A MAGÁNSZEKTOR ÉS A PRIVATIZÁLÁS SZEREPE AZ EURÓPAI EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZEREKBEN

Az európai térség számos tagállama vizsgálja jelenleg a magánszektor és a privatizálás lehetséges szerepét egészségügyi rendszereik átalakításában Ez a dokumentum a jelenlegi fejlődési tendenciákat térképezi fel, elsősorban két kulcsfontosságú elemet vizsgálva (fogalmi definíciók, valamint az értékek és ideológiák szerepe). Összefoglalja a tapasztalatokat, és rávilágít a kormányzat szervező és irányító szerepének fontosságára. Végső célja, hogy megmutassa, hogyan tud a WHO segíteni tagállamainak egyrészt a tapasztalatok közreadásával, másrészt az országok közvetlen segítésével.

Web cím:http://www.euro.who.int

Háttér

1. Az európai térség számos tagállama vizsgálja jelenleg a magánszektor és a privatizálás lehetséges szerepét egészségügyi rendszereik átalakításában. Az orvosi technológia fejlődése, a népesség elöregedése és a lakosság növekvő elvárásai várhatóan növelik majd az egészségügyi kiadásokat, miközben makrogazdasági kontextusban ugyancsak nő a nyomás, hogy csökkentsék az állami szféra deficitjét. E kihívásra válaszul a tagállamok reformstratégiákat dolgoztak ki, melyek célja a rendelkezésre álló erőforrások költség-hatékony elosztása és a hatékonyság növelése az egészségügyben, miközben fenntartják a szolgáltatások finanszírozásában a szolidaritás elvét (1,2). A magánszektor lehetséges szerepével kapcsolatos, egyre növekvő érdeklődést elsősorban ebben a szélesebb reform kontextusban kell megértenünk. Része egy átfogó vitának, amelynek célja annak tisztázása, hogy hogyan lehet egyszerre megállítani vagy csökkenteni a költségek növekedését és egyben növelni a hatékonyságot anélkül, hogy engednénk a színvonalból, de a folyamatok eredményeképpen mégis egy fenntartható finanszírozású, magas színvonalú egészségügyi ellátó rendszert kapjunk.

2. Az egészségügyi és társadalombiztosítási rendszer finanszírozásának privatizálása tulajdonképpen az állami kiadások csökkentésének eszköze, hiszen az állam zsebe helyett az egyéni fogyasztó fog fizetni. A magán (vagy önkéntes) biztosítási rendszerek bevezetése, szerepük növelése, közvetlen (out-of-pocket) jellegű kifizetések és költségmegosztás (cost-sharing) növekvő mértékű alkalmazása, valamint az államilag finanszírozott szolgáltatások csomagjának csökkentése - valójában olyan intézkedések, amelyek a kereslet csökkentését célozzák, és új források bevonását az egészségügybe. Ezáltal a kormányoknak nem kell adót vagy a társadalombiztosítási befizetések összegét emelni. Az ellátás privatizálása részben ahhoz az általános hiedelemhez kötődik, hogy az állami szektor ügyintézése nem hatékony és nem reagál a problémákra, valamint hogy saját célkitűzéseit sokszor maga a rendszer hiúsítja meg (and their objectives subject to capture by those who work for them). Ezért arra számítanak, hogy a bevezetendő piaci mechanizmusok növelni fogják a hatékonyságot általában, csökkentik a költségeket, jobb minőségű és magasabb színvonalú szolgáltatást biztosítanak.

3. Az egészségügyi politika meghatározói ugyanakkor nehéz helyzetben találják magukat, amikor el kell dönteniük, hogy milyen szerepet játsszon a magánszektor és az állami szektor az egészségügyben. Jelentős a fogalomzavar azzal kapcsolatban, hogy hogyan definiáljuk a privatizáció, a magánszektor vagy akár az állami szektor fogalmát a definíciók szintjén. Gyakran például privatizációról beszélünk, amikor helyesebb volna az állami szektorba bevezetendő vállalkozói magatartásról vagy piaci mechanizmusokról beszélni. Ugyancsak gyakran bizonytalanul használt a profit-orientált vagy non-profit magánvállalkozások, valamint az egyéni vállalkozási formák fogalma. Működési mechanizmusok széles skáláját sorolják a magánszektor címke alá, holott egészen másról van szó.

4. Továbbá túl kevés bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy ezek a mechanizmusok milyen tényleges hatással vannak a társadalmi célok megvalósulására. Relatíve keveset tudunk különösen arról, hogy a magán és állami ellátást együtt alkalmazó új modellek a valóságban hogyan működnek. Talán e bizonyítékok hiánya miatt is főleg ideológiai síkon folyik a vita arról, hogy milyen legyen az állami és magánszektor szerepe az egészségügyben. Így az európai egészségügyi reform szókincsben a privatizáció szó egyike a legvitatottabb és leginkább értékalapú kifejezéseknek. A privatizáció szószólói, annak előnyeit hangoztatva, olyan csodagyógyszernek állítják be a privatizációt, amely az egészségügy minden baját orvosolni fogja. Ellenzői viszont eredendően gonosznak kiáltják ki, az egyéni kapzsisággal azonosítják, és a társadalmi szolidaritás végét látják benne. A vita gyakran nagyon heves, és meglepően kevés a világos érvelés; legjobb esetben is egyenetlenek és hiányosak a bizonyítékok a magánszektornak az egészségügyben betöltött szerepével kapcsolatban. Ironikus módon, miközben az alapvetően állami vagy az alapvetően privatizált modell magasabb rendű voltáról folyó vita erősen ideológiai tartalmú, ezt a tényt kevesen ismerik el, és kevesen hajlandók szembesülni azzal, hogy az egészségügyi szolgáltatások működésének meghatározásáról szóló vita alapvetően érték alapú.

5. A helyzetet tovább bonyolítja, hogy az európai országok nagyon különböző módon viszonyulnak magánszektor jelenlétéhez és szerepéhez az egészségügyben. A társadalombiztosítási rendszerekkel rendelkező nyugat-európai országokban a magánszektor hagyományosan központi szerepet játszott az egészségügyi szolgáltatások biztosításában - ez a szerep továbbra sem igen kérdőjelezik meg. A nemzeti egészségügyi rendszereket működtető észak- és dél-európai országokban a reformok mozgató rugója az egészségügyet korábban irányító direkt utasításos rendszer kudarca volt: korábban hagyományosan ez jellemezte az állami tulajdonban lévő és az állam által működtetett intézmények irányítását. Így ezekben az országokban a reformok célja az állami szektoron belül a vállalkozói mentalitás szerepének növelése. Ennek értelmében állami pénzen lehet egészségügyi szolgáltatásokat vásárolni a magánszektortól, és a szolgáltatások biztosításában általában nagyobb teret engednek a magánszektornak (profit orientált és non-profit formában).

