Két évtized kutatásai az amerikai profitorientált és nonprofit egészségügyi szolgáltatók teljesítményének összehasonlításáról

Tárgy: A cikk egy szisztematikus adatgyűjtésen alapuló tudományos értékelésről tudósít, melyet az 1980 óta megjelent az amerikai privát profitorientált és nonprofit egészségügyi szolgáltatók teljesítményéről kiadott tanulmányok alapján készítettek. Módszer: Releváns adatbázisokban való számítógépes bibliográfiai keresés, mely eredménye 149 tanulmány (179 értékelés), melyben összehasonlításra került a profitorientált és a nonprofit egészségügyi ellátók teljesítménye 4 teljesítmény-kritérium alapján (elérhetőség, minőség, költséghatékonyság, és/vagy jótékonyság). A találatok 3 vélemény-csoport valamelyikébe voltak sorolhatóak: profitorientált szolgáltatók fölénye, nonprofit szolgáltatók fölénye, vagy megállapított különbség nélkül, ill. vegyes eredményeket produkálók csoportja. Eredmény: Az esetek 59%-ban a nonprofit formát ítélték jobbnak, 12%-ban pedig a profitközpontú szolgáltatókat. A maradék 29% nem talált különbséget, vagy vegyes különbséget állapított meg a két szolgáltatói típus között. Konklúzió: Mindez óvatosságra figyelmeztet abban a politikában, mely arra ösztönözi a privát profitorientált szolgáltatókat, hogy vegyék át a nonprofit szolgáltatók helyét az Egyesült Államokban.

Profitorientált, beruházók által működtetett egészségügyi szolgáltatók fontos szerepet töltöttek be az amerikai egészségügyi rendszerben. 1999-ben a pénzügyminisztérium jelentése szerint az általános kórházak 11%-a, az elmegyógyintézetek 31%-a, az HMO-k (Health Maintenance Organization) 64%-a, a szanatóriumok, otthonápolási szolgáltatók 70%-a és a dialízis központok 85%-a volt profitorientált. Sok tanulmány kísérelte meg, hogy összehasonlítsa a profitorientált és nonprofit szolgáltatók eredményeit, de egyik sem volt meghatározó. A témában való kutatások a következő területeken vizsgálódtak: közegészségügy, ápolás, orvoslás, gazdálkodás, technológiai értékelés, politika, szociológia, kereskedelem, s különböző folyóiratokban publikálták eredményeiket. Különböző típusokat különböztettek meg a profitorientált és nonprofit szolgáltatók között egyaránt, ideértve a kórházakat, a szanatóriumokat, az HMO-kat, az otthonápolási szolgálatokat, elmegyógyintézeteket és a kórház-alapú szolgáltatási egységeket (pl. dialízis központokat). Az 1990-es évek során a profitorientált szolgáltatók kísérletet tettek arra, hogy az egészségügyi szolgáltatásokhoz versenyképes árakat állapítsanak meg, de ugyanakkor fenntartsák az ellátás magas színvonalát anélkül, hogy a szolgáltatás elérhetősége sérülne. A kereskedelmi teoretikusok előre jelezték, hogy szerintük a piaci igények figyelembevétele miatt a profitorientált ellátók költséghatékonyabbak és jobban menedzseltek, mint a nonprofit szolgáltatók. A nonprofit vállalkozásokkal gyakran velejáró probléma a hatékonyság hiánya, és hogy képtelenek ténylegesen versenyezni. Úgy vélik, hogy a piaci fegyelem nagyobb hatással van a befektető-tulajdonú egészségügyi szolgáltatók menedzsereire. A tulajdonjogi közgazdasági teoretikusok szerint a profitorientált szolgáltatók költségei alacsonyabbak és hatékonyságuk nagyobb. Továbbá, a profitorientált szolgáltatóknak további lehetőségeik vannak a tőke növelésére és a létesítmények bővítésére, melyek a nonprofit szervezeteknek elérhetetlenek. Szembeállnak ezekkel a véleményekkel azok, akik a nonprofit szolgáltatók felsőbbrendűségét hirdetik. Egy speciális küldetést fogalmaznak meg, mely a közösséget szolgálja, jótékonysági ellátást nyújtanak és kutatást végeznek. Úgy gondolják, hogy a nonprofit szolgáltatók alacsonyabb költségekkel nyújtják szolgáltatásaikat a profitorientált társaikkal szemben, mert kevesebb adminisztrációs kiadásaik vannak. A nonprofit szolgáltatók nem fizetnek adót a bevételeik, tulajdonuk és vásárlásaik után. Előnyükre válik az önkéntesek alkalmazása,adómentes pénzügyi adományokban részesülnek, , elérhetőek számukra a támogatott kölcsönök, és kevesebb járandóságot fizetnek a kórházvezetőnek (CEO).

