Az EU belépő országok egészségügyi rendszerei

A 10 belépő országból minden harmadik polgár szilárdan hisz abban, hogy az EU tagság javítja országában az egészségügyi ellátást. Ez adódik a Fogyasztáskutató Társaság reprezentatív felméréséből, amit ezen országok 9557 polgárának véleménye alapján 2003 végén állítottak össze. Elvárásaikat kérdezve az új EU polgárok 35 százaléka abból indult ki, hogy országa egészségügye a belépésből profitálni fog. Csak minden negyedik (24 százalék) lát hátrányokat, minden harmadik (34 százalék) nem vár változásokat. Különösen optimisták Málta és Ciprus polgárai (mindegyik 56 százalék) a nemzeti egészségügyi ellátásokra való pozitív kihatások tekintetében.

Közel 5000 oldalon elvégezték az európai szerződések szükséges módosítását és rögzítették a belépő országok jogait és kötelezettségeit. Mégis egy sor politikai területen vannak határidős átmeneti szabályozások, különösen a munkavállalók szabad költözködési jogára. Így a munkavállalók teljes szabad költözködési jogát a belépés után hét évig elhalasztják. Ezen kívül Németország és Ausztria jogosult különleges nemzeti intézkedéseket tenni, hogy munkapiacaikon a különösen érzékeny szolgáltatási szektorokban megakadályozzák a zavarokat. Fordítva, a belépő országoknak megengedték, hogy a mezőgazdasági területek eladását EU polgárok számára csak fokozatosan tegyék szabaddá. Arra is lehetőségük van, hogy a kettős lakóhely bejelentésének lehetőségét határidőre korlátozzák. A nemzetközi színpadon ez kevésbé látszik problematikusnak, mint a vita az EU eszközök kiutalásáról és a jövőbeni európai alkotmány kialakításáról. A bővítési folyamatot ez azonban éppúgy kevéssé tudja feltartani, mint Törökország esetleges EU belépésének ellentétesen vitatott kérdése, elsősorban Ausztriában és Németországban.

A vasfüggöny lebontása után 15 évvel a transzformációs folyamat egy sor belépő országban még nem fejeződött be. Fordítva, látható, hogy az egészségügyi rendszerek a gazdaságilag prosperáló belépő országokban ugyanolyan problémák előtt állnak, mint az eddigi EU országok rendszerei. A következő áttekintés csak egy pillanatfelvétel lehet, mert a rendszerek a megváltozott társadalmi és gazdasági feltételekhez való állandó alkalmazkodási folyamatban vannak.

Balti országok: továbbra is az állam adja meg a hangot

Mint egykori szovjet köztársaságoknak Észtország, Lettország és Litvánia egészségügyi rendszerei alig tudtak különbségeket kifejleszteni az egészségügyi ellátás szovjet modelljéhez képest. Függetlenségük után a baltiak erősen a skandinávokhoz orientálódtak. Így nem csoda, hogy a balti államok kezdetben szkeptikusan álltak szemben a bismarcki modellel és csak a 90-es években határozták el, hogy az állami egészségügyi szolgálatokból fokozatosan társadalombiztosítási rendszerekbe lépjenek át. Mint csaknem minden belépő országban, a balti államokban a betegbiztosítás autonómiája nem erős. Vagy a kormány képviselői ülnek a betegbiztosítás felügyelő- és vezető grémiumaiban, vagy a szabályozások gyengítik a függetlenséget. Ezzel szemben haladt az egészségügy decentralizálása. Előre haladt az ambuláns szolgáltatás privatizálása is.

Észtország

Az egészségügyi kiadások a GDP 5,5 százaléka, az egészségügyi rendszert túlnyomóan közpénzekből finanszírozzák. A kötelező betegbiztosítás aránya szűken 70 százalék. A magánbiztosítás 1 százalékkal alig játszik szerepet, de a magán részesedések közel 20 százalékot érnek el. 2001 óta egy nemzeti betegpénztár van 17 regionális igazgatósággal, ami jelenleg a lakosság 95 százalékát biztosítja és járulékokból finanszírozzák. Ez a biztosítás pénzügyileg független az állami költségvetéstől és egy önkormányzat irányítja a munkáltatók, biztosítottak és az állam képviselőivel. A rendszert egy 13 százalékos adóaránnyal finanszírozzák. Azonkívül van pénz az állami költségvetésből azon polgárok számára, akiknek nincs saját jövedelmük, vagy szociálisan védelemre szorulnak. A betegbiztosítás éves szerződéseket köt a szolgáltatókkal és közvetlen pénzbeni szolgáltatásokat fizet, valamint pótlékokat a gyógyszerek költségtérítéséhez.