6. Közép- és Kelet-Európa országaiban, valamint az újonnan függetlenné vált államokban az utóbbi időkben az egész gazdaságot érintő, széleskörű privatizálási programok indultak, melynek oka egyrészt a korábbi kommunista rendszerek bukása, és az általános csalódottság az erősen centralizált, alacsony színvonalú és reagálásra képtelen bürokratikus hivatali rendszerekben, másrészt néhány esetben az is, hogy az adók emelése nehézségekbe ütközik. Az egészségügyben erős tendencia figyelhető meg a társadalmi egészségbiztosítási rendszerek felé történő elmozdulásra, melyet a magánszolgáltatók szerepének erősödése kísér, elsősorban a gyógyszerellátásban és az alapellátásban. Néhány országban ezen felül a finanszírozás implicit privatizálása is megfigyelhető, annak köszönhetően, hogy elégtelenek az állami erőforrások, és hangsúlyos módon támaszkodnak a közvetlen zsebből (out-of-pocket) történő (informális) kifizetésekre.

7. A döntéshozók így nehéz helyzetben vannak, mert nagyfokú a fogalmi bizonytalanság, a viták erősen ideológiai tartalmúak, kevés a rendelkezésre álló tapasztalat a bekövetkező hatásokra vonatkozóan, és jelentősek a regionális különbségek.

8. A jelen dokumentum fogalmi pontosságot szeretne vinni e vitába, és közkinccsé tenni azokat a tapasztalatokat és bizonyítékokat, amelyek az európai egészségügyi rendszerek jelenleg folyó átalakításában az állami és magán szektor szerepmegosztásával kapcsolatban felgyűltek. Célja elsősorban a kulcsfontosságú kérdések beazonosítása, és annak bemutatása, hogy a WHO hogyan tud segíteni tagállamainak a tapasztalatok közreadásával, vagy szükség esetén közvetlen tanáccsal. Az első két rész a privatizálásról szóló vita két kulcsfontosságú elemére koncentrál: a fogalmi meghatározásokra és az értékek szerepére. Ezután körvonalazza a jelenleg érvényesülő tendenciákkal és a bekövetkezetett hatásokkal kapcsolatosan felgyűlt tapasztalatokat, majd rávilágít a kormányzat irányító és ellenőrző (stewardship) szerepének fontosságára e folyamatokban. Végül vizsgálja, hogy a WHO hogyan tud segítséget nyújtani tagállamainak.

9. Jelen tanulmány az alábbi forrásokra támaszkodik: a European Observatory on Health Care Systems anyagai, az átalakulás alatt lévő egészségügyi rendszereket vizsgáló Health Systems in Transition (HiT) által készített ország profilok, az Observatory szervezet idevonatkozó tanulmányai az alábbi kulcsfontosságú területekről: finanszírozás, értékesítés és szabályozás, valamint egyéb WHO programokból és külső forrásokból származó tapasztalatok.

Mit értünk azon a fogalmon, hogy “magán” és mit nem?

10. Magát a “magán” szót, ahogy azt az egészségügyben használják, nehéz definiálni, minthogy a magánjellegű elemek sokféle alakot öltenek, és összetett formációkat hoznak létre. Az átalakítást célzó új kezdeményezések egyre növekvő mértékben támaszkodnak a magán és állami közötti határokat összemosó megoldásokra, ezért nehéz ezeket egyértelműen definiálni. Így szükség van arra, hogy a társadalmi szereplők közös egyetértést alakítsanak ki abban: mit értenek a magánszektoron és állami szektoron, és egy jól definiált fogalomrendszert állítsanak fel, amely iránytűül szolgál a privatizáció fogalmi dzsungelében.

11. Az egészségügyben alkalmazott magánszektor fogalma mögött meghúzódó gondolat megtévesztően egyszerű: az egészségügybe tartozó vagyon magántulajdonát jelenti. Ennél fogva a privatizáció az egészségügyi vagyon állami tulajdonból magántulajdonba való átadását jelenti. Ez a vagyon lehet: az egészségügy infrastrukturális rendszere, az épületek, a berendezések, valamint a pénzügyi források, egyéb erőforrások és funkciók feletti rendelkezés. A fenti definíció egyszerűsége segítheti a terminológiai zűrzavar eloszlatását, mely az utóbbi időben nagymértékben eluralta az országok belső vitáit. Így lehetővé válik, hogy a döntéshozók elválaszthassák a magántulajdon fogalmát a hozzá tapadó szervezési és irányítási jellemzőktől, amelyek gyakran kapcsolódnak ugyan e fogalmakhoz, de nem feltétlenül részei.

12. Magára a tulajdonformára koncentrálva könnyebben tudjuk megkülönböztetni, hogy az egyes modellekben milyen szerepet játszik a magánszektor és a privatizálás, attól az általánosabb kérdéstől, hogy az állami szektoron belül milyen szerepe lehet a vállalkozói magatartás erőteljesebb érvényesítésének. A privatizálás valóban egyfajta stratégia a vállalkozói magatartás erősítésére, de nem szabad azzal összekevernünk. A vállalkozói magatartás a piaci ösztönzők szélesebb spektrumát foglalja magában, célja a szolgáltatások terén az innováció erősítése, a minőség javítása és a hatékonyság emelése, legyen szó akár magán, akár állami szektorról. Stratégiák bevezetésével jár, mint a teljesítményalapú bérezési rendszer, belső piac, az állami szolgáltatók önállóan gazdálkodó (korporatív formába) szervezése, a szolgáltatók közötti választás lehetőségének biztosítása, a szolgáltatások és funkciók magánszektorba történő szerződéses kiszervezése, vagy akár azok átruházása (3). A privatizáció csak egy eszköz a sok közül az ilyen vállalkozói magatartás és szemlélet megvalósításához vezető úton.

13. Habár a privatizációt a piaci verseny bevezetése eszközének tekintik, nem szükségszerűen váltja be a hozzáfűzött reményeket. A magántulajdon önmagában nem feltétlenül jelenti egymással versengő erők meglétét, és ezért nem jelent automatikus biztosítékot arra, hogy a versenynek tulajdonított előnyök a rendszerben valóban megjelennek. Számos példát találunk monopolisztikus alapon működő hatalmas magántársaságokra, amelyek egyáltalán nem szereplői versenyhelyzetnek. Ezzel szemben állami tulajdonú formák is versenyezhetnek egymással, vagy vehetnek részt nyíltpiaci versenyben, mint pl. az a kórházak esetében Finnországban, Svédországban és Nagy-Britanniában tapasztalható.

14. Továbbá, a magántulajdon és a privatizálás kialakítják a maguk szervezeti struktúráit, de nem feltételei annak, hogy független irányítás és gazdálkodás szerepét erősítő kezdeményezések jöjjenek létre kórházak és alapellátást végző intézmények irányítása terén. Ezek a kezdeményezések alapvetően az autonóm módon való működés vagy az korporatív gazdasági egységben való működés különböző változatai. Az alapvető váltást az jelenti, hogy a közvetlen utasításos irányítási rendszer (command and control) helyett áttételes, közvetett irányítási rendszerre (steer and channel) vált át a kormányzati irányító szerep. Gyakran önálló irányítási testülettel rendelkező kórházak (self-governing hospital trusts) vagy állami cégek (public firms) jönnek így létre. Azonban hangsúlyoznunk kell, hogy ezek a modellek csak az irányítás szintjén jelentenek változást. A szolgáltatók továbbra is állami tulajdonban vannak, a vagyont nem ruházzák át, így nincs szó privatizálásról. Ez önmagában természetesen nem oldja meg az irányítás, a hatékonyság és az igényekre való rugalmasabb reagálás problémakörének kérdéseit.