Egyre gyakrabban kérdőjelezik meg a tanulmányok a két szolgáltató típus közötti különbséget, s több gazdasági teoretikus állítja, hogy a különbségek elmosódnak a szolgáltatók között. Például nonprofit kórházak gyakran alakítanak ki profitorientált partnerkapcsolatokat. A mai piaci verseny úgy tűnik elvárja a nonprofit szervezetektől, hogy utánozzák a profitorientált szolgáltatókat és fordítsanak kevesebb figyelmet a szociális kötelezettségekre. A verseny növekvő mértékben az ellátás minőségére fókuszál, ahogy a munkáltatók egyre kifinomultabb szolgáltatás-vásárlókká válnak. Nonprofit próbálkozások új befektetési stratégiákat alkalmaznak az alapítványi pénzük növelésére, beleértve a tőzsdét is. Manapság a profitorientált és nonprofit szervezetek vezetői egyetértenek abban, hogy azonos nyomásnak vannak kitéve, ugyanazok ösztönzik őket, s egyre inkább közelítenek egymás felé.
Röviden, a gazdasági szakemberek a profitorientált szolgáltatók mellett teszik le a voksukat, az adózási szakemberek a nonprofit szolgáltatók mellet, de a jelenlegi helyzet szerint úgy tűnik a két típus közelít egymás felé, s több hagyományos megkülönböztetésről tűnik úgy, hogy többet nem alkalmazható a profitorientált és nonprofit szolgáltatókra nézve. Mint politikai kérdés, a bizonyíték az egyik vagy másik forma mellett ellentétesnek vagy legjobb esetben vegyesnek tűnik. A kérdés az, hogy az empirikus kutatás hogyan tud informálni a vitáról. Van konszenzus a tudósok között, akiknek szisztematikus rálátásuk van mindkét forma teljesítményére, és vannak ténymegállapításaik, melyeket neves szaklapokban megjelentettek? Nincs alapos, szisztematikus áttekintés a lehetséges szolgáltatások teljesítményeiről. Továbbá az összefoglalások az olyan publikált kutatásokat veszik figyelembe, melyeket az 1970-80-as évek adatai alapján készítettek, esetleg töredékesek, korlátozott szolgáltatói típusokat használtak, vagy csak egyetlen földrajzi területre koncentráltak. „Nincs tiszta különbség” volt a legáltalánosabb konklúzió. 1986-ban Ermann és Gabel készített egy szintézist, amely összehasonlította a két szolgáltatói formát költség, minőség és a szolgáltatás elérhetőségének szempontjából. Azt találták, hogy a magasabb költségek a profitorientált rendszerekben vannak, de nincs különbség a szolgáltatások elérhetőségének, a szolgáltatások minőségének és a jótékonyság mértékének a szempontjából. Szintén 1986-ban az Institute of Medicine bemutatott egy elemzést, melyben csökkenő különbséget állapítottak meg a profitorientált és a nonprofit szolgáltatók között. Ehhez hasonlóan más tanulmányok az 1980-as évek közepén szintén azt állapították meg, hogy a profitorientált és a nonprofit státusz egyre kevesebbet számít, a teljesítmény, a minőség, az ár és elérhetőség szempontjából, egyre inkább eltűnőben vannak a különbségek, a két szolgáltatói típus egyre megkülönböztethetetlenebb lesz. Mindamellett Hawes és Philips az 1970-es és a korai 1980-as évek adatai alapján arra a megállapításra jutott, hogy a profitorientált szanatóriumok olcsóbbak. A legtöbb megvizsgált tanulmány azt mutatja, hogy a nonprofit szolgáltatók némiképp jobb minőséget szolgáltatnak, feltételezve egy lehetséges átváltást a költség és a minőség mértéke között. E tanulmány célja, hogy empirikus kutatások, szisztematikus tanulmányozások során még átfogóbb képet adjanak a kérdésről, miszerint a profitorientált vagy a nonprofit szolgáltatói forma ad jobb teljesítményt az egészségügyben.

