AMIRŐL NEM SOKAT HALLOTTUNK:
Az egészségügyi ellátás rendszerének alapvonásai és reformjai Ausztráliában és Új-Zélandon
* A tanulmány háttéranyagként készült A magyar jóléti szektor reformja címû kutatáshoz,amely a Collegium Budapest keretében folyik, Kornai János irányításával. Pete Péter az MTA Közgazdaságtudományi Intézetének munkatársa. Az egészségügyi rendszer reformja Magyarországon elkerülhetetlen. Ilyen horderejû strukturális reformok kidolgozásakor más országok mûködõ rendszereinek és azok átalakítási kísérleteinek ismerete igen sok tanulsággal szolgálhat. E cikkben Ausztrália és Új-Zéland, egy „fontolva haladó” és egy radikális reformer ország e területet érintõ reformtapasztalatait összegezzük. A két ország közegészségügyi intézményeinek összevetése, párhuzamba állítása azt is mutatja, hogy hasonló történelmi-társadalmi-gazdasági-fejlettségi szinten álló országok esetében is születhetnek jelentõsen eltérõ megoldási kísérletek a jószerivel azonos problémák leküzdésére. Közös ugyanakkor az a felismerés, hogy az erõforrásokkal való hatékony gazdálkodás követelménye az ilyen állami népjóléti intézmények esetében is alapvetõ jelentõségû.*
Magyarországon az állami jóléti rendszer válságban van, mind az egészségügyi ellátás,mind a nyugdíjbiztosítás intézményei sürgõs reformra szorulnak. Bizonyos intézkedések már meg is születtek, ám az ilyen alapvetõ intézmények reformja természetesen nem könnyû dolog. Részben a változásokkal együtt járó érdeksérelmek, sokszor azonban a szóban forgó rendszerek bonyolultságából fakadó megértési problémák is közrejátszanak abban, hogy a reformkoncepciókat is és magukat az intézkedéseket is heves viták kísérik. Ha helyzetünk súlyosságát nem is enyhíti, a vitatott kérdéseket mégis tágabb perspektívába helyezheti az a tudat, hogy ezzel a problémával nem vagyunk egyedül, a kilencvenes évek eleje óta nagyon sok országnak (fejletteknek és fejlõdõknek egyaránt) kell hasonló válsággal szembenéznie, s a hazaihoz nagyon hasonló viták után különbözõ tervek és tényleges megoldási kísérletek alakultak ki. E cikkben az ausztrál és új-zélandi egészségügyi rendszer alapvonásait, mûködésük hiányosságait és a megoldásukra kidolgozott fõbb reformkísérleteket ismertetjük. Célunk természetesen nem az, hogy átvételre alkalmas kész modelleket kínáljunk. E két ország nemcsak földrajzilag van távol Magyarországtól, de történelmi-politikai fejlõdésüket, természeti adottságaikat és gazdasági erejüket tekintve is nagyon eltérnek hazánktól. Megítélésünk szerint mégis sokat lehet tanulni abból, hogy megfigyeljük: a bennünket is feszítõ nehéz kérdésekre mások milyen válaszokat adnak. A két ország párhuzamba állítása pedig különösen hasznos azért, mert egészségügyi rendszerének átalakítása során Ausztrália inkább egy lassúbb, fontolva haladó, a régi struktúrát toldozgató stratégia szerint jár el, Új-Zéland pedig szokatlanul új, radikális intézményi megoldásokat alkalmaz. Hasonló történelmi tradíciókon is születhetnek tehát nagyon eltérõ megoldások ezen alapvetõ társadalmi intézmények reformjakor. ( Pete Péter )
A tanulmány felépítése a következõ: elõször Ausztrália és Új-Zéland történelmi-gazdasági fejlõdésének néhány olyan lényeges vonásával ismertetjük meg az olvasót, amelyek Magyarországon kevésbé közismertek, ám a lényegi mondanivaló, az egészségügyi rendszer mai formájának kialakulása szempontjából nagy jelentõségûek. Ezután következik elõbb az ausztrál, majd az új-zélandi egészségügyi rendszer és ezek reformjainak részletes ismertetése. Végül néhány olyan következtetést fogalmazunk meg, amelyek speciálisan a magyar reformok szempontjából fontos adalékként szolgálhatnak.
Történelmi és gazdasági háttér
Egészen a legutóbbi idõkig mind Ausztrália, mind Új-Zéland a fejlett piacgazdaságú országoknak abba a csoportjába tartozott, ahol igen fejlett, jelentõs állami jövedelem-újraelosztást megtestesítõ és alapvetõen az állami bürokrácia által szervezett jóléti rendszer mûködött. Az állami jóléti rendszerek az országok történelmi és gazdasági – nagyon sok szempontból hasonló vonásokat mutató – fejlõdése során alakultak ki.Noha Új-Zéland Ausztráliánál jóval késõbb lett a brit birodalom része, a közös gyarmati múlt sokat megmagyaráz fejlõdésük közös vonásaiból. Mindkét országban a lakosság zömét teszik ki az európai fehér (mindenekelõtt brit) bevándorlók leszármazottai. A ma mintegy 3,5 milliós új-zélandi lakosból körülbelül 13 százalék vallja magát az õslakosságot alkotó maori népcsoporthoz tartozónak, a körülbelül 18 milliós Ausztráliában az aboriginal õslakosok aránya sokkal kisebb, 1 százalék körüli. Az utóbbi évtizedekben egyre inkább az ázsiai országokból eredõ bevándorlás ma is a népesség alakulásának fontos meghatározója. A legutóbbi ausztráliai cenzus adatai szerint például az ország lakóinak mintegy 22 százaléka(!) született külföldön. A bevándorlás ilyen nagy szerepe a jóléti rendszerek mûködése szempontjából többek között azzal a fontos következménnyel jár, hogy az idõsebb korosztályok létszámának aránya meglehetõsen alacsony. A 65 éves és idõsebb emberek aránya az összlakosságon belül mindkét országban alig 11 százalék (1990), szemben az Európában megszokott 20 százalékot közelítõ, s helyenként meg is haladó aránnyal.1 Mindkét országban igen alacsony a népsûrûség, s a gazdasági fejlõdésben mindkettejük esetében szokatlanul nagy szerepet játszottak bizonyos speciálisan kedvezõ természeti feltételek. Ausztráliában ezek a kedvezõ mezõgazdasági adottságok mellett elsõsorban egyes ércek és egyéb bányászati termékek (szénhidrogének kivételével) elõfordulása, Új-Zélandon pedig az a speciális óceániai enyhe éghajlat, ami a legeltetéses állattenyésztés számára egyedi feltételeket biztosít. E feltételek mindkét csendes-óceániai országban a hatvanas-hetvenes évekig meghatározó szerepet játszottak a magas életszínvonal kialakul ásában. A nem kis részben természeti tényezõkre alapozott gazdasági szerkezet és ebbõl fakadó jólét volt a bázisa azoknak a szociális ellátó rendszereknek, amelyek sok tekintetben a skandináv jóléti államok szolgáltatásait is elérték vagy meghaladták. Ugyancsak hasonló tradíció az állam gazdasági (nemcsak szociális és jóléti) szerepvállalásának szokatlanul magas szintje. Az 1929–1933-as nagy válság óta mindkét ország különlegesen protekcionista gazdaságpolitikát folytatott. Vámok, kvóták és speciális elõírások térítették el a belföldi árrendszert a világpiacitól, s a struktúra-meghatározó beruházási döntések felett közvetve vagy közvetlenül állami intézmények bábáskodtak. Évtizedeken keresztül a szakszervezeti mozgalmaktól erõsen befolyásolt munkáspárti kormányok voltak uralmon mindkét országban, ami erõteljesen rányomta bélyegét a tõke és munka viszonyát szabályozó törvényekre. A munkavállalás és foglalkoztatás feltételeit igen részletesen szabályozó elõírások gyakorlatilag hatályon kívül helyezték a munkaerõpiacot. A béreket a szakszervezetek és munkáltatók országos szintû bértárgyalásain meghatározott kötelezõ, úgynevezett bérakkordok határozták meg, s határozzák meg ma is Ausztráliában, míg Új-Zélandon ezt a rendszert a nyolcvanas-kilencvenes évek piaci reformjai elsöpörték. A munkáspárti tradícióknak is betudható, hogy a politikai jogok általánossá és egyenlõvé tételében való úttörõ szerep (az elsõk között kaptak például nõk választójogot) mellett bizonyos gazdasági jogok elismerésére is igen hamar sor került. Nemcsak a munkafeltételek (a fentiekben említetteken túl például meglehetõsen magas kötelezõ minimálbér-elõírások) szabályozásában, hanem a szociális ellátórendszerek megalkotásában is igen elöl jártak ezek az országok. Bizonyos állami nyugdíj- és egészségbiztosítási rendszerek kezdeményei már a századfordulón (!) megjelentek, majd a nagy válság idején az elszegényedés megakadályozására jelentõsen kiterjesztették azokat. A háború után azután mind Ausztráliában, mind Új-Zélandon olyan szociális rendszerek alakultak ki, amelyek állampolgári jogon biztosítottak meglehetõsen magas szintû és garantált jövedelmet,valamint egészségügyi és oktatási szolgáltatásokat. Noha e garantált jogosultságokhoz képest a hetvenes évek világgazdasági zavarai következtében elõálló gazdasági megtorpanás és alapvetõen a gazdasági alapok elégtelensége miatt különösen Új-Zélandon jelentõs visszalépések történtek, a fenti országok állampolgárainak túlnyomó többsége ma is úgy véli, hogy az emberhez méltó alapvetõ életkörülmények és biztonság fenntartása állami feladat.
Ennek ellenére az állami jövedelemkoncentráció és újraelosztás aránya nem kirívóan magas, mi több valamelyest alacsonyabb, mint az európai OECD-országok átlagában.Az adóbevételek GDP-hez viszonyított aránya például sem Ausztráliában (33,3 százalék, 1993), sem Új-Zélandon (körülbelül 36 százalék) nem éri el az OECD-országok átlagát. Az állam összes szociális kiadásának GDP-ben mért részaránya is jóval alacsonyabb, mint az OECD átlagos értékei, az egyébként gazdagabb Ausztráliában ez a nyolcvanas évek végén a GDP 18 százaléka, Új-Zélandon közel 20 százaléka volt, szemben az OECD 25 százalékot közelítõ értékével.3 Ez azonban nyilvánvalóan összefügg a népesség már említett korstruktúrájával, az idõsebb korosztályok máshol tapasztaltnál jóval alacsonyabb arányával. Látnunk kell azt is, hogy ez nem lesz mindig így, a népességstatisztikák elõrejelzései szerint a lakosság öregszik, és a következõ század elsõ harmadára a 65 évesek és azon felüliek aránya a világ ezen részében is eléri a 20 százalékot. A fenti GDP-részarányok azt is mutatják, hogy mindkét országban az állami kiadásoknak több mint fele szociális célú költekezés. Az állam jóléti szerepének konkrét betöltésében ugyanakkor fontos különbség fakad Ausztrália és Új-Zéland között a két ország államformájának, illetve az államhatalom szerkezetének eltérésébõl. Ausztrália hat államból álló államszövetség, ahol a polgárok szociális jogait a szövetségi szintû törvények egységesen biztosítják ugyan, az ellátórendszerek számos elemének konkrét mûködtetése azonban az államok feladata. Új-Zéland ezzel szemben formálisan királyság, ahol (az ország kis méretébõl is fakadóan) a helyi önkormányzatok funkciója általában is kicsi, a szociális és jóléti rendszerek mûködtetésével kapcsolatban pedig egyáltalán nincs szerepük, ez hagyományosan a központi kormányzat felelõssége. A hetvenes évek világgazdasági átrendezõdései máig is érezhetõ sokkokat okoztak mindkét országban. A széles körû állami beavatkozás és korábbi gazdaságpolitikai lépések is hozzájárultak a gazdasági alkalmazkodóképesség alacsony szintjéhez.
Az egészségügyi ellátás Ausztráliában és Új-Zélandon
Az országok rangsorában az utóbbi két évtizedben Ausztrália is, Új-Zéland is visszaesett az egy fõre jutó jövedelmet tekintve. Kettejük rangsorában Ausztrália a gazdagabb a 18 500 dollárt meghaladó egy fõre jutó GDP-vel, Új-Zéland esetében ugyanez az érték nem éri el a 15 000 dollárt (1995). Részben e viszonylag gyengébb gazdasági potenciál, részben pedig a világgazdasági munkamegosztás szempontjából hátrányosabb egyoldalú mezõgazdasági és élelmiszer-ipari szakosodottság s az angol piac elvesztésének sokkja is magyar ázhatja, hogy Új-Zélandon a gazdaság „korábban szaladt ki a jóléti állam alól”, mint Ausztráliában, az állami elkötelezettséget enyhítõ reformok ezért a kisebb országban jóval hamarább kezdõdtek, és sokkal radikálisabbak is voltak, mint Ausztráliában. A gazdaság radikális „piacosítását” célzó új-zélandi reformok a kilencvenes évek elejére érték el a jóléti szektort, ahol részben strukturális reformokat hajtottak végre, de a jóléti transzferek szintjét is jelentõsen csökkentették.