Értékek és ideológia

15. Az állami és magánszektor szerepéről folyó vita fűtöttségének oka nagyrészt abban gyökerezik, hogy a vita résztvevői eltérő politikai értékrendet és ideológiát képviselnek. A világos fogalomhasználat, valamint annak tisztázása, hogy mit értünk a magán fogalmán - és mit nem, nagyban segítheti az egészségpolitika irányítóit az érdemi vitára koncentrálásban. A rendelkezésre álló tapasztalatok megmutathatják egy-egy adott modell választásának lehetséges következményeit. Azonban a legtöbb egészségpolitikai alapkérdésre nincs egyedül üdvözítő, minden mást kizáró tudományos vagy racionális megoldás. Egyszerűen eljön az a pillanat, amikor az országok végül is eldöntik, hogy milyen módon viszonyulnak a privatizálás kérdéséhez.

16. Elkerülhetetlen, hogy ez a döntés politikai természetű döntés legyen, és hogy egyes csoportok kizárólag ideológiai alapon részesítsék előnyben a privatizálást. A privatizálást az egészségügyben azonban nem szabad végcélnak tekinteni - sokkal inkább abban kell megegyezni, hogy hogyan lehet eszközként felhasználni az adott társadalom értékrendszerével megegyező végcél elérése érdekében. Ez önmagában megkívánja, hogy az adott társadalom meghatározza az elérni kívánt társadalmi célokat, és világosan körvonalazza, hogy ebben milyen ideológiai, kulturális és értékrendszerbeli alapokra támaszkodik.

17. Az országok különböznek abban, hogy milyen egészségügyi célokat kívánnak elérni, ahogy különbözik az is, hogy ezen célokhoz milyen prioritást rendelnek. Ez megkívánja, hogy az egészségügyi rendszerre vonatkozó stratégiát az adott ország sajátos kulturális és történelmi kontextusába ágyazottan határozzák meg, és a meghatározott társadalmi célok eléréséhez legcélravezetőbb módon tervezzék meg. Ebből következik, hogy az egészségügyben alkalmazott magánosítási formák típusa és köre csak olyan szempontból ítélhető meg, hogy mennyire felel meg az adott ország által kitűzött alapvető társadalmi céloknak, és az egész egészségpolitikára kialakított általános stratégiának. Hogy a magánszektor megfelelő mértékben vagy jelleggel van-e jelen, azt csak az alapján lehet megítélni, hogy a közösen elfogadott célok megvalósításához mennyire hatékony formában járul hozzá (4).

18. Az egészségpolitika alakítóinak elkerülhetetlen feladata, hogy kiegyensúlyozzák az egymással versengő érdekeket. Egyensúlyt kell találniuk olyan különböző társadalmi célok között, mint: a szabad szolgáltató választás, az ellátáshoz való egyenlő hozzáférés és a költségmegszorítás. Ez nem megy magától értetődő lehetőségek közötti választás formájában. Fel kell ismernünk, hogy milyen nehéz helyzetben vannak a döntéshozók, amikor nagyon explicit módon meg kell hozniuk ezeket a döntéseket. Mindemellett a magán és állami szektor arányáról valamint a privatizálásról folytatott vita csak akkor tud előremozdulni, ha a társadalmi prioritásokra koncentrálva folyik az ideológiai és értékrendszerbeli vita, és arra összpontosít, hogy az elérni kívánt céloknak megfelelően hogyan lehet kiegyensúlyozni a varható előnyöket és hátrányokat - nem pedig arra, hogy milyen eszközöket kellene igénybe venni.

19. Már a kiindulásnál egy olyan döntéshozatali fogalmi keretrendszerre van szükség, amely nagyon világosan megfogalmazza az elérni kívánt társadalmi célokat. Csak ezután lehetséges annak meghatározása, hogy az elérni kívánt céloknak megfelelően mennyire lehet hatékony a magánszektor vagy (egyéb lehetőségek közül választva) a lehetséges privatizációs stratégiák alkalmazása. A várható hatékonyság értékelésének kritériumai között szerepelnie kell annak, hogy a tervezett változások hogyan hatnak az alábbi tényezőkre: az egészségi állapot várható javulása, egyenlő hozzáférés, költségtakarékosság, műszaki hatékonyság és az allokációs hatékonyság (a finanszírozás elosztásának hatékonysága) valamint a fogyasztói igényekre való rugalmas reagálás. Egy ilyen fogalmi keretrendszer abban segíti a tagállamokat, hogy a rendelkezésre álló tapasztalatokat az ideológiai és egészségpolitikai irányelvek megkerülése nélkül mérlegelhessék, és a társadalom értékrendszerét valóban tükröző döntést hozhassanak.

20. Míg az egyes tagállamokban a döntéshozók a saját társadalmuk értékrendszerének megfelelően egymástól különböző döntéseket hozhatnak, a WHO által megfogalmazott értékek és alapelvek egyértelműek. A WHO olyan lényegi alapelvek szószólója, mint a szolidaritás, az egészséghez való jog, az egyenlő hozzáférés alapelve és a fogyasztói igényekre való érzékenység (5,6).

Rendelkezésre álló tapasztalatok

21. Rövid összefoglalóban lehetetlen az eddig ezen a téren összegyűlt tapasztalatokról és bizonyítékokról átfogó képet adni - maguk a tapasztalatok is hiányosak és részlegesek. A következő rész ezért inkább azt kívánja bemutatni, hogy az európai régióban milyen skálán gyűltek fel eddig ilyen tapasztalatok, és csak a legfontosabb tanulságokat szűri le a magánszektor szerepének hatásáról az európai egészségügyi rendszerekre. A fejezet az elfogadott szemléletnek megfelelően elkülönítve tárgyalja a magánszektor szerepét az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásában és a szolgáltatások biztosításában.

Magán finanszírozás

22. A legtöbb európai egészségügyi rendszer vegyes: állami és magán finanszírozási rendszerre egyaránt támaszkodik. Annak ellenére azonban, hogy az utóbbi időben nőtt a magánforrások részesedése, a finanszírozás nagyobb része még mindig az adókból és társadalombiztosítási befizetésekből származik, kivéve néhány, az utóbbi időben függetlenné vált államot. A magánfinanszírozás főbb forrásai a magán (vagy önkéntes) egészségügyi biztosítások és a zsebből történő kifizetések (out-of-pocket payment), beleértve a közvetlen kifizetéseket (direct payment), a formális költségmegosztást és az informális kifizetéseket. Azokban az újonnan függetlenné vált országokban, ahol nagymértékben támaszkodnak magánfinanszírozásra, az előzetes befizetéssel befizetett bevételi források (prepaid sources of revenue) elégtelenségét zsebből történő (döntő módon informális) kifizetésekkel pótolják. Nyugat-Európában csak Görögország, Olaszország, Portugália és Svájc támaszkodik az egészségügyi kiadások finanszírozása terén 30%-ban vagy annál nagyobb mértékben magán forrásra (főleg zsebből történő kifizetésekre). Franciaország és Hollandia kivételével valamennyi európai országban a zsebből történő kifizetések nagyobb hányadát teszik ki a magán egészségügyi kiadásoknak, mint a magán (vagy önkéntes) egészségügyi biztosítás (7).