Metódus

E szisztematikus áttekintéshez való releváns tanulmányok kigyűjtéséhez két módszert alkalmaztak. Az első: számítógépes bibliográfiai keresés adatbázisokban, indexekben és abstraktokban, ideértve a Medline-t (Ovid és Pubmed verzió), Web of Science (Social Sciences Citation Index és Science Citation Index), ABI/Inform és Sociological Abstracts, a tanulmányokat 1980-tól kezdve gyűjtötték ki. A következő kereső kifejezéseket használták a csak angol nyelvű cikkekre (behatároltan humán témákban): for-profit, for profit, nonprofit, not-for-profit, not for profit, health services, health providers, psychiatric hospitals, dialysis centers, home health care, HMO, nursing homes, hospitals. Ez az online keresés 1428 publikált cikket eredményezett, melyek megfeleltek a következő kritériumoknak: (1) beszámoló, eredeti adatokon nyugvó, legalább négy kritérium alapján való összehasonlítás a profitorientált és a nonprofit szolgáltatások között, az Egyesült Államok területéről. (2) 1980. január 1 után kiadott adatgyűjtemények, (3) a tanulmány az Ulrich’s Periodical Directory által minősített folyóiratok egyikében jelent meg, a folyóiratok adatainak leellenőrzésével, ha az Ulrich esetleg nem adott pontos adatokat az adott folyóiratról. Második: bibliográfiákban, referensz listákban való kézi keresés további cikkek után. Mindezután 149 cikk felelt meg a speciális kritériumoknak. A cikkek teljes listája a függelékben megtalálható. A 149 tanulmány összesen 179 teljesítményt értékelt a következő 4 kritériumok valamelyike alapján: hozzáférhetőség, költséghatékonyság, minőség, jótékonyság. Mindegyik tanulmány karakterszámban megfelelő méretű, és az elemzések következtetéseit empirikus adatok alapján vonták le. Azonban a tanulmányok összehasonlításai több téren is különbözőek. Általánosságban a profitorientált szolgáltatók adatait az adott földrajzi területen éppen működő nonprofit szolgáltatók adataival hasonlították össze. A vizsgált földrajzi területek kiterjedhetnek akár nemzeti szintig, de egyetlen államot is vizsgálhattak. Ezzel ellentétben pár tanulmány az egyes szolgáltatók az átalakulásuk előtti és utáni teljesítmény adatait hasonlította össze, és ezután összegezte a szolgáltatások közötti különbségeket. A tanulmányok a téren is különböznek, hogy hogyan csoportosítják, illetve mérik a teljesítményeket. A költséghatékonyság a legtöbb tanulmánynál kiadás/beteg, költség/beteg/nap, költség/eset, nettó beteg-bevétel, áremelés, kórterem ráta, jövedelmezőség, hatékonyság és többlet mértékében jelenik meg. A költséghatékonyság magába foglalja a gazdasági hatékonyságot, árhatékonyságot és produktivitást is. E szisztematikus áttekintés célja érdekében az alacsonyabb költségeket és a jobb költséghatékonyságot kívánatosabbnak ítélik a magas árakhoz képest. A vizsgált tanulmányok a minőséget is különbözőképen értékelik. Mindez magába foglalja az alacsonyabb számú kóros esetek számát, az alacsonyabb halálozási rátát, a kevesebb reklamációt, a gördülékenyebb munkavégzést, a kevesebb szabályszegési esetet, a