Az egészségügyi ellátás rendszere Ausztráliában
Struktúra és finanszírozás
Az elmúlt évtizedekben a lakosság általános egészségi állapotát mérõ mutatók jelentõsen javultak Ausztráliában, a szokásos minõségi mutatók tekintetében Ausztrália megelõzi a legtöbb fejlett országot is. Ebben feltétlenül komoly szerepe van a minden állampolgárra kiterjdõ, alapvetõen ingyenes ellátást biztosító egészségügyi ellátási rendszernek. Közvélemény-kutatások szerint a rendszer egésze az állampolgárok többségének megelégedettségét vívta ki.5 Hasonlóan a többi OECD-országban történtekhez, e javuló egészségügyi helyzetnek a költségvonzatai is látványosak:1960 és 1993 között az egészségügyre fordított kiadások az ország GDP-jének 4,9 százalékáról 8,5 százalékára emelkedtek.6 Ez utóbbi arány alig valamivel alacsonyabb az OECD-országok átlagánál, ami – figyelembe véve a lakosság korábban már említett viszonylag alacsonyabb átlagéletkorát – arra enged következtetni, hogy az egészségügyi ellátás valószínûleg jobb és biztosan érezhetõen drágább, mint a fejlett országok átlagában.7 A költségek növekedése ellen a kormányzat hagyományosan adminisztratív jellegû megkötésekkel igyekszik védekezni, mindenekelõtt felsõ korlátokat állapít meg a közkórházak költségvetésére, és erõteljesen beavatkozik az egészségügyi szolgáltatások, gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök ármegállapításába. E hagyományos eszközök mind elégtelenebbnek tûnnek, így szervezeti átalakítások és az olcsóbb szolgáltatások ösztönzését célzó reformok folyamatosan a kormány napirendjén szerepelnek.A szolgáltatások nyújtását a magánszféra és közintézmények kombinációja biztosítja,az összkiadásokból körülbelül 70 százalék jut a közkiadásokra és 30 százalékot fizetnek maguk a páciensek. A közkiadások aránya valamivel alacsonyabb a fejlett országok átlag ában tapasztalt értéknél, figyelemre méltó azonban, hogy míg az elmúlt évtizedben a többi OECD-országban az állami finanszírozás hányada enyhén csökkent, addig Ausztráliában valamelyest növekedett.A reformokról átfogó gazdasági és politikai összefoglalót ad Collins [1986]. Rövid ismertetés található magyarul Pete [1994]. Ha a 65 év felettiek aránya Ausztráliában ugyanakkora volna mint a többi OECD-országban, annak látványosan nagyobb kiadást, vagy sokkal rosszabb ellátást kellene jelentenie, hiszen becslések szerint a 65 év felettiek fejenként átlagosan négyszer annyi értékû egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe, mint a lakosság többi része.
Az állam egészségügyi ráfordításait túlnyomórészt az általános adóbevételekbõl finanszírozzák, ezt egészíti ki a szövetségi szintû egészségügyi (úgynevezett Medicare) adó. A szövetségi szinten és kötelezõ részvétellel megalkotott Medicare-rendszert 1984-ben hozták létre, s célja a mind az egyén, mind a közösség számára megfizethetõ módon mûködõ univerzális, mindenki számára hozzáférhetõ alapellátást biztosító séma volt. A hozzájárulási kötelezettséget minden adóköteles jövedelemre kivetik, kulcsa 1995-ig 1,25 százal ék volt, akkor 1,4 százalékra emelték. Az alap bevételeinek zöme azonban a költségvetésbõl származik, a speciális adó az összes egészségügyi kiadásoknak csak körülbelül 8 százalékát finanszírozza, s ez megfelel a szövetségi szintû egészségügyi kiadások mintegy 17 százalékának.Az összes állami egészségügyi kiadás körülbelül 60 százaléka a privát szolgáltatóknál tett viziteket és a szolgáltatások költségeit téríti meg az igénybe vevõ állampolgároknak.
Ez mindenekelõtt a magánpraxison alapuló körzeti, háziorvosi ellátás, magánkórházak igénybevétele, gyógyszerellátás, az Ausztráliában elkülönült szövetségben mûködõ szem észek (optikusok) és fogorvosok, a háziápolás és az öregkori ápolás szolgáltatásainak költségét fizeti, illetve téríti meg. A maradék 40 százalék a közkórházak kiadásait fedezi, amelyek az egészségügyi alapszolgáltatásokon túl oktatási, orvosképzési feladatokat is ellátnak.8 Közkórházon Ausztráliában nemcsak a köztulajdonban lévõ kórházakat értik, hanem ezeken túl azokat az egyházi, alapítványi és egyéb intézményi tulajdonban lévõ nonprofit alapon mûködõ kórházakat is, amelyek költségvetése alapvetõen a Medicare-bõl származik. A közösségi tulajdonban lévõ kórházak zöme az államok tulajdona. Vannak szövetségi tulajdonban lévõ kórházak is (elsõsorban a háborús veteránok ellátásával kapcsolatos programok keretében mûködõk), ám az utóbbi idõben a szövetségi kormányzat igyekszik felszámolni az egészségügyi szolgáltatások nyújtásában való közvetlen szerepét, és inkább a finanszírozásra koncentrál. A szövetségi tulajdonban lévõ kórházakat részben eladják a privát szektornak, részben átadják az egyes államoknak, hogy õk mûködtessék azokat. A szövetségi szint továbbra is az egészségügyi politika kialakítója és a fõ finanszírozási forrás, míg az államok felelnek az ellátás megszervezéséért, nyújtásáért és adminisztrálásáért. Az államok a szövetségi szinttõl kapott és saját bevételbõl származó finanszírozási forrásaik zömét a területükön mûködõ közkórházakra költik. Az allokáció hagyományosan a bázisévhez viszonyított növekmény tárgyalásos-megállapodásos módszerével történik. A „bázisfinanszírozás” klasszikus szimptómái mind fel is lelhetõk a szektorban, ezért a hatékonysági szempontok valamelyes erõsítése érdekében terjednek a kórházfinansz írozás normatívabb módszerei. Beruházásra, fejlesztésre a közkórházak egy elkülönített alapból kapnak ingyenes juttatást, utóbbi a szövetségi szintû egészségügyi költségvetés körülbelül 7 százaléka.
1995 januárjában körülbelül 700 közkórház volt Ausztráliában, s mintegy 325 magánkórház. Miután a közkórházak általában jóval nagyobbak a magánkórházaknál, a kórházi ágyak zöme, több mint 75 százaléka a közkórházakban van, és a kezelt betegek aránya is hasonlóan oszlik meg. A magánkórházak nemcsak kisebbek, de általában nem kínálnak teljes körû szolgáltatást, baleseti és készenléti fogadó osztályaik például általában nincsenek.
Ezzel szemben a krónikus betegeket ellátó otthonok zöme magánintézmény, az ilyen célú ágyak 84 százaléka magánkórházban van. A magánkórházak kereskedelmi alapon számláznak a pácienseknek a szolgáltatásokért, de a biztosítótársaságok nyomására itt is terjednek a biztosítókkal kötött normatív kórházi szerzõdések. Ezekrõl késõbb még szólunk.
Az egészségügy mintegy 30-32 százalékot kitevõ magánfinanszírozási részének jó kétharmada az igénybevevõk közvetlen térítése, egyharmada pedig a magánbiztosítókkal kötött biztosítási csatornából származik. A magánkiadások nem jelentéktelen része (körülbelül 16 százaléka) valójában a közkórházak orvosainak magánbetegeitõl származik, akik a szokásoshoz képest jobb elhelyezést igényelnek, s ezért hajlandók fizetni.
A Medicare-rendszer egyfelõl támogatást nyújt a privát szolgáltatók igénybevételéhez, és fizeti az orvos által felírt gyógyszerek költségeit, másfelõl maximált összegû támogatást nyújt az államoknak a Medicare által elfogadott (úgynevezett köz-)kórházak költségeinek fedezésére, hogy azok a betegeket ingyen kezelhessék. Közkórházban privát betegként is ellátathatja magát a páciens, s ilyenkor természetesen maga választja orvosát,míg a közkórház ingyen kezelt betegei nem választhatnak. A privátként kezelt betegek is kapnak térítést a Medicare-tõl a kórházszámla egy részére, aminthogy a Medicare a szolgáltatás igénybevevõjének fizeti meg az ambuláns kezelésben a privát szolgáltatók díjainak jó részét is. Nincs mindenkire érvényes térítés a szemüvegre, fogorvosi és fizikoterápiás kezelésre, ám az alacsony jövedelmûek vagy egyéb szempontból hátrányos helyzetûek (ennek igazolására igazolvánnyal rendelkezõk) számára ez is ingyenes vagy csak minimális térítéssel jár a páciens részérõl.
A körzeti orvosok és kórházak kezelési típusok szerint részletezett azon díjtételei,amelyeket a Medicare-térítések során alapul vesznek, egy úgynevezett egészségügyi térítési táblázatba (Medical Benefits Schedule, továbbiakban MBS) vannak foglalva, a szolgáltatók ennél többet is számlázhatnak a betegnek, de a Medicare csak a táblázatban foglalt érték után fizet. Az MBS díjtételeit a nyolcvanas évek közepe óta egyoldalúan a kormányzat állapítja meg, és évente felülvizsgálja, a tételek módosításához mindenekelõtt az évi országos bérakkord-megállapodások béremelkedéséi rátáit véve alapul.
Járóbeteg-ellátás esetén a Medicare általában az MBS-díjtétel 85 százalékát fizeti. Ha az orvos az MBS-díjnál többet számláz, akkor a többletet a beteg fizeti, s e különbözetre tilos kiegészítõ biztosítást kötni. Ez az intézkedés a kormányzatnak azt a nyilvánvaló törekvését tükrözi, hogy korlátozza a díjtételek orvosok általi felhajtását. Fekvõbetegellátás esetén (itt fizetni csak a magánbetegeknek kell) a Medicare az MBS-díjtétel 75 százalékát téríti meg. Kiegészítõ biztosítás az MBS-díjtétel és a Medicare-térítés közti 25 százalékos különbség fedezésére köthetõ, de az MBS feletti számlaértékre nem.
Noha az orvosok magasabb díjakat is számíthatnak, a gyakori eseteknél legtöbben tartják magukat a hivatalos tételekhez. A specialisták esetében már sokkal inkább elõfordul az MBS feletti számlázás. A privát betegek a kórházi elhelyezés költségeit és az orvosi számlákat is maguk fizetik, és a Medicare a kiegészítõ jellegû (lábadozási, gyógyszer-stb.) költségekbõl általában semmit sem térít, ám ez utóbbiakra köthetõ magánbiztosítás. A magánbetegként való kezelés választását a költségek ellenére az teszi racionálissá, hogy ilyenkor egyrészt a beteg maga választja orvosát, másrészt a nem sürgõs operációk, illetve a beteg által kért operációk és kezelések esetében általában sorban állás van, egyes operációfajtákra meglehetõsen sokat kell várni.
Magánbetegként a sorban állás elkerülhetõ. A gyógyszerek esetében az MBS-hez hasonló gyógyszer térítési táblázat (Pharmaceutical Benefits Schedule, továbbiakban PBS) van érvényben amely a kedvezményesen felírható gyógyszerek listáját és elfogadott árát tartalmazza. E gyógyszerek árait egy külön ezzel foglalkozó állami hatóság és a gyógyszergyártó vállalatok tárgyalásain döntik el. A gyógyszerek áraitól függetlenül a beteg alkalmanként csak a minimális órabér két-háromszoros ára rúgó fix összeget (16,20 dollárt) fizet, majd egy éves szinten meghatározott kumulatív költséglimit elérése után minden további gyógyszert az adott évben névleges összegért (2,60 dollárért) kap. A nyugdíjasok és a szociális támogatásban részesülõk eleve csak ilyen névleges összeget fizetnek, azt is csak bizonyos évi költséghatárig, e felett számukra a gyógyszer ingyenes. A beteg hozzájárulása feletti összeget a PBS-receptek esetében a Medicare fizeti, s a hozzájárulás mértékét évente indexálják.
A Medicare-hozzájárulások indexálásának eredményeként az elmúlt egy-másfél évtizedben a társadalombiztosítás részaránya az összes egészségügyi díjfizetésen belül növekedett, míg 1980-ban körülbelül 62,2 százalék volt, ez 1990-re 70 százalék fölé emelkedett.A növekedésben valójában két egymással ellentétes tendencia érvényesül, az összkiadás egyre jelentõsebb része jut krónikus betegekre, s õk gyakorlatilag semmilyen saját hozzájárulást nem fizetnek, a többiek saját hozzájárulása valójában enyhén nõtt.A korábban már említett korlátozásokkal egészségügyi biztosítás köthetõ a magánbiztosítókkal a Medicare kiegészítésére, illetve az általa nem térített (szemüveg, fogorvos stb.) egészségügyi ellátásokra. Ám az állam a magánbiztosítást is igen szigorúan szabályozza, így például a kockázatoknak a szélesebb közösségre való szétterítése érdekében a magánbiztosítók nem ajánlhatnak eltérõ biztosítási feltételeket az ügyfél egyéni egészségügyi állapota, kora, életformája stb. függvényében, a kockázatokat a közösség egészére kell felbecsülniük. A magánbiztosítással rendelkezõk aránya egyébként lassú csökkenést mutat Ausztráliában, 1994-ben a lakosság 37 százalékának volt a kórházi kezelésre és 36 százalékának a Medicare által nem lefedett szolgáltatásokra magánbiztosítása, szemben a 10 évvel korábbi körülbelül 50 százalékkal.
Túlképzés, túlkínálat, várólisták és hatékonysági problémák
A körzeti orvosok elsöprõ többsége magánpraxist folytat. Szakorvoshoz õk irányítják a beteget, tehát a rendszerben alapvetõ szûrõ szerepük van. A szakorvosok, ha közkórházban dolgoznak, kétféle státusban lehetnek. Vagy a kórház alkalmazottai, és ekkor a kórháztól kapnak fizetést, vagy független praktizálók, akik a kórházzal szerzõdve a fogadott betegek száma, illetve a kórházban teljesített feladatok alapján kapják honoráriumukat.
Mindkét kategóriában praktizáló orvosnak joga van a közkórházban magánbetegeket fogadni. Sokan közülük kombinálják a privát rendelõben való praktizálást a kórházi szerzõdéses státussal. Privát praxisukban a díjtételeket maguk állapítják meg.Noha a kormányzat az elfogadott díjtételek megállapításával is erõs nyomást gyakorol az egészségügyi szolgáltatások árára, a díjtételek gyors emelkedésének az is gátat szab,hogy mind a körzeti orvosok körében, de még inkább egyes szakorvosi szakmákban nagy túlkínálat van, a körzeti orvosok saját szövetségének becslése szerint az országban a szükségesnél legalább 25 százalékkal több körzeti orvos van, dacára az orvosi praxist folytatni kívánó külföldiek különösen szigorú bevándorlási korlátozásának. Az egészségügyi ellátás Ausztráliában és Új-Zélandon az ezer főre jutó praktizáló orvosok száma folyamatosan, az elmúlt másfél évtizedben évi 2,3 százalékkal nõtt, s a verseny miatt a díjtételek emelésére a praktizáló orvosok csak korlátozottan képesek. Így Ausztráliában – szemben a legtöbb fejlett országgal – az elmúlt másfél évtizedben az egészségügyi szférában az infláció valamelyest (1980–1992 között évi 0,2 százalékkal) alacsonyabb volt az gazdaság egészében tapasztalt inflációnál. Az orvosok által ténylegesen alkalmazott díjtételek több mint 80 százaléka az MBS-tételekkel megegyezik, vagy az alatt van. A gyógyszerek esetében, ahol a kormányzat a legtöbb területen monopszonikus vásárló, még inkább sikerült az áremelések visszafogása, a gyógyszer árak emelkedése 0,9 százalékkal volt átlagosan alacsonyabb a fogyasztói árak emelkedésénél.