Magán egészségügyi biztosítás

23. Mint ahogy fentebb megjegyeztük, a magán egészségügyi biztosítás az európai régióban nem játszik döntő szerepet a finanszírozás fő forrásaként. Az európai tagállamok tradicionálisan azt az elvet próbálják őrizni, hogy az egészségügy a minden állampolgárra kiterjedő állami vagy (kötelező) társadalombiztosításra épüljön, függetlenül attól, hogy az egyén képes-e fizetni. A régión kívüli országokban, mint pl. az Egyesült Államokban rendelkezésre álló tapasztalatok egyértelműek. Ha a magánbiztosítás önkéntes és nincs megfelelően szabályozva, nemcsak hogy nem teljesíti az olyan érték alapú társadalmi célkitűzéseket, mint az ellátáshoz való hozzáférés és az egyenlő ellátás, de nem segíti elő a költségek visszaszorítását és a hatékonyságot sem. Még ha megfelelő is a szabályozás, megdönthetetlen bizonyítéka van annak, hogy ez az út nem hatékony módja az egészségügy finanszírozásának, és nem biztosít egyenlőséget (8).

24. A magánbiztosítás azonban szerepet játszhat olyan országokban is, ahol a biztosítás kötelező - mint pl. Svájc - és mind állami, mind magánszolgáltatók biztosítanak. 1966 óta Svájc minden állandó lakosa jogilag kötelezett arra, hogy a meghatározott számú biztosító valamelyikénél - akár állami, akár magán - biztosítást kössön. A biztosítókat a Társadalombiztosítási Szövetségi Hivatal (Federal Office for Social Insurance) jegyzi be, amely egyben ellenőrzi tevékenységüket és felülvizsgálja számláikat. A biztosítók a kötelező társadalombiztosítási ellátást nyújtó tevékenységükkel nem termelhetnek profitot, a hozzájárulás mértékét pedig közösségi döntés alapján határozzák meg (community rated).

25. A magán egészségügyi biztosítások lehetnek helyettesítő (substitutive), pótló (supplementary) vagy kiegészítő (complementary) jellegűek. A helyettesítő jellegű biztosítás a kötelező (vagy állami) biztosítás alternatívája, és a lakosság azon rétegének szól, akiket nem fed le az állami biztosítás, vagy akik kiléphetnek az állami rendszerből. Németországban és Hollandiában relatíve korlátozott a szerepe, itt magas jövedelemmel rendelkező egyének vehetnek igénybe ilyen helyettesítő jellegű egészségügyi biztosítást. Minthogy azonban az egészségügyi kockázat jövedelem-függő, a jövedelmi helyzet mentén szétváló állami és magán biztosítási rendszerekben a magas egészségügyi kockázatot jelentő betegek az állami rendszeren belül koncentrálódnak. Ez regresszívvé teszi a finanszírozási mechanizmusok kombinációját.

26. Európában a magán egészségügyi biztosítás többnyire a pótló vagy kiegészítő jellegű biztosítási formát jelenti: pótló jellegű, ha a kötelező biztosításból bizonyos szolgáltatási fajták ki vannak zárva - vagy csak részlegesen fedezik őket -, és kiegészítő jellegű, ha a cél a szolgáltatáshoz való gyorsabb hozzáférés, vagy a fogyasztó számára a választék növelése. Míg jelentős különbségek tapasztalhatók Európa szerte, nincs arra bizonyíték, hogy a tagállamok előnyben részesítenék az önkéntes biztosítási rendszerek térhódítását. A lefedettség (coverage) sok országban alacsony marad, még ott is, ahol az emberek jelentős mértékben fizetnek zsebből (out-of-pocket payments) az egészségügyi szolgáltatóknak. Van néhány kivétel - pl. Franciaország -, ahol az állam támogatja a pótló jellegű egészségügyi biztosítást, így a lefedettség nagyon magas. Korlátozott mértékben áll bizonyíték rendelkezésre a közép-kelet-európai és újonnan függetlenné vált országokban, de az önkéntes egészségügyi biztosítás szerepe ezekben az országokban még alacsonyabb, mint a nyugat-európai országokban. Összességében, mindenhol, ahol nincs világosan meghatározva az állami és magánszektor közötti határvonal, a magán - akár pótló akár kiegészítő jellegű - biztosítás negatív hatást gyakorolhat az egészségügyi rendszer egészére. Ellentmondhat a társadalmi céloknak, növelve az egyenlőtlenséget a szolgáltatásokhoz való hozzáférésben, sőt aláássa a hatékonyság javítására tett erőfeszítéseket is (9).

Zsebből fizetések (out-of-pocket payments)

27. A zsebből fizetések minden olyan kifizetést tartalmaznak, amit a fogyasztó kifizet, beleértve a közvetlen kifizetést (direct payments), a formális költségmegosztást (formal cost-sharing) és az informális kifizetéseket (informal payments).

28. Közvetlen kifizetéseket olyan szolgáltatásokért fizetnek, amelyeket az állami egészségügy nem fedez, vagy amelyekhez korlátozott a hozzáférés. Ezek általában a magánszektorban történő fogászati kezelést vagy gyógyszervásárlást jelentenek - recept nélküli vagy listán nem szereplő gyógyszerekre -, valamint laboratóriumi szolgáltatást, orvosi vagy kórházi magán kezelést. Európa néhány országában a magán egészségügyi kiadás levonható az adóból: ez a rendszer arra ösztönzi az egyént, hogy magánszolgáltatót keressen.

Így valójában komoly mértékű állami támogatással dotálják a magán szektort.

29. A költségmegosztás és a fogyasztók közvetlen terhelése a rendszer hívei szerint összességében csökkenti a szolgáltatások indokolatlan igénybevételét, és bevételt teremt a szolgáltatások körének növeléséhez. Az egyes országok között jelentős eltérések tapasztalhatóak, de a térség egészében a fogyasztók hivatalos kifizetéssel terhelése (formal user charges) relatíve alacsony hányadát adja az összkiadásnak, bár ez az arány növekszik. Nyugat-Európában az országok mintegy fele alkalmaz az első orvosi vizsgálatnál vizitdíjat (cost sharing for first contact care), és körülbelül fele alkalmaz költségmegosztást a járóbeteg ellátásban. Az összegek azonban névlegesek, és a hátrányos társadalmi helyzetű rétegeket gyakran kiveszik ebből a körből. Csak néhány ország támaszkodik jelentős mértékben a költségmegosztásra jelentős egészségügyi bevételi forrásként. A legtöbb ilyen országban -pl. Franciaországban és Szlovéniában - a betegek kiegészítő biztosítást kötnek, hogy fedezzék ezeket a zsebből történő kifizetéseket. Az egyetlen kivétel ez alól az általános minta alól a gyógyszerek esetén általánosan jellemző költségmegosztás, habár ebben az esetben is védik a hátrányos helyzetű csoportokat a túlterhelést jelentő költségektől. A 90-es évektől számos közép-kelet-európai és újonnan függetlenné vált állam vezetett be új társadalombiztosítási rendszerébe hivatalos költség-megosztást. Nyugat-Európához hasonlóan a díjtételek relatíve alacsonyak az ambuláns, a szakrendelés és a kórházi ellátások területén, és védik a kiszolgáltatott társadalmi csoportokat. A gyógyszerek esetében általánosan elterjedt a fogyasztók által fizetendő díjtétel, a gyógyszerkiadások számottevő hányadát teszi ki.

30. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a költségmegosztás csak gyenge eszköz a hatékonyság növelése és az egészségügyi kiadások visszaszorítása terén. A szolgáltatók jelentős mértékben meghatározzák az egészségügyi szolgáltatások iránti keresletet, és a szolgáltatások intenzitása - amely szintén szolgáltató által meghatározott - kulcsfontosságú hatással bír az egészségügyi költségek alakulására. A költségmegosztás, amely csak a fogyasztó által kezdeményezett használatot tudja csökkenteni, ennél fogva nem a leghatékonyabb módja a költségek visszaszorításának. Megfelelő adminisztratív kompenzálási eljárások és kivételek biztosítása nélkül a költségmegosztás súlyos következményekkel járhat az egészségügyi szolgáltatásokhoz való egyenlő hozzáférés és a finanszírozás terén. A fenti kifogások ellenére az egészségügyi politikai alakítói előszeretettel alkalmazzák széles körben, nagyrészt politikai és ideológiai megfontolásokból. Az adóemelés és/vagy adó beszedés területén tapasztalt nehézségek is hozzájárulnak ahhoz, hogy a költségmegosztás az igencsak hőn áhított egészségügyi bevételek növelésének vonzó formájává vált. Összefoglalóan, a költségmegosztást nagy valószínűséggel továbbra is használják majd kiegészítő bevételnövelő eszközként, vagy a szolgáltatások iránti kereslet csökkentésére, de nem valószínű, hogy önálló, fontos, egészségügyi politikát alakító eszközzé válna (10, 11).

31. Az informális kifizetéseknek számos formája létezik, és több oka is lehet. Az országra jellemző kulturális szokásokat tükrözhetik ezek a kifizetések vagy hálapénzek, vagy köszönhető az egészségügyben dolgozók alulfizetettségének, vagy céljuk a betegek gyógyszerrel vagy alapfelszereléssel való ellátása - azzal is lehet összefüggés, ha hivatalosan nincs magánszektor. A gyenge felügyeleti rendszernek is köszönhető a jelenség, legrosszabb formájában pedig a korrupció egy formája, aláássa a hivatalos kifizetési rendszereket, és csökkenti az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést (12). Néhány kelet-európai országban az ilyen informális jellegű kifizetésekre vonatkozó adatok azt mutatják, hogy ez a forma igen elterjedt az ambuláns és kórházi gyakorlatban is. Az újonnan függetlenné vált országok közül egy-kettőben a finanszírozás legjelentősebb formáját képezik.

A tapasztalatok azt mutatják, hogy az ilyen jellegű kifizetések hivatalos rendszerré történő átalakítása, valamint az előre-fizetett rendszerre áttérés - biztosítási rendszerek kialakítása - rendkívül nehézkes, kormányzati és technikai oldalról is jelentős kapacitások szükségesek hozzá, valamint kell az a felismerés is, hogy külső kényszerítő körülményekről van szó (13).

32. Összességében a tapasztalatok azt bizonyítják, hogy amikor zsebből történő kifizetések formájában kapcsolódik egészségügyi szolgáltatásokért történő kifizetés a szolgáltatások iránti szükséglethez és a szolgáltatások igénybevételéhez, ez negatív hatást fog gyakorolni az egészségi állapot alakulására és az egyenlőség alapelvére - hacsak a kiszolgáltatott lakossági csoportokat nem veszik ki széleskörű intézkedési rendszerrel az érintettek közül. Az Egészségügyi Világszervezet 2000-ben megjelent egészségügyi rendszerek teljesítményét vizsgáló Jelentése (World Health Report 2000) amellett teszi le voksot, hogy az egészségügy finanszírozását a zsebből történő kifizetések rendszeréről az (adó és biztosítási díjak formájában) előre fizetett díjak rendszerére kell átalakítani, és az egészségügyi kockázat helyett a jövedelemhez kötni (4). A magánbiztosítás is negatív hatást gyakorol a szolgáltatásokhoz való hozzáférésre, ha egy önkéntes egészségbiztosítási rendszerben ez képezi a lefedettség (coverage) fő forrását. Ha azonban a biztosítottság kötelező és jól szabályozott, akkor a magánbiztosítás szerepet játszhat szolgáltatóként mind a kötelező, mind a helyettesítő, pótló és kiegészítő biztosítási formákban.

Magánszolgáltatás

33. A magán szó számos fogalomhoz kapcsolódik: a szolgáltatásokat biztosító épületek és berendezések tulajdonjoga, a szolgáltatások magánbiztosítóként történő biztosítása, a munkaerő alkalmazásának átirányítása a magánszektorba, kórházi hotelszolgáltatás és egyéb szolgáltatások kiszervezése. Ezek a fogalmak is gyakran homályosan meghatározottak, és átfedik egymást. Van ideológiai dimenziója annak is, hogy egy egyéni vállalkozóként dolgozó házi orvost, aki szerződéssel dolgozik, és állami pénzalapból kapja fizetését, magánalkalmazottnak vagy közalkalmazottnak tekintünk. A tapasztalatok azt bizonyítják, hogy ezek a distinkciók árnyalhatják ugyan, de nem homályosítják el azt, hogy a vita valójában a tulajdonjogról szól, a privatizációról, mint a hatékonyság növelésének eszközéről, és a különböző, egymásnak esetleg ellentmondó társadalmi célok kiegyensúlyozásáról.

34. Ha a magánszektor szerepét vizsgáljuk az ellátásban, meg kell különböztetnünk a non-profit magánszektort és a profit-orientált magánszektort. Az előbbibe tartoznak a nem-kormányzati szervezetek (ngo) mellett a közösségi szerveződések, a vallási és karitatív alapon létrejövő szervezetek, amelyek küldetést fogalmaznak meg. A profit-orientált csoportba pedig a kis üzleti vállalkozások, pl. gyógyszertárak, fogorvosok, valamint a nagy részvénytársaságok sorolhatóak.

35. Európában a magánszolgáltatás legerőteljesebben a fogászati és gyógyszerellátásban van jelen. A gyógyszerellátásban relatíve közmegegyezés van a tekintetben, hogy a magánszektori működtetés előnyösebb az állami szektorival szemben, ezt sok tagállam elfogadja. Az 1990-es években a magánszektor növelte szerepét olyan fontos és költségigényes területeken, mint a kórházi ellátás, az alapellátás, a szociális ellátás (social care) és a házi ápolás (home care).

Kórházak

36. Észak-Európában a nemzeti típusú (NHS) egészségügyi rendszerekben - pl. Skandináviában és Nagy-Britanniában - a kórházak csaknem kizárólag állami tulajdonban vannak, a magántulajdonban lévő ágyak száma kevesebb, mint 10%. A dél-európai nemzeti egészségügyi rendszerekben a magántulajdonban lévő kórházi ágyak száma magasabb: Olaszországban, Portugáliában és Spanyolországban a magántulajdonban lévő ágyak aránya 20-30% között mozog, kb. fele ezeknek profit-orientált magántulajdonú. Közép-Kelet-Európában és az újonnan függetlenné vált államokban a legtöbb kórházi ágy állami, általában az önkormányzatok tulajdonában van, vagy ritkábban a kormányzat tulajdonában.

37. A kórházi ellátás szervezeti jellegében az utóbbi időben számos olyan változás történt, amely a megrendelő-szolgáltató felosztás (14) egészségügybe bevezetésére reagált, mind a nemzeti egészségügyi biztosítású országokban, mind azon közép-kelet-európai és újonnan függetlenné vált országokban, amelyek nemrégiben vezettek be társadalmi egészségbiztosítási rendszert. E változások legtöbbje az önálló gazdálkodás és az autonómia irányába történő elmozdulást jelenti, és a közvetlen, parancs-utasításos irányítási rendszerről (költségvetési egységek) függetlenebb szervezeti formák felé történő elmozdulást. A lehetséges modellek választéka széles, találhatunk közöttük autonóm, korporatív és privatizált intézményeket. E változásoknak az a célja, hogy olyan kontextust teremtsen, ahol az önállóan működő kórházak különböző formái egymással és a magánszektorral is versenyezhetnek a megrendelők, pl. biztosítótársaságok és egészségügyi hatóságok megrendeléseiért, szerződéseiért. Meg kell jegyeznünk azonban, hogy ezek a szervezeti átalakítások ritkán vezetnek tulajdonos váltáshoz vagy privatizáláshoz.

38. Tapasztalatok azt mutatják, hogy a függetlenebb (autonóm és korporatív) kórházi szervezeti formák költség-hatékonyabbak, mint a hagyományosabb, parancs-utasításos rendszerben működő szervezeti formák. Arra azonban kevés bizonyíték van, hogy a kórházi szervezeti formák tulajdonjogának privatizálása jár-e további előnyökkel vagy hátrányokkal.

39. A kórházi szektorban másik, különösen fontos szerepet játszó magánszektori szerepvállalás az olyan háttérszolgáltatásokra történő szerződés, mint a kórházi hotel és diagnosztikai szolgáltatások. Számos esetben bebizonyosodott, hogy ezek alacsonyabb közvetlen költséggel kezdtek működni, mint mikor korábban állami tulajdonban voltak - habár az egyenletbe bele kellene számolnunk az egészségügyi munkaerő foglalkoztatását érintő változásokat is.

40. A társadalombiztosítás jellegű nyugat-európai országokban a kórházak zömében állami tulajdonban vannak, de a (többnyire non-profit) magántulajdonban lévő kórházi ágyak száma magasabb, mint a nemzeti egészségügyi rendszerű (NHS) országokban: az összes ágy számának kb. egyharmadát teszik ki. Ez az adat csak az ágyak általános arányát mutatja, de az országok között nagy különbségek mutatkoznak: Franciaországban a profit-orientált magántulajdonú ágyak száma kb. 20%, és az állami tulajdonú ágyak (65%) száma után a második helyet foglalja el a mezőnyben. Csak Hollandiában tekinthető a kórházak többsége jogilag non-profit magántulajdonban lévő egységnek. Ezekben az országokban a megrendelő-szolgáltató megosztás természetes elvét követve valamennyi állami tulajdonú kórház önálló gazdálkodási jogosítványokkal bír, gyakran autonóm vagy korporatív szervezeti formában működnek (15-17).

41. A kórházi ellátásban a magánszektor szerepe elfogadott, és gyakran alig különböztethető meg az állami tulajdonú kórházak erősen decentralizált működési formáitól. Azzal kapcsolatban azonban van vita, hogy a profit-orientált intézmények kevésbé vagy inkább költség hatékonyak, mint a non-profit intézmények. A profit-orientált intézményekben a részvényesek hasznot várnak befektetésük után, és ez ellentételezheti a hatékonyságból származó nyereséget. Negatív hatással lehet a minőségre is, például arra kényszerítve a kórházakat, hogy leegyszerűsítsenek szakmai kérdéseket (cut coners on skills).

Alapellátás

42. Az ambuláns/alapellátás gyakran több dimenzióban mozog: a szolgáltatók lehetnek önállóan vagy társult formában dolgozó orvosok vagy más egészségügyi alkalmazottak, akik saját tulajdonú rendelőkben, kormányzati tulajdonban lévő épületekben, vagy szakrendelőkben dolgoznak. Így az alapellátásban kevésbé választható szét a magán és az állami: megkülönböztetünk közalkalmazottakat, az állami szektorral szerződésben álló egyéni vállalkozókat és az állami szektortól függetlenül működő magán vállalkozókat.

43. Általában véve a társadalombiztosítás jellegű országokban a körzeti orvosok (GPs) szerződéses formában dolgozó egyéni vállalkozók, akiket az elvégzett szolgáltatás után fizetnek. A nemzeti egészségbiztosítási rendszerekben vagy egyéni vállalkozók (Egyesült Királyság), vagy fizetést kapó közalkalmazottak (Finnország és Portugália). Az elmúlt évtizedben megnőtt a vállalkozás szerepe az alapellátásban. Számos országban nő a körzeti orvosok autonómiája, miközben továbbra is az állami szektorhoz tartoznak. A magánszektorú alapellátásban is történtek újítások, így az alkalmazott modellek egyre szerteágazóbb elemekből épülnek: egyéni szakemberek, társulások, szövetkezetek, hálózatok, önkéntes szervezetek, önsegélyező csoportok és kereskedelmi cégek. Ha mindegyiket a “magán” címszó alatt egy kalap alá vesszük, fontos különbségek mosódnak össze. Ezen különböző szereplők különböző célok alapján működnek, és különböző ösztönzőkre reagálnak. A modellek működésével kapcsolatos tapasztalatok is igen változatosak, nem lehetséges egyszerű diagnózist felállítani azzal kapcsolatban, hogy melyik modell magasabb rendű. Itt is a fogalmak újragondolására van szükség, hogy ne a szolgáltató differenciálatlan fogalmát vizsgáljuk majd a további hatástanulmányok és értékelések esetén, hanem jól megkülönböztetett kategóriákat (18).

44. A közép-kelet-európai és újonnan függetlenné vált országokban a körzeti orvosok állami alkalmazottak voltak, de egyre inkább egyéni vállalkozókká válnak, akik betegbiztosítási alapokkal kötött szerződés értelmében dolgoznak, és maguk is nővért alkalmaznak. Az országok között nagy különbségek találhatók a tekintetben, hogy milyen arányban váltottak át az orvosok állami alkalmazásból önálló praxisba, és csak kezdeti tapasztalatokkal rendelkezünk ezen változások hatását illetően. Az előzetes elemzések számos esetben azt mutatják, hogy nőtt a hatékonyság, javult a minőség színvonala, és rugalmasabb az igényekre való reagálás. A tapasztalatok emellett azonban azt is bizonyítják, hogy a privatizálásnak lehetnek olyan hatásai, amelyeket előre, a változások bevezetése előtt kell mérlegelni. Bizonyítéko vannak pl. arra vonatkozóan, hogy az alapellátás hirtelen privatizálása a körzeti orvosok között akkor indított el versenyt, amikor a szakmai értékek még nem voltak eléggé fejlettek, hogy ellensúlyozzák az egyéni érdekek erejét (19). Ezért a változásokat célszerűbb fokozatosan bevezetni, és nem hirtelen, gyors és átfogó változásokat alkalmazni.

Szociális ellátás és házi ápolás

45. A szociális ellátásban (social care) és házi ápolásban számos olyan kísérleti vállalkozási forma látható, amikor az állam vagy a biztosító az egyénnek fizet, aki azután ezt az összeget állami vagy magán, profit-orientált vagy non-profit szolgáltatónak fizeti ki (Dánia, Németország, Hollandia). Ennek eredményeképpen jelentősen megnőtt a magánszektor szerepe ezen a területen. A felgyűlt tapasztalatok pozitív és negatív eredményeket is mutatnak, komoly következtetéseket lehet levonni belőlük a szociális ellátás struktúrájára és szabályozására vonatkozóan.

Vegyes modellek

46. Az egészségügyi ellátás magánszolgáltatóiról adott jelen áttekintésünk azt mutatja, hogy egyre erőteljesebben mosódik el a magán és állami kategóriák közötti éles határvonal (20). Új elképzelések sora kombinálja a magánszektor és állami szektorbeli elemeket, éles elkülönülés helyett az elemek szorosan összefonódnak. Sokan például várakozással tekintenek elébe annak a modellnek, ahol állami kórházakat franchise rendszerben adnak ki magán irányításba. Egy másik példa, amikor az állami szektor a kórházak infrastruktúra fejlesztésére pénzeszközöket kölcsönöz a magán szektortól (az Egyesült Királyságban a Magánfinanszírozási kezdeményezés [Private Finance Initiative]).

47. Jelentős számú és széles skálájú kísérletezés tapasztalható a privatizálás és a magánszektor bevonásával, de túl kevés tapasztalat áll még rendelkezésre arról, hogy ezek milyen hatással lesznek az egészségügyi ellátásra. Még kevesebb a tapasztalat arra vonatkozóan, hogy milyen implikációkkal jár majd az új, állami-magán (public-private) formák alkalmazása. Összességében még bizonyításra szorul, hogy a magántulajdonú szolgáltatók valóban hatékonyabbak-e, mint az állami tulajdonú szolgáltatók, különösen, ha a versenyben egyenlő eséllyel indulnak. Van számos példája annak, amikor a magántulajdoni forma növeli a hatékonyságot. Arra is van azonban bizonyíték, hogy a rosszul vagy alulszabályozott magánszolgáltatók milyen problémákat okozhatnak.

A kormányzati irányító szerep

48. Az egészségügyi politikai alakítói elkerülhetetlenül ideológiai alapon és értékrendszerüknek megfelelően fognak viszonyulni a magánfinanszírozás és magánszektori ellátás különböző elemeihez, de nem hagyhatják figyelmen kívül a rendelkezésre álló tapasztalatokat. Az egészségügy kísérletezik a magánszféra bevonásával, ezért a WHO-nak az a feladata, hogy megfelelő anyagokat bocsásson a kormányzatok rendelkezésére ahhoz, hogy felkészült döntéseket hozhassanak. A 2000. évi Világegészségügyi jelentés [The world health report 2000] (5) közvetlenül foglalkozik azzal a felelősséggel, amely a tagállamokra hárul egészségügyi rendszereik alakítását illetően. Három fő elemre épül: (1) egészségügyi irányelvek kialakítása - az egészségügyi rendszer jövőképének és fejlődési irányának meghatározása; (2) szabályozás - egyenlő esélyeket biztosító tisztességes játékszabályok meghatározása; (3) a szükséges információk begyűjtése és értékelése - a teljesítmények értékelése, az információ megosztása. A kormányzati irányító szerep a megvalósítandó értékek vonatkozásában messzemenően etikus kell, hogy legyen, valamint magas színvonalú hatékonysággal kell, hogy kezelje az erőforrásokat.

49. A privatizálással kapcsolatos újabb bizonyítékok és a megvizsgált tapasztalatok világosan mutatják, hogy abban az esetben, ha a magánszektori modellek sikeres működését akarjuk elérni, olyan erős szabályozási, menedzserelési és információ feldolgozási kapacitásra lesz szükség, amely számos tagállamban ma még nem áll rendelkezésre. Ha a kormányzat irányító szerepe gyenge, akkor függetlenül az egyes modellek önmagában vett értékeitől és egyéb tényezőktől, a privatizálás elkerülhetetlenül új problémákhoz fog vezetni a társadalomban.

50. A megfelelő kormányzati irányítás erős, megbízható szabályozási keretrendszer megalkotását teszi szükségessé. Ahhoz, hogy mind az etikai, mind a hatékonysággal kapcsolatos kormányzati irányítási követelmények teljesülhessenek, ez a szabályozási keretrendszer korlátozó kell, hogy legyen a magánpiaci tevékenységi formákkal kapcsolatban akkor, ha ezek az egészségügyi irányelvekben megfogalmazott lényeges célkitűzések megvalósítását veszélyeztetik (21). Így kell, hogy létezzen olyan szabályozás, amely korlátozza a magán vállalkozási magatartást annak érdekében, hogy előmozdítsa a fenntarthatóságot a piaci működésben. Németországban pl. 1989 óta a betegbiztosítási alapok biztosítottakért folytatott növekvő versenyét a kockázati felmérés egyre szigorúbb szabályozása kíséri - retrospektív és közös kockázatbecslési kiigazítási mechanizmusok alkalmazásával - annak érdekében, hogy káros szelekciós mechanizmusok ne destabilizálhassák a biztosítási alapok hosszútávú pénzügyi stabilitását olyan biztosítók esetén, akik nagyobb arányban biztosítanak idős, munkanélküli vagy krónikusan beteg embereket (22).

51. Másodszor, olyan szabályozókat kell hozni, amelyek az alapvető társadalmi célkitűzések védelme érdekében korlátozzák a magán vállalkozási magatartást a közegészségügy, az ellátás biztonsága, az ellátáshoz való hozzáférés, a társadalmi kohézió és a szolgáltatások színvonalának kérdéseiben. A tagállamok gyakorlatában a szabályozási mechanizmusoknak széles skálája lelhető fel, amelyek pl. a biztosító társaságoknak előírják a tapasztalati alapon történő biztosítási díjmeghatározással (experience-based rating) szemben a közösségi díjtétel meghatározást (community-based), vagy amelyek kötelezővé teszik a megfelelő színvonalú szolgáltatás biztosítását valamennyi beteg számára, vagy előírják a kórházak és szolgáltatók akkreditálását.

52. Az ilyen szabályozási keretek sikeres megalkotása és megvalósítása szervezeti oldalon számos előfeltétel teljesülését kívánja meg. Ezek közé tartozik, hogy valamennyi egészségügyi szolgáltató tevékenységére vonatkozóan megfelelő információ kell, hogy rendelkezésre álljon, és a szolgáltatók viselkedését folyamatosan figyelni és ellenőrizni (monitorozni) kell. A kormányzati irányítószerep megfelelő működtetése megkívánja, hogy a teljesítmények értékelésekor mind a magán, mind az állami szolgáltatók ugyanannak a magas követelményszintnek feleljenek meg.

Merre tovább?

53. A magánszektor egyre nagyobb tért hódít a tagállamokban, és jelentős dilemmákat okoz az egészségügyi irányelvek meghatározása terén. A WHO helyzeténél fogva rá tudja irányítani az egészségpolitika kidolgozóinak figyelmét azokra a kulcsfontosságú elemekre, amelyek döntőek annak megítélésében, hogy a magán és állami szolgáltatások alkalmazásának milyen aránya célravezető az egyes esetekben. Négy alapvető fontosságú pontban foglaljuk ezeket össze:

54. Először is, a döntéshozók ne önmagában, elkülönülten vizsgálják a magánszektor és a privatizálás szerepét, hanem abból a szempontból, hogy milyen hatással lesz majd a kitűzött társadalmi célok megvalósítására az a konkrét, majd működésbe lépő rendszer, amely a kérdéses egészségügyi területen az állami és magán elemeket meghatározott arányban vegyíti. Így a kérdés nemcsak az, hogy az egészségügy milyen területein legcélravezetőbb a tulajdonjog privatizálása, hanem az is, hogy milyen esetekben kell a magántulajdon-alapú szolgáltatásokat állami tulajdonba adni.

55. Másodszor, az egészségpolitikai irányelveket kidolgozóknak világosan kell érteniük, hogy mit jelent a magánszektor, mégpedig: az egészségügyi vagyon magántulajdonát, és elfogadni, hogy ez önmagában nem feltétlenül jelenti a verseny jelenlétét, és/vagy vállalkozói magatartás érvényesülését, sem nem növeli önmagában a hatékonyságot.

56. Harmadszor, a magán és állami szektor szerepéről folyó vita csak akkor lehet eredményes, ha világosan elkülönülnek az (egyébként szükséges) politikai megfontolásokban a társadalmi értékek, az ideológia és az előnyök-hátrányok mérlegelésének szempontjai. Módszeresen és következetesen meg kell azt is vizsgálni, hogy a magánszektort alkalmazó modellek milyen tényleges hatással vannak a kitűzött társadalmi célok elérésére. Olyan döntéshozatali keretrendszerre van szükség, amelyben mérlegelni lehet a tapasztalatokat és bizonyítékokat anélkül, hogy figyelmen kívül hagynánk az ideológia és az irányelvek döntően meghatározó szerepét e folyamatokban.

57. Negyedszer, miközben a tagállamok gyakorlatát és tapasztalatait áttekintő összefoglalók következtetései nem esnek következetesen egybe minden esetben – és ez rávilágít arra, hogy az egyes országok esetében a különböző adottságoknak megfelelően eltérő jellegű egészségügyi rendszerek működése célszerű – egy lényeges, kulcsfontosságú pont azonban mégis hangsúlyosan körvonalazódik. Az egészségügyi alapok privatizációja negatívan befolyásolja a szolidaritást, csökkenti a hátrányos helyzetűek hozzáférését és rontja az egészségügyi rendszer teljesítőképességét azáltal, ha önkéntes kiegészítő magánbiztosítói rendszert vezet be és/vagy növeli a zsebből történő vagy a csúszópénz jellegű kifizetéseket, valamint a költségmegosztás arányát. Miközben a magánszektor hagyományosan jelentős szerepet játszott a gyógyszerellátásban és a fogászati ellátásban, a szolgáltatói oldalon jelentős innováció ment végbe. Ez különösen így van az alapellátásban, a szociális ellátásban és házi ápolásban, és a változó eredményeket mutató kórházi hotel és diagnosztikai szolgáltatások kiszervezésében. Megfigyelhető a határok elmosódása is, ahogy a szolgáltatók egyre inkább integrálnak magán és állami szektorbeli működési jellemzőket. Összességében azonban kevés a rendelkezésre álló tapasztalat ezen modellek működéséről és működésük következményeiről. Világos azonban, hogy a privatizálás csak akkor lehet sikeres útja a társadalmi célok megvalósításának, ha az állam a privatizálás után is erős irányító és ellenőrző szerepet tölt be.

58. A WHO továbbra is keresi a lehetőségét annak, hogy hogyan tudja leghatékonyabban támogatni tagállamait az egészségügyi irányelvek vetélkedésének arénájában. A fentiek fényében a Regionális Bizottság három lehetséges területet javasol, ahol van tennivaló:

• Miközben a WHO tiszteletben tartja az egyes tagállamok által megfogalmazott különböző és eltérő társadalmi célkitűzéseket, határozottan ki kell állnia az olyan célok mellett, mint az egészségügyben megvalósuló szolidaritás, egyenlőség és hatékonyság. Képviselnie kell azt, hogy a döntések meghozatala tapasztalatokra és bizonyítékokra alapuljon az olyan kérdésekben, amikor az állami és magánszektor arányáról döntenek az egészségügyi szolgáltatók között. Támogatnia kell továbbá a tagállamokat abban, hogy a tervezett változások megfelelő vezetés, megfelelő irányítás és ellenőrzés mellett menjenek végbe.
• A WHO tovább kell, hogy erősítse kapacitásait az egészségügyi rendszerek működésének felmérésében általában, a magánszektor működésének felmérésében pedig különösen. Továbbra is közkinccsé kell tennie az eredményeket oly módon, hogy az segítse az egészségügyi politika alakítóit. Ebben a kontextusban a magánbiztosítói modellekre vonatkozó hiányos tapasztalatok miatt azt javasoljuk, hogy a WHO végezzen átfogó, alapos felmérést a területről. Egy ilyen felmérés a lehető legszélesebb körű tapasztalatokat kell, hogy vizsgálja majd, aktívan bevonva ebbe a munkába az állami és magánszolgáltatók hálózatait, szakértőket és tudományos elemzőket, mert csak így alkotható megbízható, megalapozott vélemény.
• A WHO-nak támogatnia kell a tagállamokat abban, hogy az állami és magánszektor működése felett hatékony és szigorú irányítási és ellenőrzési rendszert legyenek képesek kiépíteni. Támogatnia kell őket abban is, hogy olyan jövőképet kövessenek, ahol a kormányzat szerepét a közérdek mindenek feletti védelmében látják.