szolgáltatások szélesebb választékát, teljes körű egészségügyi ellátást, több betegoktatást, vagy több pontszámot a HEDIS-ben (Health Employer Data an Information Set =egészségügyi dolgozók információs adatbázisa), melyet a Minőségbiztosítás Nemzeti Bizottsága (NCQA) ítél oda. A profitorientált és nonprofit szolgáltatásokkal szembeni betegelégedettségi tanulmányok kimaradtak, mert e mutató viszonya a valós minőséghez nem megfelelő. Mert pl. a rosszabb minőségű HMO-król úgy gondolják, hogy többet költenek az adminisztrációra és kevesebbet a tényleges orvosi ellátásra, a magasabb orvosi veszteségi rátát [kezelés költsége per adminisztratív költségek] a magasabb minőség jelzőjének tekintik, pedig ez épp ellenkezőleg van. Jobb minőséget a jobb mutatott teljesítmény alapján tekintik megfelelőbbnek az alacsonyabb minőséghez képest.
A vizsgált tanulmányok az ellátás elérhetőségén tipikusan azt értik, hogy a szolgáltatók mennyire nyújtanak ellátást a fogyatékosoknak, mennyire látnak el profit nélküli eseteket a sürgősségi osztályokon, mennyire látnak el Medicaid és Medicare betegeket és más költségesebb betegeket és kezeléseket. Az egészségügyi ellátás elérhetősége azt jelenti, hogy hozzájutni valamely szükséges és effektív egészségügyi szolgáltatáshoz függetlenül az egészségi állapottól, rizikótól, illetve fizetési képességtől. A jótékonysági ellátás az irodalmakban nem ennyire definiált, mert néhány tanulmány a jótékonysági ellátást kifizetetlen szolgáltatásnak, kompenzálatlan ellátásnak és behajthatatlan követelésnek tekinti. Mások nem fogadják ezt el, miközben megtartják maguknak a pontosabb megfogalmazást. Közegészségügyi perspektívákkal párhuzamban relatíve nagyobb elérhetőséget és több jótékonysági ellátást feltételeznek és preferálnak. Minden válogatási előítéletet elkerülve, minden tanulmány, amely megfelelt a megadott kritériumoknak, bekerült az elemzésbe és egyenlő súlyt kapott, ezen elemzés céljainak megfelelően, a tanulmányok látásmódjainak és definícióik különbözősége ellenére. Ellentétben egy összehasonlító tanulmányokon keresztül összegzett mennyiségi meta-elemzésekkel, a tanulmányok szintézise során elsősorban az olyan megállapításokra koncentráltak, amelyek megtalálhatóak voltak minden egyes tanulmány konklúziójában. A tanulmány alkalmazkodik a minősített eljárások folyamatához, mely minden egyes tanulmány érvényességét biztosítja és alkalmazkodik a szerzők végső ítéletéhez, melyeket a profitorientált és nonprofit szolgáltatók relatív teljesítményéről vontak le a szolgáltatók által bemutatott eredmények alapján. Ezek az állítások vagy a profitorientált szolgáltatók felsőbbségét, vagy a nonprofit szolgáltatók előnyét hangsúlyozták, vagy nem találtak valós különbséget közöttük.
E felmérés során a talált eredmények szimplán csak számítások. Nem mutatnak statisztikai szignifikanciákat, a szándék itt csupán a tanulmányok teljes sorának a felsorakoztatása, s azok jellemzése, anélkül, hogy reprezentatív mintán alapuló értékelést alkalmaznának a tanulmányok bármely speciális részhalmazán.