Az egészségügyi piacok specialitásai (aszimmetrikus információellátottság, a megbízó–ügynök-problémák érvényesülése stb.) miatt azonban ez egyáltalán nem vezet költségkímélõ és hatékony ellátáshoz. Sõt, az egészségügyi piacoknak a fenti specialitásokból eredõ és más országokban is tapasztalható hajlama a szolgáltatások túlkínálatára,illetve a páciensek szükségtelen túlfogyasztásának ösztönzésére Ausztráliában még a szokásosnál is jobban érvényesül. A mindenkire kiterjedõ kötelezõ egészségbiztosítás és a díjtételek emelésének nehézségei együttesen oda vezetnek, hogy az orvosok jövedelemnövelési törekvésének gyakorlatilag az egyetlen útja a páciensnek nyújtott szolgáltatások mennyiségének növelése. A biztosítás miatt a páciensnek nincs érdekében, információ elégtelensége miatt pedig módjában sem az orvos ilyen törekvésének ellenállni. Az egy lakosra jutó orvosi szolgáltatások igénybevétele évi körülbelül 3,6 százalékkal, a gyógyszerfogyasztás volumene pedig 4,6 százalékkal növekszik, mindkettõ jelentõsen meghaladja a gazdasági növekedés ütemét. A gyógyszerfelírások különösen gyors növekedésének részben egészen egyszerûen az az oka, hogy a körzeti orvosok száma gyorsan növekszik,ám fontos összetevõ az is, hogy a nyugdíjasok és a munkanélküliek növekvõ száma miatt egyre többen vannak azok, akik a receptre felírt gyógyszereket ingyen vagy közel ingyen válthatják ki.10 Az a tény, hogy az orvosok általában kombinálhatják privát praxisukat a közkórházi szolgálattal, eleve arra ösztönzi õket, hogy a nem sürgõs ellátásoknál a privát praxisukra koncentráljanak, és csak minimális erõfeszítéseket tegyenek a Medicare (nem fizetõ) páciensek ellátására. Mindezt súlyosbítja az a lehetõségük, hogy magánbetegeiket a közkórházakban kezelhetik, hiszen ezzel lefoglalják a közkórházak erre fordítható „köz-”kapacitását. Ez az érdekstruktúra alapvetõen felelõs annak a korábban már említett problémának a kialakulásában, hogy a nem sürgõs kórházi ellátások, választott operációk területén a nem magánbetegek esetében hosszú sorban állások alakulnak ki. A hosszú várólisták kétségkívül a leginkább kritizált elemei a rendszer mûködésének. Méretüket illusztrálja, hogy 1994-ben ezer ausztrál lakosból átlagosan 7,2 szerepelt valamilyen operációval kapcsolatos várólistán, és az átlagos várakozási idõ elérte a 2,3 hónapot. Van azonban olyan operációtípus is (orrmûtétek), ahol a több mint egy éve várakozók száma meghaladja a 20 százalékot.11 A hosszú várólisták nyilván sokakat késztetnek arra, hogy olyan esetekben is privát megoldást keressenek, amelyekre egyébként elvileg az ingyenes társadalombiztosítás érvényes. Mindez pedig a rendszer alapjait – az univerzális egészségbiztosítást – érintõ kérdés, hiszen a magánbetegstátus már nem egyszerûen a jobb kórházi elhelyezést stb., hanem az egészségügyi kezelést magát teszi a fizetõképességtõl függõvé, márpedig a rendszer alapcélja éppen ennek elkerülése volt. Az orvosokon kívül maguk a kórházak is abban érdekeltek, hogy kiadásaik minél nagyobb részét hárítsák a Medicare-re, ám minél nagyobb saját bevételt szerezhessenek az orvosok magánbetegeinek felszámolt extrákért, elhelyezésért stb.
Mindez súlyosbítja a közkórházak magánbetegek által való lefoglalását. A kórházak és orvosok ilyen érdekösszefonódása ellen az állami szabályozás mindeddig nem volt túl sikeres, a közkórházak saját pácienseiket az elõ- és utókezelés idõszakára növekvõ mértékben utalják privát szakrendelõkbe, egyes kórházak pedig bizonyos járóbetegosztályaikat privatizálták vagy korporatizálták.
Reformok és reformtervek
A fenti problémák, valamint a népesség öregedésével kapcsolatos elõre jelezhetõ költségrobbanás kezelésére az egészségpolitika Ausztráliában hagyományosnak számító eszközei (az adminisztratív árfékezés és a közkórházak költségvetésének korlátozása) egyre kevésbé tûnnek alkalmasnak. Szövetségi szintû egységes reformprogram még nem született, ám az egyes államok szintjén számos olyan megoldással kísérleteznek, amely az egészségügyi intézmények mikroökonómiai reformjával, ösztönzési struktúrájának változtatásával igyekszik õket hatékonyabb, költségkímélõbb mûködésre késztetni.E módszerek közül gyorsan terjed a hagyományos bázisköltségvetési finanszírozásról a normatívabb, az egyes ellátási formák kalkulált átlagköltsége és a következõ évre tervezett tevékenységi struktúra együttes figyelembevételével kialakított költségvetési ellátmány. E rendszerben azok a kórházak, amelyek a kalkulált átlagköltségnél olcsóbban képesek szolgáltatni, a különbséget megtarthatják, azok viszont, amelyek túllépik a kereteket,a következõ évben annyival kevesebb költségvetéssel számolhatnak. Így a finanszírozás az egyes kórházak között fokozatosan elmozdul az olcsóbb, hatékonyabb kórházak irányába. A feladatra orientált költségvetés egyben enyhíti a kórházak év végi túlköltekezését (ami korábban a maradék elvesztésétõl való félelemhez kapcsolódott), és enyhül a közpáciensek nem sürgõs operációival kapcsolatos ellenérdekeltség is, s ez – a tapasztalatok szerint – jótékony hatással van a várólistákra. A legutóbbi javaslatok12 e rendszer radikális kiterjesztését javasolják a fekvõbeteg-ellátásról a járóbeteg-ellátás minden területére is, ezzel próbálván meg elejét venni a kórházak érdekeltségének a Medicare járóbeteg-ellátástól való megszabadulásban.
1991-ben megkísérelték bevezetni – illetve ahol ilyen már volt, emelni – a doktori vizitek és a receptek esetén a beteg saját hozzájárulást, az erõs társadalmi ellenállás miatt azonban errõl egyelõre le kellett mondani, bár a kérdés nem került le végleg a napirendrõl. Nagyobb sikerrel jártak azok a legutóbbi reformok, amelyekkel a kormányzat a privát biztosítások értékét igyekszik növelni. Ezek valójában a magánbiztosításokkal kapcsolatos korábbi adminisztratív megkötések feloldását jelentik. Így 1995-ben eltörölték azt a megszorítást, ami arra kötelezte a magánbiztosítókat, hogy minden orvost és kórházat teljesen azonosan kezeljenek. Ettõl kezdve a biztosítási alapok egyéni szerzõdéseket köthetnek az orvosokkal és kórházakkal, így próbálván jobb árakat és jobb szolgáltatásokat kicsikarni belõlük azon ügyfeleik számára, akik elfogadják az ilyen rendszerbõl következõ orvosválasztási korlátozottságot. Az új rendszertõl azt várják, hogy a biztosítók is a tevékenységi struktúrát figyelembe vevõ differenciált szerzõdéseket fognak kötni a kórházakkal, további hatékonyságjavításra szorítva õket.
Végül, sok szó esik az egészségügyi rendszer olyan reformjáról, ami a vásárló–szolgáltató viszony nyíltabb kialakításán, tehát a piaci eladói–vevõi viszony egyfajta imitálásán keresztül kívánja a hatékonysági kényszert megteremteni. Ennek az elgondolásnak a részleteit azonban Új-Zéland egészségügyi rendszerének ismertetésénél tárgyaljuk, tekintettel arra, hogy ezt a rendszert ott már bevezették.
Új utak az egészségügyi és rokkantsági ellátások területén Új-Zélandon
Kiadási struktúra és szervezeti rendszer az 1993-as átfogó reformok elõtt Az egészségügyi szektor jellemzésére szokásosan használt mennyiségi és makroökonómiai pénzügyi mutatószámok terén Új-Zéland nem különbözik lényegesen az OECD-országokban mért átlagos értékektõl. A GDP ilyen célokra felhasznált hányada 1994-ben 7,6 százalék, 1995-ben 7,7 százalék volt.13 Az egészségügyi ellátás finanszírozásában a közpénz döntõ szerepet játszik. Noha az ilyen célú közkiadások reálértelemben körülbelül 21 százalékkal növekedtek 1980 óta, az állampolgárok közvetlen kiadásai még ennél is gyorsabban emelkedtek. Ezért 1980–1995 között a közösségi finanszírozás aránya 88 százalékról körülbelül 77 százalékra csökkent, s ez az összeg durván a központi költségvetés kiadásai 18 százalékának felel meg. A szolgáltatások túlnyomó része az állampolgárok számára ingyenes, illetve bizonyos kategóriákban a páciens jövedelmétõl függõen kell díjat fizetni. A magán-hozzájárulás részben e vizitdíjakat és gyógyszerköltségeket fedezi, részben pedig (az ausztrál rendszerrel kapcsolatban részletesen elemzett helyzethez hasonlóan fõleg) a szabadabb orvosválasztást és a nem sürgõs, illetve választott operációk esetén tapasztalható sorban állás elkerülésére alkalmas magánbiztosítások költsége. A központi költségvetéstõl elkülönült általános társadalombiztosítási alap nem létezik,a kiadások túlnyomó részét az általános adózás keretein keresztül a központi költségvetés finanszírozza. Az egyetlen kivétel a baleseti ellátás és kompenzáció. Mind a munkáva kapcsolatos, mind az azon kívüli balesetek orvosi kezelési költségeit, valamint az ebbõl fakadó hosszabb-rövidebb táppénzjellegû transzfereket egy erre a célra létrehozott alapból finanszírozzák, amelyet az Accident Compensation Corporation (ACC) nevû intézmény kezel. Az alap bevételei a munkavállalók és munkáltatók kötelezõ befizetései, az utóbbiak ágazatonként eltérõ ráta szerint átlagosan a bruttó bérkifizetések körülbelül 2 százalékát, az elõbbiek egységesen ennél valamivel kevesebbet fizetnek. Az ACC költekez ése az összes közösségi egészségügyi kiadás körülbelül 7-8 százaléka lehet, ami jóval több, mint ami e speciális járulékból befolyik, a különbözetet a központi költségvetés állja. Miután e külön járulékbevételtõl eltekintve az ACC kapcsolata az egészségügyi szolgáltatások nyújtóival ugyanolyan, mint a nem baleseti ellátások során alkalmazott rendszer, a továbbiakban az ACC mûködését külön nem részletezzük.
1993-ig az egészségügyi ellátás intézményi rendszere Új-Zélandon nagyon hasonlított az Ausztráliával kapcsolatban már ismertetett struktúrára. Az elsõdleges (körzeti orvosi) hálózat magánpraxist folytató személyekbõl állt, akik a nyújtott szolgáltatások után kaptak a központi költségvetésbõl állami támogatást. A másodlagos (alapvetõen kórházi) ellátások gerincét a közkórházak adták, amelyek a bázison alapuló tervezési és alkumechanizmusokon keresztül jutottak központi finanszírozáshoz. A kórházakat az adott területen helyileg választott kórházi testületek irányították, illetve ellenõrizték. 1989-ben ezek helyébe a kormányzat az ország egészében 14 területi testületet szervezett azzal a bevallott szándékkal, hogy ezekbe a helyben választott tisztségviselõk mellett részben a saját embereit ültetvén, a kórházak gazdálkodását jobban ellenõrizhesse.
A közkórházak mellett azoknál jóval nagyobb számban (a 23 közkórház mellett 204) voltak, és persze ma is vannak magánkórházak, amelyek általában jóval kisebb méretûek, és túlnyomórészt felekezeti vagy jótékonysági intézmények tulajdonában vannak. Ezek vegyes finanszírozásúak voltak, és díjat is gyakran számoltak szolgáltatásaikért. Elenyészõ számban bár, de léteztek teljesen profitorientált kórházak is. Az összesen mintegy 747 öregek otthonából 210-et mûködtet vallási intézmény, a többi magántulajdonban van.14 A finanszírozásnak ez a módja produkálta is mindazokat a problémákat, amelyeket az ausztrál rendszerrel kapcsolatban ismertettünk. Az 1991-ben kezdõdõ átfogó reformmunkálatok tényfeltárásai még két fontos szempontot említettek. Kritika érte a rendszert azért, mert az intézményekhez és történelmi allokációkhoz (bázishoz) kötõdõ finanszíroz ás jelentõs területi egyenetlenségekhez vezetett a szolgáltatások skálájában és szintjében. Másfelõl, miután szükségszerûen elkülönítve kezelte a különbözõ egészségügyi szolgáltatások (körzeti orvosi és kórházi, elõ- és utókezelési, gyógyászati és rokkantsági, de az egyes gyógyászati ágakon belüli megosztásokban is például sebészeti és belgyógyászati stb.) költségvetését, ezért a változó prioritásokat az allokációkban igen nehezen lehetett követni. Az erõforrások különbözõ szolgáltatási típusok közötti allokációjának javításával a kormányzat tehát a társadalmi igazságosság és a gazdasági hatékonyság szempontjai szerint is egyszerre kívánt javulást elérni.
