Az ügyelet terhei

Tény, hogy az egészségügyben az ellátási kötelezettség kényszerítő körülményt jelent, amelynek a hatályos szabályozás az ügyeleti rendszer előírásaival próbál megfelelni. Ugyanakkor tény, hogy a jelenlegi rendszer nem biztosítja - az állampolgári jogok országgyűlési biztosa által is kifejtetteknek megfelelően - a beteg pihent orvoshoz való jogát sem, hiszen konzerválja az egészségügyi dolgozók túlterheltségét.

A közalkalmazotti törvény értelmében az elrendelhető rendkívüli munkavégzés felső határa naptári évenként legfeljebb 200, kollektív szerződés rendelkezése alapján legfeljebb 280 óra (Kjt. 55/A §).

Ettől az általános szabálytól azonban a Kjt. 59. §-a az egészségügyi tevékenységre vonatkozó külön törvényben meghatározott ügyeleti, készenléti feladatok ellátásában részt vevő közalkalmazott esetében eltérésre ad lehetőséget. Ennek keretében a miniszter vagy a kollektív szerződés az ügyelet során végzett munka szokásos időtartamának alapulvételével meghatározhatja az egy ügyeletre jutó rendkívüli munka vélelmezett időtartamát, lehetővé teheti a pihenőidő csökkentését, előírhatja, hogy az egészségügyi dolgozót az ügyelet leteltét követően nem illeti meg pihenőidő, hanem rögtön munkába köteles állni, megkezdve napi rendes munkaidejét. Ilyen esetben tehát rendszerint az történik, hogy az orvos 32 órát tölt folyamatosan a munkahelyén: az ügyelet előtti 8 órás munkanapot követi a 16 órás ügyelet, majd azt a következő napi 8 órás munkanap. Éves szinten előfordult az, hogy egy orvos a 200 órának közel tízszeresét teljesítette ügyeleti szolgálatban.

Az ügyeletre kétféle fogalom létezik: egyfelől az egészségügyi törvény által használt, a kórház, egészségügyi intézmény által adott ügyeleti szolgálat, másfelől az ügyelet munkajogi fogalma, ami a munkáltató által meghatározott helyen munkavégzésre való készenállást, és a felmerülő feladatok elvégzését jelenti. Erősen kérdéses, hogy azokat a tevékenységeket, amelyek az első fogalom szerint ügyeletnek (tehát az intézmény napi munkarendjén kívüli gyógyító tevékenységnek) minősülnek, vajon csakis és kizárólag a munkajogi ügyelet kategóriáját alkalmazva lehet és kell-e ellátni?

Ez ellen szól, hogy az ügyeletes orvos csak végszükség esetén hagyhatja el a kórházat (akkor is csak úgy, ha tud gondoskodni helyettesítésről), és az ügyeletet adó orvosnak pontosan meghatározott - ügyeleti és munkaköri - feladatai vannak. Továbbá, amennyiben az adott egészségügyi intézményben ügyeleti időben is olyan nagy a betegforgalom, vagy olyan sok operatív tevékenységre kerül sor, hogy éjszakai orvosi műszakot kell szervezni, azonnal kiderül, hogy az ügyeleti időben végzett orvosi munka mindenben megfelel a rendkívüli munkavégzés kritériumainak. Az adatvédelmi biztos e tárgyban korábban kiadott ajánlásában elemezte ezt a kérdést. Megállapította, hogy az ügyeletben ellátott munkaköri feladatok azonosak a rendes munkaidőben is végzett orvosi feladatokkal (betegvizsgálat, gyógyszerelés, műszeres vizsgálatok, konzíliumok kérése, szervezése, gyógykezelés stb.), és ehhez adódnak hozzá az ügyelet feladatai (a rendes munkaidő végén a távozó orvosok átadják osztályukat, betegeiket az ügyeletesnek; az átadást az esti órákban követi az osztályos vizit, amit az ügyeletes orvos a szolgálatban lévő szakápoló(k) segítségével hajt végre. Ekkor ellenőrzi a betegek állapotát, és intézkedik, ha szükséges. Amennyiben van olyan beavatkozás, amit csak orvos végezhet el, azt elvégzi. A fentieket és a rendkívüli eseményeket dokumentálnia kell. Az esetenként előforduló tevékenységek körébe tartozik az új betegek felvétele, vizsgálata, kezelésük beállítása, és az ehhez tartozó dokumentáció; a már osztályon fekvő betegek kezelése rendkívüli rosszullét esetén; ez még kiegészül a kórház más osztályaira adott szakorvosi konzíliummal is). Mindezek rendszeresen előforduló feladatok, és az adatvédelmi biztos szerint jól látható, hogy az ügyeletes orvos munkavégzése folyamatosnak tekinthető ugyanúgy, mint a vele egy szolgálatban dolgozó nővéreké.

