AHONNAN INDULTUNK... ÉS HOL TARTUNK ?

Gál Ilona, az egészségügyi tárca szakállamtitkára a balatonfüredi járóbeteg szakellátási konferencián arról beszélt,hogy hazánkban az elmúlt évtizedekben az egészségügyi ellátás torz, kórházcentrikus struktúrája alakult ki. Az igen költséges aktív kórházi ágyak fenntartása elszívta a pénzt a járóbeteg-ellátástól, a háziorvosi rendszer fejlesztésétôl, és nem maradt forrás a krónikus, a rehabilitáció és az ápolás fejlesztésére. Európa fejlett országaihoz képest 50 százalékkal magasabb volt a 100 ezer lakosra jutó aktív kórházi ágyak, és 40 százalékkal alacsonyabb a 100 ezer lakosra jutó háziorvosok száma. Az aktív fekvôbeteg-ellátás túlsúlya miatt nem jutott elég pénz az eszközpark korszerûsítésére sem. Németországgal összehasonlítva hazánkban kétszer annyi a sebészeti napok száma, de feleannyi a CT-k, harmadannyi az MRI-k és negyedannyi a kôzúzó készülékek száma. 2007. április elsejével létrejött az aktív kórházi kapacitásokat csökkentô, a krónikus és rehabilitációs ellátást biztosító intézmények befogadóképességét, és egyben a járóbeteg szakellátás teljesítményét is növelô kórházi intézményi struktúra. Összesen 10 százalékkal csökkent a kórházi ágyak száma, de ezen belül 26 százalékkal, közel 16 ezerrel csökkent az aktív kórházi ágyak száma, 35 százalékkal, 7 ezerrel emelkedett a krónikus, rehabilitációs és ápolási ágyak száma. Az átalakítás következtében 173 kórház közül 6-ban szûnt meg a fekvôbeteg-ellátás, 12-ben csak krónikus, illetve rehabilitációs tevékenységet végeznek. 33 olyan kórház van, amelyik továbbra is végez aktív ellátást, de a korábbinál kevesebb szakmacsoportban. Az ágyszámcsökkentésen belül lényegesen módosult az egyes kórházak korábbi szakmai struktúrája, mondván, hogy a különbözô betegségeket centrumokban gyógyítsák, ahol ehhez a legnagyobb a tudás és a tapasztalat.

A FEJLESZTÉSEK

Az Európai Unióból érkezô források felhasználását az Új Magyarország Fejlesztési Terv tartalmazza. E szerint közel 400 milliárd forintot fordíthatunk egészségügyi beruházásokra, ami komoly esély arra, hogy korszerûsítsük az egészségügy intézményrendszerét. Az Új Magyarország Fejlesztési Terv ágazati programokat (egészségügyi, szociális, közlekedési, környezetvédelmi) és Régiós Fejlesztési Programokat (ROP) foglal magába. Az Egészségügyi Ágazati Program része a Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program (TIOP), amely az infrastrukturális- és eszközfejlesztéseket tartalmazza (a vasbetont, ahogy mondani szokták), és a Társadalmi Erôforrás Operatív Program (TÁMOP), amely a képzés, oktatás, humán erôforrás fejlesztésének forrásait fogja össze, és kiterjed egészségnevelési, átképzési és prevenciós programokra is. A felhasználás ütemét tartalmazó kétéves akcióterv keretében 2008-ban az egészségügyben összesen 110 milliárd forintnyi támogatásra lehet majd pályázatot benyújtani, s ebbôl már várhatóan 2007-ben meghirdetésre kerül a kistérségi, valamint az aktív kórházi ellátásokat kiváltó járóbetegszakellátás fejlesztésére 31 milliárd Ft, a sürgôsségi ellátás fejlesztésére közel 19 milliárd Ft, az egészségügyi képzési programok, foglalkoztatási támogatások, szervezeti hatékonyságot növelô intézkedések támogatására pedig 11 milliárd Ft.