A szovjet idők kórházi ellátásának túlhangsúlyozása után Észtország most egy elsődleges orvosi rendszert épített fel. A kórházak és az ágyak számát felére csökkentették. A gyógyszerellátást egy pozitív lista szabályozza, hogy mely gyógyszereket, milyen betegségeknél milyen mértékben térítenek. A maradékot a betegnek kell fizetnie. Önrészesedés más ellátási területeken is van. A fogorvosi ellátást a profilaxison kívül csak gyermekeknél és fiataloknál fizetik. Nemrég óta az állami betegbiztosításban egy kiegészítő biztosítás kötése is lehetséges, ami további szolgáltatási igényeket fedez. Az egészségügyi rendszer lényeges kihívása a költség ellenőrzése, különösen a gyógyszerellátásban és a HIV infekcióknál.

Lettország

A GDP alig 5 százalékát fordítja az egészségügyre. Észtországhoz hasonlóan a helyi betegpénztárakat a 90-es évek végén centralizálták és egy nemzeti betegpénztári ügynökségbe vonták össze 8 regionális alcsoporttal. Az egészségügyi ellátásban az állam még mindig erős szerepet játszik, bár néhány poliklinikát, csaknem minden fogorvosi praxist és a legtöbb gyógyszertárat privatizálták. A szolgáltatási katalógus egy alapcsomagra korlátozódik, ami a fogorvosi ellátást csak 18 éves korig tartalmazza. Nagy jelentőségűek a magán önrészesedések az egészségügyi szolgáltatásokhoz és a várakozási idők csökkentése. Ezen kívül magas önrészesedéseket követelnek, amelyek Észtország szintjén felül vannak. Különösen a túlzott személyi terhelés a fő oka a lettek egészségügyi rendszerükkel szembeni nagy elégedetlenségének. Bizonytalan, hogy a Világbank segítségével az egészségügyi rendszer, ami egyrészt gyors demográfiai változásoknak van kitéve, másrészt a pénzügyi források csökkenésével harcol, konszolidálható-e.

Litvánia

Az egészségügyi kiadások a GDP alig 6 százaléka. Lényeges finanszírozási forrás az állami társadalmi betegbiztosítás 10 regionális alcsoporttal. Ezen kívül csekély mértékben adópénzek is folynak az egészségügybe. Az egészségügyi kiadások 30 százalékát magánpénzekből finanszírozzák, mindenekelőtt önrészesedésekből. Jellemző a közvetlen fizetés is a kizárt szolgáltatásokért és a fekete piacon található szolgáltatásokért és termékekért. Néhány magánbiztosító is szerencsét próbál a litván piacon. Idő-összehasonlításban feltűnő a 90-es évek eleje óta, hogy az állami finanszírozás folyamatosan csökken. Nyilvánvalóan az államnak jelentős finanszírozási problémái vannak az állami biztosítási rendszerben, amely magában foglalja a lakosság 99 százalékát.

A szolgáltatási katalógus differenciál a kor, a betegség súlyossága és a választott szolgáltatók szerint. A felmerülő költségek 50-től 100 százalékig való térítését irányozza elő. A szolgáltatók többsége fél-állami non-profit szervezet. Csak a gyógyszertárak vannak csaknem teljesen privatizálva. A szolgáltatás terjedelmét, árát és minőségét messzemenően az egészségügyi minisztérium szabályozza. Míg az orvosok és kórházak száma Litvániában az utóbbi 15 évben messzemenően konstans maradt, a kórházi ágyak száma és az átlagos ápolási idő lényegesen csökkent. Az orvosok és fogorvosok növekvő száma dolgozik részben vagy teljesen magánszámla alapján. Litvánia különleges kihívásokat lát a gyógyszerköltségek fékezésében, az ellátási területek szervezésében és a pénzügyi források tartós biztosításában.

Közép-Európa a több versenyre épít

A közép-európai államokban az egészségügyi rendszereket a szocialista rezsim alatt erősebben jellemezte a hagyományos elemek megőrzése. Minden államban voltak magánintézmények – legalábbis részben – amelyek túlélték és megtartották a társadalombiztosítás maradványát az állami rendszerekben. A 90-es években az átalakítási folyamat általában különbözően folyt le.

Lengyelország

Az egészségügyi kiadások aránya a GDP-ben a 90-es években csökkenő volt, 2001-ben csak 6,3 százalék. Csak később döntöttek egy társadalmi betegbiztosítás felépítése mellett. A gyakran változó politikai előjelek alatt rossz tapasztalatokat szereztek a gyors decentralizálással és az újabb visszacentralizálással. A mindenkori kormánytól való erős függőség és az önkormányzati szerveknek az azok párthíveivel való betöltése nem nagyon segítette elő az egészségügyi rendszer stabilitását. Sok tévedés és zűrzavar után Lengyelország 1999-ben hozott létre egy új finanszírozási és szervezeti rendszert egy általános betegbiztosítás alapján, amiben ma a lengyelek közel 100 százaléka biztosított. A biztosításnak ugyan függetlennek kellene lennie a varsói kormánytól és a betegpénztáraknak, amelyek egy-egy megyét képviselnek autonómiát kellene kapniuk, de igazi szerződési kompetenciákat nem vezettek be, mivel egy diffúz állami ármegállapítási rendszer a végső felelősséget aláássa. Az egészségügyi kiadások stabilizációját az utóbbi években csak azzal lehet magyarázni, hogy az összes belépő országok között Lengyelországnak van a legnagyobb magánfinanszírozási aránya. Az egészségügyi kiadások legalább 35 százalékát a polgárok viselik. Nagy az emiatti kedvetlenségük. Ez lecsapódik az egészségügyi rendszer csekély elfogadottságában, demonstrációkban és sztrájkokban. Más belépő államok trendjével szemben Lengyelországban nőtt a kórházak száma, míg a kórházi ágyak száma enyhén csökkent. Az ambuláns szektor ismeri a szolgáltatások minden formáját, tehát az egyéni magánpraxisokat, valamint a magán és kommunális ellátási központokat is. A szakorvosok többsége közvetlenül vagy a mintegy 800 kórházhoz csatlakozva dolgozik, amelyek közül kb. 30 magánfenntartásban van. A betegeknek a legtöbb szakorvosi szolgáltatáshoz háziorvosi beutalásra van szükségük. A betegpénztárak és a szolgáltatók közötti szerződéses rendszernek az állami előírások tartalmát fokozatosan vissza kell szorítania. A jelenlegi lengyel egészségügyi rendszert a társadalmi betegbiztosítás, a betegpénztárak és szolgáltatók közötti szerződéses kapcsolatok valamint a magánfinanszírozott szolgáltatások jelentős arányának a keveréke jellemzi. A lengyel egészségügy számára a legfontosabb kihívás a polgárok bizalmának a helyreállítása az egészségügy finanszírozhatóságában és teljesítőképességében. Bár az egészségügyi kiadások aránya a GDP-ben ismét enyhén emelkedett, ezzel azonban az egészségvédelem kommunális finanszírozása még egyáltalán nincs biztosítva. Ezért Lengyelországban nem is vitatják a további reformok szükségességét. A reformok irányáról és eszközeiről azonban mély egyet nem értés uralkodik.

Csehország

Az átalakítási folyamat igen korán kezdődött. Ezt következetesen a liberális erők hajtották előre. Ezzel egyrészt gyorsan egy modern és teljesítőképes egészségügyet hoztak létre, másrészt a reformerek az újonnan alapított betegpénztárak közötti ellenőrizetlen verseny megengedése és a szolgáltatás erőltetett privatizálása révén magas árat fizettek ezekért a reformokért. Az egészségügyi kiadásoknak a GDP-ben való aránya 5-ről gyorsan 7 százalékra emelkedett. Sok betegpénztár tönkrement a tisztességtelen versenyben úgy, hogy ezek száma 29-ról 9-re csökkent. Valamennyi betegpénztár 13,5 százalék államilag megállapított járuléktételt szed be, amelynek kétharmadát a munkáltató viseli. A nemzeti betegbiztosítás konkurensei, amelyek ugyanakkor egy viszontbiztosítás is, minden betegpénztár számára, lassan, de folyamatosan piaci részesedéseket nyernek. Ezen az időközben bevezetett kockázati struktúra kiegyenlítés is keveset változtat. Egyedül egy élesebb szerződéses verseny tartja finanszírozhatónak a rendszert, a magánszolgáltatók növekvő számával, valamint egy adattámogatott költségellenőrzéssel, különösen a gyógyszerek rendelésénél. A szolgáltatási katalógus korlátozását vagy az önrészesedés jelentős emelését a csehek elvetették. A szolgáltatók növekvő számát részben csak kiegészítő biztosítással vagy készpénzfizetéssel lehet igénybe venni. Ezért további egészségügyi reformok elkerülhetetlennek látszanak.

Szlovákia

Az egészségügyi kiadások aránya a DGP-ben ugyancsak 7 százalék körül van és egészségügyi rendszerére hasonló távdiagnózist kell felállítani. Már 1993-ban az adófinanszírozott állami egészségügyet egy kötelező, versenystruktúrájú társadalmi betegbiztosítással váltották fel. Az eredetileg 12 betegpénztárból ma már csak 5 van, közülük kettő állami garanciával. Az összes betegpénztár között egy többször megváltoztatott kockázati struktúra kiegyenlítést végeztek. A viszonylag magas, 13,25 százalékos járuléktétel ellenére, 10 százalékos munkáltatói aránnyal nem sikerült az erősen emelkedő egészségügyi kiadásokat ellenőrzés alá vonni. Ehhez egyebek között hozzájárult a szokatlanul széles szolgáltatási katalógus, a szakorvosokhoz való közvetlen hozzáférés, az ellenőrizhetetlen gyógyszerellátás. Következésként a szlovák betegpénztárak deficitje egyre nagyobb lett, így sürgős egy alapvető reform, ami speciálisan a szolgáltatók oldalára tekint. Szlovákiában a magánfinanszírozású arányt hivatalosan 7 százalékban adják meg. Ebben azonban nincsenek benne a nem hivatalos magánfizetések. A költségfejlődés jelentős oka ebben az országban az orvosok növekvő száma az ambuláns ellátásban (túlnyomóan szakorvosok) és a kórházi ágyaknak a csak csekély csökkentése. A következmény nem kielégítő kapacitáskihasználás. Míg az ambuláns ellátás és a gyógyszerforgalmazás csaknem teljesen privatizált, a kórházakat még mindig – inkább rosszan, mint jól – az állam igazgatja. A szlovák egészségügyben a tartós problémákat a strukturális, pénzügyi és humán válság jelenti, amiben menedzsmentproblémák és korrupció is van.

Magyarország

Az ország egy nyugati egészségügyi rendszer tipikus problémáit ismeri és megkísérli, hogy ezeken több reformkezdeményezéssel úrrá legyen. A messze nyúló szolgáltatási katalógust többszörösen átdolgozták és kiegészítő biztosításokkal egészítették ki. Speciálisan a gyógyszerekre egy érezhető önrészesedést vezettek be. Az egységes nemzeti biztosítás 14 százalékos járuléktétele ellenére, amelyből 11 százalékot a munkáltatók viselnek, a költségeket nem tudták stabilan tartani. Ezért hasonló intézkedésekhez nyúltak, mint a nyugati országokban (költségvetési tervezés, a szerződéses szabadság bővítése, Managed-Care- elemek). A nemzeti betegbiztosítás bevezetése után is az eszközöknek 30 százaléka még mindig az állam illetve az önkormányzatok költségvetéséből jön, amelyek illetékesek a kommunális intézmények beruházásainak finanszírozásáért. A helyzetet bonyolítják a heves viták az egészségügyi- és a pénzügyminisztérium között, valamint a betegbiztosítás önkormányzati grémiumai (?) elleni korrupciós témák. Mindezek a hiányosságok azonban nem fedik el, hogy Magyarország egy teljesítőképes és minőségileg magasan álló egészségüggyel rendelkezik, ami általában helyzeti előnyként mutatkozik az EU-ban.

Szlovénia

Az országra hasonlóak vonatkoznak. Ugyancsak korán kezdte egészségügyének strukturális átalakítását és a GDP közel 9 százalékával viszonylag magas összeget fordít az egészségügyre. A járuléktétel 12,7 százalék, amelyet paritásosan a munkáltatók és munkavállalók finanszíroznak. Az emelkedő járuléktételekre Szlovénia önkéntes kiegészítő biztosítás bevezetésével reagált – amihez ma a lakosság kétharmada csatlakozott – valamint a nem feltétlenül szükséges szolgáltatások kirekesztésével. A hosszú várakozási idők elkerülésére vagy a különleges specialisták közvetlen elérésére a betegek a saját zsebükbe nyúlnak. A magánszolgáltatóknak minden lehetőségük meg van a magánelszámolásra, anélkül, hogy erőltetett privatizálási ideológiát követnének. Ezért az állami és a magánkórházak, az állami, kommunális és magán egészségügyi központok valamint egyéni praxisok konkurálnak egymással. Távolról tekintve úgy tűnik, hogy az átalakulás a szlovén egészségügyi rendszerben lezárult és jól sikerült.

Málta

Mint azelőtt is, az egészségügyi ellátást az állami egészségügyi szolgálat határozza meg, ami a történelmet és a Nagy-Britanniával való egykor szoros kapcsolatát tekintve nem csoda. Ez az adófinanszírozású rendszer mindenesetre az utóbbi években magánbiztosítókkal és szolgáltatókkal egészült ki. Az állami egészségügyi szolgálatban is utat tör a finanszírozás és az ellátás közötti elválasztás. Becslés szerint a máltaiak 25 százalékának magán betegbiztosítása van, ami azt mutatja, hogy jelentős a kommunális egészségügyi szolgálattal való elégedetlenség, pedig Málta a GDP több mint 9 százalékával a legmagasabb összeget fordítja az egészségre a belépő országok között. Amennyiben a máltaiak a kommunális egészségügyi rendszert veszik igénybe, nem kell önrészesedést fizetniük. Magánfizetések, a magán biztosítási védelmen kívül, ami kikerüli a várólistákat és a magánszolgáltatókhoz való közvetlen hozzáférésen kívül, nem ismeretesek. Hasonlóan más fejlett országokhoz, a máltai egészségügy is azzal konfrontál, hogy a demográfiai fejlődést és az orvosi haladást tekintve a kiadásokat ellenőrzés alatt tartsa.

Ciprus

Az egészségügyet, amelynek költségei a GDP 6 százalékát teszik ki, a brit múltat tekintve, ugyancsak az állami egészségügyi szolgálat jellemzi. Emellett azonban vannak tarifaszerződéses alapon szervezett betegbiztosítások, magánbiztosítók és magánszolgáltatók is. Egységes nemzeti betegbiztosítási rendszert eddig nem hoztak létre, bár a politikai erők évek óta erről beszélnek. A szigetnek egy görög és egy török részre való felosztása nyilvánvalóan más prioritások kitűzését követeli. Most 2006 a bevezetési határideje egy ilyen univerzális betegbiztosításnak, ami kanadai és német példa alapján orientálódik. Ugyanakkor szerződéses kapcsolatokat fognak létrehozni a betegbiztosítás és a szolgáltatók között és feloldják az állami direktívákat. Ma még nem látható, hogy ezzel megteremthető-e a szükséges pénzügyi stabilitás és az egészségügyi szolgáltatások terjedelmének és minőségének érezhető kibővítése.

Két várományos, egy aspiráns

A 10 belépő országon kívül három további várományos áll az EU kapuja előtt: Bulgária és Románia belépését 2007-re tervezik. Még nyitott, hogy teljesül-e Törökország kívánsága, hogy az európai államközösséghez tartozzon, és mikor.

Bulgária és Románia

Korán döntöttek egészségügyi rendszereiknek a német példa szerinti betegbiztosításokba való átszervezése mellett. Ebben csak korlátozottan vették számításba a rendszerek komplexitását a nyugati ipari országokban. A következmény: csalódás a gyors haladás elmaradása miatt. A gazdasági válságok, amelyek Bulgáriát és Romániát jobban megrázták, mint a közép-európai államokat, a hiányzó menedzsmenttapasztalat és a Bulgáriában 5, Romániában valamivel több mint 4 százalékos viszonylag alacsony egészségügyi kiadás aránya a GDP-ben rendkívül megnehezítik a járulékfinanszírozott betegbiztosítási rendszerek felépítését a szolgáltatókhoz való szerződéses kapcsolatokkal. Bár az ellátási rendszerek szervezése megfelel ugyan a lakosság legsürgősebb szükségleteinek, azonban sok funkcionárius és bürokrata heves ellenállásába ütközik. Különösen ki kell emelni Románia törekvéseit, hogy az egészségügyet decentralizálja és a döntéseket a régiókra helyezze át, ahol a viszonyok részben jelentősen különböznek a fővárosétól. A súlyos egészségügyi out-come adatokat tekintve (magas csecsemőhalandóság, alacsony várható élettartam) a prevencióra és az elsődleges egészségügyi ellátásra való koncentráció sürgős az egészségügyi rendszerek átalakításánál.

Törökország

A török egészségügyi rendszert is egy hatalmas különbség jellemzi a nagyvárosok és a vidék között. Bár az egészségügyi kiadások aránya a GDP-ben az 1990 évi 4 százalékról már a több mint 5 százalékra emelkedett, a jobbítások túlnyomóan Törökország nyugati részére és a nagyvárosokra koncentrálódnak. Ott három nagy kommunális betegbiztosító és kb. 30 magánbiztosító biztosítja a munkavállalókat, az önállóakat és az állami alkalmazottakat. Ezeket minden kommunális és magánszolgáltató igénybe veheti, akik szerződésileg ezekhez a biztosítókhoz vannak kötve. Bár nincsenek pontos számok, a török lakosság jelentős része biztosítatlan lehet és csak korlátozott hozzáférése van az átfogó egészségügyi szolgáltatásokhoz. Ez különösen a vidéki lakosságra vonatkozik. Minden kísérlet, hogy a társadalombiztosítást ezekre az emberekre is kiterjesszék, a bürokratikus egoizmuson, a korrupción és szűk pénzügyi keresztmetszeteken kudarcot vallott. Ezért üdvözölni kell, hogy a török egészségpolitika az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés javítására koncentrál. Különösen a nők és a gyermekek vonatkozásában és bejelentette a magas gyermekhalandóság elleni harcot. A rendszer intézményi megújítása is sürgős.

Marad a reformnyomás

Összességében a belépő országok egészségügyi rendszerei jelentősen különböznek egymástól. Az a megállapítás, hogy minél gazdagabb egy ország, annál magasabbak az egészségügyi kiadások, ezekre az államokra is bebizonyosodik. Ugyanez vonatkozik arra a tényre is, hogy az expandáló egészségügyi rendszerek gyorsan túlterhelik a nemzetgazdaságok pénzügyi teljesítőképességét és ezért hatásos költségfékezési intézkedések szükségesek. Az új EU tagok egészségügyi rendszereinek konkrét kialakítása és azok finanszírozása erősen függ a kulturális tényezőktől. Ebben szerepet játszanak mind a történelmi tapasztalatok, mind bizonyos rendszerek példaképfunkciói. Ezért nem csoda, hogy a balti államok erősebben orientálódnak Skandináviához, míg a közép-európaiak bismarcki rendszereik történelmi gyökereire gondolnak. A dél-európai szigetállamokat, Máltát és Ciprust még mindig a brit nemzeti egészségügyi szolgálat Beveridge rendszere jellemzi. Mégis ezek is nyitnak a biztosítási és szerződéses meggondolások felé. A délkelet-európai belépőjelöltek viszonylag keveset fordítanak polgáraik egészségére. Ott még mindig jelentős különbségek vannak az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésben. Az egyes belépő országokban a decentralizálás és privatizálás gyorsasága is különböző. A piaci orientáció nem midig javította az ellátás minőségét és járult hozzá a célzott forrásfelhasználáshoz. Fordítva, az egészségügy szereplőinek politikai függősége lényeges okai a rendszerek instabilitásának.

F. Knieps - Gesundheit und Gesellschaft, 2004.