A betegek szolgáltató-, illetve orvosválasztásának ára

Összefoglaló

A betegek a legtöbb országban adójuk illetve társadalombiztosítási járulékaik fejében lényeges joguknak tekintik az egészségügyi szolgáltató megválasztását. Összefoglalónkban nem foglalkozunk a magánbetegek és magánellátók közötti olyan kapcsolatokkal, amelyek teljes egészében a közfinanszírozáson kívül zajlanak. Érdeklődésünk középpontjában azok a helyzetek állnak, amelyekben a választásban valamilyen formában jelen van az állami részvétel, pl. amikor a beteg magánszolgáltató választását a társadalombiztosítás vagy az NHS (részben vagy egészben) finanszírozza, illetve amikor a beteg állami, önkormányzati, társadalombiztosítás által finanszírozott intézményben megválasztja az őt kezelő orvost.

Az alapellátásban a választás joga többnyire érvényesül, a betegek szabadon választhatnak háziorvost. A választásnak azonban - bármennyire is szabadnak tekintett - vannak korlátai. Az Egyesült Királyságban például igazodnia kell a területi beosztáshoz, Írországban a Medical Card tulajdonosai (szociálisan rászorultak, gyermekek, nyugdíjasok stb.) adott terület listájából választhatnak. Dániában a betegek két kategóriára oszthatók. Azok számára, akik háziorvost választanak, a háziorvosi, illetve a beutalóval igénybe vett szakorvosi konzultáció ingyenes. A 2. csoportba tartozó betegek szabadon kereshetik fel az általuk választott általános és szak- orvosokat, illetve egészségügyi központokat, de kiegészítő díjat fizetnek. Az egészségbiztosítás az 1. csoport tarifái szerint nyújt támogatást a költségekhez, az ezen felüli kiadások önrészként a 2. csoport betegeire hárulnak. A társadalombiztosítás által finanszírozott rendszerekben az orvosválasztás az orvos és a biztosító között meglévő szerződéshez kötött. Kivételt képez ebből pl. Ausztria, ahol a társadalombiztosítás részben a nem szerződött választott magánorvos által nyújtott ellátást is fedezi. Ennek részleteit mutatjuk be az 1. fejezetben. A kezelőorvos megválasztása egy társadalombiztosítás által finanszírozott intézményben pl. Németországban és Ausztriában magánbetegeknek járó előjog, ehhez alkalmazkodó finanszírozással. Ez a gyakorlat főorvosi rendszer néven vált ismertté, mivel a magánbeteg ellátását a főorvosnak van joga szervezni, erre az intézménnyel kötött megállapodása ad felhatalmazást. A főorvosi rendszer ismertetése a 2.1. fejezetben található. A 2.2 fejezet a befektető orvosi státusz jellegzetességeit mutatja be Németországban. Ebben a formában a betegnek lehetősége van arra, hogy az ambuláns ellátásra választott orvosa végezze a kórházi kezelését is, ha a szerződéses orvos erre a jogosultságot megszerezte. A fekvőbeteg ellátásban tulajdonviszonyoktól függetlenül választhat a beteg kórházat pl. Franciaországban vagy az Egyesült Királyságban, Franciaországban a társadalombiztosítással szerződött kórházak közül, az Egyesült Királyságban ma még lista alapján, 2008-tól tervezetten szélesebb körben, a Healthcare Commission standardjainak megfelelő és az NHS árain belül ellátást nyújtó intézmények közül. Ez a beteg számára nem jár többletköltséggel. A magánkórházak legtöbb szolgáltatását is fizeti a biztosító vagy az NHS. Részletek a 2.3. fejezetben találhatók.

Alapellátás, járóbeteg ellátás: Ausztria - a költségtérítés alakulása magánpraxist folytató nem szerződéses orvos (választott orvos)/választott csoportpraxis igénybevétele esetén

Ausztriában az orvosok mintegy harmada nem szerződéses orvosként praktizál. A biztosítottak számára lehetőség nyílik nem szerződéses orvos/választott csoportpraxis felkeresésére, ilyen esetekben a kötelező betegbiztosítás a szerződéses keretek között rögzített honorárium 80%-os arányában téríti meg a felmerülő költségeket. A gyakorlatban a betegek tehát a teljes összeget térítik, majd a biztosítójukhoz benyújtott eredeti számla ellenében történik meg számukra a visszatérítés. A honorárium fennmaradó 20%-os részét, ill. a szolgáltatás tényleges ára közötti különbözetet a betegek direkt módon önrész térítésével vagy kiegészítő biztosítás megkötésével tudják finanszírozni. Magánorvos választására a háziorvosi ellátás és a szakellátás keretében nyílik lehetőség. Amennyiben a honoráriumrendeletben elszámolási korlátozások vannak előirányozva (limitálás, esetkorlátozás, átalányok, degresszív honorárium, mennyiségi kedvezményekre vonatkozó szabályozások) a költségtérítés a pénztárak alapszabályzatához mellékelt függelékekben meghatározott pont- és euró értékek 80%-ában történik (pénztáranként eltérő szabályozások vannak). A költségtérítésnek azonban nem szabad a választott orvosnál/választott csoportpraxisnál ténylegesen térített honoráriumot meghaladnia. Amennyiben nincs összehasonlítható szerződéses-csoportpraxis, a pénztár által nyújtott költség-hozzájárulás mértéke: 80%-a a honorárium rendelet szerint egy összehasonlítható szerződéses orvos számára előirányzott térítés díj 10%-kal csökkentett értékének80%-a a 6-os számú mellékletben egy összehasonlítható szerződéses orvos számára meghatározott pont- és euró érték 10%-kal redukált értékének Az utóbbi években a direkt költség-hozzájárulás fokozódott és a szociális betegbiztosítás csaknem minden szolgáltatása esetében megjelenik. A direkt költség-hozzájárulásból 2004-ben legnagyobb arányban a választott orvosi szolgáltatásokra (47%) és a receptdíjra (20%) költöttek a betegek. Az Osztrák Társadalombiztosítás Főszövetségének közlése szerint évente átlagosan 85 millió eurót költenek a betegbiztosítók a magánorvosoknál a fenti formában igénybevett szolgáltatásokra. (Ez becslésünk szerint a betegbiztosítók bevételeinek 1%-a lehet.)

Elszámolási korlátozások (Salzburger Gebietskrankenkasse)

Olyan szolgáltatások, amiket egy hasonló szerződéses orvos sem számolhatna el, a választott orvos esetén sem kerülhet térítésre. Költségtérítésre csak olyan esetekben kerülhet sor, ha egy konkrét betegség vagy annak gyanúja fennáll. Rutinvizsgálatok vagy screening rendszerint nem kerül térítésre. Mivel a választott orvosok nem kötöttek a szerződéses orvosok esetében érvényes gazdaságossági irányelvekhez, ezért amennyiben egy szolgáltatás nagyobb intenzitással kerül igénybevételre, annak szükségessége ellenőrzésre kerül és amennyiben az orvosilag nem indokolt, szintén nem kerül térítésre. Nem kerülhet sor költségtérítésre olyan esetekben sem, ha azonos negyedévben egy beteg ugyanazon biztosítási esettel keres fel egy választott általános vagy szakorvost és egy szerződéses általános vagy szakorvost. A korlátozások alól kivételt képeznek az ún. anya-gyermek-vizsgálatok.

Fekvőbeteg ellátás Orvosválasztás a főorvosi rendszerben Németországban és Ausztriában

Németországban és Ausztriában a főorvosok joga az, hogy a fekvőbeteg ellátásban az intézménnyel kötött szerződés alapján az állami, önkormányzati kórház személyzetét és tárgyi eszközeit igénybe véve választott orvosi tevékenységet gyakoroljanak, és ezért a betegektől juttatásokat követeljenek. Választott orvosi tevékenységről beszélünk abban az esetben, amikor a magánbeteg szabadon választja meg kezelőorvosát (a fenti összefüggésben a társadalombiztosítás által finanszírozott intézményben). Az alábbiakban ennek a tevékenységnek a részleteit tekintjük át előrebocsátva azt, hogy országosan egységes, mindenre kiterjedő szabályozás az általunk feltárt anyagokban nem található egyik országban sem, sokkal inkább vitatott ajánlásokkal, Ausztriában az egyes tartományokban tartományi törvényekkel próbálják befolyásolni a gyakorlatot. Németországban a Kórházszövetség azt támogatja, hogy a választott orvosi tevékenység elszámolása a kórházak szintjén történjen és ne az orvos legyen beteggel szerződő, elszámoló fél, az Orvosi Kamara és az orvosszövetségek ragaszkodnak az orvos elszámolási jogához (Németországban a jog elnevezése Liquidationsrecht). Ausztriában is van olyan javaslat, hogy a magánbeteggel ne a főorvos, hanem a kórház számoljon el. Mindkét országban a magánbeteg ellátásáért kapott összeg egy része az intézményt, egy része a beosztott orvosokat illeti. A megosztás Ausztriában világosabb, átlagosan 10% az intézményé, a fennmaradó összeg pedig 60:40%-ban a főorvos és a beosztott orvosok között oszlik meg.

A német főorvosi rendszer Főorvosi szerződés

A kórházi főorvosok elszámolási joga a fekvőbeteg ellátás vonatkozásában olyan szolgálati szerződésen vagy melléktevékenység-engedélyen alapuló jogkör, amelynek során a főorvos a kórháztulajdonos személyzetét és tárgyi eszközeit igénybe véve gyakorolja a választott orvosi tevékenységet, és ezért a választott betegektől juttatásokat követelhet. A választott orvosi tevékenység azt jelenti, hogy a magánbeteg szabadon megválaszthatja a kezelőorvosát. Ugyanakkor a főorvos is megválaszthatja, melyik beteget akarja kezelni. Így egy beteg privát fizetésképtelensége esetén a főorvos a kórházzal kötött szerződéses megállapodásának értelmében elutasíthatja a választott orvosi tevékenységet. Ilyenkor a minimális társadalombiztosítási térítés szerint történik a kezelés. A kórházi kezelési költségre vonatkozó törvény értelmében a választott orvosi tevékenységek közé tartoznak mind a fekvőbeteg- és részben fekvőbeteg-ellátás, mind pedig a kórházi elő- és utókezelés. A főorvosi szerződésre szerződésminta létezik, illetve a Német Kórháztársaság (Deutsches Krankenhausgesellschaft, DKG) ajánlásai irányadók még. A főorvosi szerződésben az olyan fontos szabályozások mellett, mint a felmondás és határidő, a főorvos rangja, a költségvetési felelősség, szolgálati feladatok, a személyi ügyekben való közreműködés joga, öregségi és özvegyi ellátás, szabadság, képzés, tudományos konferenciákon való részvétel, szolgálati utak, helyettesítés, munkaidő, híváskészenlét, betegség estén történő juttatások, szerepel a bérkifizetés és ennek keretében az elszámolási jog.

A Német Kórháztársaság ajánlásai a főorvosi szerződésre vonatkozóan

A Német Kórháztársaság (Deutsches Krankenhausgesellschaft, DKG) 6. ajánlásait 2002-ben adta ki. Az ajánlások között szerepelnek az alábbiak: a választott orvosi tevékenységek esetében a főorvosok elszámolási joggal való felruházásának csak alárendelt alternatívaként való alkalmazása a kórháztulajdonos elszámolási bevételéből való részesedéssel szemben;az orvosok döntési szabadságát és függetlenségét csökkentő bónusz- rendszer kidolgozása (változó bónuszok az osztály költségvetésének betartásától függően);a főorvos saját osztályára vonatkozó gazdasági felelősségének hangsúlyozása; a választott orvosi kezelésekre vonatkozó elszámolási jog megszüntetése;az eddigi klasszikus melléktevékenységi területek teljes integrálása a szolgálati feladatok katalógusába (pl. az ambuláns magán elszámolási jog megszüntetése);az eddigi állami vonatkozások teljes kiküszöbölése a Szövetségi Kollektív Alkalmazotti Szerződésre és egyéb állami szabályozásokra (pl. pótlólagos öregségi és özvegyi ellátás) való hivatkozás mellőzése révén. Ezeket az ajánlásokat a Szövetségi Orvosi Kamara (Bundesärzteskammer), a Német Kórházi Főorvosok Szövetsége, valamint a Marburgi Szövetség szakmai-politikai és szakmai-jogi szempontból élesen bírálta és elutasította. Az említett orvosszövetségek a következő javaslatokat dolgozták ki a szerződésminta módosítására vonatkozóan: az orvosi függetlenségnek, mint a magas színvonalú betegellátás fő primátusának és garanciájának biztosítása;az elszámolási jog megtartása a választott orvosi tevékenységek esetében egy orvos-beteg közötti kiegészítő szerződés keretein belül;a melléktevékenységek körének megtartása az eddigi kiterjedésben;a Szövetségi Kollektív Alkalmazotti Szerződés megtartása a főorvos szerződésben, a tanácsadó és együttműködési kötelezettség szükséges szinten történő korlátozása. A Német Kórháztársaság 2007-ben kiadott, 8. ajánlásai a következő fontos aspektusokat tartalmazzák: lehetőség központi képzésre több kórházi osztály interdiszciplináris összefogása által, lehetőség az áthelyezés fenntartására, ami lehetővé teszi, hogy egy alkalmazott orvos ugyanazon kórháztulajdonos egy másik kórházában dolgozhasson;a főorvos átfogó jogosultságokkal történő felruházásának megfogalmazására vonatkozó ajánlások;a bónusz- szabályozásra vonatkozóan a célok összeegyeztetésének minta-megfogalmazása. A melléktevékenység-engedély és a haszonszerződés a mellékletekkel együtt továbbra is részét képezik az ajánlásoknak.