Profitorientált és nonprofit egészségügyi szolgáltatók két évtizeden keresztüli összehasonlítása az Egyesült Államokban

A nonprofit és profitorientált szolgáltatók teljesítményének összehasonlítása iránti érdeklődés folyamatosan növekedett az elmúlt két évtized során. Minden évben átlagosan 6-7 kutatás jelent meg e témában, a korai 1980-as években 1 év alatt átlagosan 2-3 tanulmány jelent meg, 1999-ben már 18 tanulmányt publikáltak. 1994 adataiból jóval több tanulmány dolgozott, mint bármely más év adataiból; 15 tanulmány használta 1994 adatait. Azonban a különböző szolgáltató típusok nem kaptak azonos mértékű figyelmet. A profitorientált és nonprofit kórházak összehasonlítása volt a legnépszerűbb téma.

Profitorientált szolgáltatók nem jobbak költségekben

Szakértői vélemények és a média vegyes képet adnak a költségek tekintetében a profitorientált és nonprofit szervezetek közti relatív különbségről. A Wall Street Journal tájékoztatása szerint a profitorientált szolgáltatók kevésbé terhelik meg a munkáltatókat a munkavállalók rendszeres egészségbiztosítása miatt. Profitorientált szanatóriumok kimutatása alapján alacsonyabbak a költségeik, mint a nonprofit szanatóriumoké. Azonban más tanulmányok szerint a beruházók által működtetett kórházak nem szükségszerűen költséghatékonyabbak, mint a nonprofit kórházak, és nem feltétlenül mutatják azt a különbséget, amit elvárnánk tőlük a nonprofit szolgáltatókkal szemben. Egy tanulmány úgy találta, hogy a profitorientált szolgáltatók által mutatott alacsonyabb költségek a vegyes különbségű eseteknek tudhatók be. 1980 óta megjelent 149 tanulmány közül 56 a profitorientált és a nonprofit szervezetek összehasonlítása során a költségekkel foglalkozott. A legtöbb tanulmány szerint a gazdasági teoretikusok előzetes várakozásával szemben meglepően a nonprofit szolgáltatók jobbak voltak a költséghatékonyság terén, mint a profitorientált szolgáltatók. Csak 13 tanulmány (23%) állította, hogy a profitorientáltak jobbak költséghatékonyságban. Más szóval 1980 óta az összehasonlító tanulmányok majdnem 77%-a állította azt, hogy a nonprofit terület jobb a költséghatékonyság terén, illetve nem különbözik a profitorientált szervezetek teljesítményétől.
Az elmúlt 22 év tanulmányainak vizsgálata során nem találtak időbeli változást, sem javulást a költségek kezelésével kapcsolatban.

Az ellátás minősége – Nonprofit szolgáltatók jobb teljesítményt mutattak

1979-ben egy tanulmány az 1960-as és az 1970-es évek vizsgálata során nem talált minőségbeli különbséget a profitorientált és a nonprofit szolgáltatók között. Mások a nonprofit egyértelmű minőségbeli előnyét mutatják. Úgy tűnik, hogy az általános vélemény szerint a nonprofit szolgáltatók jobb minőségű ellátást nyújtanak. Különböző források különböző megállapításokra jutnak a profitorientált és a nonprofit kórházak ellátásnak minőségi különbségével kapcsolatban. 2002-ben egy szisztematikus, metaanalízissel készített tanulmány megállapította, hogy a privát profitorientált kórházakban nagyobb a halálozási rizikó, mint a nonprofit kórházakban. Bell és Michael Krivich vitatkozik e megállapítással a szanatóriumok esetében, szerintük a profitorientált szanatóriumok inkább kórházba küldik a haldokló betegeiket, s ez nehézkessé teszi az összehasonlítást a halálozási rizikó esetében, amely egyébként egy fontos merője a minőségnek. Az utóbbi évtizedben a kutatók vitatkoznak azokkal a megállapításokkal, mely szerint akár kicsi különbség is lenne a nyújtott egészségügyi ellátás minősége terén a nonprofit és a profitorientált szolgáltatói típus között. Gazdasági teoretikusok szerint a piaci verseny az egészségügyben egyenlő mértékben ösztönöz minden szolgáltatót a minőség fejlesztésére. Az üzleti élet vezetőinek véleménye alapján megállapították, hogy a munkáltatók növekvő mértékben vállnak érdekeltté a minőség javításában. Habár a gazdasági szakemberek megállapították, hogy a profitorientált szervezetek gyorsabban reagálnak a versenyben a minőség javítását és az ügyfelek vonzását illetően, mint a nonprofit szolgáltatók. E szisztematikus felmérésben szereplő 149 tanulmány közül 69 legalább egy minőségi tényező alapján hasonlította össze a nonprofit és profitorientált szolgáltatókat. E tanulmányok közül 41 (59%) a nonprofit szolgáltatókat találta jobbnak, 20 (29%) nem talált különbséget. Csak 8 tanulmány (12%) mondta azt, hogy a profitorientált szolgáltatók kíválóbbak az ellátás minőségében, mint a nonprofit szolgáltatók. Ezekben az eredményekben nincsenek valós időbeli változások a minőség tekintetében.

Elérhetőség – ez lehet a különbség a profitorientált és nonprofit szolgáltatók között?

Az egészségügyi szolgáltatás elérhetősége fontos tényező, különösen azoknak, akiknek magas az egészségi rizikójuk. Ha valós a küldetésük és célkitűzésük, akkor a nonprofit szolgáltatók megpróbálják jobban biztosítani az elérhetőséget, mint a profitorientált egészségügyi szolgáltatók, akiknek viszont figyelembe kell venniük a befektetők érdekeit, miszerint az elérhetőség a befektetők érdekeihez képest másodlagos szempont. Az 1970-es évek kutatása szerint a nonprofit szolgáltatóktól jobb teljesítményt várnak a hozzáférhetőség tekintetében, mint a profitorientált szolgáltatóktól. A 149 tanulmányból 30 foglalkozott a profitorientált és a nonprofit szféra e téren való összehasonlításával. 20 (67%) találta úgy, hogy a nonprofit szolgáltatók jobbak ezen a területen. Csak egy tanulmány (3%), mely a kórházak 1992-ből származó adatainak összehasonlításával foglalkozott találta azt, hogy a profitorientált szolgáltatóknak jobbnak kell lenniük e kritériumban, és 9 tanulmány (30 %) állítja, hogy nincs különbség. Az időbeni változás viszont érdekes eredményt mutat. 1990-es években megjelent kutatás úgy tűnik nem talált különbséget az elérhetőségben, mint ahogy korábban inkább a nonprofit szolgáltatók előnyéről számoltak be. A növekvő piaci verseny talán vissza fogja fogni a két szolgáltató-típus közötti teljesítmény-különbséget az elérhetőség terén: ahogy a verseny élénkül, a konvergencia hatás fogja provokálni, hogy az elérhetőség is szemponttá váljék. Habár a publikációs dátumok félrevezetőek lehetnek. A 9 tanulmány közül, mely nem talált különbséget, 3 az 1990 előtt gyűjtött adatokkal dolgozott, 3 tanulmány a korai 1990-es évek adataival, további 3 tanulmány pedig az 1996-ban vagy később gyűjtött adatok alapján dolgozott. Ráadásul a legfrissebb adatokkal dolgozó 3 tanulmány közül egy az HMO-król szólt, a másik kettő kórházakkal foglalkozott. Amíg az egyetlen HMO tanulmány a nonprofit szolgáltatókat találta jobbnak, addig a 9 korábbi kórházakkal foglalkozó tanulmány tisztán mutatja a különbséget a teljesítményben. Ezért, közelebbról vizsgálva, az elérhetőséggel kapcsolatban a konvergenciára való bizonyítékok nem meggyőzőek.

Jótékonysági ellátás mértéke – a nonprofit szolgáltatók jobban csinálják

Amikor egy szolgáltatás költségeit nem fizetik ki, a szolgáltatók tipikusan ezt kompenzálatlan ellátásnak tekintik. Általános gyakorlat, hogy amikor a behajtás sikertelen, akkor ezt a veszteségekhez számolják el, és a jótékonysághoz, amikor nem kérik a megfizetést. E két dolog közti különbséget a tanulmányok sokféle módon közvetítik. Néhányan vitatkoznak azzal, hogy a veszteség is jótékonyság, függetlenül attól, hogy a fizetőképes beteg visszautasította a fizetést, vagy a beteg nem tudta kifizetni a szolgáltatást. A szolgáltatók szempontjából a kompenzálatlan ellátás akármilyen okból is történt, technikailag mindenképpen „ajándék”.
A nonprofit szolgáltatóktól elvárják, hogy bizonyos mértékű jótékonyságot felvállaljanak, és nagyobb figyelmet fordítsanak a közösségre, egyrészt az adókedvezmények igazolása miatt, másrészt mert ez összefügg a küldetésükkel (önkéntesség, emberszeretet, szegények szolgálata és társadalmi szolidaritás). Ezért többet is várhatnak el tőlük, mint a profitorientált szolgáltatóktól. Azonban néhány vélemény szerint kicsi a különbség e téren a profitorientált és a nonprofit szolgáltatók között. Mások éppen ezzel ellenkezőleg azt állítják, hogy a nonprofit szolgáltatatók több jótékonysági tevékenységet folytatnak, mint a profitorientált szolgáltatók. Az 1980-as években a szanatóriumokról, pszichiátriai kórházakról és fogyatékosokkal foglalkozó intézményekről szóló tanulmány szerint a nonprofit szolgáltatók „bonoficer”-ek (szolgáltatók, akik nem helyezik előbbre a profitot a szociális jótékonysági kiadásokkal szemben). 1991-ben a nonprofit kórházak 80%-a ténylegesen több kifizetetlen szolgáltatást nyújtott, mint amennyit az adókedvezmény ellensúlyozott. Azonban mások azt jelzik, hogy a profitorientált szolgáltatók távolt tartják magukat attól, hogy földrajzi területekben határozzák meg az eseteket, mellyel jótékonysági szolgáltatást szeretnének nyújtani biztosítással nem rendelkező betegeknek, vagy olyan betegeknek, akik ellátása előre láthatólag kompenzálatlan lesz. Továbbá a profitorientált szolgáltatók az áraikat a költségeikhez mérik, jobban, mint a nonprofit szolgáltatók, és ez mutathat relatíve magas színtű jótékonysági ellátást. A jelen szisztematikus áttekintés azt mutatja, hogy a profitorientált szolgáltatók nem olyan jók a jótékonysági gondoskodásban, mint a nonprofit szolgáltatók. 1980 óta egyetlen tanulmány sem találta úgy, hogy a nonprofit szolgáltatók jobbak lennének e téren. 24 értékelésből 16 tanulmány (67%) a nonprofit szolgáltatókat találta jobbnak, 8 tanulmány pedig (33 %) nem talált különbséget.

A legtöbb tanulmány kizárja e felmérésből a közkórházakat, két okból is. Először: ritkán szerepelnek a profitorientált szolgáltatókkal való összehasonlításban. Másodszor: a nonprofit kórházak közvetlenül az adókból kapnak pénzt, hogy ellássák a biztosítás nélküli betegeket. Az 1980 óta megjelent tanulmányok alapján csak kevés a bizonyíték a jótékonysági ellátással kapcsolatosan a két szolgáltató közötti különbség csökkenésére. Összességében ezen tanulmányok nem adnak hiteles bizonyítékot arra nézve, hogy a nonprofit szolgáltatók rosszabbodnának a szociális kötelességük végrehajtása terén, akármennyire is éles a piaci verseny. Lényeges mennyiségű jótékonysági ellátás, amikor az se nem támogatott, se nem létfontosságú, a profitorientált szolgáltatókat versenyhátrányba hozná és kockáztatná a költségvetési életképességüket. Továbbá a profitorientált szolgáltatóknak a befektetők felé kötelességük, hogy osztalékot fizessenek , ami eleve kizárja a jótékonysági ellátást. Mindezek ellenére 8 tanulmány azt állítja, hogy a profitorientált szolgáltatók is annyi jótékonysági szolgáltatást nyújtanak, mint a nonprofit szolgáltatók.