A PÁLYÁZATI LEHETÔSÉGEK

Az Új Magyarország Fejlesztési Terv akciótervet tartalmaz a járóbeteg-szakellátás fejlesztésére. A társadalmi vitákat követôen a kormány elfogadta ôket, majd munkacsoportok alakultak, hogy kidolgozzák a konkrét pályázati kiírásokat. A tervek szerint 2007. október 24-én lát napvilágot a két járóbeteg szakellátást érintô központi pályázat, amelyeknek beadási határideje 2008.február 21. Eredményhirdetés májusra várható, a megvalósításra pedig 24 hónap áll majd rendelkezésre. Mennyi pénzrôl van szó? Sokról. A központi pályázati alapban 37.4 milliárd forint lesz, de ez kiegészíthetô a ROP-ok forrásaiból, amelyek fölött a Regionális Fejlesztési Tanácsok rendelkeznek.Az emelt szintû járóbeteg szakellátás fejlesztésére 6,4 milliárd forintot szán a minisztérium, míg a kistérségi szakellátó központok fejlesztésére, vagyis az alapszintû járóbetegellátásra 25 milliárd forintot különít el a tárca.Mire alapul a 25 milliárdos kistérségi program felhasználásának koncepciója, amely a ma ellátás nélküli, hátrányos helyzetû kistérségek számára teremti meg új, korszerû járóbeteg szakellátó központok kialakításának, a meglévôk korszerûsítésének lehetôségét? Nyilvánvaló, hogy a kórházi kapacitások csökkentése után nônek az ambuláns ellátás iránti igények. Felmérték, hogy mely kistérségekben (minimum 13 500 fôs kistérség, 15 000 ellátandó lakossal) nem biztosított a négy alapszakmában minimum heti 70 szakorvosi óra. Célként fogalmazták meg, hogy az ellátórendszerben ne legyen olyan közfinanszírozott járóbeteg szakellátás, melynek szakmai tartalma nem éri el legalább ezt a szintet. Ez egy olyan minimális igényt jelent, mely a meghatározott alapszakmák és elôre definiált alapinfrastruktúra biztosításával képes kistérségi szinten az elsô szakellátást nyújtó hely szerepének betöltésére. Az alapszintû járóbeteg szakellátás fejlesztésérôl szóló pályázatra húsz-harminc jelentkezôt várnak.Az elnyerhetô összeg minimum 500 millió, maximum 1 milliárd forint, kötelezô önrész mindössze 5 százalék,amelybe beszámít a felajánlott telek vagy ingatlan értéke is. Külön, összesen 6.4 milliárd forintos forrásra pályázhatnak azok az intézmények, amelyek ma még csak potenciális járóbeteg szakellátók. 8-10 olyan pályázóra számítanak, amelyekben 2006. december 31-én még volt aktív fekvôbeteg-ellátás és 2007. április 1-je után maximum 20 aktív fekvôbeteg ágyuk maradt meg, és a lakosság száma és szükségletek alapján indokolt az emelt szintû járóbeteg szakellátás elérhetôségének biztosítása. A pályázat pontosan tartalmazza majd az olyan kötelezôen létrehozandó szakmai elemeket, mint például diagnosztikai eszközpark,egynapos ellátások, infokommunikáció, ellátásszervezés, továbbá felsorol számos opcionális elemet is.A már létezô járóbeteg szakellátó intézmények fejlesztésére a központi és a regionális alapok is tartalmaznak forrásokat, amelyekre – 10 százalékos önerô mellett – 300 és 800 milliós határok között pályázhatnak majd. Ennél többre pályázhatnak majd azok a megyei jogú városok, ahol nincsen fekvôbeteg-ellátó intézmény. A pályázati pénzekbôl új épület hozható létre, infrastruktúra fejleszthetô, mûszerek szerezhetôk be, akadálymentesíteni lehet. A TÁMOP forrásaiból helyi egészségfejlesztési és -nevelési illetve szûrési programokra 1-10 millió forintig lehet pályázni. Képzési programok támogatására nem a fenntartók, hanem az intézmények számára írnak ki pályázatot. Mindösszesen 2.8 milliárd forint értékben 2-50 millió forintos támogatások nyerhetôk el. 2.2 milliárdos keret áll rendelkezésre a foglalkoztatás támogatására. Azok a fenntartók pályázhatnak, amelyek pénzügyi okokból nem tudnak betölteni – vagy megtartani – szükséges orvosi, illetve szakdolgozói álláshelyeket.

A REFORMOKRÓL

Az elkövetkezô évek kiemelt célja a járóbeteg szakellátás fejlesztése. Mint Kincses Gyula újonnan kinevezett egészségügyi államtitkár nyilatkozta a minap: mindenki – Molnár Lajos is – tisztában van azzal, hogy a szakmai logika szerint nem a kórházi struktúra átalakításával kellett volna kezdeni.Nem szakmai tudatlanság, hanem gazdasági és technikai kényszer szabta meg, hogy a járóbeteg-ellátás fejlesztése idôben a kórházi átalakulás mögé szorult, ugyanis a járóbeteg ellátórendszer fejlesztésének forrása az Európai Unióból érkezik, s csak 2008-tól hívható le.

A járóbeteg szakellátok szokásos ôszi konferenciáján Székely Tamástól, az OEP volt fôigazgató helyettesétôl, az alap- és járóbeteg szakellátás fejlesztéséért felelôs miniszteri biztostól megtudtuk: még a nyár közepén munkabizottságot hívtak életre, amely arra kapott megbízást, hogy kidolgozza a járóbeteg-ellátás átalakításának koncepcióját. Tagjai a megyék legnagyobb önálló szakrendelô intézeteinek igazgatói, a Kórházszövetség, az EGVE és a Medicina 2000 képviselôi és felkért szakértôk voltak. Feladatuk kettôs volt: a kórházi kapacitások újraelosztásáról szólóhoz hasonló törvény tervezetének elôkészítése, természetesen felhasználva az annak elôkészítésében és végrehajtásában tapasztalt hiányosságok tanulságait. Ezzel párhuzamosan áttekintették a járóbeteg alap- és szakellátás finanszírozását, a minimumfeltételeit és a kódrendszert is.Már a politikával való egyeztetés küszöbéig jutottak, ám az MSZP és az SZDSZ közötti koalíciós megállapodás megakasztotta a folyamatot, hiszen a biztosítási rendszer átalakítása és annak mikéntje jelentôsen módosíthatja a szakmai koncepciókat. Az új helyzetben ismét a politikának kell döntenie: törvényi szinten, normatívák meghatározásával, a kapacitások újraelosztásával történjen-e meg a járóbeteg-ellátás átalakítása, vagy csupán a szakmai és finanszírozási szabályokat fogalmazzák újra, és a kapacitások módosítását bízzák az újonnan létrejövô pénztárakra. Kincses Gyula államtitkár sem tudott még végleges döntésrôl beszámolni. Személyes véleményeként szögezte le, hogy a járóbeteg szakellátás fejlesztése nem a kórházi ellátórendszer átalakításának analógiájára fog megtörténni. A fekvôbeteg-ellátás esetében egy szakmailag inhomogén rendszer helyett kellett egy hatékonyabb rendszert kialakítani. Erre a járóbeteg-ellátás esetében nincs szükség. Valóban fejlesztésre, a kapacitások növelésére és nem átszervezésre van szükség. Az igazságos, egyenlô hozzáférésû rendszer kialakításához elégséges, ha jogszabályok útján területi és szakmai normatívákat állapítanak meg: meghatározzák, hogy 10 ezer lakosra vetítve melyik szakmában hány orvosra és hány szakorvosi órára van szükség.

KÉSZÜL A KÖLTSÉGVETÉSI TÖRVÉNY

Késôbb azt is megtudtuk a miniszteri biztostól, hogy a teljesítményvolumen-korlát fennmaradása, esetleges korrekciója vagy eltörlése a jövô évi költségvetési törvény része lesz, hiszen célja egyértelmûen a költségvetéssel függ öszsze: a túlköltést fogja vissza. Ami biztos,hogy az Egészségbiztosítási Alap szemszögébôl eredményesen, hiszen a kapacitáscsökkentés, a betegforgalom visszaesése és a teljesítményvolumen-korlát – valamint a gyógyszergazdasági törvény – együttesen szufficitessé tették a kasszát. Az ellátórendszer által megtakarított 10 milliárdról már döntés is született, a kormány visszaosztja az intézményeknek. Nagy valószínûséggel azok az összegek, amelyek az élelmezés javítását, a komfort növelését szolgálják, benne maradnak a jövô évi költségvetésben. Még nincsen döntés annak a további 15 milliárdnak a sorsáról, amelynek forrása a biztosítási jogviszony felülvizsgálatából eredô járulékbevétel többlete.

PRAXISJOG

Éger István, a MOK elnöke a járóbeteg-ellátásban dolgozó szakorvosok régi vágyáról, a praxisjogról beszélt. Kijelentette: a megerôsödött, jobb színvonalú járóbeteg-ellátást szolgálná, ha az orvosok nem alkalmazottként, hanem önálló egzisztenciájú vállalkozóként nyújtanák szolgáltatásaikat. Ennek elvi lehetôségét a 2000. évi II. törvény megteremtette. Megvalósulását viszont lehetetlenné teszi, hogy a finanszírozás nem tartalmazza továbbra sem azokat a forrásokat – amortizáció, valós költségek –, amelyek segítségével saját lábukra állhatnának a praxisok. Pedig a pillanat kedvezô lenne – mondta Varga Imre, a Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség elnöke, mivel a kórházi ellátóstruktúra átalakítása során sok feladat és kapacitás kerül át a járóbeteg-ellátó rendszerbe. A praxisjog felemlítése további alapkérdésekre irányítja a figyelmet. Továbbra sem mondhatunk le a duális finanszírozásról – jelentette ki Székely Tamás. A járóbeteg szakrendelések fenntartója a helyi önkormányzat, amelynek kötelessége betenni a rendszerbe az eszközvisszapótláshoz és -fejlesztéshez szükséges összegeket. A praxisjog létrehozása esetén ez a kötelezettség a praxis tulajdonosára, vagyis az orvosra hárulna. Rácz Jenô, volt egészségügyi miniszter, a Magyar Kórházszövetség leendô elnöke a strukturális és a funkcionális problémákat foglalta össze. A területi ellátási kötelezettség és a beutalási rend még mindig hemzseg a megoldatlanságoktól – mondta. A kapacitások felosztása nem tekinthetô véglegesnek. Három szempontra kell tekintettel lenni: a lakosság szükséglete, az orvostudomány aktuális állása és a rendelkezésre álló anyagi és személyi források. Amire nem szabad tekintettel lenni, az a politika szempontrendszere. Ezt a gondolatot folytatta késôbb Kincses Gyula, az Egészségügyi Minisztérium új államtitkára, mondván, hogy még mindig az ösztönzôk torzítják a rendszert: amíg ugyanazért az ellátásért többet lehet kapni, ha fekvôbeteg intézményben nyújtják, mintha járóbetegben, addig épeszû ember, pláne, ha bevételei optimalizására kényszerítik, mindenképpen az elôbbit választja majd.

A megoldás egyik útja lehet az ambulanciák gazdasági és szervezeti függetlenítése, leválasztása a kórházakról. Mint mondta, a jövô szakrendelôjét „pláza-jellegûnek” gondolja. Duna Plaza nevû bolt nincsen – mondta, csupán Duna Plaza nevû üzemeltetô, aki az ott mûködni kívánó vállalkozásoknak üzlethelyiséget ad bérbe, takaríttat, portaszolgálatot és közüzemeket biztosít stb. Más szóval: optimális megoldás lenne, ha – ahol erre lehetôség van – a rendelôintézetek egyben maradnának, a beteg egy légtérben találná meg az összes számára szükséges szakrendelést, diagnosztikát és az orvosok számára helyben biztosított maradna a konzultáció lehetôsége. Ilyen körülmények között az orvos önállóan, saját maga uraként dolgozhat. Ez a gondolat rímelt a kamara elnöke által felvetett szakorvosi praxisjog igényére. Ugyanakkor Kincses Gyula nem javasolja a kórházi orvosok esetében az analóg megoldást, a szerzôdött orvosok rendszerének bevezetését. Mint mondta, a kórház „komoly üzem”, ahol alkalmazottaknak kell dolgozniuk, mégpedig szigorú szakmai hierarchiában. Ez persze nem zárja ki, hogy egyes részfeladatokat a kórházak szerzôdtetett specialistákkal oldjanak meg.