Az elszámolási jogból származó bevételek

A választott orvosi tevékenységből az alábbi két formában származhat az orvosnak jövedelme: Amennyiben a választott orvosi tevékenységekről szóló szerződést közvetlenül az orvos és a beteg köti, és az orvos maga számlázza a tevékenységet, akkor önálló (nem jövedelemadó-köteles) jövedelemről van szó. Az összes többi esetben (i.) ha a megállapodást és az elszámolást is a kórház intézi, vagy ii.) ha a megállapodást a kórház köti, de az elszámolást a főorvos végzi, vagy iii.) ha a megállapodást az orvos köti, de az elszámolást a kórház végzi), akkor jövedelemadó-köteles munkabér keletkezik. A választott orvosi juttatások elszámolása feltételezi: az elszámolási joggal történő felruházást a főorvos és kórháztulajdonos szolgálati viszonyában;a választott orvosi juttatásokról való megállapodást a beteg és kórház szerződéses viszonyában; kezelési szerződést (orvosi kiegészítő szerződés) az elszámolásra jogosult orvos és a választó beteg között. Az elszámolási jog jogalapja az alkalmazott főorvosok esetében a kórháztulajdonossal kötött szolgálati szerződés. A tisztséggel felruházott orvosok, ill. egyetemi tanárok esetében, akik bérezésjogi okokból az elszámolási jogot valamilyen melléktevékenység keretében gyakorolják, az elszámolási jog jogalapját a hivatalnokokra és egyetemi tanárokra vonatkozó tartományi törvények képezik melléktevékenységre vonatkozó rendeleteikkel, és az abból eredő rendeletekkel és igazgatási előírásokkal együtt. A kórháztulajdonosok régóta majdnem kizárólagosan a főorvosokat bízzák meg a főorvosi szerződésben az összes fekvőbeteg kezelésével (beleértve a választott betegeket is), és felruházzák őket az elszámolási joggal, ami a szolgálati feladatok teljesítésének változó díjazását jelenti. Ez jelenti a jogalapját a főorvosok elszámolási joggal történő felruházásának, amely a munkajogi összdíjazásuk részét képezi. Ez az elszámolási jog nem eredeti, hanem származtatott jog, amivel a kórháztulajdonos a főorvost felruházhatja a szolgálati szerződésben, de ez nem kötelező. „Típuskényszer” sincs, mert a választott orvosi tevékenységek privát elszámolása nem lényegi eleme a főorvos jogállásának. A kórházi főorvosnak nincs elszámolási joga például olyan szolgálati szerződéseknél, ahol a tulajdonos a választott orvosi juttatásokat intézeti juttatásnak tekinti, az elszámolást fenntartja magának, és a személyes teljesítményre kötelezett főorvost honoráriumban részesíti (részvételi juttatás). A főorvosnak a választott orvosi tevékenységek esetén fizetési kockázata van. Egyre gyakrabban fordul elő ugyanis, hogy a páciens nem tud fizetni, így a főorvos elveszíti a munkájáért járó honoráriumát. Ettől a Szövetségi Pénzügyi Hatóság azon utalása sem véd meg, hogy a betegek többsége privát betegbiztosítással rendelkezik, ami ma már nem teljesen igaz. Ráadásul a betegek a kezelés költségét gyakran megtéríttetik a biztosítóval, mégsem továbbítják a honoráriumot. A fizetési kockázat mellett a főorvos költségrizikót is visel, mivel többnyire költségtérítési hozzájárulást kell fizetnie a kórháztulajdonosnak, amely a törvényi előírás szerint a számlaösszeghez, nem pedig a beérkezett honoráriumhoz igazodik. A költségtérítés összege az elszámolt bevétel 30-50%-át teszi ki. A tartományi kórháztörvények többsége nem tartalmaz szabályozást arra vonatkozóan, hogy a kezelésben részt vevő orvosoknak az elszámolási jogból származó jövedelem milyen hányadát kell rendelkezésre bocsátani. Egyes tartományok azonban előírásokat fogalmaztak meg erre vonatkozóan: a baden-württembergi kórháztörvény §34-36. értelmében fekvőbeteg-ellátásban a főorvos által kapott összeg akár 40%-át lehet a kezelésben résztvevő orvosnak kifizetni. Berlinben ez 35%. A hesseni kórháztörvény 40%-ot ír elő a használati díj levonását követően. Rheinland-Pfalz tartomány kórháztörvénye szerint a bevételek 50%-áig lehet részesedést fizetni az együttműködő orvosnak, és lépcsőzetes csoportosítás van a jövedelem nagysága szerint, és nemcsak a kórházi, hanem az ambuláns ellátásra is vonatkozik. Sachsenben az orvosi és nem orvosi tudományos együttműködő orvosok a bevételből a használati díj levonását követően 55%-ig részesülhetnek (ez az ambuláns ellátásra is vonatkozik). Az egyes tartományok szakmai szabályzatai általában csak azt a megfogalmazást tartalmazzák, hogy a kezelésben résztvevő orvosok számára megfelelő részesedést kell biztosítani. Niedersachsen képezi az egyetlen kivételt: a niedersachseni orvoskamara ugyanis belefoglalta a szakmai szabályzatba azt az előírást, ami az együttműködő orvosok számára konkrét részesedési alapot biztosít. A részesedés mértéke minimum 20%, és akár 50% is lehet, amennyiben a kezelést az együttműködő orvos huzamosabb ideig túlnyomóan saját maga végezte el. Mindeddig azonban hiányzik a legtöbb szerződés esetében a jogi szempontból kifogástalan megfogalmazás. Nincs olyan határozott szabályozás, ami mindenekelőtt konkrét számszerű előírást alkot. A főorvosi szerződésekben általában az Orvosok Minta Szakmai Szabályzatából (MBO-Ä) veszik át azt a megfogalmazást, hogy a kezelésben résztvevő orvosokat méltányosan kell részesíteni az elszámolási bevételből. A fentiek alapján még nem lehet követelést peresíteni. Az alárendelt orvosoknak meglehetősen nehéz az érdekérvényesítés, mivel rendszerint nem tudják, mi áll a főorvosi szerződésben, és csak akkor szereznek erről tudomást, amikor kifizetés ténylegesen megtörténik. Ezáltal nincs lehetőségük igényeik korrekt számítására. A Szövetségi Pénzügyi Hatóság 2005. október 5-i döntése értelmében egy alkalmazott orvos elszámolási jogából származó bevételei a külön elszámolható választott orvosi juttatásokhoz tartoznak, amennyiben a választott orvosi juttatásokat a szolgálati viszony keretein belül szerezte. Ezek a bevételek az egyéb munkabérhez hasonlóan adózásnak alávethetők. A főorvosi rendszert sokan bírálják amiatt, hogy számos visszaélésre ad lehetőséget. Hessen tartományban a törvény értelmében a főorvosoknak a magánbetegektől származó jövedelem 80%-át oda kell adni a kórháznak, illetve a kezelést végző orvosoknak. A gyakorlatban azonban a főorvosok a pénzeknek csak sokkal kisebb hányadát adták át. Könyvvizsgálók később úgy találták, hogy több mint 10 millió EUR hiányzik a kórházat megillető pénzösszegből, és a főorvosok évente 1 millió EUR-t tettek zsebre.

A kiemelt osztályok (ún „Sonderklasse”; és az ott elhelyezett kiegészítő biztosítással rendelkező betegek) működtetéséből származó bevételek szabályozása Ausztriában

A kérdést alapvetően a KAKuG §27., 4. és 5. bekezdései és a §46. szabályozzák. Ez a szabályozás azonban csupán annyi, hogy a kérdés pontosabb szabályozása tartományi hatáskörbe tartozik (a tartományi törvényhozás által meghatározandó, hogy az ún. kiemelt osztályon lévő betegektől (akik egy ún. „hotelkomponenst” és egy „választott orvost” kapnak a kiegészítő biztosításukért) az LKF díjakon és az ápolási díjakon kívül, milyen további díjak hajthatóak be. E kérdés szabályozása Ausztriában ennélfogva tartományonként eltérő módon történik. A KAKuG §16. még annyiban szabályozza az ún. „kiemelt osztályok” létrehozását, hogy kiemelt osztályok számára meghatározott ágyak száma nem haladhatja meg az ágyak egynegyedét. A KAKuG §46. konkrétan megengedi továbbá az egyetemi klinikák és klinikai osztályok vezetői részére a kiemelt betegekkel és olyan személyekkel, akik ambuláns ellátása saját költségen történik, egy ún. speciális honoráriumról történő megállapodás megkötését, amennyiben ezek a betegek saját kérésükre a klinika vezetője vagy a klinikai osztály vezetője általi személyes ellátást kérik. Az Osztrák Alkotmánybíróság Bécsi Kórháztörvénnyel kapcsolatban röviddel ezelőtt meghozott ítélete (VfGH 17.3 2007, G 119/06) tehát nem csak a tartományi kormány illetékességét ismeri el az orvos és a kiemelt beteg között megkötendő közvetlen szerződésekre vonatkozóan, hanem azt is, hogy a jelenlegi szövetségi kórháztörvény (KAKuG) az orvos és a kiemelt beteg között megkötendő közvetlen szerződéseket engedélyezi is. Az Alkotmánybíróság ítéletében azt is megállapította, hogy a tartomány hatáskörén túlmutat a szövetségi orvosok magán honoráriuma felosztási arányának előírása és ezt a kérdést az intézményeken belül kell rendezni (ami Bécsben meg is történt). A kiegészítő biztosítás (kórházi tartózkodás esetén) által fedezett szolgáltatások: Magasabb szintű hotelkomponensért járó díj: például jobb minőségű étel, szoba, egyágyas szoba egyágyas szobára szerződött betegek esetében. A biztosító által ezekért fizetett összegek kivétel nélkül a kórház fenntartójához folynak be. Ezen összegek nagyságát a kórházfenntartók és a biztosítók rendszeres időközönként újra tárgyalják. A beteg által választott orvos által végzett személyes gondoskodás (személyes beszélgetések és odafigyelés) és ellátás (adott személy speciális szakmai ismeretei és tudása; állami kórházak esetében vezető főorvos által nyújtva). Ennek igénylése nem jelent minőségileg magasabb szintű orvosi ellátást, mivel az általános biztosítással rendelkezők is minden esetben a legjobb minőségű ellátást kapják, azaz nem lehet „másodosztályú egészségügyi ellátásról beszélni. Jelenleg a magánbetegekből befolyó díjak felosztásáról az intézményekben a vezető főorvosok döntenek. Általánosságban elmondható, hogy a bevételek hotelkomponensért járó díja (10%) az intézményt illeti. A fennmaradó összeg 60%-a illeti a vezető főorvost, 40% pedig az alárendelt orvosok között kerül a megegyezések szerint felosztásra.

A Tiroli eset

Miután a média és tartományi számvevőszék a témát aktualizálták (a 8 éve fennálló elégtelen és alkotmányellenes magánhonoráriumok elszámolására vonatkozó szabályozás kapcsán) a Tiroli tartományi kormány röviddel ezelőtt (Medical Tribune 19/2006) megkísérelte rendezni az orvosok magánhonoráriumára vonatkozó szabályozás kérdését. A tartományi kormány célja a magánbetegektől befolyó összegek igazságosabb elosztásának szabályozása. A törvényjavaslat két pontja: jövőben a magánbetegeknek a számlát ne közvetlenül vezető orvos írja elő és hajtsa be, hanem az intézmény (az, hogy az orvos állít ki számlát és szed be pénzt egyrészt alkotmányellenes, másrészt átláthatatlanná teszi a folyamatot az alárendelt orvosok számára).Az intézmény magán honoráriumokból törvényileg előírt minimum részesedésének a jövőben 10%-ról 20%-ra történő emelése (ami a TILAK (Tiroler Landeskrankenanstalten Ges.m.b.H. számára 2,7 millió euró többletbevételt jelentene), ezenkívül a fennmaradó 80% 55:45 arányú felosztása a vezető orvosok és az alárendelt orvosok között (korábban ez 60:40 arányban volt szabályozva), ami azt jelentené, hogy a vezető orvosok terhére történne meg a módosítás és nem az alárendelt orvosokéra. A javaslatban korábban szereplő következő elképzelések nem kerülnek megvalósításra: egy közös pénzügyi tanács létrehozása (a vezetőt és a tanácsot az intézmény/osztály alárendelt orvosai választották volna, a tanácsban csak alárendelt orvosok lehettek volna tagok), a tanács feladata lett volna az alárendelt orvosok számára a magánhonoráriumból járó rész elosztási kulcsának meghatározásaa pénzek felosztása a ténylegesen nyújtott szolgáltatások szerinta kórházat illető rész fokozatos növelése (magasabb százalék a magasabb eszközigényű osztályok számára)egy kiegyenlítési alap a „szegény” és a „gazdag” kórházak között. A kormány részéről a törvényjavaslatot, ami csak részben rendezi a magánpénzek elosztásának kérdését, sokan kritikával illetik. A vélemények szerint ma nem lenne szabad, hogy gondot okozzon a tényleges óradíjak és anyagköltség alapul vétele. Kiegészítőleg a szövetség az egyetemi klinikákon részben finanszírozza a személyzet és az anyagfelhasználás költségeit és mint lényeges finanszírozó egy-egy új szabályozásba be kellene, hogy vonják. Kritikával illették továbbá az üzemi tanács javaslatának hiányos figyelembe vételét is. Itt elsősorban a több, illetve kevesebb alárendelt orvost foglalkoztató klinikák közötti különbségtételre, a közös pénzügyi tanács és a kiegyenlítési alap törvényi szabályozására kell gondolni. A kritizálók véleménye szerint ez a megoldás ahelyett, hogy a problémát tartósan rendezné inkább csak afféle nyugtatóként hat. A javaslat készítője (Dr. Elisabeth Zanon, egészségügyi tartományi tanácsos) jelenleg nem lát okot, amiért a két pontra redukált javaslatot meg kellene változtatni. Véleménye szerint a közös pénzügyi tanács és a kórházak között létrehozandó esetleges kiegyenlítési alapot illető kérdéseket minden kórháznak magának kell szabályoznia.

Speciális helyzetben az osztrák egyetemi klinikák

Az osztrák egyetemi klinikákon speciális helyzet áll fenn. A klinikai szervezeti egységek osztályvezetőit a rektor nevezi ki, és ők a törvény értelmében automatikusan gyakorolják a vezető orvosi funkciót. Egy a kórháztulajdonossal kötött vezető főorvosi szerződés – mint a Salzburgi Tartományi Kórház esetében – nem létezik és ezzel a vezető főorvosok jelentős klinikai szolgáltatásainak kiegyenlítésére vonatkozó sem, azaz ők is, mint minden más orvos térítés nélkül dolgoznak a TILAK számára. Számukra azonban megengedett olyan betegekkel szemben, akik mint magánbeteg kérik az ellátást, egy magán kezelési honoráriumról szóló megállapodás megkötése. Ezt a honoráriumot a közvetlen elszámolási szerződés alapján a beteg magán betegbiztosítója téríti. A honorárium térítése tehát nem a társadalombiztosítási járulékokból történik vagy adókból, hanem kizárólag az adott beteg magán járulékaiból. (Megjegyzés: 2008.01.01.-től a vezető főorvosok kiemelt betegektől származó honoráriumának feltétele a TILAK-kal megkötött egyéni szerződése, ami új tárgyalási alapot biztosíthat az egyetemi klinikákon dolgozó vezető főorvosokkal szemben is) Az egyetem 2002-es belsőüzemi szabályozása lehetővé teszi a kiemelt betegek honoráriumának felosztását az orvosok között. Pontosan ez az Alkotmánybíróság ajánlása is (VfGH 17.3 2007), amit a Bécsi és az Innsbrucki Egyetemi Klinikák követnek is. Az Innsbrucki Egyetemi Klinika rektorának véleménye szerint a honoráriumokból egy ún. intézményi rész igénylése megengedhető. Az üzemi tanács vezetője ezt a szabályozást különösen a nagy klinikák (25 vagy annál több orvos esetén) tartaná elengedhetetlennek a bérrendezés szempontjából. Az új szabályozásban egyébként figyelembe veszik a klinika nagyságát is. Az alárendelt orvosok 40%-ot kapnának, plusz fejenként 0,4 százalékot a kilencedik dolgozótól. A vezető főorvosok képviselője az üggyel kapcsolatban azt nyilatkozta, hogy 2008.01.01-től az üzemi megállapodás szerint a kiemelt osztályokból befolyó pénz 10% a rektorátushoz kerül. A rektor ezt az összeget megkísérli az egyenlőség elve szerint a magasabb bevételt és az alacsonyabb bevételt elérő (ahol a magánhonoráriumokból befolyó nyereség alacsony) osztályok között elosztani. A kórháznak járó magasabb arányú részesedést alapvetően azért utasítják el a vezető orvosok, mert a kiemelt osztály betegeinek magánbiztosítói amúgy is sokat fizetnek már a kórháznak a hotelkomponensért, valamint az orvosi eszközök a társadalombiztosítási járulékokból, illetve az egyetem költségvetéséből kerülnek kifizetésre. Az egyetem alárendelt orvosai elégedetlenek. Jelenleg 44 vezető főorvos kapja a magánhonoráriumok 60%-át és 1100 alárendelt orvos a fennmaradó 40%-ot, ami 33:1 aránynak felel meg. Egy átlagos vezető főorvos éves szinten 460.000 eurót keres (létezett egy javaslat arra vonatkozóan is, hogy a vezető főorvosok esetében 250.000 euró feletti jövedelem után lépjen érvénybe egy degresszív szorzó, aminek köszönhetően nőtt volna az intézményi rész és az alárendelt orvosok részaránya), míg egy átlagos alárendelt orvos 13600 eurót. Az új javaslat szerinti állapot (miszerint az alárendelt orvosok 45%-ot kapjanak) csak ahhoz vezet, hogy az arány 29:1-re változik.

A befektető orvosi rendszer jellemzői Németországban

Németország másik jellegzetes orvosi jogviszonya a befektető orvosi státusz. Itt a betegnek lehetősége van arra, hogy az ambuláns ellátásra választott orvosa végezze a kórházi kezelését is. A szerződéses orvosok mintegy 5%-ának jogosultsága van arra, hogy betegeit a kórházban kezelje. Ez a befektető orvosi tevékenység különösen olyan kisműtéti szakterületeket érint, ahol a kórházak olyan kevés esetet vesznek fel, hogy csak szükség esetén, például hetente 1-2 alkalommal végeztetnek operációt a letelepedett befektető orvosokkal. Az összes többi szerződéses orvos beutalja a betegét kórházi kezelésre, majd a kórházi kezelést követően ambulánsan kezeli tovább a beteget. Az utókezelést tehát rendszerint a letelepedett sebész végzi, nem pedig a kórházi orvos. A szerződéses orvosi ellátás keretein belül a befektető orvosnak rendelkeznie kell a Pénztári Orvosok Egyesületének külön engedélyével. A befektető orvosok szabadon praktizáló orvosok (többnyire szakorvosok), akik részt vesznek a fekvőbeteg-ellátásban, és betegeiknek nemcsak saját praxisukban nyújtanak ambuláns kezelést, hanem – akár más orvosok által beutalt betegeket is – kezelnek fekvőbeteg-ellátó részlegekben vagy intézményekben. A kórház és a befektető orvos között szerződéses kapcsolat van (ún. befektető orvosi szerződés, Belegarztvertrag), amelyben rögzítik mindkét fél jogait és kötelezettségeit (különösen a befektető ágyak számára, költségekre stb. vonatkozóan). A befektető orvos nem a kórház alkalmazottja és nincs utasításokhoz kötve. A kezelési szerződés révén a befektető orvos a pácienssel szemben felelősséget vállal a szakszerű és időben történő orvosi kezelésre. A befektető orvosnak, mint minden egyéb orvosnak feljegyzéseket kell készíteni a végrehajtott orvosi kezelésekről, az ápolószemélyzetet térítésmentesen tájékoztatnia kell és – a kórházzal kötött szerződésben foglaltaknak megfelelően – nemcsak a saját pácienseit, hanem minden fekvőbeteget el kell látnia saját szakterületén. A befektető orvos alapvetően a pácienssel szemben számolja el a teljesítményt, tehát magán orvosi kezelésről szóló megállapodás hiányában is (az állami betegbiztosításban a Pénztári Orvosok Egyesületétől kapja a díjat). Elszámolhatóak a befektető orvos saját maga, valamint a bevont orvosok (saját segítők, kórházi alkalmazottak) által nyújtott szolgáltatások. A befektető orvos megtéríti a kórház azon költségeit, amelyek a kezelés során a személyzet, műtő és műszerek használata miatt keletkeztek

Intézményválasztás fizetési kötelezettség nélkül: Franciaország és az Egyesült Királyság példáján Franciaország

Franciaország kórházszektora teljes mértékben ötvözi az állami és a magánellátást. Az ország profit-orientált kórházai a kórházi ágyak körülbelül harmadával, a sebészeti ágyaknak pedig mintegy felével rendelkeznek. A betegek szabadon választhatnak bármelyik szektor kórházai közül. A kórházi ellátás három szektorba: a közkórházakban,a közkórházi ellátásban (Service Public Hospitalier – PSPH) társult formában részt vevő (non-profit) magánkórházakban, a kereskedelmi szektorban tevékenykedő klinikák által nyújtott (profitorientált) magánkórházi ellátás keretében. A kórházi ellátásra szoruló betegek mintegy fele választ magánkórházat. A forprofit magánkórházak általában kisebb sebészeti, nőgyógyászati, szülészeti ellátást nyújtanak, pl. a cataract sebészeti eljárások három negyedét végzik.. Nem jellemző tevékenységükben a sürgősségi ellátás, a rehabilitáció, vagy a tartós ápolás. Franciaország egészségbiztosítási kiadásaira 1996 óta a Parlament által megszavazott országos határérték (ONDAM) van érvényben. Jóllehet a különböző egészségügyi szektorokra az ONDAM előtt is léteztek költségvetési keretek, a rendelkezés óta összhangban kell állniuk az ONDAM-mal. Az ONDAM-on belül külön költségvetés van kijelölve a közkórházak számára, melyet az Egészségügyi Minisztérium oszt el a régiók között, és a kórházakra lebontott költségvetéseket a regionális hatóságok juttatják el minden egyes intézményhez. A profitorientált magánkórházak költségvetésére országos szinten az egészségügyi miniszter készít évente maximált célkitűzést. Amennyiben ezt túllépik, az állam és a magánkórházak tárgyalásokat folytatnak a tarifák csökkentésére. 2000-ben az összes egészségügyi kiadás 75,5%-át a társadalombiztosítás fedezte. A kórházak esetében a finanszírozás 90,1%-a származott a társadalombiztosításból, a magánkórházak esetében 84,1% (csak 6,7%-ot finanszíroztak a kölcsönösségi alapon működő biztosítók – mutuelle-k, 5,3%-ot a háztartások). Összességében az összes egészségügyi kiadás (122 md euro) 8,7%-át fordították magánkórházakra (36,2%-át közkórházakra). A társadalombiztosítás kiadásainak közel 10 %-át magánkórházi ellátás finanszírozására használták. Az „Hôpital 2007” elnevezésű reform fontos intézkedése volt a tevékenységen alapuló finanszírozási rendszer bevezetése állami és magánkórházaknál egyaránt. Az előzőekben az állami és a magánkórházak finanszírozása két különböző rendszer szerint történt. A közkórházak és legtöbb non-profit kórház átfogó költségvetésben részesült a regionális hatóságok közvetítése révén. Ezek a költségvetési keretek az előzőekben felmerülő költségek volumenéből indultak ki, és nem igazodtak speciális kórházi célkitűzésekhez vagy a létesítményekben végzett tevékenység hatékonyságához. A magánkórházak finanszírozása ezzel szemben az elhelyezést, ápolást, rutin ellátást figyelembe vevő, valamint a diagnosztikai és a terápiás eljárásokra, a gyógyszerekre és a felszerelésre külön felszámított napi díjtételeken alapult. A tevékenységen, homogén ellátási csoportokon (GHS azaz HBCS) alapuló új finanszírozási rendszert 2004 januárja óta progresszív módon vezetik be az állami szektorban működő közkórházakban és nonprofit kórházakban. A magánkórházakat 2005. március 1. óta teljes egészében az új eset-összetételen alapuló rendszer szerint finanszírozzák. Országos célkitűzés a díjtételek harmonizálása az állami és a magánszektorban dolgozó minden szolgáltató számára 2012-ig. Franciaországban ha a beteg nem követi az előírt betegutat, nem választott kezelőorvost vagy közvetlenül fordul szakorvoshoz emelt összegű önrészt kell fizetnie. Ezekre az extra kiadásokra a kiegészítő biztosítók sem nyújtanak támogatást. Az orvosok által alkalmazott díjszabás és az egészségbiztosítás számára kiindulási alapul szolgáló összeg az orvos szakterületétől (általános orvos vagy szakorvos) vagy tevékenységének szektorától (1. vagy 2. szektor) függ. Az 1. szektorba tartozó szerződéses orvos a szerződés által meghatározott tarifákat alkalmaz. Ennek túllépése csak különleges igény esetén lehetséges, pl. rendelési időn kívüli konzultáció. Ezekre az extra költségekre az Egészségbiztosítás nem nyújt fedezetet. A 2. szektor orvosai – a különösen elismert szaktekintélyek - szabadon határozhatják meg tarifáikat, a szerződéses tarifákból kiindulva. Ezek túllépése nem élvezi az Egészségbiztosítás támogatását. A közkórházi vagy magánklinikai ellátás költségeit az Egészségbiztosítás 80%-ban támogatja. A további 20%-ot, valamint bizonyos kiegészítő szolgáltatásokat vagy honorárium túllépéseket átvállalhatja a kiegészítő biztosítás. Amennyiben a beteg szerződéses viszonyban nem álló magánklinikát választ, a rá háruló költségek jelentősen megemelkedhetnek. A betegnek kórházból való távozásakor az alábbi költségeket kell rendeznie: a kórházi ellátás költségeinek 20%-át és a kórházi napidíjat,a kényelmi szolgáltatások árát,a honorárium túllépéseket. Mindezeket a kiegészítő biztosítás részben vagy teljes mértékben fedezheti. Az a beteg, akinek egy hónapnál tovább kell kórházban tartózkodnia, kórházi költségeinek 100%-os térítésében részesül függetlenül attól, hogy közkórházban vagy magánklinikán kezelik.

Egyesült Királyság

2007. június 30-ig a betegek szabadon választhattak 4 helyi kórház közül, köztük egy szektorsemleges ellátóval (IS, ISTC). 2007. július 1-től a betegek a helyi kórházakon felül egy országos menüből is választhatnak. A Payment by Results 2007/08 irányelvei szerint országos szintű díjazás alkalmazandó az NHS Trösztök, az Alapítványi Trösztök és a szektorsemleges ellátók tevékenységéért. Az ellátó földrajzi helyétől függően az országos tarifákat a piaci erők tényezőjével igazíthatják (Market Forces Factor). Az NHS Trösztökre és az Alapítványi Trösztökre vonatkozó MMF-t az országos tarifákkal együtt teszik közzé, a szektorsemleges ellátók MMF listáját az Egészségügyi Minisztérium Kereskedelmi Főigazgatósága határozza meg. 2008. április 1-től a választási szabadságot kiterjesztik és a betegek bármilyen ellátót választhatnak az országban, amelyik megfelel a Healthcare Commission standardjainak és az NHS árain belül nyújt ellátást.

Források:

http://eramore-alsace.u-strasbg.fr/article.php?langue=1&id_rubrique=77

http://tertrerouge.fr/h_privee.php

http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/mental_gp_co068.pdf

http://www.euro.who.int/document/e83126.pdf

http://www.medical

http://www.felser.de/felser/RechtA-Z/Arbeitsrecht_von_Abberufung_bis_Zeugnis-Dateien/chefarztvertrag.html http://www.bdc.de/bdc/bdc.nsf/(DokumenteViewWeb)/ACD3C778E0368CE6C12569340072C761?OpenDocument http://www.chefarztrecht-aktuell.de/34/ http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikeldruck.asp?id=53910 http://www.diepresse.com/home/meinung/gastkommentar/81285/print.dohttp://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.144.761.1039.1066 http://www.dkgev.de/dkgev.php/cat/116/aid/1418/title/Beratungs-+und+Formulierungshilfe+Chefarztvertrag+-+In-Kraft-Treten+des+TV%F6D+zum+1.+Oktober+2005 http://www.vhp.de/content/e77/e81/e176/VHPMediNewsIII2006.pdfhttp://www.paediatriehautnah.de/archiv/2002/07/ph0207_340.pdfhttp://www.civitas.org.uk/pdf/Denmark.pdfhttp://www.workindenmark.dk/Insurance_categoryhttp://www.euro.who.int/document/e85472g.pdf http://www.versicherungsnetz.de/02-01/00000332.htm