Konklúzió

A legtöbb, a profitorientált és nonprofit szolgáltatók összehasonlításának témakörében 1980 óta megjelent minősített folyóiratcikk szerint a nonprofit szolgáltatók jobbak a profitorientált szolgáltatóknál. Az előre vártakkal ellentétben a legtöbb tanulmány szerint a nonprofit szolgáltatók előbbre tartanak a költséghatékonyságban. A legtöbb tanulmány a profitorientált szolgáltatókkal szemben találta jobbnak a nonprofit szolgáltatókat az ellátás minőségében és a jótékonyság mennyiségben is. Az elérhetőséggel kapcsolatban azok a tanulmányok, amelyek a nonprofit teljesítményt hangsúlyozták a profitorientálttal szemben az 1990-es években jelentek meg, az elmúlt 22 évben csak 1 tanulmány mondta azt, hogy e kritériumban a profitorientált szolgáltatók a jobbak. Az idő előrehaladtával egyre több tanulmány állította, hogy e területen nincs különbség a két szolgáltató típus között. Röviden, az előre megjósolt közelítést csupán az elérhetőség terén állapíthatták meg a cikkek, a teljesítmény más területein a konvergencia nem volt megfigyelhető. A két évtized kutatása alapján, ha a teljesítmény a megfontolás tárgya, akkor az Egyesült Államokban a profitorientált ellátás mértékének növekedése nem vonható ki a politika hatása alól.

Bizonyosan óvatosságra int ezen eredmények bemutatása. E kutatás elkezdőinek nem állt érdekében bizonyos szolgáltatók előtérbe helyezése vagy favorizálása, mint bármely más kutatás során sem lehet ez cél, s minden befolyásoltság ellenére sem lehetett kizárni egyetlen tanulmányt sem. Mindazonáltal a tanulmányok mennyisége, a területek és a folyóiratok terjedelmével egyetemben segít enyhíteni ezt a fajta kutatói egyoldalúságot. Nyilvánvalóan a tanulmányokban szereplő bármilyen technikai hiányosság hibát okoz e felmérés eredményeiben. A tanulmányoknak, amelyek a nonprofit szervezeteket támogatják nem szabadna az elemzésekben és ítéletekben hibát elkövetniük, mint ahogy a profitorientált formát támogatóknak sem szabadna. Az ellenkezőjéről való bizonyság nélkül úgy tűnik a 149 tanulmányban hasonló hibák véletlenszerűen előfordulhatnak. Továbbá, nemzeti trendekre nézve nem vonható le konklúzió – ezen adatbázisban több tanulmány állami-szintű adatokat használt. Továbbá azt is meg kell jegyezni, hogy a kutatásban minden cikknek egyenlő súlyt adva a tanulmány végeredményének hitelessége igazolható, hiszen a cikkek minősített folyamat alapján lettek kiválasztva. Végül, e tanulmány az elmúlt 22 évben kiadott eredményeket tükröz, és nem engedi meg, hogy ezekből a jövőre nézve következtetést vonjanak le. Mindazonáltal az, hogy az adatbázisban szereplő tanulmányok egymástól függetlenül hasonló teljesítménykritériumok alapján hasonló eredményre jutottak, hitelességet ad a megállapításoknak, melyeket máskülönben lehetne rendellenesnek vagy egyéni sajátossággal bírónak tekinteni. Összességében el lehet mondani, hogy az elmúlt 22 év tanulmányai inkább a nonprofit szolgáltatói típusról mondtak kedvezőbb ítéletet, mint annak a profitorientált típusú társáról. További kutatás e témában egyértelműen ajánlott, különösen a jelenlegi politikai helyzet fényében, mely a versenyképes piaci elvet és az értékes szolgáltatásokat nyújtó ellátókat ösztönző profitot helyezi előtérbe.

Forrás: SOCIAL SCIENCE QUARTERLY, Volume 84, Number 2, June 2003