A vásárló és szolgáltató, vásárló és tulajdonos intézményes elválasztása az egészségügyben
Az 1993-ban elfogadott egészségügyi és rokkantsági szolgáltatásokról szóló törvény egyes rendelkezései a közületi szféráról tradicionálisan gondolkodót gyakran meglepõ, esetenk ént megdöbbentõ eljárásokat is tartalmaznak, ám szerves részéi az – Új-Zélandon akkor már közel egy évtizede folyó és a közületi szféra más elemeit addigra már radikálisan átalakító – reformok sorozatának. A reform alapvonásai itt is a mikroökonómiai hatékonyság érvényesítését, a feladatok, felelõsségek, be- és elszámolási megoldások szigorubb érvényesítését, röviden: az adófizetõk pénzével való hatékonyabb gazdálkodást célozták.15 Az új rendszer integrálja a különbözõ szolgáltatásokra és az egészségügy különbözõ szféráira szánt alapokat, miközben a legteljesebb mértékig igyekszik szétválasztani a finanszírozással és a szolgáltatások nyújtásával foglalkozó intézményeket az érdekkeveredések elkerülése és a minél tisztább felelõsségi és számonkérhetõségi viszonyok megteremtése érdekében. Ezen keresztül a rendszer szabályos vásárlói–szolgáltatói viszonyt csempész a továbbra is közfinanszírozáson alapuló egészségügyi rendszerbe.
A finanszírozás zöme továbbra is az egészségügyi minisztériumon keresztül a költségvetésbõl jön, ám nem közvetlenül áramlik a szolgáltatókhoz, hanem azt négy területileg szervezett „vásárlófinanszírozó” intézmény, úgynevezett területi egészségügyi hatóság (Regional Health Authority, továbbiakban RHA) kapja. Ezek feladata, hogy a közpénzbõl a törvények és szabályok betartásával egészségügyi szolgáltatásokat vásároljanak a tõlük intézményesen független és önálló elszámolással mûködõ egészségügyi szolgáltatóktól az állampolgárok számára. Ez utóbbiak az elsõdleges ellátásokban természetesen továbbra is a körzeti orvosok, akikkel a területi egészségügyi hatóságok szerzõdnek, a kórházi ellátások területén pedig a köz- és magánkórházak. A közkórházakat formailag az állami tulajdonban lévõ önálló elszámolású vállalatok mintájára úgynevezett kincstári egészségügyi vállalkozásokká szervezték (Crown Health Emtreprises, CHEs), amelyeknek profitot ugyan nem kell maximálniuk, azt azonban megkövetelik tõlük, hogy a területi egészségügyi hatóságoktól szerzett bevételeikbõl úgy gazdálkodjanak, hogy a vállalatokkal azonos számviteli rendben számolva, ne legyenek veszteségesek.16 A vásárló intézmények szabályos szolgáltatási szerzõdéseket kötnek a kincstári egészségügyi vállalkozásokkal, elvileg szabadon alkudva árakban, szolgáltatási volumenekben és egyéb specifikációkban, s a vásárló intézmény nemcsak a volt közkórházaktól vásárol szabadon egészségügyi szolgáltatásokat, hanem bármilyen más potenciális szolgáltatótól. Továbbá az egészségügyi miniszterrel egyeztetett prioritások alapján önállóan allokálja a pénzalapokat a különbözõ típusú szolgáltatások között, remélhetõleg oldva ezzel a kor ábbi átjárhatatlanságokat. Megjegyezzük, hogy az átmenet zökkenõinek enyhítése érdekében a reform elsõ évére a területi egészségügyi hatóságokat felkérték, hogy a megelõzõ évben nyújtott szolgáltatásokat teljes egészében vásárolják meg a közkórházaktól, azóta azonban e téren történtek elmozdulások.
A központi költségvetés egészségügyi kiadásainak mintegy 96 százaléka megy keresztül a négy regionális finanszírozón, a maradék zömét egy közegészségügyi bizottság nevû intézmény költi el, szintén vásárlóként fellépve, amely a kifejezetten közegészségügyi szférában (például védõoltások, egészségügyi felvilágosítás stb.) tevékenykedik, ám a fellépõ párhuzamosságokat felismerve a közeljövõben ezeket a funkciókat is RHA hatáskörbe sorolják majd, s a közegészségügyi bizottság várhatóan rövidesen megszûnik.
Az egészségügyre összesen fordítható forrásokat a költségvetésen keresztül a kormány határozza meg, és a parlament hagyja jóvá. Az egészségügyi politikát, annak prioritásait, a kötelezõen nyújtandó szolgáltatások, ellátások körét, az esetleges felhasználói díjtételek maximális értékét stb. az egészségügyi miniszter alakítja ki, s azokat részben törvények, részben pedig az adott idõszakra a miniszter által a területi egészségügyi hatóságoknak adott útmutatások, feladatmeghatározások tartalmazzák. A területi egészségügyi hatóságok ezeknek a feladatoknak az ellátására kapják azokat az alapokat amelyekbõl szolgáltatásokat vásárolnak. A területi differenciák elkerülése érdekében az RHA-k finanszírozási alapjaikat alapvetõen a terület népességének arányában kapják,17 a finanszírozásnak a helyi kereslet által vezérelt módjáról a népesség egészében lehetõleg egyenlõ elosztására való áttérés a reform egyik fõ célja volt. Az RHA-k a minisztériumtól kapott útmutatások alapján úgynevezett vásárlási terveket dolgoznak ki, s ezeket benyújtják a minisztériumnak. A jóváhagyott tervek alapján az RHA és a minisztérium finanszírozási szerzõdést köt (rendszerint a költségvetési év megkezdése elõtt), amely részletesen tartalmazza a vásárolni kívánt egészségügyi szolgáltatásokat, ráfordításokat stb. Az így megkapott alapok egy részének terhére az RHA-k vásárlási szerzõdéseket kötnek a CHE-kkel, körorvosokkal és más szolgáltatókkal, bár nem szokták az összes alapot elõzetes szerzõdésekkel lekötni, számítva az év közben felmerülõ, addig nem ismert szükségletekre és lehetõségekre. Az RHA-k beszámoltatásának,tevékenységük értékelésének alapja a finanszírozási szerzõdés teljesítése.
A leírt szervezeti struktúra fontos tulajdonsága, hogy szervezetileg elkülöníti a kormányzat tulajdonosi és vásárlói érdekeit és szempontjait. A kormányzat mint vásárló köt szerzõdést a területi egészségügyi hatóságokkal, hogy azok a kórházaktól az õ nevében a lakosság számára szolgáltatásokat vásároljanak. Ugyanakkor a kincstáron és más gazdasági ellenõrzõ intézményeken keresztül kíséri figyelemmel a CHE-k gazdálkodását, amelyek tulajdonosaként megköveteli, hogy ezek az intézmények a beléjük fektetett tõkét. 16 Itt jegyezzük meg, hogy a rendszer bevezetésének évében (1993-ban) mind a 23 CHE veszteséges volt,aminek az volt az alapvetõ oka, hogy a korábbi finanszírozási rendben költségeik között nem kellett amortizációt elszámolniuk, az újban viszont igen. Azóta pénzügyi helyzetük jelentõsen javult. 17 Pontosabban ez egy még el nem ért, de rövid távra kitûzött célja a rendszernek, a korábbi bázisfinanszírozás okozta területi egyenlõtlenségek felszámolása csak fokozatosan lehetséges. A tulajdonosi és vásárlói szerep elkülönítése a miniszterek szintjén is megfigyelhetõ, az RHA-k az egészségügyi miniszternek számolnak be, a CHE-k viszont a pénzügyminiszternek (gazdálkodó szervezetek),illetve a saját felügyeletükre külön létrehozott (junior) miniszternek. Az új rendszer azáltal is szolgálja a hatáskörök egyértelmûsítését, hogy az RHA-kat teszi kizárólagosan felelõssé a kormányzat által finanszírozott valamennyi egészségügyi célra fordítható erõforrás szolgáltatástípusok közötti elosztásáért. A minisztériumi prioritásokat kifejezõ direktívák keretei között az RHA-k maguk döntik el, hogyan allokálják forrásiakat a körzeti orvosi járóbeteg-ellátás támogatása, a gyógyszertámogatás, kórházi kezelések finanszírozása stb. között. A szervezeti reformmal párhuzamosan a páciensek által fizetett díjtételek rendszerét is jelentõsen átalakították, alapvetõen azzal a céllal, hogy szélesítsék azoknak a szolgáltatásoknak a körét, amelyekért a közepes és magasabb jövedelmû pácienseknek résztérítési díjat számítanak fel. Ezek egy részét azonban a bevezetéskor oly mértékû ellenállás fogadta, hogy a kormányzat visszakozott.18
A felhasználói díjtételek rendszere ma még a korábbinál is határozottabban jövedelemszintfüggõ. Meghatározott jövedelemszint alatt az állampolgárok magasabb támogatásra jogosító kártyát kapnak. Ma a lakosság – az utoljára 1995-ben végrehajtott jogosultságkiterjeszt ésekkel – körülbelül 40 százaléka rendelkezik ilyen kártyával. A körzeti orvosi vizit díja nem szabályozott, mégis egy nemrég készült felmérés19 szerint a kártyával nem rendelkezõ felnõttek átlagosan 32 dollárt, a gyermekek 17 dollárt, a kártyával rendelkezõ felnõttek 13 dollárt, a gyermekek pedig 6 dollárt fizettek egy doktori vizitért. A legutóbbi összeg nagyjából a minimális órabérnek felel meg. Krónikus betegségekben szenved õk speciális, gyakori orvoslátogatásra jogosító igazolványt kapnak. Felírt gyógyszerek ért a kártyatulajdonosok általában nem fizetnek, de egy bizonyos összeghatár után valamennyi állampolgár térítésmentesen kap gyógyszert. Hasonló a helyzet a kórházi járóbetegrendel és díjaival is, míg a kórházi fekvõbeteg-ellátás továbbra is ingyenes.
A törvényben meghatározott támogatási tételek minimumértékek, az adott területi egészségügyi hatóság, ha úgy látja szükségesnek, ennél nagyobb támogatást is nyújthat, természetesen a saját alapjának keretei között, hiszen erre központi többletforrást nem kap. Noha az új rendszer bevezetése óta már három esztendõ eltelt, annak hatása az egészségügyi ellátások színvonalára és hatékonyságára még nem tûnik drámainak. Egyes speciális kérdésekben mégis történt elõrelépés. Így például a múltban a kórházak hajlamosak voltak folyó mûködési költségeiket állóvagyonuk felélése terhére finanszírozni, s ez most megszûnni látszik, a kórházak által elszámolt amortizáció drámaian növekedett. A kórházi betegápolás idõtartama rövidült, amit általában a hatékonyság javulásának szoktak tekinteni, és fontos területeken rövidültek a várólisták is.
A legtöbb egészségügyi szolgáltatás területén egyelõre nem alakult ki verseny a szûkebben vett egészségügyi és kórházi szolgáltatók között. Kibontakozóban van azonban a hatékonyságot javító és árakat mérséklõ verseny az idõskori gondozások és a nem sürgõs operációkat kínálók körében, s ezt a területi egészségügyi hatóságok képesek is kihasználni. Fontos újfajta szerzõdési formák váltják fel sok helyütt a körzeti orvosokkal korábban uralkodó „fee for service” szisztémákat. Terjednek az ellátandó páciensek utáni évi átalányfizetési formák, illetve azok, amelyekben a körzeti orvos adott gyógyszerköltségvetéssel gazdálkodik stb. Noha a tapasztalat még kevés, a priori – a reformok jellege miatt – feltehetõ, hogy hosszabb távon jelentõsebb hatékonysági javulással járnak majd.
Nem lehet elhallgatni ugyanakkor azt sem, hogy a leírt reformok bevezetése a szélesebb közvélemény jelentõs ellenállása, helyenként a sajtó és más média által közvetített felháborodása mellett ment végbe. Történt pedig mindez annak ellenére, hogy idõközben sem az ellátások mennyisége nem csökkent, sem színvonala nem romlott, s együttesen az egészségügyi kiadások reálértelemben növekedtek is. Valószínûbb, hogy a szokatlanul bonyolult, majdhogynem csak a benne részt vevõk számára érthetõ új struktúrák, s különösen az utca embere számára az ápolás és gyógyítás területén szokatlan kereskedelmi ízû szóhasználat (például kórházi vállalatok, szolgáltatásvásárló stb.) nagyfokú bizalmatlanságot keltettek.20 Különösen azután, hogy az átalakulás egyértelmû vesztesei (a mi kórházigazgató fõorvosainknak megfelelõ féladminisztratív-félszakmai személyek) a sajtóban gyakran azzal vádolták meg a reformokat, hogy ez a teljes privatizáció és az egészségügy finanszírozásának állami felelõssége alóli kibújás kezdete, s ez a reformokat amúgy is korlátozottan értõ tömegeket felkavarta. A vád egyébként nyilvánvalóan hamis, hiszen a reform soha egy percig sem vonta kétségbe az egészségügy alapvetõen közpénzbõl finanszírozandó voltát, hanem éppen a közpénz elköltésének hatékonyabbá tételét szorgalmazta. Az azonban nyilvánvaló, hogy a reformok lényegének megmagyarázásában és a polgárokkal való elfogadtatásában a kormánypropaganda messze nem állt a helyzet magaslatán.
Tanulságok magyar szemmel
Már e cikk bevezetõjében is óvtuk az olvasót attól, hogy a vázolt egészségügyi rendszerekben közvetlenül átvehetõ sémákat, paneleket lásson, hiszen azok az országok, amelyeknek intézményeit e tanulmányban vázoltuk, a magyarországitól nagyon eltérõ történelmi-ideológiai háttérrel rendelkeznek, jövedelmi és demográfiai adottságaik is nagyon különböznek a ma Magyarországon fellelhetõktõl. Amit magunk megfontolandónak tartunk,az inkább a reformok általános iránya, szelleme, semmint a mértékek vagy a megvalósítás konkrét módja.
