálódnak. A tulajdonosok pedig nagy részben a szakmai befektetők közül kerülnek ki, így – elsősorban a kis intézmények – valójában egzisztencia vállalkozásoknak tekinthetők. Az egészségügyi ellátórendszer gerincét mindenütt köztulajdonú intézmények alkotják. (Kórházi tulajdonformák…, 2003)
Az egészségügyben a három alrendszer karakteresen elkülönül egymástól, mind a tulajdoni, mind a feladatellátás, mind pedig a területi lefedettség szempontjából.
Az alapellátás feladatát az európai országok többségében kiszervezték az elmúlt évtizedekben. A rendelkezésre álló szakirodalomból arra a következtetésre juthatunk, hogy Magyarországhoz hasonlóan találunk példát arra, hogy a helyi önkormányzat tulajdonában van a háziorvosi rendelő és annak eszközei, a legtöbb esetben a feladat ellátására szerződött orvos csak ezen tevékenységet végzi a rendelőben. Arra is van példa, hogy a rendelő teljesen magántulajdonban van, és a háziorvos térítést kap eszközeinek amortizációja miatt. A legnagyobb különbségek a háziorvosi ellátás szerepében vannak. Több országban (pl. Angliában, Hollandiában, újabban Németországban, Franciaországban és Magyarországon is) a háziorvosok kapuőr szerepet töltenek be, csak az ő beutalójukkal mehetnek el a betegek szakrendelőbe, vagy kórházba, tehát a háziorvosnak betegirányító szerepe van.
Kevés információval rendelkezünk a járóbeteg szakellátás tekintetében. Ennél a középszintű ellátásnál vegyes rendszerek a jellemzőek. A tulajdoni viszonyokat tekintve előfordul olyan eset, hogy a rendelőintézetet magán befektető építtette meg a helyi önkormányzat megbízásából, és ezt követően az önkormányzat bérbe adta a feladatellátást és üzemeltetést az ott dolgozó orvosoknak. Egy másik esetben az orvos a közellátásban is, és a magán szektorban is munkát vállal. (pl. egy fogorvos munkaidejének egy részében a szakrendelőben dolgozik, ezután pedig a magán rendelőjében fogadja a betegeket). Sok esetben a járóbeteg ellátás rendszere szorosan kapcsolódik a kórházi ellátáshoz. A prevenció és az utógondozás a járóbeteg ellátáshoz fűződik, de a műtéti beavatkozások a kórházban történnek. Bizonyos esetekben elkerülhetetlen a fekvőbeteg-ellátás igénybevétele. (Pl. nőgyógyászat-szülészet). A kórházak hatékony működtetése érdekében egyes országokban bevezették az egy napos sebészeti szakellátást kisebb műtéti beavatkozásoknál.
Elsődlegesen a járóbeteg szakellátás feladatai a szűrővizsgálatok lebonyolítása a betegségek megelőzése végett, valamint a rehabilitációs tevékenységek elvégzése.
Az elmúlt 15 évben több országban volt jellemző az egészségügyi infrastruktúra területén a tulajdon decentralizációja, ami leginkább a központi állami tulajdonnak önkormányzati tulajdonba kerülését jelentette, a kórházakat, rendelőintézetek illetően a szektor továbbra is a köztulajdon dominanciáját hordozza.
Megjelentek azonban a nem köztulajdonú kórházak, rendelőintézetek, egészségügyi szolgáltatást nyújtó szervezetek, részben egyházi, alapítványi tulajdonban, helyenként forprofit tulajdonban, jellemzően egyes szolgáltatások területén (művese-kezelés, betegszállítás, diagnosztika, külföldiek ellátása stb.).
Különbözik a helyzet az alapellátásban, ahol a háziorvosi ellátás, a gyógyszertárak többségében magántulajdonba kerültek. (Borbás et al, 2005: 9.)
Az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet a rendelkezésre álló szakirodalom alapján készített egy tanulmányt. A kórházakra jellemző tulajdonformákat az alábbiak szerint csoportosította:
- Állami tulajdonban lévő és az állam által menedzselt kórház (Government-owned and -managed hospital). Állam alatt a központi, a területi (tartományi, megyei stb.) és a helyi kormányzat egyaránt értendő. A kórház vezetői köztisztviselők/ közalkalmazottak (civil servants). Ez tekinthető a legszélesebb körben elterjedt formának (Skandinávia, Franciaország, Közép- és Kelet-Európa).
- Köztulajdonú autonóm kórház (Public-sector autonomous hospital). Az állam a tulajdonos, de a menedzsment bizonyos autonómiával rendelkezik. Ezt az autonómiát a jog bástyázza körbe (independent legal status). Ez az egészségbiztosítóval való szerződéskötési szabadságot is jelentheti, bár ennek szigorú szabályai vannak. E forma az 1990-es évek elejétől terjedt el Nagy-Britanniában (NHS trust), s ehhez hasonló modellt adoptált néhány közép- és kelet-európai ország.
- Földrajzilag meghatározott terület egészségügyi tanácsa (Geographically defined health board). Az egészségügy regionálisan szervezett, az adott terület élén álló tanács irányítja a terület kórházait. A tanács tagjait választhatják, vagy kinevezhetik, vagy akár e kettő kombinációja is elképzelhető. A tanács intézményének előnye, hogy több lehetőséget kínál a szomszédos kórházak munkájának összehangolására, hátránya viszont, hogy korlátjává válhat az egyes kórházak gyors és hatékony döntéshozatalának.
- Állami tulajdonú vállalkozás (State-owned enterprises). A kórház tulajdonosa olyan vállalkozás, mely állami tulajdonban van, de belső működési rendjét tekintve autonóm, törekedhet bevételei emelésére és azokat meg is tarthatja. Nem egyértelmű, hogy ez a megoldás for-profitnak vagy non-profitnak minősül-e, hiszen a működési mód profitorientált, de a tulajdonos non-profit módon gazdálkodik.
- Non-profit közkórház (Public not-for-profit hospital). A kórház tulajdonosa egyházi szervezet (nem maga az egyház, hanem pl. egy rend) vagy szakszervezet. Sok esetben a beruházási-fejlesztési pénzek zöme az államtól származik.
- Kettős tulajdonú kórház (Joint stock hospital). A kórház tulajdonosa valamely arányban a kormány és for-profit társaság. Ez a megoldás a kormánynak a szabályozás közvetett eszközein túl tulajdonosként közvetlen beleszólást is biztosít.
- Közkórház magánmenedzsmenttel (Private management of publicly owned hospital). Az állami tulajdonú kórház vezetésére magáncéget szerződtetnek. Ez a forma Portugáliában és néhány más országban létezik.
- Magánkórház közmenedzsmenttel (Public management of privately owned hospital). A magánszektoré a kórházépület és az eszközpark, de közszolgálatban álló menedzsment működteti. Ez a megoldás Nagy-Britanniában terjedt el, neve Private Finance Iniciative (PFI). Előnye, hogy a profitérdek nem vezethet a szolgáltatások mennyiségi felpörgetéséhez.
- Magántulajdonú, for-profit kórház (Private for-profit hospital). Az Egyesült Államokban szélesen elterjedt, de ott sem többségi forma, Európában kisebb a szerepe. Néhány országban – pl. Franciaország, Portugália, Spanyolországban – a kórházi kapacitások kb. ötöde e formában működik. (Kórházi tulajdonformák…, 2003)
Az alábbiakban néhány fejlett európai ország orvosainak jogviszonyát és finanszírozását tekintjük át az elérhető szakirodalom alapján. Bár az információk meglehetősen töredékesek, a fejlődési tendenciák viszonylagos egyértelműséggel kirajzolódnak.
Az egészségügyi dolgozók – ezen belül az orvosok – jogállását nem szabályozza a Közösségi joganyag, itt is a sokszínűség, illetve az egyes országok történeti hagyományai a meghatározók. Maga a kérdés is összetett, és többsíkú, a vizsgálatban elsősorban a „szabadfoglalkozású orvos” fogalmát, munkajogi értelmezhetőségét, illetve ennek finanszírozás-technikai konzekvenciáit kíséreltük meg áttekinteni.
- Az ún. szabad orvoslás, történetileg – és a jellemző laikus értelmezés szerint – az orvosok szerződéskötési szabadságát, az alkalmazotti jogviszonytól eltérő munkavállalási feltételek együttesét jelenti, valamint annak jogát, hogy az orvosi pálya választásának jogi akadálya nincs, és az orvosi diplomával rendelkező ott praktizálhat, ott nyithat rendelőt, ahol jónak látja. Ez a megközelítés természetesen munkajogi értelemben sem ad megfelelő támpontot, és a korszerű egészségpolitika elveivel is konfrontál: az erőforrások racionális felhasználásának kényszere nem engedi meg az orvosi szabadság ilyen, korlát nélküli alkalmazását. Már minden országban nyilvánvalóvá vált, hogy az orvosok számát korlátozni kell, s a későbbi feszültségek elkerülése érdekében szerencsésebb ezt az orvosegyetemre történő belépésnél megtenni. A területi engedély, illetve a szakorvossá válás korlátozása felesleges bonyodalmak forrása, ahogy a pályaelhagyás is felfogható társadalmi veszteségként. Az utóbbi 50-100 évben a „klasszikus” szerződéses orvoslás visszaszorulóban van, ami elsősorban a kórházi orvoslás, valamint az állami-társadalombiztosítási gyógyítás növekvő súlyával magyarázható.
- Az orvosi jogállást külön törvény szabályozza, ami az alkalmazotti jogviszonyt szabályozó munkatörvénykönyvektől és a megbízási jogviszonyt (illetve ennek mutációit) szabályozó polgári törvénykönyvektől különbözik. Ez a törvény több esetben nem csupán az orvosokra, hanem minden szakirányú végzettségű egészségügyi dolgozóra vonatkozó szabályt rögzít.
- Az ún. fejkvóta (capitation) típusú finanszírozás teret nyer a tételes elszámolás (fee-for-service) alapú finanszírozáshoz képest.
- Az orvosok tisztán tételes elszámoláson (fee-for-service) alapuló, vagy tisztán bér jellegű javadalmazása egyaránt problémák forrása lehet, ezért az orvosi jövedelmek meghatározásában egyre inkább mindkét formát felhasználják. A tételes elszámolás általában érzékelhető súllyal (20-50%) kiegészíti az alapfizetésként értelmezett bért.
- Az alapellátásban a csoportpraxis mind inkább teret nyer az egyéni orvoslással szemben, amit a legtöbb ország egészségügyi kormányzata bátorít.
Az egészségügy szervezésében a középszint (megye, régió, tartomány) erősödése észlelhető mind az országos, mind a helyi (helyi önkormányzatok) szintek rovására. Előfordul, hogy e szinten határozzák meg az orvosi jövedelmek egy részét (díjtáblázatok, pótlékok stb.), mely az orvosok igények szerinti területi elosztásának lehet az eszköze. (Borbás et al, 2005: 10.)
A beruházásokat többségében a fenntartó, üzemeltető dönti el, és a tulajdonos finanszírozza, de országonként eltérő formákat találunk.
Angliában, mivel a helyi NHS az intézmények üzemeltetője, ő dönt a beruházásokról és az állam finanszírozza azokat.
Németországban viszont a kórházak finanszírozása az 1972-es Kórház-finanszírozási Törvény hatályba lépése óta duális jellegű. A működési költségek térítése a kötelező és a magánbiztosítók által rendelkezésre bocsátott anyagi erőforrásokból, valamint az önrészfizetésből befolyt összegekből történik (ez teszi ki a bevételeik kb. 93%-át). A beruházási kiadásokat, fejlesztéseket állami költségvetésből fedezik (7%). (Kórházi tulajdonformák…, 2003.)
Általában jellemző hogy a különböző országok általában szabályozzák a nagy értékű berendezések, műszerek telepítését.
Ehhez hasonlóan különféle szabályozási módokat találunk kapacitások meghatározására, amelyeket az alábbi ábra foglal össze:
1. ábra: Néhány ország jellemző gyakorlata a kapacitások meghatározására:
Forrás: Kapacitások meghatározása az egészségügyben, ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda, Budapest 2006, 3.o. www.eski.hu
Nyugat-Európában az egészségügyi rendszerek két alapvető típusát különböztethetjük meg egymástól. Az egyik típus Bismarck német-porosz kancellár által, a 19.század végén elindult gondolatkör, fejlődés, alapjaiból fejlődött ki, ezért a kancellár nevével szokták jellemezni; a másik, a Beveridge brit közgazdász által megálmodott rendszer.
Bismark kancellár által a 19. század végén bevezetett modell biztosítani kívánta azt, hogy Németországban mindenki számára biztosítva (biztosítók által) legyen az egészségügyi és a szociális ellátás. Ez a rendszer fejlődött tovább a második világháború után az NSZK-ban, Ausztriában, Franciaországban, Belgiumban, Hollandiában és Luxemburgban. Ebben a rendszerben az egészségügyi szolgáltatás nyújtói lehetnek állami, közösségi, vagy magántulajdonú szolgáltatók. Több országban valamilyen díjat kell fizetni a rendszer használatáért. A rendszerre jellemző, hogy nemcsak az állami, hanem több biztosító is van a rendszerben.
Az Európában meghonosodott másik modell szerint a jóléti kiadásokat, köztük az egészségügyet nem biztosítók, az állampolgárok befizetései által, hanem adókból finanszírozzák. Az egészségügyi szolgáltatók eredetileg az állam tulajdonában vannak, mára azonban már teret nyertek a magántulajdonú szolgáltatók is. A Beveridge-modell honosodott meg Nagy-Britannia mellett Írországban, Svédországban, Dániában, és többé-kevésbé Spanyolországban, Portugáliában, és Olaszországban.
Franciaország alap- és járóbeteg szakellátását többségében saját praxisukban, önálló vállalkozóként egyedül tevékenykedő orvosok, fogorvosok és más egészségügyi szakemberek biztosítják, de a betegek számára ilyen jellegű ellátást a kórházak és egészségügyi központok közalkalmazotti státuszban lévő szakszemélyzete is nyújthat.
A kórházak ambulanciáin nyújtott járóbeteg-ellátás az ilyen jellegű orvoshoz fordulások 15%-át teszi ki. Az orvosok 38%-a – többnyire általános orvosok – időbeosztás szempontjából látja előnyösebbnek a csoportpraxist, a szakorvosok pedig a költséges berendezések üzemeltetését látják így megoldottabbnak.
Az önálló vállalkozóként dolgozó egészségügyi szakemberek szinte mindegyike, a szakma képviselői és a biztosítók által kötött országos keretszerződés alapján praktizál. A 4-5 évente megújított szerződések számos előírást tartalmaznak az orvosi tevékenység gyakorlatára vonatkozóan, és meghatározzák a szolgáltatások díjtételeit. Mindazonáltal az orvosok 24%-ának, a különösen elismert szaktekintélyeknek (az úgynevezett Secteur II.) lehetősége van az előírtnál magasabb díjtételek felszámítására.
Eddig a betegek szabadon választhattak orvost, és közvetlenül fordulhattak a szakorvosokhoz is. A jelenleg végbemenő változások – a kötelezően előírt kezelőorvos-választás – a háziorvos kapuőri szerepkörét teremtik meg Franciaországban, és megerősítik az általános orvosok szerepét az alap- és a járóbeteg szakellátásban.
A betegeknek ellátásukért közvetlenül az orvosnak kell leróniuk a szolgáltatásra előírt díjtételt, melyet a kötelező biztosítás az önrészesedésen felül térít. Az önrészesedésre a kiegészítő biztosítás nyújt utólagos fedezetet, illetve bizonyos esetekben (pl. súlyos krónikus betegség) nem kell megelőlegezni a kezelési költségeket, illetve az alacsony jövedelműek számára a fedezet ingyenes. (Táj. országtanulmány: Franciaország, 2005: 4.)
Franciaország fekvőbeteg-ellátását közkórházak és profit-orientált vagy non-profit magánkórházak biztosítják. Irányultságuk szerint lehetnek szakkórházak és általános feladatokat ellátó kórházak is. Az ezer főre jutó kórházi ágyak száma 7,8, az ágyszám fele akut betegeknek szolgáló ágy.
Irányultságuk szerint lehetnek szakkórházak és általános feladatokat ellátó kórházak is. A közkórházak a fekvőbeteg-ellátó létesítmények negyedét teszik ki, ágyaik száma az összes ágy kétharmada. A közkórházak autonóm egységek, költségvetésükkel önállóan gazdálkodnak.
Finanszírozásuk prospektív a kötelező egészségbiztosítási rendszer költségvetési keretein belül.
Orvosaik fizetésben részesülő közalkalmazottak, de 1986 óta lehetőségük nyílik részidős magánpraxis folytatására is a kórházon belül.
A közkórházak, tevékenységük és az általuk ellátott terület szerint három szintre tagolódnak:
- átfogó ellátást biztosító kórházközpontok,
- regionális kórházközpontok magas fokú műszerezettséggel, mely oktatókórházi funkciók ellátását is lehetővé teszi,
- szociális feladatokat is ellátó helyi kórházak.
2004 óta a francia közkórházak jelentős szerkezetváltáson mentek át, mely egyaránt. érinti finanszírozási és irányítási mechanizmusaikat. A közkórházak költségvetése az előzőekben a kiadásokból indult ki, a továbbiakban viszont a bevételeken kell alapulnia. 2004. január 1-jén lépett életbe – az egészségügyi létesítmények költségvetési kereteinek ily módon történő meghatározására – a Tevékenység szerinti díjszabás.
A magánkórházak két csoportra oszlanak aszerint, hogy profitot realizálnak-e vagy sem. A non-profit kórházak egyházi kézben vannak, alapítványi irányítás alatt állnak vagy a kölcsönösségi elven működő biztosítók (mutuelles) tulajdonát képezik. Számuk az összes kórház egyharmadát teszik ki, az ország kórházi ágyainak 15%-ával. A profit-orientált kórházak aránya a fekvőbeteg-ellátó létesítmények között 40%-os, az általuk működtetett ágyak aránya 20%-ra tehető.
A profit-orientált kórházak javadalmazásukat meghatározott ráta szerint kapják, mely minden költséget magában foglal, kivéve az orvosok szolgáltatások szerinti fizetését. A non-profit kórházak választhatnak a közkórházak és a profit-orientált kórházak finanszírozási sémái között.
A non-profit kórházak választhatnak a közkórházak és a profit-orientált kórházak finanszírozási sémái között
Jelenleg folyamatban van a tevékenységekhez kapcsolódó térítést szorgalmazó reform, mely az állami és a magánszektor finanszírozásának harmonizálására irányul. (Táj. országtanulmány: Franciaország, 2005: 5.)
A német egészségügyi ellátás szervezete a szövetségi államrendhez alkalmazkodik. Az irányítás felelőssége a szövetségi és a tartományi kormányok között, valamint a helyi egészségügyi hatóságok és szervezetek között oszlik meg. A tartományok maguk rendelkeznek egészségügyi ellátásuk biztosítók általi finanszírozásáról. Az egészségügyi ellátás állami feladat, de a szövetségi, tartományi szolgáltatókon kívül számos non-profit és profitorientált szervezet is részt vesz benne.
Németországban a lakosság körülbelül 90%-a részesül a szolidáris alapú kötelező egészségbiztosításban és közel 10%-ot tesz ki a magán egészségbiztosítókkal szerződöttek aránya.
A német lakosság járóbeteg-ellátását elsősorban az önálló praxisában vagy ritkábban csoportpraxisban tevékenykedő 133 ezer (2004) orvos látja el. A privát praxist folytató orvosok többsége (118 ezer orvos) szerződéses viszonyban van a kötelező egészségbiztosítási rendszerrel.
Németországban történelmileg nem jellemző a háziorvos kapuőri szerepe. A szövetségi kormányzat erőfeszítései ellenére, amelyet a háziorvosi rendszer, a kapuőri szerep elterjesztésére tett, az ambuláns ellátásban dolgozó orvosok fele dolgozott családorvosként, és 38%-ának volt 2002-ben háziorvosi képesítése.
Hétvégenként és szabadnapokon a kórházak biztosítanak ügyeleti szolgálatot. 2004 januárjától a biztosítottak számára orvosonként illetve fogorvosonként negyedévente 10 EUR vizitdíj térítése kötelező. Az önrészfizetés alól mentességet élveznek a gyermekek és a fiatalok 18 éves korig, a 2%-os mentességi határt elérők (éves bruttó jövedelem 2%-a).
A szakorvosi ellátásnak az egyesítés előtti a keleti és nyugati területen különböző gyakorlata alakult ki. A volt NSZK-ban
az önálló praxisban rendelő szakorvos (ún. letelepedett orvosok - niedergelassene Ärzte) volt jellemző, a volt NDK-ban a poliklinikák terjedtek el.
A 2004-ben végrehajtott egészségügyi reformnak köszönhetően az ambuláns ellátás területén előtérbe került az orvosi ellátó centrumok (Medizinische Versorungszentren)
A szakorvosi ambuláns ellátás másik fejlesztési iránya a kórházak megnyitása a járóbetegek fogadására.
Kórházi ellátást vagy a háziorvos vagy egy szakorvos beutalójával vehetik igénybe a betegek. Szabad kórházválasztás van a biztosítókkal szerződött kórházak között.
A Kórházfinanszírozási Törvény alapján a fekvőbeteg-ellátás tartományi hatáskörbe tartozik, minthogy ezen a szinten dolgozzák ki a fekvőbeteg-ellátásra vonatkozó terveket és beruházási programokat.
A becslések szerint a jelenleg fekvőbeteg-ellátás keretében elvégezett operációk mintegy harmada várhatóan átkerül az ambuláns szektorba.
Németországban a 2004. január elsején életbe lépett egészségügyi reformprogramban kiemelt szerepet kapott a jobb minőség és hatékonyság célkitűzése a kórházi szektorban is. A német strukturált minőségbiztosítási jelentések célja a kórházak által nyújtott szolgáltatások és minőség nyilvánossá tétele, ill. ezek összehasonlíthatóságának javítása. (Borbás – Kincses, 2006: 73.)
A 70-es években bevezetett reformok célja a kórházak tisztán állami irányításától való elmozdulása, a piaci ösztönzők alkalmazása, és a modern menedzsment elveket követő vállalkozói kultúra létrehozása volt. Az 1980-as évek elején megjelent a kórházi vagyonkezelő társaságok gondolata, mely mára a legtöbb tartományban megvalósult. A kórházi tulajdonosok második csoportját az egyházak képviselik, de ezeket is úgy lehet tekinteni mint állami kórházakat, mivel szintén integrálva lettek és ugyanazon állami rendszer alapján finanszírozzák őket.
A vagyonkezelő struktúrákba való integrálás újító gondolatát az képezte, hogy létrehoznak egy szerződéses viszonyt a tartományok kormányai és a kórházi vezetés között. Az állami tulajdonban levő kórházak többé nincsenek állami irányítás alatt, hanem a magán alkalmazásban álló professzionális kórházvezetők igazgatják. A vagyonkezelő társaságokat az osztrák vállalati törvény szabályozza, és úgy működnek mint bármely üzleti vállalkozás, a tulajdonosokat és a menedzsmentet ellenőrző igazgatói tanáccsal. A vagyonkezelő szervezetek non-profit entitásként alakultak, melyeket az átfogó fekvőbeteg szakellátás és a jó minőség nyújtása kötelez. Mint a vagyonkezelő vállalat tulajdonosa, a területi kormány némi felelősséggel bír a vállalat által viselt adósságokra. Az első kórházi vagyonkezelő az osztrák Vorarlberg tartományban jött létre 1979-ben. A kórházi működtető vállalat (KHBG) megalapítását az segítette elő, hogy a legtöbb önkormányzati kórházi tulajdonosoknak nagy adósságai voltak és nem nagyon lelkesedtek a helyi kórház tulajdonjogának megtartásáért. Mára a KHBG a legnagyobb egészségügyi ellátó a Vorarlberg tartományban, 85%-os piaci részesedéssel. Irányítása alá tartozik 5 állami kórház, 1700 ággyal és 3100 alkalmazottal. Ezek közül a legnagyobb az LKH Feldkirch kórház, mely az innsbrucki egyetem klinikájával áll összeköttetésben. Amint lehet, a KHBG külső cégeket szerződtet a kisegítő szolgáltatások végzésére, mint mosoda, étkeztetés, karbantartás, és részben az IT. Az első vagyonkezelői projekt politikailag életképesnek, gazdaságilag sikeresnek bizonyult, ahogy 1992-ben az osztrák számvevőszék elismerte. Az elmúlt évtizedben ez a koncepció a kórház átalakítás legfontosabb modelljévé vált Ausztriában, és a 9 tartományból 7 hozott létre vagyonkezelő szervezeteket.
Felső-Ausztriában a GESPAG nevű holding vállalat 2002-ben alakult és 50%-os piaci részesedéssel rendelkezik. Mint a tartomány legnagyobb egészségügyi ellátója, 8500 munkavállalót alkalmaz, 12 kórházat üzemeltet 16 különböző körzetben – ezek közül 9 általános kórház, 3 egyprofilú szakosodott kórház. A vagyonkezelő létrehozása több változáshoz vezetett a felső-ausztriai kórházi színtér szerkezetében és kapacitásában. A többi tartomány tapasztalatát tükrözve a hálózat néhány kórháza megszűnik és az ágyakat áthelyezik megfelelőbb helyekre, mely a hatékonyság javulásához és jelentős költség megtakarításhoz vezet, főleg a menedzsment költségeket illetően.
A vagyonkezelő szervezetbe való egyesítés lehetővé teszi a gyorsabb döntéshozást és a rugalmasabb menedzsmentet. A különálló kórházakhoz képest a források hatékonyabban irányíthatók, mely szinergiához, nagy volumenű gazdasághoz és a tőkebefektetés kockázatának megosztásához vezet. Emellett a földrajzi régió kórházai bizonyos területekre specializálódhatnak a többletkapacitás és az átfedések elkerülésére, s ez is költség megtakarítást eredményez.
Az újonnan létrejött társaságok kevés saját alkalmazottal rendelkeznek, többnyire csak a menedzsment testületet tartalmazza. A kórházi alkalmazottak, mint az orvosok és ápolók az állami munkáltatói törvény értelmében szerződnek. A korábbi közalkalmazotti státuszt eltörölték – benne speciális jogokkal, mint rugalmas munkaidő, védelem az elbocsátástól – és helyette a magántörvényhez hasonló szabályozás lépett életbe. A vagyonkezelő a privát munkaadóhoz hasonló jogokkal bír, e szerint vehet fel és küldhet el embereket. Ennek eredményeként a személyzet kiválasztása jóval rövidebb és rugalmasabb, tisztes távolságban a politikai befolyástól.
A rendelkezésre álló adatok ez idáig azt mutatják, hogy Ausztria átalakított kórházi ágazata elérte kitűzött céljait. A kórházak egyesítése, együtt más reformokkal, mint új fizetési rendszerek, a forrás menedzsment javulását, a szolgáltatások jobb minőségét és a költségek csökkenését eredményezte. Az osztrák kórházi szektor úgy volt képes a pénzügyi fenntarthatóságot javítani, hogy közben a beteg megelégedettség terén a második helyet foglalta el Európában Finnország mögött. (Armin H. Fidler et al, 2005.)
Nagy-Britanniában 1948-ban alakították meg a Nemzeti Egészségügyi Szolgálatot, a National Health Service-t (NHS), amely egy erősen centralizált és jól szervezett rendszer szerint látja el az egészségügyi szolgáltatásokat. A szolgáltatók túlnyomó többségében állami tulajdonban vannak a szolgáltatásokat az adóbevételekből finanszírozzák. Nagy-Britanniában tartják nyilván legprecízebben az egészségügy ingó- és ingatlan vagyonát.
A Nemzeti Egészségügyi Szolgálat működését többször átvizsgálták és átszervezték az alapítása óta. (Flynn, 2002: 22.)
Az ellátásszervezés új formájaként 1999 áprilisától kezdte meg működését a primary care groups (PCG) rendszer. Ezek az alapellátási csoportok az egy területhez tartozó háziorvosokat fogják össze, akiknek kötelező a részvétel. Az ellátásszervezők a szolgáltatások teljes körét megvásárolhatják betegeik számára. A korábbi szerveződésekhez képest jóval nagyobb, 50-250 ezer fő közötti lakosságszám tartozik egy szervezőhöz. Egy szervező átlagosan 20 praxis kb. 100 ezer lakosát fogja össze. A forrásallokáció általános fejkvóta alapján történt.
A PCG-k végső fejlődési stádiumát a háziorvosi trösztök alkotják (primary care trust, PCT). A PCT-kben a háziorvosok pénzügyi alapokban részesülnek, hogy együttműködjenek a helyi közösségek egészségügyi szolgáltatásainak szervezésében és nyújtásában. Ezt a szerepet korábban az egészségügyi hatóságok (Health Authority) látták el. Így a helyi szolgáltatásokat érintő döntéseket a helyi szinten azok hozzák, akik a legmegfelelőbb helyzetben vannak mindehhez. A PCT-knek gondoskodniuk kell arról, hogy elég háziorvos álljon rendelkezésre a lakosság ellátásához, biztosítania kell más egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést (kórház, járóbeteg szakellátás, szűrés, sürgősségi ellátás stb.). A PCT-k (302 fedi le Anglia teljes területét) a minisztériumtól származó egészségügyi költségvetés kb. 3/4-ét ellenőrzik, amely lehetőséget ad a minőség javítására, a szolgáltatások integrációjára, az egyenlőtlenségek csökkentésére, az egészség javítására. A fundholdingtól és a belső piactól a PCT-re váltás széles támogatásban részesült, s van már bizonyság arra, hogy ez az egészségügy javulásához vezet, az alapellátás központi szerepével. (Borbás – Kincses, 2006: 35.)
A fekvőbeteg szakellátás felügyelete a regionális és a körzeti egészségügyi hatóságokra tartozik. Az NHS kórházai három csoportba sorolhatók: általános kórházak, szakkórházak és helyi, illetve közösségi kórházak. Az NHS fontos alappillérei a körzeti általános kórházak (District General Hospital, DGH) hálózata.
Minden körzeti egészségügyi hatóság felügyelete alá tartozik legalább egy körzeti általános kórház, amely ellátást biztosít a vonzáskörzetébe tartozó (átlagosan 150-200 ezer főnyi) lakosság számára a regionálisan kialakított költségvetési és ellátási tervek alapján. Az orvosok és az ápolószemélyzet az NHS alkalmazottai. Egyes kijelölt kórházak oktatókórházként is működnek, néhány közülük a regionális és szupraregionális szakellátás központjai, magasabb technikai, infrastrukturális háttérrel. A kórházakat az NHS-trösztök menedzselik, amelyek közül némelyek a magasabb szintű szakellátás regionális, illetve országos központjai, egyesek pedig az egyetemi kórházakhoz kapcsolódva segítik az egészségügyi szakemberek képzését. A kórházak finanszírozása az egészségügyi hatóságok és a trösztök közötti szerződések alapján történik, amelyekben meghatározzák a fizetendő összeget, valamint az annak ellenértékeként nyújtandó ellátások fajtáját és mennyiségét, határidejét.
A 2000-ben elindított reformtörekvések közül a legtöbb vitát a kórháztörvény váltotta ki, amelyet hosszas előkészületek után 2003 novemberében fogadott el a brit parlament. A törvény lehetővé teszi, hogy a legjobb kórházak pályázhassanak alapítványi formában való működésük engedélyezésére, ami pénzügyi és irányítási értelemben nagyobb függetlenséget jelent. 2001 óta folyik a kórházak minősítése és besorolása. A kormány szerint nem privatizációról van szó, az NHS továbbra is mindenki számára egyenlő eséllyel igénybe vehető ingyenes egészségügyi szolgáltatás marad. (Borbás – Kincses, 2006: 36.)
Nyugat-Európában az 1970-es évek elejéig döntően az állam látta el az egészségügyi szolgáltatások rendszerét. Ezt követően a társadalmi-gazdasági átalakulásoknak, valamint az egészségügyi rendszer hatékonnyá tételének, minőségi javításának köszönhetően a piaci mechanizmusok alkalmazásával a magánszektor is belépett az ellátó-rendszer működtetésébe. Ezáltal a magánszféra mindenütt jelen van, országonként változó hatáskörrel felruházva. Általánosságban elmondható, hogy az alapellátás magán kézben van, a járóbeteg és fekvőbeteg szakellátás esetében pedig többnyire vegyes rendszerek alakultak ki. (Természetesen vannak tisztán köz- és tisztán magán tulajdonú rendelőintézetek és kórházak.)
Az egészségügyi ellátást egyrészt a biztosítók, egészségügyi pénztárak, szolgáltatók az adókból vagy befizetett díjakból finanszírozzák, valamint társ-finanszírozással a betegek járulnak hozzá az egészségügyi rendszer fenntartásához (co-payment), amikor az egyénnek külön is kell fizetnie a szolgáltatás igénybe vételekor.
Az egészségügyi reform egy hosszabb folyamat eredménye. Több európai országban az átalakítás folyamata már előrébb tart, de néhol még csak most kezdik bevezetni az új rendszert. De mindenhol problematikus a véghez vitele.
- Állami kórházak társasággá alakítása Ausztriában és Észtországban, 2005 október-kézirat (eredeti címe Armin H. Fidler, Reinhard R. Haslinger, Maria M. Hofmarcher, Maris Jesse and Toomas Palu: Incorporation Of Public Hospitals: A “Silver Bullet” against Overcapacity, Managerial Bottlenecks And Resource Constraints? Case Studies From Austria And Estonia, The World Bank) www.eski.hu
- Borbás Ilona - Szirmai László - Verdes Norbert - Vilusz Lászlóné - Zelenkáné Lux Lilla (2005): Egészségügyi rendszerek Kelet-Európában. ESKI füzetek www.eski.hu
- Borbás Ilona – Kincses Gyula (szerk.) (2006): Egészségügyi rendszerek Nyugat-Európában, ESKI füzetek
- Flynn, Normann (2002): Public Sector Management. (Fourth edition). FT Prentice Hall
- Kapacitások meghatározása az egészségügyben, (2006) ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda, Budapest, www.eski.hu
- Kórházi tulajdonformák, az orvosok jogállása és javadalmazása az EU tagországokban Szakirodalmi összefoglaló 2003., Országos Egészségügyi Információs Intézet és Könyvtár – MEDINFO www.eski.hu
- Orosz Éva (2001): Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái
- Tájékoztató országtanulmány, Franciaország. (2005) ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda, Budapest
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése