Az egészségügy Janus-arcai

Az egészségügy Janus-arcú. Néz az egyénre, néz a közösségre. Néz az egészséges emberre, néz a betegre. Néz a betegre, és néz a hozzátartozóra. Néz a kasszára, és azt is mondja, hogy nem nézhetek a kasszára, én életet mentek. Most ez utóbbi kétarcúsággal szeretnék foglalkozni, s néhány alapvető dolgot tisztázni. A "mindennek megvan az ára" tétel is igaz, és az is igaz, hogy a modern társadalmak és államok ódzkodnak annak deklarálásától, hogy akinek van pénze, túlél, akinek nincs, megdöglik. A szóban forgó Janus-arc tehát a szolgálat vagy üzlet dilemmája. Az üzlet azt diktálja, hogy mindenki fizesse meg azt, amit igénybe vesz - vagy: annyit kap, amennyit fizet -, a szolgálat viszont azt, hogy a (szükséget) szenvedőkön a tehetősebbeknek segíteni kötelesség. Ezt a dilemmát a biztosítás intézménye önmagában nem oldja fel, mert van üzleti biztosítás - ilyen a biztosítás általában - és van segélyelvű biztosítás, amely eleve számol azzal, hogy vannak olyanok, akik képtelenek a saját biztosításukat megfizetni.

A tisztán pénzügyi alapon álló egészségügy pénzügyi szempontból a "mindenki fizesse meg, amit igénybe vesz" alapon elég tisztának, átláthatónak tűnik - működtetése tulajdonképpen egyszerű pénzügytechnikai kérdés -, két hibája azonban a rendszeren belül is kiütközik. Az egyik az, hogy a rendszer eladója, az egészségügy esetleg olyan terméket is el akar adni, amire nincs valós igény: indokolatlan vizsgálatokat és beavatkozásokat végezhet. Ez orvosilag is elfogadhatatlan, gazdaságilag sem hasznos. A piac általános szabályozó elve, a fizetőképes kereslet itt nem működik, a szolgáltatás, az "üzlet" alapja nem ez, hanem a beavatkozás tudományos-szakmai indokoltsága, amit a megrendelő nem, csak a szolgáltató tud megítélni, ő viszont érdekelt fél. A másik sebezhető pont pedig az, hogy az indokolt beavatkozás csak teljes térítés ellenében vehető igénybe. Ez az életminőségen túl az életet magát is veszélyezteti. Ezzel kapcsolatban a tőke érzéketlen - nincs ilyen receptora -, a tőkét működtető ember(?), társadalom(?) érzékenysége rendszerellenes. Az igények kielégítésének az egyéni fizetőképesség szab határt - biztosítás esetén is, mert korlátlan biztosítás nem létezik.

Az ellátási rendszer ellentétes pólusa azt mondja, hogy az egészség, s még inkább az élet, mindannyiunk veleszületett joga, a karbantartásához/megtartásához szükséges javakat biztosítsa a közösség: leginkább az állam, esetleg a kisebb, helyi közösségek. A képlet itt is tisztának látszik: igénybe veszem, ami jár nekem. Az előbbi két hiba itt is kiütközik: az igénybevevő nem tudja eldönteni, hogy mi az indokolt, csak a szolgáltató. Itt a többletigény nem az eladói, hanem a fogyasztói oldalról indul. Az ingyenes igénybe vehetőség miatt az igény általában meghaladja a szakmailag elfogadhatót. Az igények - adott esetben itt is gerjesztett igények - kielégítésének a kollektív fizetőképesség szab határt.

A világ kultúrállamainak egészségügyi ellátása e két véglet között vergődik. Egyre kevesebb állam meri és tudja vállalni a cash and carry (fizess és vidd) elvét ugyanúgy, ahogy egyre kevesebb állam van, amely megbirkózik a költségek teljességének vállalásával - teljesítésével még kevésbé. A vita/küzdelem tehát a szabályozás mikéntje és főképp mértéke tárgyában folyik, általában a korábban már vállalt szintből való engedés jegyében.

Közép-Kelet-Európában a helyzet meglehetősen nehéz, mert 1) drasztikusan esett a járulékfizetők száma, 2) drámaian emelkedtek a korábban elzárt régiók egészségügyi kiadásai azáltal (is), hogy a megnyílt határokon keresztül akadálytalanul áramlanak be a "nyugati" technológiák, amelyek sokszor jobbak, mint a régiek, máskor meg egyszerűen csak drágábbak. Sokszorosan. A cégek gyakran nem válogatnak a céljaik eléréséhez vezető eszközökben. A lakosság pedig hozzászokott a széles körű, a személyi ellátás körében ingyenesnek mondott, s a dologi ellátás terén elviselhető terheléssel megszerezhető ellátáshoz. A költségoldalhoz még annyit, hogy az egészségügy dologi kiadásainak (elsősorban is a gyógyszerek, illetve eszközök) ára gyakorlatilag az EU-árak szintjén van, míg a személyi kiadások (elsősorban a bérek) ennek töredékét teszik ki.

Elszámolási oldalon újabb anomáliákkal találkozunk: a mindennapi kiadásokat elkülönítik a beruházás-karbantartás költségeitől, amit általában nem ugyanaz a finanszírozó fizet. Pedig utóbbi költségek is meglehetősen jól kalkulálhatók: tudható, hogy egy röntgengéppel hány művelet végezhető, tudható, hogy ennek a gépnek mik a karbantartási igényei, sőt még az is, hogy ugyanezek a költségek hogyan alakulnak a gépet befogadó helyiség tekintetében. A vizsgálat munkaerőköltségén túl ezekből a tételekből adódik, hogy egy felvétel/vizsgálat mibe kerül. Az ezért ma "kifizetett" pontszámnak a költségekhez az égvilágon semmi köze nincs. A kiszámítás alapjául szolgáló "megoldóképletet" drága pénzen konstruálták eü-matematikusok, csak épp ez a képlet semmire nem jó a konfliktusteremtésen kívül. Az elv is hibás: majd kikalkuláljuk, hogy egy pont mennyit ér májusban, júniusban stb., ahelyett, hogy a számítás az előzőekben vázoltak szerint - költségalapon - történne. Röviden: a kiadások (közel) piaci viszonyokat tükröznek, a bevételek "ami marad" alapon csöpögnek, s időnként ebből is visszaveszik, ami még elérhető. Nyilvánvaló, hogy a posztszocialista államokban a teljes magánerős (cash and carry) elvű megoldás fel sem merül. Az örökölt rendszer továbbműködtetése a cél. De hogyan? Ismétlésképpen: az örökölt (szolidaritáselvű) biztosítás két biztos pilléren nyugodott: 1) viszonylag alacsonyan tartott költségek és 2) széles körű, tényleges járulékfizetés. Ma mindkettő a múlté. A költségek emelkedése köztudott és mind ez idáig megállíthatatlan - legfeljebb, ha mérsékelhető, vagy annak mondják. A járulékbevétel akkor is töredéke lenne a korábbinak, ha teljes lenne, lévén, hogy alacsonyabb a foglalkoztatottak száma, de ugyancsak köztudott, hogy a járulékfizetés elkerülése kvázi virtus ma már.

Mégis, mi tartja életben - mi több, működésben - a rendszert? 1) a "vita minimához" úgy-ahogy elegendő költségvetési tétel, 2) a "tartalékok": az épületek még állnak (de milyenek!), a berendezések még úgy-ahogy megvannak, 3) biztosításon kívüli erőforrások: önkormányzati, alapítványi, s egyéb pénzek csurrannak-cseppennek, 4) a ma "humán erőforrásnak" nevezett emberi tényező még viszi valahogy. Ebben jelentős szerepe van a sokat támadott, s megszüntetni szándékolt közalkalmazotti státus megroggyant erejű, de még mindig kecsegtető biztonságának. Hogyan működik tehát az egészségügy? Annak idején Békesi László pénzügyminiszter állapította meg az akkori egészségügyről, hogy egyszerre koldusszegény és tékozlóan pazarló. Hasonló ellentétesség a személyzetre is áll: egyszerre van jelen - s a maga módján hozzájárul a működéshez - a terheléseket erőn felülteljesítő hivatástudat, az önfeláldozó szolgálat és az etikai és jogi normákat áthágó kíméletlen magatartás. Kellemetlen, zavaró kettősség ez, megannyi konfliktussal, nemegyszer tragédiával terhelten.

A fő kérdés az, hogy merre van a kilábolás. Abban valamennyien egyetértünk, hogy meg kell teremteni az igények és a lehetőségek minél tartósabb egyensúlyát. Ennek hogyanjáról már nagyon eltérő vélemények vannak forgalomban. Nagyon elterjedt vélemény az, hogy magántőkét kell bevonni. Ennek részletei felől érdeklődve leginkább mismásolás, maszatolás a válasz: nem a tulajdonjogot adnánk el, csak a működtetési jogot, de a felelősség megmaradna a helyi, ill. a központi hatóságoknál stb. Nem találkoztam még senkivel, aki pontosan tudná: mit s hogyan. De vegyük sorra a gyógyítás-egészségügyi ellátás szereplőit abból a szempontból, hogy tevékenységükben mi vezeti őket. Ki akar gyógyítani? A megszállott, de legalábbis segítőkész tanult ember, akár orvos, akár asszisztens. Az egészségügy többi szereplője: az állam, az önkormányzat, a pénzügyi lebonyolító (jelenleg OEP-nek hívják) a hivatalból ráháruló kötelezettségeknek akar megfelelni. A magántőke pénzt akar termelni: akár bugyi-gyártással, akár festékgyártással, akár gyógyszergyártással. Az egészségügyi ellátásba sem azért jön, hogy hasmenést gyógyítson, hanem azért, hogy profitot termeljen. De abban a pillanatban, amikor már nem lesz elég hasmenéses a kívánt profit megtermeléséhez, ki fog vonulni, mint ahogy az ipari termelésből is nem egyszer kivonult már. A magántőke nem az én egészségem érdekét fogja nézni, hanem a magáét. Természetesen. Az enyémre nincs receptora.

A másik ajánlott nagy csodaszer az - ezzel félig-meddig rokon - több-biztosítós rendszer. Ez szintén "nincs elmagyarázva". Csak találgathatunk: vajon a ma hivatalosan megszabott fix, illetve százalékos hozzájárulás lesz-e a fizetés alapja - mint volt hajdanán a gépkocsi-felelősségbiztosítás esetén -, vagy "szabad a gazda"? Az első megoldás tökéletesen idegen a piaci viszonyoktól - a gépkocsik esetében sem volt hosszú életű -, a második megoldás teljességgel idegen az ország lakosságától és a szolidaritás elvétől, és éles fordulat a már említett cash and carry egy változatához. Kovács Pisti - és testvérei - valóban minimálbéres apukája nyilvánvalóan csak a meglévő biztosítóban maradhat, mert az "Éljünk jobban" Biztosító Intézet nem fogja fogadni őt a jelenlegi díjazás fejében, többet meg honnan venne. És máris megérkeztünk Szegregációországba.

Félő, hogy az "egészségügy reformja" sok-sok éve hangoztatott szlogenje mögött betegnek, közreműködőnek egyaránt az az üzenet rejlik, hogy "érd be kevesebbel!" De ez az üzenet nem számíthat támogatásra, elfogadásra, sőt!Az egészségügy reformjának mindenképpen abból kellene kiindulnia - s kellett volna már abban a pillanatban, hogy szükségessége fölmerült -, hogy a ráfordítási aránynak nem szabad az EU-átlag alatt maradnia, sőt! Ha az EU-átlagon van, az ellátás akkor is alacsonyabb színvonalú az EU-átlagnál, mert összegében kevesebb a pénz. Ez még elviselhető a lakosság számára, mint ahogy sok más alacsonyabb színvonalat is tudomásul vesz. De az EU-átlag elérésének célját akkor sem adhatja fel a reform, ha a megszorítások megszorításának korát éljük - a szinonimákkal: egyensúly, kiigazítás, átrendezés stb. most nem foglalkozom.

A bevételnövelés elkerülhetetlennek látszik - ennek egyik eszköze a járulékemelés a már most is fizetők részéről. A másik eszköze - ugyancsak unásig emlegetve - a járulékfizetők körének szélesítése - másként a feketemunka visszaszorítása. Bizonyos szervezési-ellenőrzési intézkedésekkel a kiadások csökkenthetők, de a "belső tartalékok mozgósítása", az "erők átcsoportosítása" és hasonló, öröklött és üresen kongó kifejezések ma már nem képesek elfedni a működési zavarokat, és azt sem, hogy ezek kiagyalói legalábbis jól fizetett állások birtokosai, ha éppen nem "megbízási szerződések" haszonélvezői. Az egészségügy rendbetételének az anyagi háttér biztosítása csak egyik feltétele. A másik - legalább ilyen nehéz - feladat az emberi viszonyok konszolidálása. Az egészségügy dolgozói elkeseredettek, elbizonytalanodottak, sokszor megfélemlítettek, elcsigázottak. Napi harcaikban a gyógyítás szenvedélyét olykor elnyomják kicsinyes, alantas tényezők - akár egymás ellen is fordulnak -, máskor ennek a szenvedélynek a rabjai-áldozatai lesznek. Sok mindennek kell történnie ahhoz, hogy ez jóra forduljon! Az egészségügy reformjának nincsen megoldóképlete. Alapos elemző munkával kell körbejárni a kérdést, hogy mit, s hogyan tovább. Mitől várható javulás, és mitől nem. Félő, hogy sok és (pénzben és emberi ráfordításban) drága, hatástalan vagy akár ártalmas tervezet lóg a fejünk felett.

Füzéki Bálint