Mint ismeretes, az Európai Bíróság több ízben hozott olyan ítéleteket (Simap-, Jaeger-ügy stb.), mely kimondta, hogy az egészségügyi dolgozóknak (az egészségügyi intézmény területén) ügyeletben töltött ideje munkaidőnek minősül. Közvetlenebbül "fenyegető" az a közelmúltban meghozott legfelsőbb bírósági ítélet, amely hazai ügyben szintén ezt mondta ki. Ebből az következik (következne), hogy az ügyeletet a jelenlegi elterjedtségéhez képest vissza kellene fogni, és rendes munkaidő, műszakok szervezésével kellene az egészségügyi feladatok ellátását megoldani.

Emellett a díjazás sincs arányban az ügyeleti megterheléssel: a 113/2001. (VI. 29.) Korm. rendelet az ügyeleti szolgálat idejét átszámítja tényleges munkavégzésre, ennek az átszámításnak megfelelően "csendes ügyeletben" például a 16 órás ügyeletből 2 óra számolható el csupán. A kormányrendelet tovább nem differenciál a díjazás mértékénél aszerint, hogy a munkavállaló kapott-e pihenőnapot a rendkívüli munkavégzés ellentételezéséül, vagy sem.

Megjegyzendő, hogy a szabályozás ma is lehetővé tenné a több műszakos munkarend alkalmazását az ügyeleti, készenléti szolgálat helyett. Ahol műszak szervezése nem szükséges - tekintettel elsősorban a munka mennyiségére, az orvosok leterheltségére -, ott kell ügyeletet, készenlétet szervezni [233/2000. (XII. 23.) Korm. rendelet 9. § (2) bekezdés, 13. § (2) bekezdés].

Hogy miért nem történik még mindig elmozdulás? "Az egészségügyben meghonosodott ügyeleti rendszer" problémáinak megoldása egyrészt létszámnövelést igényelne, amire azonban - úgy tűnik - sem a kórházi, sem pedig a háziorvosi rendszerben nincs reális lehetőség. Másrészt az ügyeletek reális mértékű díjazásához szükséges fedezeti források növelésére sincs esély. Jelenleg mind az egészségügyi intézmények, mind az orvosok ellenérdekeltek a több műszakos munkarend bevezetését illetően - az előbbiek az ezzel összefüggő orvoslétszám-emelkedés, az utóbbiak az ügyeleti szolgálat díjazásának elvesztése miatt.

Mennyit dolgozhat egy orvos?

A Simap- és Jaeger-esetek miatt, melyek nemcsak nálunk, de más uniós tagállamokban is problémát jelentenek, az Európai Unióban megindult - bár jelenleg, úgy tűnik, meg is rekedt - a munkaidő-szervezés egyes kérdéseiről szóló 2003/88/EK irányelv felülvizsgálata. Az irányelv felülvizsgálata kapcsán felvetődött az a nem elhanyagolható fontosságú kérdés, hogy az irányelvben szereplő korlátok (különös tekintettel a munkaidő maximális mértékére) munkaszerződésenként vagy munkavállalónként értendőek-e. Az Európai Bizottság egyértelmű álláspontja szerint a munkaidőt nem munkaszerződésre, hanem munkavállalóra kell értelmezni.

Ennek tükrében is az a helyzet, hogy egy egészségügyi dolgozó több munkáltatóval is jogviszonyban áll és egészségügyi tevékenységet végez, előbb-utóbb elfogadhatatlanná válik. Jelenleg ugyanis gyakori helyzet, hogy az orvos közalkalmazottként végigdolgozza a napi rendes munkaidőt, majd az ügyeleti szolgálatot már mint egy betéti társaság tagja látja el. [Egyébként egy felmérés szerint, mely arra irányult, hogy hetente hány órát tölt egy-egy orvos egészségügyi tevékenység végzésével, előfordult olyan személy, aki az adatok alapján - különböző helyeken, összesen - heti 240(!) órát dolgozott. Ez nyilvánvalóan színlelt foglalkoztatást takar.]

Az Eütev. tv. azt írja elő, hogy az egészségügyi dolgozó által egy héten (ha több, nem csupán alkalmazotti, hanem bármilyen munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, valamennyi jogviszony alapján) végezhető egészségügyi tevékenység együttes időtartama - 6 havi átlagban - nem haladhatja meg a heti 60 órát. Emellett az egészségügyi tevékenység időtartama egy naptári napon a 12 órát akkor sem haladhatja meg, ha az egészségügyi tevékenység végzésére párhuzamosan több vagy többfajta jogviszony keretében kerül sor. A több jogviszonyban állás tényéről az egészségügyi dolgozó nyilatkozni köteles. Erősen kérdéses ugyanakkor, hogy ez a szabály - a fenti adatra is tekintettel - hogyan érvényesül a gyakorlatban - érvényesül-e egyáltalán?

Megoldás: szabadfoglalkozás?

A kérdésekkel sokan, sok fórumon foglalkoztak, pl. az Országgyűlés Egészségügyi Bizottságában is. Az Egészségügyi és a Szociális és Munkaügyi Minisztériumok részéről ott az a javaslat hangzott el, hogy az egészségügyben elsődlegesen az egészségügyi tevékenységet szabályozó törvény által szabályozott szabadfoglalkozású jogviszonyok létrehozására kell törekedni, mivel ezek színlelt szerződésként tekintése, átminősítésük alkalmazotti jogviszonnyá kizárható. Eddig ezt a szerződéses formát nem kedvelték, helyette inkább a - különféle költségleírásokat, kedvezőbb adózást lehetővé tévő - egyéni és társas vállalkozókkal kötött megbízási, vállalkozási szerződések alapján folyt a munka.

A törvény értelmében a szabadfoglalkozású egészségügyi dolgozó egészségügyi szolgáltatóval köt megbízási szerződést, és ennek alapján látja el a szakmai kompetenciájába tartozó egészségügyi tevékenységet a szolgáltatónál, annak nevében. E tevékenységéhez - ellentétben a vállalkozó orvossal - nincs szüksége egészségügyi hatóság egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedélyére és kötelező felelősségbiztosításra (ez utóbbiról azonban megállapodhat a szolgáltatóval).

A törvény meghatározza a felek közötti megbízási szerződés kötelező tartalmát, így pl. az ellátandó feladatok pontos megnevezését, a feladatok ellátásához szükséges tárgyi feltételek biztosításának módját, valamint a munkavégzés helyét és idejét, a szakmai felettes megjelölését, a szabadfoglalkozású egészségügyi dolgozó által irányított egészségügyi dolgozók munkakörét, a munkaidőt, a díjazást, a kártérítés szabályait. Mindez azonban a munkajogász szemében legalábbis gyanús, hiszen ezek olyan elemek, amelyeket általában egy munkaszerződésben és nem egy megbízási szerződésben szoktunk megtalálni!

A szabadfoglalkozású jogviszony jogi szabályozásában egyértelműen keverednek a polgári jogi és a munkajogi elemek. Elhatárolási szempontok a következők lehetnek: így amíg a munkaviszonyban (közalkalmazotti jogviszonyban) az ellátandó munkakör teljesítéséhez a munkáltatót utasításadási jog illeti meg, addig a szabadfoglalkozású jogviszonyban álló személy lényegében nagyfokú önállósággal kell(ene) eljárjon. A munkavégzés helye vonatkozásában különbség, hogy az egészségügyi szolgáltatót (megbízót) nem illetik meg az átirányítással, kirendeléssel és kiküldetéssel kapcsolatos munkáltatói jogosultságok. A munkavégzéshez szükséges eszközök biztosítása tekintetében a szabadfoglalkozású jogviszony esetében a felek megállapodása szerint történik az eszközök biztosítása, míg a munkaviszony esetében a munkáltató köteles a munkavégzés valamennyi feltételét biztosítani. Az egészségügyi szolgáltatót - ellentétben a munkáltatóval - nem illeti meg az a jog sem, hogy a szerződésben foglalt megállapodásban rögzített mértéken túlmenően egyoldalúan kötelezze a tevékenység ellátására a szabadfoglalkozású dolgozót (vagyis nincs lehetőség rendkívüli munka elrendelésére). A munkaidő beosztása szintén a felek megállapodásán és nem a munkáltató egyoldalú utasításán alapul. Az elvégzett munka ellenőrzése területén az egészségügyi szolgáltató ellenőrzési jogosultsága nem munkajogi jellegű, hanem csak a polgári jogi szerződésben foglalt kötelmek teljesítésének ellenőrzésére irányulhat. Az ellenőrzés eredményeként nincs lehetőség a "felelősségre vonás" munkajogi eszközeinek alkalmazására. Polgári jogi eszközök (szerződés felbontása, elállás, kártérítési igény érvényesítése) alkalmazhatóak a szabadfoglalkozású dolgozóval szemben. Az egészségügyi szolgáltatónak nincs képzési kötelezettsége sem a szabadfoglalkozású dolgozó tekintetében. A károkozás esetén követendő eljárás szintén a jogviszonyt létesítő felek megállapodásán alapul, a felek kiköthetik a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseinek alkalmazását az általuk megállapodásban nem teljeskörűen rendezett kérdésekben.

A szabadfoglalkozású dolgozót szakmai irányítási jog illeti meg az egészségügyi szolgáltatóval jogviszonyban álló munkavállalók munkavégzése tekintetében: ez alapján nyílik lehetősége - a szabadfoglalkozású jogviszonyt létesítő szerződésben foglalt megállapodás alapján - arra, hogy olyan munkavállalók tekintetében, akik nem vele, hanem megbízójával (az intézménnyel) állnak munkavégzésre irányuló jogviszonyban, munkáltatói jogosultságok hiányában irányítási jogot gyakoroljon (pl. irányítja a nővért, hogy milyen kezelést alkalmazzon, az adminisztratív feladatokat munkaviszony keretében ellátó alkalmazottat, hogy milyen receptet készítsen elő... stb.).

Az Eütev. tv. az önálló foglalkoztatásra irányuló jogviszony létrehozásával lehetőséget teremtett a Munka Törvénykönyvétől való eltérésre. Ha nagyon keményen akarunk fogalmazni, itt nincs másról szó, mint a színlelt szerződés egy speciális fajtájának törvénybe iktatásáról, ezáltal legalizálásáról. Ezért elmondhatjuk, hogy a szabadfoglalkozású jogviszony egyfajta megoldást jelent - de hogy nem elvszerű megoldást, az nagyon valószínű.

Az egészségügy forró kásája

Úgy tűnik föl, minden érdekelt legszívesebben a jelenlegi helyzetet tartaná fenn továbbra is, és ennek oka - a pénz. Az orvosok egzisztenciális okokból beletörődnének a túlterheltségükbe. Az egészségügyért felelős államot az emberi és pénzügyi erőforrások szűkössége szorítja. Azonban bizonyos külső körülmények - a moratórium lejárta, az Európai és a magyar Legfelsőbb Bíróság ítéletei, a 2003/88/EK irányelv várható változásai - kibillenteni látszanak az eddigi egyensúlyi helyzetet.

A kérdés egészen nyilvánvalóan nem csupán munkajogi. Ellenkezőleg. Az egészségügyben történő munkavégzés kérdéseit nem lehet az egészségügy általános reformjától, a finanszírozási és díjazási kérdésektől elválasztva kezelni. A munkajogi szabályozás elvszerűen csak egy egészségügyi-szakmai szempontú vizsgálatot követően, a koncepcionális szakmai prioritásokra és döntésre alapozva születhet meg.

Másfelől: a kérdések mögött a "munkajogból való menekülés", a fekete- és szürkemunka átfogó, évekre visszanyúló problémája is meghúzódik. Ennek okai kettősek: egyfelől a klasszikus munkaviszony fellazítására, rugalmasabbá tételére irányuló munkáltatói törekvések (ez olyan horderejű, nemzetközi viszonylatban is jelentkező folyamat, amely várhatóan hosszú távon a munkajog általános kereteinek újragondolását igényli), másfelől a foglalkoztatáshoz kapcsolódó adó- és járulékterhek csökkentésének igénye. Ezek a rendszerszerű problémák nemcsak az egészségügyre, hanem általában a hazai munkaerőpiacra jellemzőek. Ez pedig akár a hazai adó- és járulékrendszer felülvizsgálatát is igényelné. (Ennek keretében elképzelhető egy olyan megoldás is, amely nem a munkavégzés alapjául szolgáló jogviszony elnevezésétől, hanem a tényleges munkavégzés jellegétől tenné függővé az adózási szabályok alkalmazását - pl. ha valaki nagyobbrészt egy egészségügyi szolgáltató számára végez munkát, akkor attól függetlenül, hogy ezt munkaviszonyban vagy megbízási jogviszony alapján teszi, azonos adózási szabályok vonatkoznának rá.)

Egy ekkora és ilyen régen működő rendszer, amelyet ennyi és ennyire szerteágazó érdek szorít, szükségképpen nehezen mozdul. A kérdés csak az, mikor adódnak össze az anomáliák annyira, hogy ez ilyen módon tarthatatlanná válik? Meddig kerülgetjük még a forró kását?