A reformok fõ iránya mindkét országban a decentralizálás, a szolgáltatóintézmények önállóságának növelése, az állami szerepvállalás mértékének csökkentése és fõleg jellegének átértékelése volt. Mindez a közületi szférában, az adófizetõk pénzének elköltésekor is mind határozottabban igyekszik hatékonysági szempontokat érvényesíteni. Ausztrália némileg lassúbb, bátortalanabb reformjainak tanulmányozása azt mutatja, hogy állami adminisztratív ellenõrzéssel és korlátozással mind az ellátási díjtételek, mind a gyógyszerárak területén lehet eredményt elérni az egészségügyi kiadások minden határon túl dagadásának megfékezésében. Ez azonban más oldalról felerõsíti az egészségügyi rendszerek túlköltekezõ, diszkriminatív mûködését. (Lásd sorban állások az ingyenes ellátásért és a közkórházak kapacitásának magáncélra való felhasználása.) Sokkal ígéretesebbnek látszik a finanszírozó és szolgáltató szerepek lehetõség szerinti elkülönítése ott is, ahol egyébként a szolgáltatást is állami tulajdonban lévõ intézmény végzi. Ennek konkrét formái változatosak lehetnek, a dolog jelentõségét és magyarországi felhasználhatóságát mindenekelõtt magának az elvnek a figyelembevételében látjuk. Új-Zéland esete azért is különösen figyelemre méltó, mert ott olyan reformokat léptettek életbe, amelyek viszonylag rövid idõ alatt nagyon átalakították a közegészségügyi szektort, s az új struktúrák maradandóaknak látszanak. Mindez arra enged következtetni, hogy – a nagyfokú ellenállás dacára – a meglévõ intézmények nem feltétlenül mozdíthatalan kövületek, megfelelõ eltökéltséggel, esetleg a muszáj kényszerítésére, igenis jelentõs változtatások érhetõk el.
A másik oldalról viszont az is fontos tanulság, hogy a reformok szinte kivétel nélkül nagy populáris ellenállásba ütköztek, még olyankor is, amikor szakmai szempontokat tekintve azok indokoltságához és hasznosságához nem fért kétség. Az állampolgárok e téren megnyilvánuló érzékenysége, illetve sajnálatosan meglévõ értetlensége pedig felhívja a figyelmet arra, hogy e téren az informálás, a reformok céljainak az érintettekkel való megértetése alapvetõ, ennek hiánya és a nem elegendõ vagy rossz propaganda –nemcsak Magyarországon – tiltakozó megmozdulásokhoz vezet.
A tanulmány felépítése a következõ: elõször Ausztrália és Új-Zéland történelmi-gazdasági fejlõdésének néhány olyan lényeges vonásával ismertetjük meg az olvasót, amelyek Magyarországon kevésbé közismertek, ám a lényegi mondanivaló, az egészségügyi rendszer mai formájának kialakulása szempontjából nagy jelentõségûek. Ezután következik elõbb az ausztrál, majd az új-zélandi egészségügyi rendszer és ezek reformjainak részletes ismertetése. Végül néhány olyan következtetést fogalmazunk meg, amelyek speciálisan a magyar reformok szempontjából fontos adalékként szolgálhatnak.
Történelmi és gazdasági háttér
Egészen a legutóbbi idõkig mind Ausztrália, mind Új-Zéland a fejlett piacgazdaságú országoknak abba a csoportjába tartozott, ahol igen fejlett, jelentõs állami jövedelem-újraelosztást megtestesítõ és alapvetõen az állami bürokrácia által szervezett jóléti rendszer mûködött. Az állami jóléti rendszerek az országok történelmi és gazdasági – nagyon sok szempontból hasonló vonásokat mutató – fejlõdése során alakultak ki.Noha Új-Zéland Ausztráliánál jóval késõbb lett a brit birodalom része, a közös gyarmati múlt sokat megmagyaráz fejlõdésük közös vonásaiból. Mindkét országban a lakosság zömét teszik ki az európai fehér (mindenekelõtt brit) bevándorlók leszármazottai. A ma mintegy 3,5 milliós új-zélandi lakosból körülbelül 13 százalék vallja magát az õslakosságot alkotó maori népcsoporthoz tartozónak, a körülbelül 18 milliós Ausztráliában az aboriginal õslakosok aránya sokkal kisebb, 1 százalék körüli. Az utóbbi évtizedekben egyre inkább az ázsiai országokból eredõ bevándorlás ma is a népesség alakulásának fontos meghatározója. A legutóbbi ausztráliai cenzus adatai szerint például az ország lakóinak mintegy 22 százaléka(!) született külföldön. A bevándorlás ilyen nagy szerepe a jóléti rendszerek mûködése szempontjából többek között azzal a fontos következménnyel jár, hogy az idõsebb korosztályok létszámának aránya meglehetõsen alacsony. A 65 éves és idõsebb emberek aránya az összlakosságon belül mindkét országban alig 11 százalék (1990), szemben az Európában megszokott 20 százalékot közelítõ, s helyenként meg is haladó aránnyal.1 Mindkét országban igen alacsony a népsûrûség, s a gazdasági fejlõdésben mindkettejük esetében szokatlanul nagy szerepet játszottak bizonyos speciálisan kedvezõ természeti feltételek. Ausztráliában ezek a kedvezõ mezõgazdasági adottságok mellett elsõsorban egyes ércek és egyéb bányászati termékek (szénhidrogének kivételével) elõfordulása, Új-Zélandon pedig az a speciális óceániai enyhe éghajlat, ami a legeltetéses állattenyésztés számára egyedi feltételeket biztosít. E feltételek mindkét csendes-óceániai országban a hatvanas-hetvenes évekig meghatározó szerepet játszottak a magas életszínvonal kialakul ásában. A nem kis részben természeti tényezõkre alapozott gazdasági szerkezet és ebbõl fakadó jólét volt a bázisa azoknak a szociális ellátó rendszereknek, amelyek sok tekintetben a skandináv jóléti államok szolgáltatásait is elérték vagy meghaladták. Ugyancsak hasonló tradíció az állam gazdasági (nemcsak szociális és jóléti) szerepvállalásának szokatlanul magas szintje. Az 1929–1933-as nagy válság óta mindkét ország különlegesen protekcionista gazdaságpolitikát folytatott. Vámok, kvóták és speciális elõírások térítették el a belföldi árrendszert a világpiacitól, s a struktúra-meghatározó beruházási döntések felett közvetve vagy közvetlenül állami intézmények bábáskodtak. Évtizedeken keresztül a szakszervezeti mozgalmaktól erõsen befolyásolt munkáspárti kormányok voltak uralmon mindkét országban, ami erõteljesen rányomta bélyegét a tõke és munka viszonyát szabályozó törvényekre. A munkavállalás és foglalkoztatás feltételeit igen részletesen szabályozó elõírások gyakorlatilag hatályon kívül helyezték a munkaerõpiacot. A béreket a szakszervezetek és munkáltatók országos szintû bértárgyalásain meghatározott kötelezõ, úgynevezett bérakkordok határozták meg, s határozzák meg ma is Ausztráliában, míg Új-Zélandon ezt a rendszert a nyolcvanas-kilencvenes évek piaci reformjai elsöpörték. A munkáspárti tradícióknak is betudható, hogy a politikai jogok általánossá és egyenlõvé tételében való úttörõ szerep (az elsõk között kaptak például nõk választójogot) mellett bizonyos gazdasági jogok elismerésére is igen hamar sor került. Nemcsak a munkafeltételek (a fentiekben említetteken túl például meglehetõsen magas kötelezõ minimálbér-elõírások) szabályozásában, hanem a szociális ellátórendszerek megalkotásában is igen elöl jártak ezek az országok. Bizonyos állami nyugdíj- és egészségbiztosítási rendszerek kezdeményei már a századfordulón (!) megjelentek, majd a nagy válság idején az elszegényedés megakadályozására jelentõsen kiterjesztették azokat. A háború után azután mind Ausztráliában, mind Új-Zélandon olyan szociális rendszerek alakultak ki, amelyek állampolgári jogon biztosítottak meglehetõsen magas szintû és garantált jövedelmet,valamint egészségügyi és oktatási szolgáltatásokat. Noha e garantált jogosultságokhoz képest a hetvenes évek világgazdasági zavarai következtében elõálló gazdasági megtorpanás és alapvetõen a gazdasági alapok elégtelensége miatt különösen Új-Zélandon jelentõs visszalépések történtek, a fenti országok állampolgárainak túlnyomó többsége ma is úgy véli, hogy az emberhez méltó alapvetõ életkörülmények és biztonság fenntartása állami feladat.
Ennek ellenére az állami jövedelemkoncentráció és újraelosztás aránya nem kirívóan magas, mi több valamelyest alacsonyabb, mint az európai OECD-országok átlagában.Az adóbevételek GDP-hez viszonyított aránya például sem Ausztráliában (33,3 százalék, 1993), sem Új-Zélandon (körülbelül 36 százalék) nem éri el az OECD-országok átlagát. Az állam összes szociális kiadásának GDP-ben mért részaránya is jóval alacsonyabb, mint az OECD átlagos értékei, az egyébként gazdagabb Ausztráliában ez a nyolcvanas évek végén a GDP 18 százaléka, Új-Zélandon közel 20 százaléka volt, szemben az OECD 25 százalékot közelítõ értékével.3 Ez azonban nyilvánvalóan összefügg a népesség már említett korstruktúrájával, az idõsebb korosztályok máshol tapasztaltnál jóval alacsonyabb arányával. Látnunk kell azt is, hogy ez nem lesz mindig így, a népességstatisztikák elõrejelzései szerint a lakosság öregszik, és a következõ század elsõ harmadára a 65 évesek és azon felüliek aránya a világ ezen részében is eléri a 20 százalékot. A fenti GDP-részarányok azt is mutatják, hogy mindkét országban az állami kiadásoknak több mint fele szociális célú költekezés. Az állam jóléti szerepének konkrét betöltésében ugyanakkor fontos különbség fakad Ausztrália és Új-Zéland között a két ország államformájának, illetve az államhatalom szerkezetének eltérésébõl. Ausztrália hat államból álló államszövetség, ahol a polgárok szociális jogait a szövetségi szintû törvények egységesen biztosítják ugyan, az ellátórendszerek számos elemének konkrét mûködtetése azonban az államok feladata. Új-Zéland ezzel szemben formálisan királyság, ahol (az ország kis méretébõl is fakadóan) a helyi önkormányzatok funkciója általában is kicsi, a szociális és jóléti rendszerek mûködtetésével kapcsolatban pedig egyáltalán nincs szerepük, ez hagyományosan a központi kormányzat felelõssége. A hetvenes évek világgazdasági átrendezõdései máig is érezhetõ sokkokat okoztak mindkét országban. A széles körû állami beavatkozás és korábbi gazdaságpolitikai lépések is hozzájárultak a gazdasági alkalmazkodóképesség alacsony szintjéhez.
Az egészségügyi ellátás Ausztráliában és Új-Zélandon
Az országok rangsorában az utóbbi két évtizedben Ausztrália is, Új-Zéland is visszaesett az egy fõre jutó jövedelmet tekintve. Kettejük rangsorában Ausztrália a gazdagabb a 18 500 dollárt meghaladó egy fõre jutó GDP-vel, Új-Zéland esetében ugyanez az érték nem éri el a 15 000 dollárt (1995). Részben e viszonylag gyengébb gazdasági potenciál, részben pedig a világgazdasági munkamegosztás szempontjából hátrányosabb egyoldalú mezõgazdasági és élelmiszer-ipari szakosodottság s az angol piac elvesztésének sokkja is magyar ázhatja, hogy Új-Zélandon a gazdaság „korábban szaladt ki a jóléti állam alól”, mint Ausztráliában, az állami elkötelezettséget enyhítõ reformok ezért a kisebb országban jóval hamarább kezdõdtek, és sokkal radikálisabbak is voltak, mint Ausztráliában. A gazdaság radikális „piacosítását” célzó új-zélandi reformok a kilencvenes évek elejére érték el a jóléti szektort, ahol részben strukturális reformokat hajtottak végre, de a jóléti transzferek szintjét is jelentõsen csökkentették.
Az egészségügyi ellátás rendszere Ausztráliában
Struktúra és finanszírozás
Az elmúlt évtizedekben a lakosság általános egészségi állapotát mérõ mutatók jelentõsen javultak Ausztráliában, a szokásos minõségi mutatók tekintetében Ausztrália megelõzi a legtöbb fejlett országot is. Ebben feltétlenül komoly szerepe van a minden állampolgárra kiterjdõ, alapvetõen ingyenes ellátást biztosító egészségügyi ellátási rendszernek. Közvélemény-kutatások szerint a rendszer egésze az állampolgárok többségének megelégedettségét vívta ki.5 Hasonlóan a többi OECD-országban történtekhez, e javuló egészségügyi helyzetnek a költségvonzatai is látványosak:1960 és 1993 között az egészségügyre fordított kiadások az ország GDP-jének 4,9 százalékáról 8,5 százalékára emelkedtek.6 Ez utóbbi arány alig valamivel alacsonyabb az OECD-országok átlagánál, ami – figyelembe véve a lakosság korábban már említett viszonylag alacsonyabb átlagéletkorát – arra enged következtetni, hogy az egészségügyi ellátás valószínûleg jobb és biztosan érezhetõen drágább, mint a fejlett országok átlagában.7 A költségek növekedése ellen a kormányzat hagyományosan adminisztratív jellegû megkötésekkel igyekszik védekezni, mindenekelõtt felsõ korlátokat állapít meg a közkórházak költségvetésére, és erõteljesen beavatkozik az egészségügyi szolgáltatások, gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök ármegállapításába. E hagyományos eszközök mind elégtelenebbnek tûnnek, így szervezeti átalakítások és az olcsóbb szolgáltatások ösztönzését célzó reformok folyamatosan a kormány napirendjén szerepelnek.A szolgáltatások nyújtását a magánszféra és közintézmények kombinációja biztosítja,az összkiadásokból körülbelül 70 százalék jut a közkiadásokra és 30 százalékot fizetnek maguk a páciensek. A közkiadások aránya valamivel alacsonyabb a fejlett országok átlag ában tapasztalt értéknél, figyelemre méltó azonban, hogy míg az elmúlt évtizedben a többi OECD-országban az állami finanszírozás hányada enyhén csökkent, addig Ausztráliában valamelyest növekedett.A reformokról átfogó gazdasági és politikai összefoglalót ad Collins [1986]. Rövid ismertetés található magyarul Pete [1994]. Ha a 65 év felettiek aránya Ausztráliában ugyanakkora volna mint a többi OECD-országban, annak látványosan nagyobb kiadást, vagy sokkal rosszabb ellátást kellene jelentenie, hiszen becslések szerint a 65 év felettiek fejenként átlagosan négyszer annyi értékû egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe, mint a lakosság többi része.
Az állam egészségügyi ráfordításait túlnyomórészt az általános adóbevételekbõl finanszírozzák, ezt egészíti ki a szövetségi szintû egészségügyi (úgynevezett Medicare) adó. A szövetségi szinten és kötelezõ részvétellel megalkotott Medicare-rendszert 1984-ben hozták létre, s célja a mind az egyén, mind a közösség számára megfizethetõ módon mûködõ univerzális, mindenki számára hozzáférhetõ alapellátást biztosító séma volt. A hozzájárulási kötelezettséget minden adóköteles jövedelemre kivetik, kulcsa 1995-ig 1,25 százal ék volt, akkor 1,4 százalékra emelték. Az alap bevételeinek zöme azonban a költségvetésbõl származik, a speciális adó az összes egészségügyi kiadásoknak csak körülbelül 8 százalékát finanszírozza, s ez megfelel a szövetségi szintû egészségügyi kiadások mintegy 17 százalékának.Az összes állami egészségügyi kiadás körülbelül 60 százaléka a privát szolgáltatóknál tett viziteket és a szolgáltatások költségeit téríti meg az igénybe vevõ állampolgároknak.
Ez mindenekelõtt a magánpraxison alapuló körzeti, háziorvosi ellátás, magánkórházak igénybevétele, gyógyszerellátás, az Ausztráliában elkülönült szövetségben mûködõ szem észek (optikusok) és fogorvosok, a háziápolás és az öregkori ápolás szolgáltatásainak költségét fizeti, illetve téríti meg. A maradék 40 százalék a közkórházak kiadásait fedezi, amelyek az egészségügyi alapszolgáltatásokon túl oktatási, orvosképzési feladatokat is ellátnak.8 Közkórházon Ausztráliában nemcsak a köztulajdonban lévõ kórházakat értik, hanem ezeken túl azokat az egyházi, alapítványi és egyéb intézményi tulajdonban lévõ nonprofit alapon mûködõ kórházakat is, amelyek költségvetése alapvetõen a Medicare-bõl származik. A közösségi tulajdonban lévõ kórházak zöme az államok tulajdona. Vannak szövetségi tulajdonban lévõ kórházak is (elsõsorban a háborús veteránok ellátásával kapcsolatos programok keretében mûködõk), ám az utóbbi idõben a szövetségi kormányzat igyekszik felszámolni az egészségügyi szolgáltatások nyújtásában való közvetlen szerepét, és inkább a finanszírozásra koncentrál. A szövetségi tulajdonban lévõ kórházakat részben eladják a privát szektornak, részben átadják az egyes államoknak, hogy õk mûködtessék azokat. A szövetségi szint továbbra is az egészségügyi politika kialakítója és a fõ finanszírozási forrás, míg az államok felelnek az ellátás megszervezéséért, nyújtásáért és adminisztrálásáért. Az államok a szövetségi szinttõl kapott és saját bevételbõl származó finanszírozási forrásaik zömét a területükön mûködõ közkórházakra költik. Az allokáció hagyományosan a bázisévhez viszonyított növekmény tárgyalásos-megállapodásos módszerével történik. A „bázisfinanszírozás” klasszikus szimptómái mind fel is lelhetõk a szektorban, ezért a hatékonysági szempontok valamelyes erõsítése érdekében terjednek a kórházfinansz írozás normatívabb módszerei. Beruházásra, fejlesztésre a közkórházak egy elkülönített alapból kapnak ingyenes juttatást, utóbbi a szövetségi szintû egészségügyi költségvetés körülbelül 7 százaléka.
1995 januárjában körülbelül 700 közkórház volt Ausztráliában, s mintegy 325 magánkórház. Miután a közkórházak általában jóval nagyobbak a magánkórházaknál, a kórházi ágyak zöme, több mint 75 százaléka a közkórházakban van, és a kezelt betegek aránya is hasonlóan oszlik meg. A magánkórházak nemcsak kisebbek, de általában nem kínálnak teljes körû szolgáltatást, baleseti és készenléti fogadó osztályaik például általában nincsenek.
Ezzel szemben a krónikus betegeket ellátó otthonok zöme magánintézmény, az ilyen célú ágyak 84 százaléka magánkórházban van. A magánkórházak kereskedelmi alapon számláznak a pácienseknek a szolgáltatásokért, de a biztosítótársaságok nyomására itt is terjednek a biztosítókkal kötött normatív kórházi szerzõdések. Ezekrõl késõbb még szólunk.
Az egészségügy mintegy 30-32 százalékot kitevõ magánfinanszírozási részének jó kétharmada az igénybevevõk közvetlen térítése, egyharmada pedig a magánbiztosítókkal kötött biztosítási csatornából származik. A magánkiadások nem jelentéktelen része (körülbelül 16 százaléka) valójában a közkórházak orvosainak magánbetegeitõl származik, akik a szokásoshoz képest jobb elhelyezést igényelnek, s ezért hajlandók fizetni.
A Medicare-rendszer egyfelõl támogatást nyújt a privát szolgáltatók igénybevételéhez, és fizeti az orvos által felírt gyógyszerek költségeit, másfelõl maximált összegû támogatást nyújt az államoknak a Medicare által elfogadott (úgynevezett köz-)kórházak költségeinek fedezésére, hogy azok a betegeket ingyen kezelhessék. Közkórházban privát betegként is ellátathatja magát a páciens, s ilyenkor természetesen maga választja orvosát,míg a közkórház ingyen kezelt betegei nem választhatnak. A privátként kezelt betegek is kapnak térítést a Medicare-tõl a kórházszámla egy részére, aminthogy a Medicare a szolgáltatás igénybevevõjének fizeti meg az ambuláns kezelésben a privát szolgáltatók díjainak jó részét is. Nincs mindenkire érvényes térítés a szemüvegre, fogorvosi és fizikoterápiás kezelésre, ám az alacsony jövedelmûek vagy egyéb szempontból hátrányos helyzetûek (ennek igazolására igazolvánnyal rendelkezõk) számára ez is ingyenes vagy csak minimális térítéssel jár a páciens részérõl.
A körzeti orvosok és kórházak kezelési típusok szerint részletezett azon díjtételei,amelyeket a Medicare-térítések során alapul vesznek, egy úgynevezett egészségügyi térítési táblázatba (Medical Benefits Schedule, továbbiakban MBS) vannak foglalva, a szolgáltatók ennél többet is számlázhatnak a betegnek, de a Medicare csak a táblázatban foglalt érték után fizet. Az MBS díjtételeit a nyolcvanas évek közepe óta egyoldalúan a kormányzat állapítja meg, és évente felülvizsgálja, a tételek módosításához mindenekelõtt az évi országos bérakkord-megállapodások béremelkedéséi rátáit véve alapul.
Járóbeteg-ellátás esetén a Medicare általában az MBS-díjtétel 85 százalékát fizeti. Ha az orvos az MBS-díjnál többet számláz, akkor a többletet a beteg fizeti, s e különbözetre tilos kiegészítõ biztosítást kötni. Ez az intézkedés a kormányzatnak azt a nyilvánvaló törekvését tükrözi, hogy korlátozza a díjtételek orvosok általi felhajtását. Fekvõbetegellátás esetén (itt fizetni csak a magánbetegeknek kell) a Medicare az MBS-díjtétel 75 százalékát téríti meg. Kiegészítõ biztosítás az MBS-díjtétel és a Medicare-térítés közti 25 százalékos különbség fedezésére köthetõ, de az MBS feletti számlaértékre nem.
Noha az orvosok magasabb díjakat is számíthatnak, a gyakori eseteknél legtöbben tartják magukat a hivatalos tételekhez. A specialisták esetében már sokkal inkább elõfordul az MBS feletti számlázás. A privát betegek a kórházi elhelyezés költségeit és az orvosi számlákat is maguk fizetik, és a Medicare a kiegészítõ jellegû (lábadozási, gyógyszer-stb.) költségekbõl általában semmit sem térít, ám ez utóbbiakra köthetõ magánbiztosítás. A magánbetegként való kezelés választását a költségek ellenére az teszi racionálissá, hogy ilyenkor egyrészt a beteg maga választja orvosát, másrészt a nem sürgõs operációk, illetve a beteg által kért operációk és kezelések esetében általában sorban állás van, egyes operációfajtákra meglehetõsen sokat kell várni.
Magánbetegként a sorban állás elkerülhetõ. A gyógyszerek esetében az MBS-hez hasonló gyógyszer térítési táblázat (Pharmaceutical Benefits Schedule, továbbiakban PBS) van érvényben amely a kedvezményesen felírható gyógyszerek listáját és elfogadott árát tartalmazza. E gyógyszerek árait egy külön ezzel foglalkozó állami hatóság és a gyógyszergyártó vállalatok tárgyalásain döntik el. A gyógyszerek áraitól függetlenül a beteg alkalmanként csak a minimális órabér két-háromszoros ára rúgó fix összeget (16,20 dollárt) fizet, majd egy éves szinten meghatározott kumulatív költséglimit elérése után minden további gyógyszert az adott évben névleges összegért (2,60 dollárért) kap. A nyugdíjasok és a szociális támogatásban részesülõk eleve csak ilyen névleges összeget fizetnek, azt is csak bizonyos évi költséghatárig, e felett számukra a gyógyszer ingyenes. A beteg hozzájárulása feletti összeget a PBS-receptek esetében a Medicare fizeti, s a hozzájárulás mértékét évente indexálják.
A Medicare-hozzájárulások indexálásának eredményeként az elmúlt egy-másfél évtizedben a társadalombiztosítás részaránya az összes egészségügyi díjfizetésen belül növekedett, míg 1980-ban körülbelül 62,2 százalék volt, ez 1990-re 70 százalék fölé emelkedett.A növekedésben valójában két egymással ellentétes tendencia érvényesül, az összkiadás egyre jelentõsebb része jut krónikus betegekre, s õk gyakorlatilag semmilyen saját hozzájárulást nem fizetnek, a többiek saját hozzájárulása valójában enyhén nõtt.A korábban már említett korlátozásokkal egészségügyi biztosítás köthetõ a magánbiztosítókkal a Medicare kiegészítésére, illetve az általa nem térített (szemüveg, fogorvos stb.) egészségügyi ellátásokra. Ám az állam a magánbiztosítást is igen szigorúan szabályozza, így például a kockázatoknak a szélesebb közösségre való szétterítése érdekében a magánbiztosítók nem ajánlhatnak eltérõ biztosítási feltételeket az ügyfél egyéni egészségügyi állapota, kora, életformája stb. függvényében, a kockázatokat a közösség egészére kell felbecsülniük. A magánbiztosítással rendelkezõk aránya egyébként lassú csökkenést mutat Ausztráliában, 1994-ben a lakosság 37 százalékának volt a kórházi kezelésre és 36 százalékának a Medicare által nem lefedett szolgáltatásokra magánbiztosítása, szemben a 10 évvel korábbi körülbelül 50 százalékkal.
Túlképzés, túlkínálat, várólisták és hatékonysági problémák
A körzeti orvosok elsöprõ többsége magánpraxist folytat. Szakorvoshoz õk irányítják a beteget, tehát a rendszerben alapvetõ szûrõ szerepük van. A szakorvosok, ha közkórházban dolgoznak, kétféle státusban lehetnek. Vagy a kórház alkalmazottai, és ekkor a kórháztól kapnak fizetést, vagy független praktizálók, akik a kórházzal szerzõdve a fogadott betegek száma, illetve a kórházban teljesített feladatok alapján kapják honoráriumukat.
Mindkét kategóriában praktizáló orvosnak joga van a közkórházban magánbetegeket fogadni. Sokan közülük kombinálják a privát rendelõben való praktizálást a kórházi szerzõdéses státussal. Privát praxisukban a díjtételeket maguk állapítják meg.Noha a kormányzat az elfogadott díjtételek megállapításával is erõs nyomást gyakorol az egészségügyi szolgáltatások árára, a díjtételek gyors emelkedésének az is gátat szab,hogy mind a körzeti orvosok körében, de még inkább egyes szakorvosi szakmákban nagy túlkínálat van, a körzeti orvosok saját szövetségének becslése szerint az országban a szükségesnél legalább 25 százalékkal több körzeti orvos van, dacára az orvosi praxist folytatni kívánó külföldiek különösen szigorú bevándorlási korlátozásának. Az egészségügyi ellátás Ausztráliában és Új-Zélandon az ezer főre jutó praktizáló orvosok száma folyamatosan, az elmúlt másfél évtizedben évi 2,3 százalékkal nõtt, s a verseny miatt a díjtételek emelésére a praktizáló orvosok csak korlátozottan képesek. Így Ausztráliában – szemben a legtöbb fejlett országgal – az elmúlt másfél évtizedben az egészségügyi szférában az infláció valamelyest (1980–1992 között évi 0,2 százalékkal) alacsonyabb volt az gazdaság egészében tapasztalt inflációnál. Az orvosok által ténylegesen alkalmazott díjtételek több mint 80 százaléka az MBS-tételekkel megegyezik, vagy az alatt van. A gyógyszerek esetében, ahol a kormányzat a legtöbb területen monopszonikus vásárló, még inkább sikerült az áremelések visszafogása, a gyógyszer árak emelkedése 0,9 százalékkal volt átlagosan alacsonyabb a fogyasztói árak emelkedésénél.
Az egészségügyi piacok specialitásai (aszimmetrikus információellátottság, a megbízó–ügynök-problémák érvényesülése stb.) miatt azonban ez egyáltalán nem vezet költségkímélõ és hatékony ellátáshoz. Sõt, az egészségügyi piacoknak a fenti specialitásokból eredõ és más országokban is tapasztalható hajlama a szolgáltatások túlkínálatára,illetve a páciensek szükségtelen túlfogyasztásának ösztönzésére Ausztráliában még a szokásosnál is jobban érvényesül. A mindenkire kiterjedõ kötelezõ egészségbiztosítás és a díjtételek emelésének nehézségei együttesen oda vezetnek, hogy az orvosok jövedelemnövelési törekvésének gyakorlatilag az egyetlen útja a páciensnek nyújtott szolgáltatások mennyiségének növelése. A biztosítás miatt a páciensnek nincs érdekében, információ elégtelensége miatt pedig módjában sem az orvos ilyen törekvésének ellenállni. Az egy lakosra jutó orvosi szolgáltatások igénybevétele évi körülbelül 3,6 százalékkal, a gyógyszerfogyasztás volumene pedig 4,6 százalékkal növekszik, mindkettõ jelentõsen meghaladja a gazdasági növekedés ütemét. A gyógyszerfelírások különösen gyors növekedésének részben egészen egyszerûen az az oka, hogy a körzeti orvosok száma gyorsan növekszik,ám fontos összetevõ az is, hogy a nyugdíjasok és a munkanélküliek növekvõ száma miatt egyre többen vannak azok, akik a receptre felírt gyógyszereket ingyen vagy közel ingyen válthatják ki.10 Az a tény, hogy az orvosok általában kombinálhatják privát praxisukat a közkórházi szolgálattal, eleve arra ösztönzi õket, hogy a nem sürgõs ellátásoknál a privát praxisukra koncentráljanak, és csak minimális erõfeszítéseket tegyenek a Medicare (nem fizetõ) páciensek ellátására. Mindezt súlyosbítja az a lehetõségük, hogy magánbetegeiket a közkórházakban kezelhetik, hiszen ezzel lefoglalják a közkórházak erre fordítható „köz-”kapacitását. Ez az érdekstruktúra alapvetõen felelõs annak a korábban már említett problémának a kialakulásában, hogy a nem sürgõs kórházi ellátások, választott operációk területén a nem magánbetegek esetében hosszú sorban állások alakulnak ki. A hosszú várólisták kétségkívül a leginkább kritizált elemei a rendszer mûködésének. Méretüket illusztrálja, hogy 1994-ben ezer ausztrál lakosból átlagosan 7,2 szerepelt valamilyen operációval kapcsolatos várólistán, és az átlagos várakozási idõ elérte a 2,3 hónapot. Van azonban olyan operációtípus is (orrmûtétek), ahol a több mint egy éve várakozók száma meghaladja a 20 százalékot.11 A hosszú várólisták nyilván sokakat késztetnek arra, hogy olyan esetekben is privát megoldást keressenek, amelyekre egyébként elvileg az ingyenes társadalombiztosítás érvényes. Mindez pedig a rendszer alapjait – az univerzális egészségbiztosítást – érintõ kérdés, hiszen a magánbetegstátus már nem egyszerûen a jobb kórházi elhelyezést stb., hanem az egészségügyi kezelést magát teszi a fizetõképességtõl függõvé, márpedig a rendszer alapcélja éppen ennek elkerülése volt. Az orvosokon kívül maguk a kórházak is abban érdekeltek, hogy kiadásaik minél nagyobb részét hárítsák a Medicare-re, ám minél nagyobb saját bevételt szerezhessenek az orvosok magánbetegeinek felszámolt extrákért, elhelyezésért stb.
Mindez súlyosbítja a közkórházak magánbetegek által való lefoglalását. A kórházak és orvosok ilyen érdekösszefonódása ellen az állami szabályozás mindeddig nem volt túl sikeres, a közkórházak saját pácienseiket az elõ- és utókezelés idõszakára növekvõ mértékben utalják privát szakrendelõkbe, egyes kórházak pedig bizonyos járóbetegosztályaikat privatizálták vagy korporatizálták.
Reformok és reformtervek
A fenti problémák, valamint a népesség öregedésével kapcsolatos elõre jelezhetõ költségrobbanás kezelésére az egészségpolitika Ausztráliában hagyományosnak számító eszközei (az adminisztratív árfékezés és a közkórházak költségvetésének korlátozása) egyre kevésbé tûnnek alkalmasnak. Szövetségi szintû egységes reformprogram még nem született, ám az egyes államok szintjén számos olyan megoldással kísérleteznek, amely az egészségügyi intézmények mikroökonómiai reformjával, ösztönzési struktúrájának változtatásával igyekszik õket hatékonyabb, költségkímélõbb mûködésre késztetni.E módszerek közül gyorsan terjed a hagyományos bázisköltségvetési finanszírozásról a normatívabb, az egyes ellátási formák kalkulált átlagköltsége és a következõ évre tervezett tevékenységi struktúra együttes figyelembevételével kialakított költségvetési ellátmány. E rendszerben azok a kórházak, amelyek a kalkulált átlagköltségnél olcsóbban képesek szolgáltatni, a különbséget megtarthatják, azok viszont, amelyek túllépik a kereteket,a következõ évben annyival kevesebb költségvetéssel számolhatnak. Így a finanszírozás az egyes kórházak között fokozatosan elmozdul az olcsóbb, hatékonyabb kórházak irányába. A feladatra orientált költségvetés egyben enyhíti a kórházak év végi túlköltekezését (ami korábban a maradék elvesztésétõl való félelemhez kapcsolódott), és enyhül a közpáciensek nem sürgõs operációival kapcsolatos ellenérdekeltség is, s ez – a tapasztalatok szerint – jótékony hatással van a várólistákra. A legutóbbi javaslatok12 e rendszer radikális kiterjesztését javasolják a fekvõbeteg-ellátásról a járóbeteg-ellátás minden területére is, ezzel próbálván meg elejét venni a kórházak érdekeltségének a Medicare járóbeteg-ellátástól való megszabadulásban.
1991-ben megkísérelték bevezetni – illetve ahol ilyen már volt, emelni – a doktori vizitek és a receptek esetén a beteg saját hozzájárulást, az erõs társadalmi ellenállás miatt azonban errõl egyelõre le kellett mondani, bár a kérdés nem került le végleg a napirendrõl. Nagyobb sikerrel jártak azok a legutóbbi reformok, amelyekkel a kormányzat a privát biztosítások értékét igyekszik növelni. Ezek valójában a magánbiztosításokkal kapcsolatos korábbi adminisztratív megkötések feloldását jelentik. Így 1995-ben eltörölték azt a megszorítást, ami arra kötelezte a magánbiztosítókat, hogy minden orvost és kórházat teljesen azonosan kezeljenek. Ettõl kezdve a biztosítási alapok egyéni szerzõdéseket köthetnek az orvosokkal és kórházakkal, így próbálván jobb árakat és jobb szolgáltatásokat kicsikarni belõlük azon ügyfeleik számára, akik elfogadják az ilyen rendszerbõl következõ orvosválasztási korlátozottságot. Az új rendszertõl azt várják, hogy a biztosítók is a tevékenységi struktúrát figyelembe vevõ differenciált szerzõdéseket fognak kötni a kórházakkal, további hatékonyságjavításra szorítva õket.
Végül, sok szó esik az egészségügyi rendszer olyan reformjáról, ami a vásárló–szolgáltató viszony nyíltabb kialakításán, tehát a piaci eladói–vevõi viszony egyfajta imitálásán keresztül kívánja a hatékonysági kényszert megteremteni. Ennek az elgondolásnak a részleteit azonban Új-Zéland egészségügyi rendszerének ismertetésénél tárgyaljuk, tekintettel arra, hogy ezt a rendszert ott már bevezették.
Új utak az egészségügyi és rokkantsági ellátások területén Új-Zélandon
Kiadási struktúra és szervezeti rendszer az 1993-as átfogó reformok elõtt Az egészségügyi szektor jellemzésére szokásosan használt mennyiségi és makroökonómiai pénzügyi mutatószámok terén Új-Zéland nem különbözik lényegesen az OECD-országokban mért átlagos értékektõl. A GDP ilyen célokra felhasznált hányada 1994-ben 7,6 százalék, 1995-ben 7,7 százalék volt.13 Az egészségügyi ellátás finanszírozásában a közpénz döntõ szerepet játszik. Noha az ilyen célú közkiadások reálértelemben körülbelül 21 százalékkal növekedtek 1980 óta, az állampolgárok közvetlen kiadásai még ennél is gyorsabban emelkedtek. Ezért 1980–1995 között a közösségi finanszírozás aránya 88 százalékról körülbelül 77 százalékra csökkent, s ez az összeg durván a központi költségvetés kiadásai 18 százalékának felel meg. A szolgáltatások túlnyomó része az állampolgárok számára ingyenes, illetve bizonyos kategóriákban a páciens jövedelmétõl függõen kell díjat fizetni. A magán-hozzájárulás részben e vizitdíjakat és gyógyszerköltségeket fedezi, részben pedig (az ausztrál rendszerrel kapcsolatban részletesen elemzett helyzethez hasonlóan fõleg) a szabadabb orvosválasztást és a nem sürgõs, illetve választott operációk esetén tapasztalható sorban állás elkerülésére alkalmas magánbiztosítások költsége. A központi költségvetéstõl elkülönült általános társadalombiztosítási alap nem létezik,a kiadások túlnyomó részét az általános adózás keretein keresztül a központi költségvetés finanszírozza. Az egyetlen kivétel a baleseti ellátás és kompenzáció. Mind a munkáva kapcsolatos, mind az azon kívüli balesetek orvosi kezelési költségeit, valamint az ebbõl fakadó hosszabb-rövidebb táppénzjellegû transzfereket egy erre a célra létrehozott alapból finanszírozzák, amelyet az Accident Compensation Corporation (ACC) nevû intézmény kezel. Az alap bevételei a munkavállalók és munkáltatók kötelezõ befizetései, az utóbbiak ágazatonként eltérõ ráta szerint átlagosan a bruttó bérkifizetések körülbelül 2 százalékát, az elõbbiek egységesen ennél valamivel kevesebbet fizetnek. Az ACC költekez ése az összes közösségi egészségügyi kiadás körülbelül 7-8 százaléka lehet, ami jóval több, mint ami e speciális járulékból befolyik, a különbözetet a központi költségvetés állja. Miután e külön járulékbevételtõl eltekintve az ACC kapcsolata az egészségügyi szolgáltatások nyújtóival ugyanolyan, mint a nem baleseti ellátások során alkalmazott rendszer, a továbbiakban az ACC mûködését külön nem részletezzük.
1993-ig az egészségügyi ellátás intézményi rendszere Új-Zélandon nagyon hasonlított az Ausztráliával kapcsolatban már ismertetett struktúrára. Az elsõdleges (körzeti orvosi) hálózat magánpraxist folytató személyekbõl állt, akik a nyújtott szolgáltatások után kaptak a központi költségvetésbõl állami támogatást. A másodlagos (alapvetõen kórházi) ellátások gerincét a közkórházak adták, amelyek a bázison alapuló tervezési és alkumechanizmusokon keresztül jutottak központi finanszírozáshoz. A kórházakat az adott területen helyileg választott kórházi testületek irányították, illetve ellenõrizték. 1989-ben ezek helyébe a kormányzat az ország egészében 14 területi testületet szervezett azzal a bevallott szándékkal, hogy ezekbe a helyben választott tisztségviselõk mellett részben a saját embereit ültetvén, a kórházak gazdálkodását jobban ellenõrizhesse.
A közkórházak mellett azoknál jóval nagyobb számban (a 23 közkórház mellett 204) voltak, és persze ma is vannak magánkórházak, amelyek általában jóval kisebb méretûek, és túlnyomórészt felekezeti vagy jótékonysági intézmények tulajdonában vannak. Ezek vegyes finanszírozásúak voltak, és díjat is gyakran számoltak szolgáltatásaikért. Elenyészõ számban bár, de léteztek teljesen profitorientált kórházak is. Az összesen mintegy 747 öregek otthonából 210-et mûködtet vallási intézmény, a többi magántulajdonban van.14 A finanszírozásnak ez a módja produkálta is mindazokat a problémákat, amelyeket az ausztrál rendszerrel kapcsolatban ismertettünk. Az 1991-ben kezdõdõ átfogó reformmunkálatok tényfeltárásai még két fontos szempontot említettek. Kritika érte a rendszert azért, mert az intézményekhez és történelmi allokációkhoz (bázishoz) kötõdõ finanszíroz ás jelentõs területi egyenetlenségekhez vezetett a szolgáltatások skálájában és szintjében. Másfelõl, miután szükségszerûen elkülönítve kezelte a különbözõ egészségügyi szolgáltatások (körzeti orvosi és kórházi, elõ- és utókezelési, gyógyászati és rokkantsági, de az egyes gyógyászati ágakon belüli megosztásokban is például sebészeti és belgyógyászati stb.) költségvetését, ezért a változó prioritásokat az allokációkban igen nehezen lehetett követni. Az erõforrások különbözõ szolgáltatási típusok közötti allokációjának javításával a kormányzat tehát a társadalmi igazságosság és a gazdasági hatékonyság szempontjai szerint is egyszerre kívánt javulást elérni.
A vásárló és szolgáltató, vásárló és tulajdonos intézményes elválasztása az egészségügyben
Az 1993-ban elfogadott egészségügyi és rokkantsági szolgáltatásokról szóló törvény egyes rendelkezései a közületi szféráról tradicionálisan gondolkodót gyakran meglepõ, esetenk ént megdöbbentõ eljárásokat is tartalmaznak, ám szerves részéi az – Új-Zélandon akkor már közel egy évtizede folyó és a közületi szféra más elemeit addigra már radikálisan átalakító – reformok sorozatának. A reform alapvonásai itt is a mikroökonómiai hatékonyság érvényesítését, a feladatok, felelõsségek, be- és elszámolási megoldások szigorubb érvényesítését, röviden: az adófizetõk pénzével való hatékonyabb gazdálkodást célozták.15 Az új rendszer integrálja a különbözõ szolgáltatásokra és az egészségügy különbözõ szféráira szánt alapokat, miközben a legteljesebb mértékig igyekszik szétválasztani a finanszírozással és a szolgáltatások nyújtásával foglalkozó intézményeket az érdekkeveredések elkerülése és a minél tisztább felelõsségi és számonkérhetõségi viszonyok megteremtése érdekében. Ezen keresztül a rendszer szabályos vásárlói–szolgáltatói viszonyt csempész a továbbra is közfinanszírozáson alapuló egészségügyi rendszerbe.
A finanszírozás zöme továbbra is az egészségügyi minisztériumon keresztül a költségvetésbõl jön, ám nem közvetlenül áramlik a szolgáltatókhoz, hanem azt négy területileg szervezett „vásárlófinanszírozó” intézmény, úgynevezett területi egészségügyi hatóság (Regional Health Authority, továbbiakban RHA) kapja. Ezek feladata, hogy a közpénzbõl a törvények és szabályok betartásával egészségügyi szolgáltatásokat vásároljanak a tõlük intézményesen független és önálló elszámolással mûködõ egészségügyi szolgáltatóktól az állampolgárok számára. Ez utóbbiak az elsõdleges ellátásokban természetesen továbbra is a körzeti orvosok, akikkel a területi egészségügyi hatóságok szerzõdnek, a kórházi ellátások területén pedig a köz- és magánkórházak. A közkórházakat formailag az állami tulajdonban lévõ önálló elszámolású vállalatok mintájára úgynevezett kincstári egészségügyi vállalkozásokká szervezték (Crown Health Emtreprises, CHEs), amelyeknek profitot ugyan nem kell maximálniuk, azt azonban megkövetelik tõlük, hogy a területi egészségügyi hatóságoktól szerzett bevételeikbõl úgy gazdálkodjanak, hogy a vállalatokkal azonos számviteli rendben számolva, ne legyenek veszteségesek.16 A vásárló intézmények szabályos szolgáltatási szerzõdéseket kötnek a kincstári egészségügyi vállalkozásokkal, elvileg szabadon alkudva árakban, szolgáltatási volumenekben és egyéb specifikációkban, s a vásárló intézmény nemcsak a volt közkórházaktól vásárol szabadon egészségügyi szolgáltatásokat, hanem bármilyen más potenciális szolgáltatótól. Továbbá az egészségügyi miniszterrel egyeztetett prioritások alapján önállóan allokálja a pénzalapokat a különbözõ típusú szolgáltatások között, remélhetõleg oldva ezzel a kor ábbi átjárhatatlanságokat. Megjegyezzük, hogy az átmenet zökkenõinek enyhítése érdekében a reform elsõ évére a területi egészségügyi hatóságokat felkérték, hogy a megelõzõ évben nyújtott szolgáltatásokat teljes egészében vásárolják meg a közkórházaktól, azóta azonban e téren történtek elmozdulások.
A központi költségvetés egészségügyi kiadásainak mintegy 96 százaléka megy keresztül a négy regionális finanszírozón, a maradék zömét egy közegészségügyi bizottság nevû intézmény költi el, szintén vásárlóként fellépve, amely a kifejezetten közegészségügyi szférában (például védõoltások, egészségügyi felvilágosítás stb.) tevékenykedik, ám a fellépõ párhuzamosságokat felismerve a közeljövõben ezeket a funkciókat is RHA hatáskörbe sorolják majd, s a közegészségügyi bizottság várhatóan rövidesen megszûnik.
Az egészségügyre összesen fordítható forrásokat a költségvetésen keresztül a kormány határozza meg, és a parlament hagyja jóvá. Az egészségügyi politikát, annak prioritásait, a kötelezõen nyújtandó szolgáltatások, ellátások körét, az esetleges felhasználói díjtételek maximális értékét stb. az egészségügyi miniszter alakítja ki, s azokat részben törvények, részben pedig az adott idõszakra a miniszter által a területi egészségügyi hatóságoknak adott útmutatások, feladatmeghatározások tartalmazzák. A területi egészségügyi hatóságok ezeknek a feladatoknak az ellátására kapják azokat az alapokat amelyekbõl szolgáltatásokat vásárolnak. A területi differenciák elkerülése érdekében az RHA-k finanszírozási alapjaikat alapvetõen a terület népességének arányában kapják,17 a finanszírozásnak a helyi kereslet által vezérelt módjáról a népesség egészében lehetõleg egyenlõ elosztására való áttérés a reform egyik fõ célja volt. Az RHA-k a minisztériumtól kapott útmutatások alapján úgynevezett vásárlási terveket dolgoznak ki, s ezeket benyújtják a minisztériumnak. A jóváhagyott tervek alapján az RHA és a minisztérium finanszírozási szerzõdést köt (rendszerint a költségvetési év megkezdése elõtt), amely részletesen tartalmazza a vásárolni kívánt egészségügyi szolgáltatásokat, ráfordításokat stb. Az így megkapott alapok egy részének terhére az RHA-k vásárlási szerzõdéseket kötnek a CHE-kkel, körorvosokkal és más szolgáltatókkal, bár nem szokták az összes alapot elõzetes szerzõdésekkel lekötni, számítva az év közben felmerülõ, addig nem ismert szükségletekre és lehetõségekre. Az RHA-k beszámoltatásának,tevékenységük értékelésének alapja a finanszírozási szerzõdés teljesítése.
A leírt szervezeti struktúra fontos tulajdonsága, hogy szervezetileg elkülöníti a kormányzat tulajdonosi és vásárlói érdekeit és szempontjait. A kormányzat mint vásárló köt szerzõdést a területi egészségügyi hatóságokkal, hogy azok a kórházaktól az õ nevében a lakosság számára szolgáltatásokat vásároljanak. Ugyanakkor a kincstáron és más gazdasági ellenõrzõ intézményeken keresztül kíséri figyelemmel a CHE-k gazdálkodását, amelyek tulajdonosaként megköveteli, hogy ezek az intézmények a beléjük fektetett tõkét. 16 Itt jegyezzük meg, hogy a rendszer bevezetésének évében (1993-ban) mind a 23 CHE veszteséges volt,aminek az volt az alapvetõ oka, hogy a korábbi finanszírozási rendben költségeik között nem kellett amortizációt elszámolniuk, az újban viszont igen. Azóta pénzügyi helyzetük jelentõsen javult. 17 Pontosabban ez egy még el nem ért, de rövid távra kitûzött célja a rendszernek, a korábbi bázisfinanszírozás okozta területi egyenlõtlenségek felszámolása csak fokozatosan lehetséges. A tulajdonosi és vásárlói szerep elkülönítése a miniszterek szintjén is megfigyelhetõ, az RHA-k az egészségügyi miniszternek számolnak be, a CHE-k viszont a pénzügyminiszternek (gazdálkodó szervezetek),illetve a saját felügyeletükre külön létrehozott (junior) miniszternek. Az új rendszer azáltal is szolgálja a hatáskörök egyértelmûsítését, hogy az RHA-kat teszi kizárólagosan felelõssé a kormányzat által finanszírozott valamennyi egészségügyi célra fordítható erõforrás szolgáltatástípusok közötti elosztásáért. A minisztériumi prioritásokat kifejezõ direktívák keretei között az RHA-k maguk döntik el, hogyan allokálják forrásiakat a körzeti orvosi járóbeteg-ellátás támogatása, a gyógyszertámogatás, kórházi kezelések finanszírozása stb. között. A szervezeti reformmal párhuzamosan a páciensek által fizetett díjtételek rendszerét is jelentõsen átalakították, alapvetõen azzal a céllal, hogy szélesítsék azoknak a szolgáltatásoknak a körét, amelyekért a közepes és magasabb jövedelmû pácienseknek résztérítési díjat számítanak fel. Ezek egy részét azonban a bevezetéskor oly mértékû ellenállás fogadta, hogy a kormányzat visszakozott.18
A felhasználói díjtételek rendszere ma még a korábbinál is határozottabban jövedelemszintfüggõ. Meghatározott jövedelemszint alatt az állampolgárok magasabb támogatásra jogosító kártyát kapnak. Ma a lakosság – az utoljára 1995-ben végrehajtott jogosultságkiterjeszt ésekkel – körülbelül 40 százaléka rendelkezik ilyen kártyával. A körzeti orvosi vizit díja nem szabályozott, mégis egy nemrég készült felmérés19 szerint a kártyával nem rendelkezõ felnõttek átlagosan 32 dollárt, a gyermekek 17 dollárt, a kártyával rendelkezõ felnõttek 13 dollárt, a gyermekek pedig 6 dollárt fizettek egy doktori vizitért. A legutóbbi összeg nagyjából a minimális órabérnek felel meg. Krónikus betegségekben szenved õk speciális, gyakori orvoslátogatásra jogosító igazolványt kapnak. Felírt gyógyszerek ért a kártyatulajdonosok általában nem fizetnek, de egy bizonyos összeghatár után valamennyi állampolgár térítésmentesen kap gyógyszert. Hasonló a helyzet a kórházi járóbetegrendel és díjaival is, míg a kórházi fekvõbeteg-ellátás továbbra is ingyenes.
A törvényben meghatározott támogatási tételek minimumértékek, az adott területi egészségügyi hatóság, ha úgy látja szükségesnek, ennél nagyobb támogatást is nyújthat, természetesen a saját alapjának keretei között, hiszen erre központi többletforrást nem kap. Noha az új rendszer bevezetése óta már három esztendõ eltelt, annak hatása az egészségügyi ellátások színvonalára és hatékonyságára még nem tûnik drámainak. Egyes speciális kérdésekben mégis történt elõrelépés. Így például a múltban a kórházak hajlamosak voltak folyó mûködési költségeiket állóvagyonuk felélése terhére finanszírozni, s ez most megszûnni látszik, a kórházak által elszámolt amortizáció drámaian növekedett. A kórházi betegápolás idõtartama rövidült, amit általában a hatékonyság javulásának szoktak tekinteni, és fontos területeken rövidültek a várólisták is.
A legtöbb egészségügyi szolgáltatás területén egyelõre nem alakult ki verseny a szûkebben vett egészségügyi és kórházi szolgáltatók között. Kibontakozóban van azonban a hatékonyságot javító és árakat mérséklõ verseny az idõskori gondozások és a nem sürgõs operációkat kínálók körében, s ezt a területi egészségügyi hatóságok képesek is kihasználni. Fontos újfajta szerzõdési formák váltják fel sok helyütt a körzeti orvosokkal korábban uralkodó „fee for service” szisztémákat. Terjednek az ellátandó páciensek utáni évi átalányfizetési formák, illetve azok, amelyekben a körzeti orvos adott gyógyszerköltségvetéssel gazdálkodik stb. Noha a tapasztalat még kevés, a priori – a reformok jellege miatt – feltehetõ, hogy hosszabb távon jelentõsebb hatékonysági javulással járnak majd.
Nem lehet elhallgatni ugyanakkor azt sem, hogy a leírt reformok bevezetése a szélesebb közvélemény jelentõs ellenállása, helyenként a sajtó és más média által közvetített felháborodása mellett ment végbe. Történt pedig mindez annak ellenére, hogy idõközben sem az ellátások mennyisége nem csökkent, sem színvonala nem romlott, s együttesen az egészségügyi kiadások reálértelemben növekedtek is. Valószínûbb, hogy a szokatlanul bonyolult, majdhogynem csak a benne részt vevõk számára érthetõ új struktúrák, s különösen az utca embere számára az ápolás és gyógyítás területén szokatlan kereskedelmi ízû szóhasználat (például kórházi vállalatok, szolgáltatásvásárló stb.) nagyfokú bizalmatlanságot keltettek.20 Különösen azután, hogy az átalakulás egyértelmû vesztesei (a mi kórházigazgató fõorvosainknak megfelelõ féladminisztratív-félszakmai személyek) a sajtóban gyakran azzal vádolták meg a reformokat, hogy ez a teljes privatizáció és az egészségügy finanszírozásának állami felelõssége alóli kibújás kezdete, s ez a reformokat amúgy is korlátozottan értõ tömegeket felkavarta. A vád egyébként nyilvánvalóan hamis, hiszen a reform soha egy percig sem vonta kétségbe az egészségügy alapvetõen közpénzbõl finanszírozandó voltát, hanem éppen a közpénz elköltésének hatékonyabbá tételét szorgalmazta. Az azonban nyilvánvaló, hogy a reformok lényegének megmagyarázásában és a polgárokkal való elfogadtatásában a kormánypropaganda messze nem állt a helyzet magaslatán.
Tanulságok magyar szemmel
Már e cikk bevezetõjében is óvtuk az olvasót attól, hogy a vázolt egészségügyi rendszerekben közvetlenül átvehetõ sémákat, paneleket lásson, hiszen azok az országok, amelyeknek intézményeit e tanulmányban vázoltuk, a magyarországitól nagyon eltérõ történelmi-ideológiai háttérrel rendelkeznek, jövedelmi és demográfiai adottságaik is nagyon különböznek a ma Magyarországon fellelhetõktõl. Amit magunk megfontolandónak tartunk,az inkább a reformok általános iránya, szelleme, semmint a mértékek vagy a megvalósítás konkrét módja.
A reformok fõ iránya mindkét országban a decentralizálás, a szolgáltatóintézmények önállóságának növelése, az állami szerepvállalás mértékének csökkentése és fõleg jellegének átértékelése volt. Mindez a közületi szférában, az adófizetõk pénzének elköltésekor is mind határozottabban igyekszik hatékonysági szempontokat érvényesíteni. Ausztrália némileg lassúbb, bátortalanabb reformjainak tanulmányozása azt mutatja, hogy állami adminisztratív ellenõrzéssel és korlátozással mind az ellátási díjtételek, mind a gyógyszerárak területén lehet eredményt elérni az egészségügyi kiadások minden határon túl dagadásának megfékezésében. Ez azonban más oldalról felerõsíti az egészségügyi rendszerek túlköltekezõ, diszkriminatív mûködését. (Lásd sorban állások az ingyenes ellátásért és a közkórházak kapacitásának magáncélra való felhasználása.) Sokkal ígéretesebbnek látszik a finanszírozó és szolgáltató szerepek lehetõség szerinti elkülönítése ott is, ahol egyébként a szolgáltatást is állami tulajdonban lévõ intézmény végzi. Ennek konkrét formái változatosak lehetnek, a dolog jelentõségét és magyarországi felhasználhatóságát mindenekelõtt magának az elvnek a figyelembevételében látjuk. Új-Zéland esete azért is különösen figyelemre méltó, mert ott olyan reformokat léptettek életbe, amelyek viszonylag rövid idõ alatt nagyon átalakították a közegészségügyi szektort, s az új struktúrák maradandóaknak látszanak. Mindez arra enged következtetni, hogy – a nagyfokú ellenállás dacára – a meglévõ intézmények nem feltétlenül mozdíthatalan kövületek, megfelelõ eltökéltséggel, esetleg a muszáj kényszerítésére, igenis jelentõs változtatások érhetõk el.
A másik oldalról viszont az is fontos tanulság, hogy a reformok szinte kivétel nélkül nagy populáris ellenállásba ütköztek, még olyankor is, amikor szakmai szempontokat tekintve azok indokoltságához és hasznosságához nem fért kétség. Az állampolgárok e téren megnyilvánuló érzékenysége, illetve sajnálatosan meglévõ értetlensége pedig felhívja a figyelmet arra, hogy e téren az informálás, a reformok céljainak az érintettekkel való megértetése alapvetõ, ennek hiánya és a nem elegendõ vagy rossz propaganda –nemcsak Magyarországon – tiltakozó megmozdulásokhoz vezet.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése