A magánszektor és a privatizáció szerepe az európai egészségügyi rendszerekben

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Európai Regionális Bizottságának 2002. szeptember 16-19-i, 52. ülésére készült háttéranyag némileg rövidített, magyar nyelvű ismertetése Az eredeti, angol nyelvű változat megtalálható a WHO honlapján:

http://www.euro.who.int/Document/RC52/edoc10.pdf

Az egészségügyi rendszerek reformjával összefüggésben a magánszektor és a privatizáció szerepe az európai régió több államának szakembereit foglalkoztatja. Az alábbi dokumentum ismerteti a legújabb fejleményeket, foglalkozik a vita két központi elemével (a fogalmak meghatározásával, valamint a társadalmi értékek és az ideológia szerepével), összefoglalja jelenlegi ismereteinket, rávilágít a kormányok szerepére, feladataira, végül felvázolja az Egészségügyi Világszervezet által - akár az ismeretanyag bővítése, akár az egyes országok közvetlen támogatása útján - a tagállamoknak nyújtható támogatás módjait.

Háttér

1. A technológiai fejlődés, a népesség elöregedése és a lakosság részéről jelentkező fokozott elvárások egyaránt növelik az egészségügyi kiadásokat, miközben a makrogazdasági összefüggések az államháztartás deficitjének csökkentésére ösztönöznek. A tagországok reform-stratégiákat dolgoztak ki, keresve a források költséghatékony elosztásának és a hatékonyság biztosításának azt a módját, amely egyidejűleg lehetővé teszi a szolidaritás elvének érvényesítését is a szolgáltatások finanszírozása során (1, 2). A magánszektor iránt megnövekedett érdeklődést értelmeznünk kell szélesebb, a reformokkal kapcsolatos összefüggéseiben, és azoknak a vitáknak a részeként is, amelyek a költségek megszorításának és a hatékonyság fokozásának lehetséges módjairól szólnak a fenntartható finanszírozású, magas minőségi követelményeknek megfelelő egészségügyi rendszer megteremtése érdekében.

2. Az egészségügyi és a szociális ellátás privatizációját a közkiadások csökkentésére alkalmas eszköznek tartják, hiszen a költségeket a közös kasszától az egyéni felhasználóra hárítja. A magán (önkéntes) egészségbiztosításnak (private/voluntary insurance), a lakosság közvetlen költségviselésének (out-of-pocket payments), a költség-megosztásnak (cost-sharing) a bevezetése, ill. súlyának növelése, továbbá a közfinanszírozású ellátási csomag megnyirbálása a szolgáltatások iránti igények mérséklését és egyidejűleg a források bővítését célozzák anélkül, hogy a kormányzatnak adót, vagy társadalombiztosítási járulékot kellene felhasználnia. Az ellátások privatizációjához az az elterjedt hiedelem kapcsolódik, hogy az állami szektor bürokráciája merev és nem hatékony, ezzel szemben a piaci mechanizmusok biztosítják a hatékonyságot, a költséghatékonyságot, a jó minőséget és a rugalmas szolgáltatásokat.

3. A politikusoknak számos kellemetlenséggel kell szembenézniük, miközben megpróbálják az állami és a magánszektor megfelelő arányát kialakítani az egészségügyben. A fogalmak körül jókora zavar van, nincs egyértelműen definiálva, hogy mit jelent tulajdonképpen az "állami szektor", a "magánszektor" vagy a "privatizáció". A "privatizáció" kifejezést pl. gyakran használják azokban az esetekben, amikor helyesebb lenne vállalkozói magatartásról vagy a piaci mechanizmusoknak az állami szektorban történő érvényesítéséről beszélni. A "nyereség-orientált magán" (private-for-profit), a "nem nyereség-orientált magán" (private-not-for-profit) és az "önalkalmazás/szabadfoglalkozás" (self-employment) kifejezések jelentése közötti különbség általában elmosódik, és a magánszektorhoz egy sor olyan mechanizmust kapcsolnak, amelyik egészen máshová tartozik.

4. Ráadásul nagyon keveset tudunk ezeknek a mechanizmusoknak a társadalmi célkitűzésekre kifejtett tényleges hatásáról. Kevés ismerettel rendelkezünk például arról, hogy az ellátás új, "kevert" (public-private-mix) modelljei hogyan működnek, milyen hatásúak. Talán éppen az ismeretek és bizonyítékok hiánya az oka annak, hogy az állami és a magánszektornak az egészségügyi ellátásban betöltött szerepéről folyó viták nagyrészt ideológiai síkon zajlanak, és a privatizáció az egyik legellentmondásosabb kifejezéssé vált az európai egészségügyi reform lexikonban. Vannak, akik az előnyöket sorolják, és csodapirulaként ajánlják a privatizációt, amely orvosolja az egészségügyi rendszer összes betegségét. Mások a pénzsóvársággal és a mohósággal azonosítják a privatizációt, amely a szolidaritás végét jelenti majd. A vita gyakran igen heves, noha meglepően kevés ismerettel és bizonyítékkal rendelkezünk arra vonatkozóan, vajon a magánszektornak az egészségügybe való bevonása milyen következményekkel járhat.

5. A helyzetet tovább bonyolítja, hogy az európai országok nagyon eltérő módon viszonyulnak a magánszektor egészségügyi szerepvállalásához. A társadalombiztosítással rendelkező nyugat-európai országokban az egészségügyi ellátásban hagyományosan központi pozícióban lévő magánszektor szerepét soha nem kérdőjelezték meg. Azokban a dél-, ill. észak-európai országokban, ahol nemzeti egészségügyi szolgálat működik, nagyot lendített a reformok ügyén az állami tulajdonban lévő intézetek hagyományos, utasításon-ellenőrzésen alapuló kormányzati működtetésének kudarca. Ezekben az országokban a reformok célja a vállalkozói magatartás serkentése a közszférán belül. Megengedhetőnek tartják azt, hogy a szolgáltatásokat a magánszektortól vásárolják közpénzen, és általában sokkal lényegesebb szerepet szánnának mind a for-profit mind a not-for-profit magánszférának a szolgáltatások lebonyolításában.

6. A közép- és kelet-európai országokban és a Szovjetunió utódállamaiban a kommunista rendszer bukása valamint a népesség kiábrándulása az erősen centralizált, gyenge minőséget produkáló és rugalmatlan hivatali bürokráciából, továbbá bizonyos mértékig az adóztatás nehézségei végül is kiterjedt privatizációs programok meghirdetéséhez vezettek a gazdaság minden területén. Az egészségügy működtetésére általában társadalombiztosítási rendszert hoztak létre, amelyben a magánszolgáltatók jelentős szerephez jutnak, különösen a gyógyszerellátás és az alapellátás terén. Némelyik országban a közszféra forrásainak elégtelensége következtében végbement a finanszírozás magánosítása anélkül, hogy ezt kimondták volna, és erőteljesen támaszkodnak a lakosság közvetlen tehervállalására, a nem hivatalos kifizetésekre (informal out-of-pocket payments).

7. A fogalmi bizonytalanságok, az ideológia által erősen áthatott viták, a hatástani ismeretek hiánya és a jelentős regionális különbségek nagy kihívást jelentenek a döntéshozóknak.

8. Jelen dokumentum - a fejlődési irány rövid ismertetése mellett - igyekszik némileg pontosítani a fogalmakat, elrendezni, felsorakoztatni a rendelkezésre álló ismereteket a közszférának és a magánszektornak az európai egészségügyi rendszerekben betöltött szerepéről. A kulcsfontosságú tények feltárásán kívül fontos annak megállapítása, hogy milyen módon tudna a WHO segítséget nyújtani a tagországoknak akár közvetlen támogatás, akár az ismeretanyag bővítése útján. Az első két fejezet a definíciókkal és az értékek szerepével foglalkozik, az ezután következők pedig körvonalazzák a jelenlegi trendekről és a hatásukról szóló ismereteket, rávilágítanak a kormányok gondoskodásának fontosságára, és feltárják a WHO szerepét a tagállamok támogatásában.

9. A dolgozat épít az egészségügyi rendszerek vizsgálatával foglalkozó európai szervezet (European Observatory on Health Care Systems) ismeretanyagára, beleértve a támogatásával megjelenő országtanulmányokat (Health Care Systems in Transition - HiT) és más releváns, a kulcsfontosságú témákban, pl. finanszírozás, vásárlás, szabályozás, stb. megjelent tanulmányait, ill. a WHO programokból, külső forrásokból megismerhető tudásanyagot.

Mit jelent és mit nem jelent a "magán"

10. A "magán" szó jelentése az egészségügy vonatkozásában nehezen határozható meg. A "magán" tényezők sokféle és összetett formát ölthetnek. Újabban például határokon átnyúló, bonyolult szolgáltatások szerveződnek, amelyekről nem könnyű megállapítani, hogy a köz- vagy a magánszférához tartoznak-e. Éppen ezért van szükség a köz és a magánszektor jelentésével kapcsolatos pontos ismeretekre, definíciókra, hogy azok mintegy iránytűként szolgálhassanak a privatizációval összefüggő fogalmi dzsungelben.

11. Ha az egészségüggyel kapcsolatban beszélünk a magánszektorról, alapvetően egészen egyszerűen az egészségügyi létesítmények, vagyontárgyak magántulajdonára kell gondolnunk. Ennek megfelelően a privatizáción az addig köztulajdonban lévő vagyontárgyak, vagyis az egészségügyi rendszer infrastruktúráját jelentő épületek, eszközök és velük együtt a források és a funkciók feletti felügyelet magánkézbe kerülését értjük. Ez a definíció a maga egyszerűségével elősegítheti a nemzeti egészségügyi politikákkal kapcsolatos vitákat jellemző terminológiai zavar megszüntetését, mivel lehetővé teszi, hogy különbséget tegyünk a magántulajdon és a szervezeti - működtetési módozatok között, amelyek gyakran együtt járnak, de mégsem elválaszthatatlanok egymástól.

12. Ha a tulajdonra, a birtoklásra összpontosítunk, különbséget tudunk tenni a magánszektor ill. a privatizációs elképzelések szerepe és a vállalkozói magatartás szélesebb kérdésköre között az egészségügyi szektoron belül. A privatizáció kétségtelenül jelentheti a vállalkozói magatartást bátorító stratégiák egyikét, azonban nem szabad összetéveszteni magával a vállalkozói magatartással. A vállalkozói magatartás a piac által megkövetelt erőfeszítések széles skáláját foglalja magában a szolgáltatások ésszerűsítésének, a minőség javításának vagy a hatékonyság fokozásának érdekében akár a köz-, akár a magánszektor keretein belül. Jelenti olyan stratégiák bevezetését, mint pl. a teljesítménnyel arányos térítési rendszer, a belső piac, a közszféra szolgáltatóinak társasággá alakítása, a páciens választási lehetőségének biztosítása vagy a szolgáltatások, funkciók szerződésbe adása a magánszektornak (3). A privatizáció a vállalkozói magatartásnak csupán egyetlen megközelítése a sok közül.

13. Ha a privatizációt a piaci verseny bevezetésére szolgáló stratégiának tekintjük, nem feltétlenül számíthatunk sikerre. A magántulajdon önmagában nem jelenti a verseny megjelenését, következésképpen a privatizáció sem jelent automatikusan egy lépést a verseny jótékony hatásainak learatása felé. Számos, egyáltalán nem versengő, hanem monopóliumként viselkedő, nagy, magántulajdonban lévő társaság szolgáltatja erre a példát. Ugyanakkor a közszféra intézményei versenyben lehetnek akár egymással, akár a nyílt piac szereplőivel, mint, ahogy pl. a kórházi szerződésekkel kapcsolatban Finnországban, Svédországban vagy az Egyesült Királyságban történik.

14. A magántulajdon és a privatizáció strukturálisan különböznek a kórházak és az alapellátási központok irányításának nagyobb önállóságát támogató kezdeményezésektől, és nem előfutárai azoknak. Ezek a kezdeményezések az autonómia megteremtését és a társasággá alakulást is magukban foglaló szervezeti modelleket jelentenek, továbbá a kormányzati szerep átalakítását a közvetlen utasításos rendszerből a megfelelő irányban tartó, kormányzó rendszerré, és gyakran önkormányzattal rendelkező kórházi trösztök vagy állami cégek formájában valósulnak meg. Fontos hangsúlyozni, hogy ezek a modellek csupán az irányításra, működtetésre vonatkoznak, az érintett ellátók továbbra is köztulajdonban maradnak, a vagyontárgyak nem kerülnek át magántulajdonba, tehát nem történik privatizáció.

Ez természetesen nem oldja meg a menedzsment kérdéseit, a hatékonyságot és a felelősséget, amelyek kezelésére energiát kell fordítani.

Társadalmi értékek és ideológia

15. A közszféra és a magánszektor szerepe körüli vitákat jellemző feszültség nagyrészt a főszereplők által vallott társadalmi értékekből és ideológiából ered. Ha a terminológia világos, és egyértelmű, hogy mit jelent és mit nem jelent a "magán", nagy mértékben elősegíti, hogy a politikusok magukra a teendőkre koncentráljanak. A rendelkezésre álló ismeretanyagból megtudhatjuk, hogy egy adott modell bevezetésének milyen következményei vannak, azonban a legtöbb politikai dilemmára nincsen egyetlen, tudományos és racionális megoldás. Eljutunk egy pontig, amelytől kezdve az egyes országok a privatizációnak egyszerűen azt a megközelítését választják majd, amelyik nekik jobban tetszik.

16. Elkerülhetetlen, hogy ebben a választásban ne legyen politikai motiváció, és, hogy egyes csoportok a privatizációt ne pusztán ideológiai alapon ellenezzék. Azonban a privatizáció az egészségügyben semmiképpen nem lehet öncél, csupán eszköz a társadalmi értékeknek megfelelő végső célok elérésében. Ehhez az szükséges, hogy minden társadalom határozza meg célkitűzéseit, és az ideológia, a kultúra és az értékek legyenek egyértelműek, nyilvánvalóak.

17. Az egyes országok különféle egészségügyi célokat tűznek ki maguk elé, és különböző prioritásokat határoznak meg e célok elérése érdekében. Egészségügyi rendszerükre vonatkozó stratégiájukat saját történelmi és kulturális környezetükhöz kell igazítaniuk, és úgy kell megtervezniük, hogy sikerüljön elérniük társadalmi célkitűzéseiket. Ezért egy ország magán-egészségügyi ellátását - típusát, mozgásterét, ill. arányát tekintve egyaránt - az illető ország céljainak és az egész egészségügyi ellátási stratégiának az ismeretében kell megtervezni. Az, hogy a magánszektor megfelelő-e, azon mérhető le, hogy a kívánt célok elérését mennyiben segíti elő (4).

18. A politikusok kétségtelenül arra kényszerülnek, hogy folyamatosan egyensúlyozzanak az egymással versengő követelések között. Kompromisszumot kell kötniük a különböző célkitűzések között, mint pl. az ellátó szabad kiválasztása, a méltányos hozzáférés és a költségmegszorítás. Ez nem egyszerű feladat. Be kell látnunk, hogy a döntéshozók nehéz helyzetben lehetnek egy ilyen egyértelmű döntés meghozatalakor. A magánszektor és a privatizáció szerepéről, és a közszférához viszonyított arányáról folytatott vita csak akkor mozdulhat előre, ha az ideológiák és az értékek a prioritásokhoz és a célok közötti kompromisszumokhoz igazodnak és nem az elérésükre szolgáló eszközökhöz.

19. A társadalmi célkitűzések egyértelmű meghatározására már kezdetben szükség van, s ez a későbbi döntések keretéül szolgálhat. Csupán ezt követően lehet - más lehetőségek mellett - a magánszektor és a privatizációs stratégiák hatékonyságát felmérni abban a tekintetben, hogy mennyire segítik elő a célkitűzések megvalósulását. Vizsgálni kell az egészségi állapot javítására, a méltányosságra, a költségmegszorításra, a technikai és az allokációs hatékonyságra és a fogyasztói viselkedésre gyakorolt hatást. Az említett keret segítené a tagállamokat abban, hogy a rendelkezésre álló ismereteket, bizonyítékokat az ideológiai szempontok és a politikai mérlegelés mellett is viszonylag objektíven értékeljék, és a társadalmi értékeknek megfelelő döntést hozzák.

20. Miközben az egyes tagállamok politikusai saját országuk társadalmi értékei szerint fogják meghozni döntéseiket, a WHO alapelvei és értékei egyértelműek és világosak. A WHO elkötelezte magát olyan alapelvek mellett, mint pl. a szolidaritás, az egészségre való törekvés, a méltányosság és a fogyasztó iránti érzékenység, felelősség (5, 6).

Tapasztalat és bizonyosság

21. Egy rövid dolgozat nem ad lehetőséget a kérdéssel kapcsolatos tények részletes felsorolására, ráadásul tudásunk meglehetősen egyenetlen. Ezért a következő fejezetben röviden áttekintjük az európai tapasztalatokat, és kiemeljük a magánszektornak az európai egészségügyi rendszerekben betöltött szerepére vonatkozóan leszűrhető legfontosabb tanulságokat. Az ismertetésben a bevált felosztást követjük, vagyis külön tárgyaljuk a magánszektor szerepét a finanszírozásban és az ellátásban.

Magánfinanszírozás

22. A legtöbb európai ország egészségügyi rendszerére a köz- és a magánfinanszírozás együttes jelenléte jellemző. Annak ellenére, hogy a magánfinanszírozás aránya az utóbbi időszakban megnőtt, a legfőbb forrást - a Szovjetunió néhány utódállamát kivéve - továbbra is mindenütt az adóbevételek és a társadalombiztosítási járulékok jelentik. A legfontosabb magánfinanszírozási forrásnak a magán- (önkéntes) egészségbiztosítás (private/ voluntary health insurance) és a szolgáltatás igénybevételekor a betegek által kifizetett összegek (out-of-pocket payments) bizonyulnak. Ez utóbbi kategóriába tartoznak a közvetlen kifizetések (direct payments), az önrész (formal cost-sharing/ co-payment) és a nem hivatalosan kifizetett pénzösszegek (informal payments/ paraszolvencia). Azokban, a függetlenségüket nemrégiben elnyert országokban, ahol elsősorban a magánfinanszírozásra hagyatkoznak, az előre-fizetésből (pre-payment) származó elégtelen bevételt az ellátás igénybevételekor (elsősorban paraszolvenciaként) fizetett összegekből pótolják. Nyugat-Európában csupán Görögországban, Olaszországban, Portugáliában és Svájcban származik az összes egészségügyi kiadás 30%-a, vagy még nagyobb hányada magánfinanszírozásból (elsősorban a szolgáltatás igénybevételekor fizetett összegekből). A magánfinanszírozási források közül a szolgáltatás igénybevételekor fizetett összegek az egészségügyi magánkiadások nagyobb hányadát teszik ki, mint a magán-egészségbiztosítás Franciaország és Hollandia kivételével minden európai országban (7).

Magán-egészségbiztosítás

23. A fent említettek értelmében tehát a magán-egészségbiztosításnak nincsen domináns szerepe az európai régió egészségügyi rendszereinek finanszírozásában. Az európai államok hagyományaiknak megfelelően igyekeztek azt az alapelvet megtartani, amelynek értelmében minden állampolgárnak egyéni fizetőképességére való tekintet nélkül rendelkezésére áll az állam vagy a társadalombiztosítás által finanszírozott egészségügyi ellátás. A régión kívüli országokból, pl. az Amerikai Egyesült Államokból származó tapasztalatok egyértelműek: ha a magán-egészségbiztosítás önkéntes, és nincs mellette megfelelő szabályozás, akkor nemcsak, hogy az olyan társadalmi célkitűzések megvalósulását nem segíti elő, mint pl. a méltányosság és az ellátáshoz való hozzáférés, hanem a költségmegszorítás és a hatékonyság tekintetében sem vezet sikerhez. Számottevő bizonyíték szól a mellett, hogy ez a megoldás még szabályozás mellett sem jelenti az egészségügy finanszírozásának a hatékony és méltányos módját (8).

24. A magán-egészségbiztosítás ennek ellenére szerepet játszhat olyan országokban, mint pl. Svájc, ahol kötelező a biztosítás, és azt állami, ill. magánbiztosítók szolgáltatják. 1996 óta minden állandó svájci lakost törvény kötelez az egészségbiztosításra a korlátozott számban rendelkezésre álló biztosítók valamelyikénél (akár állami, akár magán biztosítónál). A biztosítók számára előírás a regisztráció a Szövetségi Társadalombiztosítási Hivatalban, amely figyelemmel kíséri működésüket, és ellenőrzi számláikat is. A biztosítótársaságok nem képezhetnek profitot a kötelező biztosítással összefüggő tevékenységekből, és a járulékok mértékét a közösség határozza meg.

25. A magánbiztosítás lehet helyettesítő (substitutive) és lehet kiegészítő (supplementary or complementary) jellegű. A helyettesítő biztosítás tulajdonképpen a kötelező (állami) biztosítás (statutory or public insurance) alternatívája, amelyet azok a lakossági csoportok vehetnek igénybe, amelyek ki vannak zárva, ill. amelyeknek lehetőségük van arra, hogy kimaradjanak az állami biztosításból. E biztosítási fajta Németországban és Hollandiában jut - viszonylag korlátozott - szerephez, ezekben az országokban ugyanis a magas jövedelemmel rendelkezők helyettesítő egészségbiztosítást vásárolhatnak. A jövedelem szintje és a betegségek kockázata között összefüggés van, ezért az állami és a magánbiztosítás jövedelmek szerinti elkülönítésének hatására a közfinanszírozású rendszerbe koncentrálódnak a magas kockázatú csoportok.

26. A magánbiztosítás Európában leginkább kiegészítő biztosításként jelenik meg. Fedezheti azokat a szolgáltatásokat, amelyeket a kötelező biztosítás nem, vagy csak részben finanszíroz (complementary insurance), ill. biztosíthatja az ellátáshoz való gyorsabb hozzáférést és a beteg nagyobb választási lehetőségét (supplementary insurance). Bár jelentős különbségek figyelhetők meg a régión belül, nem állapítható meg egyértelműen, hogy az egyes államok az önkéntes egészségbiztosítás térnyerése mellett voksolnának. A magánbiztosítás részesedése általában alacsony, még azokban az országokban is, amelyekben összességében jelentős az összeg, amelyet a lakosság az ellátóknak fizet a szolgáltatások igénybevételekor. Vannak kivételek, pl. Franciaország, ahol a kiegészítő biztosítást a kormányzat is támogatja, és a népesség részvétele nagyon magas. A volt szocialista országoknak, ill. a Szovjetunió utódállamainak a gyakorlatáról viszonylag kevés biztosat tudunk, de az önkéntes biztosítás szerepe ezekben az országokban még kisebb, mint Nyugat-Európában. Általánosságban elmondható, hogy ahol a köz- és a magán-egészségügyi ellátás között nincsen egyértelmű választóvonal, ott a (helyettesítő, vagy kiegészítő) magánbiztosítás negatív hatást gyakorolhat az egészségügyi rendszerre. Hátráltathatja a társadalmi célok megvalósulását a hozzáférési egyenlőtlenségek növelésével, sőt akár a hatékonyság fokozására tett erőfeszítéseket is aláaknázhatja (9).

Közvetlen térítés a szolgáltatás igénybevételekor (out-of pocket payments)

27. A szolgáltatás igénybevételekor esedékes, a beteget terhelő térítés (out-of-pocket payments) lehet ún. közvetlen kifizetés (direct payment), lehet önrész-fizetés (formal cost-sharing) és lehet paraszolvencia (informal payments).

28. Közvetlen kifizetésekre (direct payments) a közfinanszírozású rendszer által nem fedett szolgáltatások, vagy olyan ellátások fejében kerül sor, amelyekhez csak korlátozottan lehet hozzáférni. Általában a magánszektorban fordul elő, leginkább a fogorvosoknál és a gyógyszertárakban (recept nélkül kapható, ill. a listáról lekerült gyógyszerek vásárlásakor), továbbá a magánellátást nyújtó laboratóriumokban, orvosi rendelőkben és kórházakban. A magán-egészségügyi kiadások az európai országok némelyikében levonhatók az adóból, s ez ösztönzőleg hat a magánszolgáltatások igénybevételére, és végeredményben jelentős anyagi támogatást jelent a magánszektornak.

29. A költség-megosztás, vagyis a betegek által fizetett hozzájárulás, önrész (cost-sharing, user charges) mellett állást foglalók azzal érvelnek, hogy ez a módszer visszaszorítja az egészségügyi szolgáltatások indokolatlan igénybevételét, ugyanakkor növeli a bevételt, amely az ellátás bővítésére fordítható. A régió országaiban nagyon sokféle megoldás létezik, a térség egészét tekintve azonban a betegek önrész-fizetése az egészségügyi összkiadásnak viszonylag csekély (bár növekvő) hányadát alkotja. A nyugat-európai országok mintegy fele alkalmazza a költség-megosztásnak valamilyen formáját a betegnek az ellátó rendszerrel való első találkozásakor, és kb. fele az ambuláns ellátás folyamán. A fizetendő összeg többnyire névleges, és a sérülékenyebb lakossági csoportok rendszerint mentességet élveznek. Csupán néhány ország számít a betegek önrész-fizetésére mint az egészségügyi szektor jelentős bevételi forrására, és ezeknek többségében (pl. Franciaországban és Szlovéniában) a páciensek kiegészítő biztosítással rendelkeznek az effajta költségek fedezésére. Az egyetlen kivételt a gyógyszerek jelentik, a gyógyszervásárlásnál ugyanis mindenütt elterjedt a költség-megosztás alkalmazása, bár a rászoruló csoportokat általában védik valamilyen módon a túlságosan nagy kiadásokkal szemben. A volt szocialista országok, ill. a Szovjetunió utódállamainak egy részében a kilencvenes években az új társadalombiztosítási rendszerek kialakításával párhuzamosan bevezették a betegek önrész-fizetését. Akárcsak Nyugat-Európában, ezekben az országokban is viszonylag alacsony összegeket kell fizetni az ambuláns ellátás, a szakellátás és a kórházi ellátás során, és a sérülékeny lakossági csoportok mentességet kapnak. Elterjedt, hogy a gyógyszervásárláskor hozzájárulást kell fizetni, ami számottevő hányada az összes gyógyszer-kiadásnak.

30. A tények alapján úgy tűnik, hogy a költségmegosztás a hatékonyság növelésének és az egészségügyi kiadások visszaszorításának nem túl hatásos eszköze. A szolgáltatók nagy mértékben befolyásolják mind az egészségügyi ellátás iránti igényt, mind a szolgáltatások igénybevételének intenzitását, s ezáltal alapvetően meghatározzák az egészségügyi költségeket. Így a költség-megosztás, amely csupán a betegek által kezdeményezett igénybevételt csökkentheti, nem a leghatásosabb eszköz a költségek visszaszorítására, és adminisztratív kompenzációs mechanizmusok, ill. mentességek nélkül negatív hatást fejt ki a méltányosságra és a finanszírozásra is. E tények ismerete ellenére az egészségpolitika alakítói - elsősorban politikai és ideológiai megfontolások alapján - továbbra is széleskörűen alkalmazzák az önrész-fizetés finanszírozási módszerét. Az adó ill. a társadalombiztosítási járulék beszedésének ill. növelésének nehézségei is hozzájárultak ahhoz, hogy úgy tűnjön, a költség-megosztás lehetőséget ad az egészségügyi szektor annyira áhított és annyira szükséges bevételeinek növelésére. Összefoglalva, valószínű, hogy az indokolatlan igénybevétel visszaszorítására és a bevételek növelésére - mellékesen - a költség-megosztást is alkalmazzák majd a jövőben is, de nem valószínű, hogy valaha is saját jogán, alapvető politikai eszközzé válik (10, 11).

31. A nem hivatalos juttatások, kifizetések, vagyis a paraszolvencia (informal payments) sokféle formája létezik, és létezésének sokféle oka lehet. E pénzbeli kifizetések, vagy ajándékok tükrözhetik a nemzeti kultúrát, eredhetnek abból, hogy hiányzik a törvényes magánszektor, az orvosok, nővérek javadalmazása nem kielégítő, hiány mutatkozik gyógyszerekben, eszközökben. Jelezheti a vezetés erőtlenségét, és a legrosszabb formája a korrupció egy válfajának tekinthető, amely aláássa a törvényes fizetési rendszert, és csökkenti az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést (12). Kelet-európai országokból származó adatok szerint a jelenség igen elterjedt az ambuláns és a kórházi ellátásban egyaránt, és néhány, függetlenségét nemrégiben elnyert államban az egészségügy finanszírozásának legfőbb forrását jelenti. Úgy tűnik, hogy a kifizetések legalizálása, az előre-fizetés (vagy biztosítás) rendszerének kialakítása rendkívül nehéz, kormányzati és technikai kapacitást, valamint bizonyos kényszerek alkalmazását igényli (13).

32. Ismereteink alapján megállapítható, hogy ha az egészségügyi ellátásért készpénzben, a szolgáltatás igénybevételekor kell fizetni, akkor a sérülékeny lakossági csoportok számára szolgáló, széles körű mentességek egyidejű bevezetése nélkül sérülést szenved a méltányossági elv, és a módszer negatív hatással lesz az egészségi állapotra is. Az egészségügyi rendszerek teljesítményéről szóló legutóbbi WHO jelentés (WHO health report 2000) alapján kijelenthető, hogy a "zsebből történő" térítés helyett inkább az (adózáson vagy biztosításon alapuló) előre-fizetés főleg a jövedelemtől és nem az egészségi kockázatoktól függő finanszírozási formáit kellene előnyben részesíteni (4). A szolgáltatásokhoz való hozzáférésre a magán-egészségbiztosítás is negatív hatást fejt ki, ha önkéntes egészségbiztosítási környezetben a biztosítás fő formáját jelenti. Ha azonban az egészségbiztosítás kötelező, és megfelelő a szabályozás is, akkor a magán-biztosítás szerepet kaphat akár kötelező, akár helyettesítő, vagy kiegészítő biztosításként.

Magán-egészségügyi ellátás

33. A magánellátás sokféle fogalmat takarhat: az ellátás színhelyéül szolgáló épületek/helyiségek magántulajdonát, az ellátás privát jellegét, a munkaerő alkalmazásának a privatizációját (munkaszerződések a magánszektorban), a hotel- és más szolgáltatások bérbeadását. A fogalmak ezen a területen is rosszul definiáltak, sok az átfedés. Ideológiai megfontolás is szerepet játszik abban, hogy pl. egy szabadfoglalkozású családorvost, aki szerződésben áll, és a közszféra fizeti, vajon magánellátónak tekintünk-e vagy sem.

34. A magánszektornak az ellátásban játszott szerepét vizsgálva meg kell különböztetnünk a not-for-profit magánszektort, amelyik magában foglalja a meghatározott küldetéssel rendelkező nem kormányzati szervezeteket, a vallási és a jótékonysági intézményeket, és a for-profit magánszektort, amelyikbe a kisebb vállalkozások, pl. gyógyszertárak, fogászati praxisok és a nagy részvénytársaságok egyaránt beletartoznak.

35. Európában a magánszektor szerepe a fogászati ellátásban és a gyógyszerellátás területén a legjelentősebb. A közszférával szembeni előnyei, különösen a gyógyszerforgalmazás terén viszonylag tisztán láthatók és elfogadottak sok országban. A kilencvenes években a magánszektor szerepe növekedett a kórházi ellátás néhány fontos és költséges területén, az alapellátásban, a szociális ellátásban és az otthoni ápolás területén is.

Kórházak

36. Észak-Európában, a nemzeti egészségügyi szolgálattal rendelkező országokban (pl. a skandináv országokban és az Egyesült Királyságban) szinte az összes kórház köztulajdonban van, a kórházi ágyaknak kevesebb, mint 10%-a privát. A dél-európai, szintén nemzeti egészségügyi rendszert fenntartó országokban magasabb a magán kórházi ágyak százalékos aránya, Olaszországban, Portugáliában és Spanyolországban 20% és 30% között mozog, s ezeknek mintegy fele for-profit intézményben található. A közép- és kelet-európai országokban, továbbá a Szovjetunió utódállamaiban a kórházak túlnyomó része köztulajdonban van, többségük a helyi önkormányzatokhoz tartozik, kisebb hányaduk pedig a központi kormányzathoz.

37. A szolgáltatást vásárló és az ellátó különválása (purchaser-provider split) többféle változtatást is szükségessé tett a kórházak szervezésében (14) a nemzeti egészségügyi szolgálatot működtető országok némelyikében, és a társadalombiztosítási rendszereket nemrégiben kialakító, volt szocialista országokban egyaránt. A legtöbb változtatás célja az önálló irányítás kialakítása, és az autonómia növelése volt, és az elmozdulás az utasítás-ellenőrzés alapján működő rendszertől (költségvetési egységek) a függetlenebb szervezeti formák felé. Többféle modell létezik, az autonóm, társasággá alakított intézményeket is ideértve. A változtatások alapvető célja végsősorban az, hogy az önkormányzat különféle formáival rendelkező kórházak olyan körülmények közé kerüljenek, hogy versenyezni tudjanak egymással és a magánszektor intézményeivel a vásárlókkal - pl. a biztosítókkal vagy az egészségügyi hatóságokkal - kötendő szerződésekért. Meg kell jegyezni, hogy nem gyakori, hogy a szervezeti változások a tulajdonviszonyok változásával, privatizációval járjanak együtt.

38. Úgy tűnik, hogy a függetlenebb kórház-szervezetek (autonóm vagy társasági formák) költséghatékonysága jobb, mint a hagyományos utasítás-ellenőrzés alapján működő szervezeteké. Arról azonban nem sokat tudunk, hogy továbblépve, magántulajdonná alakítva az intézményt, vajon jobb, vagy rosszabb lenne-e a működése.

39. A magánszektor bevonásának egy formája, nevezetesen a kisegítő szolgáltatások (pl. a hotelszolgáltatás, vagy a diagnosztika) szerződés formájában történő kiadása különösen nagy szerepet játszott a kórházi szektorban. Bebizonyosodott, hogy ezek a szolgáltatások ebben a formában kisebb közvetlen költséggel járnak a közfinanszírozási formához képest, bár azt is figyelembe kell venni, hogy milyen hatás éri az egészségügyi ágazat munkaerő-állományát.

40. A társadalombiztosítási rendszert fenntartó nyugat-európai országokban a kórházak többsége szintén köztulajdonban van, de a privát (főleg not-for-profit) ágyak százalékos aránya - az összes kórházi ágy mintegy harmadát teszik ki - nagyobb, mint a nemzeti egészségügyi rendszerekkel bíró államokban. Az egyes országok között azonban nagy eltérések vannak, Franciaországban pl. a privát, for-profit ágyak aránya kb. 20%, másodikként követve a 65%-ot kitevő, közfinanszírozású ágyak csoportját. Csupán Hollandiában van magánkézben a kórházak többsége, not-for-profit intézményként. Tekintettel arra, hogy ezekben az országokban a vásárló és a szolgáltató különválása természetes, minden köztulajdonban lévő kórház vezetése rendelkezik bizonyos fokú függetlenséggel, és az intézmények autonóm ill. gyakran társasági formában működnek (15-17).

41. A kórházi ellátásban elfogadott a magánszektor szerepe, és sokszor alig különböztethető meg a közkórházak erősen decentralizált formáitól. Némi vita van azonban a körül, hogy a for-profit magánintézmények költséghatékonysága a not-for-profit létesítményekhez képest milyen, kisebb-e, vagy nagyobb. A részvényesek befektetésük megtérülését várják a for-profit intézményekben és ez a hatékonyság javulását eredményezheti, ugyanakkor azonban negatív hatással lehet a minőségre azáltal, hogy a kórházakat alacsonyabb képzettségű munkaerő alkalmazására ösztönzi.

Alapellátás

42. A járóbeteg-ellátást, ill. az alapellátást nyújthatja önállóan, vagy más orvosokkal, ill. egészségügyi szakemberekkel közösségben rendelő orvos a saját rendelőjében vagy köztulajdonban lévő rendelőben, ill. járóbeteg szakrendelőben. Az alapellátásban tehát nem lehet éles határvonalat húzni a "köz" és a "magán" között. Megkülönböztetünk közalkalmazottakat, a közszférával szerződő szabadfoglalkozásúakat, és a közszférától függetlenül dolgozó önálló vállalkozókat.

43. Azokban az országokban, ahol társadalombiztosítás működik, a háziorvosok általában szerződés alapján dolgozó szabadfoglalkozásúak, akiket tételes elszámolás alapján fizetnek (fee-for-service), míg a nemzeti egészségügyi rendszereket fenntartó országokban lehetnek szabadfoglalkozásúak (Egyesült Királyság), vagy fizetéssel rendelkező közalkalmazottak (Finnország, Portugália). Az elmúlt évtizedekben a vállalkozói magatartás fokozatosan előtérbe került a közfinanszírozású alapellátás területén. A családorvosok egyre nagyobb autonómiához jutnak sok országban, miközben továbbra is a közszféra keretei között dolgoznak. A magán-alapellátásban szintén sok új vonás figyelhető meg, egyre többféle modellel találkozunk. Szerepet kapnak az önálló szakemberek, a társulások, a szövetkezetek, a hálózatok, az önkéntes szervezetek, az önsegítő csoportok és a kereskedelmi vállalkozások egyaránt, és ha az összes modellt egységesen a "magán" fogalma alá vonjuk, fontos különbségek maradhatnak elrejtve. Az egyes szereplők különböző célokat szeretnének elérni, és eltérőek a rájuk ható ösztönző erők is. A modellekkel kapcsolatos tapasztalatok szintén különböznek, és nem lehet egyszerűen kijelenteni, hogy az egyik jobb lenne a másiknál. A fogalmak tisztázása és a differenciáltabb kategorizálás elengedhetetlen a további vizsgálatokhoz és értékelésekhez (18).

44. A volt szocialista országokban az alapellátásban dolgozó, korábban általában közalkalmazott orvosok közül egyre többen válnak szabadfoglalkozásúvá, szerződést kötnek az új egészségbiztosítókkal, és saját nővéreket alkalmaznak praxisukban. Az állami alkalmazást a független praktizálással felcserélők száma országonként nagyon különböző. Végleges adataink még nincsenek a változások hatásáról, az előzetes elemzések szerint azonban az esetek egy részében javult a hatékonyság, a minőség és a rugalmasság. Az biztos, hogy a privatizációnak fontos hatásai vannak, amelyeket nem árt már előre figyelembe venni. Így például kimutatták, hogy az alapellátás hirtelen privatizációja versengést indított el az általános orvosok között még azt megelőzően, hogy a szakmai értékek válhattak volna a személyes érdekek ellensúlyává (19). A fokozatos átmenetet ezért előnyben kellene részesíteni a gyors változtatásokkal szemben.

Szociális gondozás és otthoni ápolás

45. A szociális gondozás és az otthoni ápolás területén számos vállalkozói kísérlet történt, amelynek során az állam, vagy a biztosító fizet a vállalkozó egyénnek, aki azután a forrásokat különféle köz- vagy magán - for-profit vagy not-for-profit - szolgáltatásokra fordíthatja (Dánia, Németország vagy Hollandia). Ennek eredményeként a magánszektor keretében nyújtott ellátás szerepe ezen a területen jelentősen megnőtt. Pozitív és negatív tapasztalatok egyaránt vannak, és a szociális ellátás struktúráját és a szabályozást illetően egyaránt figyelemre méltó következtetéseket lehetett levonni.

Vegyes modellek

46. A magánellátást vizsgálva azt tapasztalhatjuk, hogy a "köz" és a "magán" közötti határok egyre inkább elmosódnak a mindkét szféra elemeit ötvöző új modellek megjelenésével. Ilyen újdonságot jelentett például a köztulajdonban lévő kórházak vezetésének magánkézbe, koncesszióba adása, amelyet nagy várakozás előzött meg. Egy másik új modell - az Egyesült Királyságban próbálkoznak vele és Private Finance Initiative elnevezéssel illetik - lényege az, hogy a köztulajdonú kórházak a magánszektortól kölcsönöznek pénzt az infrastruktúra fejlesztése céljából.

47. A magánszektor bevonásával és a privatizációval kapcsolatosan sokféle és nagyszámú kísérlet történt, de még mindig túl keveset tudunk az egészségügyi ellátásra kifejtett hatásról, különösen a "köz" és a "magán" társulásának az új formáit illetően. Az, hogy a magánellátó minden esetben hatékonyabb a közszférában tevékenykedő ellátónál, még nem bizonyított, annak ellenére, hogy sok esetben valóban úgy tűnik, hogy a magánellátó fokozza a hatékonyságot. Az bebizonyosodott, hogy nehézségek merülnek fel akkor, ha a magánellátók működése nincsen kellően szabályozva.

A kormányzat gondnoki szerepe

48. A politikusoknak a magánfinanszírozás és a magánellátás kérdéseihez való viszonyulását a társadalmi értékek és az ideológiai hatások a jövőben is befolyásolják majd, feltétlenül figyelemmel kell azonban lenniük a már rendelkezésre álló ismeretekre, bizonyítékokra is. A magánszektornak az egészségügybe történő bevonására már folynak kísérletek, s ebben a próbálkozásban a WHO-nak segítenie kell a nemzeti kormányokat. A The world health report 2000-ben (5) megfogalmazott ún. gondnokság-elmélet (5) kiemeli a tagállamok felelősségét egészségügyi rendszerük felügyeletében. E felügyeletnek, ill. gondnokságnak három fontos összetevője van: 1/ az egészségpolitika megfogalmazása, vagyis a cél és az irány meghatározása az egészségügyi rendszer számára, 2/ szabályozás, azaz elfogadható, becsületes játékszabályok meghatározása és 3/ tájékozódás és tájékoztatás, vagyis a teljesítmény értékelése és az információk terjesztése. A felügyeletnek a felvállalt értékek tekintetében etikusnak, a források felhasználása szempontjából pedig hatékonynak kell lennie.

49. A privatizációval kapcsolatos eddigi tapasztalatok alapján egyértelmű, hogy az új modellek sikeréhez erős szabályozásra, vezetői és információs kapacitásra van szükség, ami azonban sok tagállamban még nem áll rendelkezésre. Ha az állam gondnoki szerepe gyenge, a privatizáció súlyos társadalmi problémákat hívhat életre, tekintet nélkül az egyes modellek erényeire.

50. A jó, etikus és hatékony felügyelethez erős szabályozási rendszer tartozik, amely korlátozza a magánpiaci aktivitást azokban az esetekben, amikor az veszélyeztetné az alapvető fontosságú egészségpolitikai célokat (21). A szabályozásnak tehát némileg vissza kell szorítania az egyéni vállalkozói magatartást a fenntartható piacok támogatása érdekében. Németországban pl. az 1989 óta az egészségbiztosítók között a tagokért folytatott fokozott versengést egyre szigorúbb retrospektív és kollektív kockázat-kiegyenlítő mechanizmusok ellensúlyozzák annak érdekében, hogy az egészségbiztosítási alapok hosszú távú pénzügyi stabilitását ne veszélyeztesse az idősek, a munkanélküliek vagy a krónikus betegségben szenvedő tagok nagyobb százalékos aránya (22).

51. Szabályozással kell az egyéni vállalkozói magatartást visszaszorítani az alapvető társadalmi elvárások és célkitűzések pl. a közegészségügy, a biztonság, a hozzáférés, a társadalmi kohézió valamint az ellátás minőségének védelmében is. A tagállamokban érvényben lévő sokféle szabályozás, amely pl. előírja a biztosítóknak a rangsorolás módját, a megfelelő ellátás biztosítását minden beteg számára, vagy megköveteli a kórházaktól és a többi ellátótól az akkreditációt, ebbe a körbe tartozik.

52. A szabályozási keretek kialakításához és sikeres működéséhez szükség van bizonyos előfeltételekre, pl. arra, hogy az ellátók tevékenységéről megfelelő információ álljon rendelkezésre, ill. hogy magatartásukat folyamatosan figyelemmel kísérjék. Mind a magán-, mind a közszolgáltatóktól meg kell követelni a magas működési standardok teljesítését.

A haladás útja

53. A magánszektor egyre nagyobb jelentőségre tesz szert a tagállamok egészségügyi rendszerében, és politikailag nehéz helyzeteket teremt. A WHO szeretné felhívni a politikusok figyelmét négy alapvető fontosságú szempontra, amelyekre tekintettel kell lenni a "köz" és a "magán" megfelelő arányának kialakítása során.

54. I. A döntéshozók szemléletében a magánszektor és a privatizáció szerepének az egészségügyi rendszer különféle szektoraiban nem szabad izoláltan megjelennie, hanem a köz- és a magánszféra optimális arányú keverékének részeként, figyelembe véve a társadalmi célkitűzésekre kifejtett hatást is. Nemcsak azt kell tehát vizsgálni, hogy az egészségügyi ellátás mely területeinek használna leginkább a privatizáció, vagyis a magántulajdon létrehozása, hanem azt is, hogy a magánellátásokból mit kellene bevonni a közszférába.

55. II. A döntéshozóknak tisztában kell lenniük azzal, hogy mit jelent a magánszektor, vagyis az egészségügyi javak magántulajdona, és meg kell érteniük, hogy ez nem jelenti automatikusan a verseny és/vagy a vállalkozói magatartás érvényesülését is, ill. a hatékonyság növekedését.

56. III. A magánszektor és a közszféra szerepéről folytatott vitában csak akkor lehet előre lépni, ha a társadalmi értékekkel, az ideológiával és a kompromisszumokkal kapcsolatban egyébként szükséges politikai megfontolások tisztázódnak, és megtörténik annak a szigorú vizsgálata, hogy a magánszektor bevonását jelentő modellek milyen hatást fejtenek ki ama bizonyos társadalmi célok elérésére. Olyan döntéshozói keretre van szükség, ami lehetővé teszi az ismeretanyag értékelését anélkül, hogy eleve kizárná az ideológia és a politikai elbírálás szerepét.

57. IV. Bár a vizsgálódás eredménye nem egyforma az egyes tagállamokban, és ez ráirányítja a figyelmet a különböző egészségügyi rendszerek és az országonként eltérő körülmények fontosságára, egy kulcsfontosságú tanulság mégis levonható az elemzésekből. A finanszírozás privatizálása, akár az önkéntes biztosítás bevezetésével, akár a "zsebből történő" kifizetések fokozásával, ideértve az önrész-fizetést vagy a paraszolvenciát, károsítja a szolidaritás elvét, csökkenti a kedvezőtlen helyzetű csoportok hozzáférési lehetőségeit az ellátáshoz, és rontja az egészségi állapotot tükröző mutatókat. Az ellátói oldal felől vizsgálva a helyzetet láthatjuk, hogy a magánszektor a hagyományoknak megfelelően jelentős szerepet játszik a gyógyszerellátás és a fogászati ellátás terén, ám sok újdonságot is meg lehet figyelni, különösen az alapellátás, a szociális ellátás és az otthoni ápolás terén, továbbá a hotelszolgáltatás és a diagnosztika szerződéses bérbeadását tekintve. Az eredmények változóak. Úgy tűnik, hogy a határ egyre inkább elmosódik, a szolgáltatók egyszerre rendelkeznek a köz- és a magánellátókra jellemző tulajdonságokkal. Összességében ezeknek a modelleknek a működéséről és hatásáról nagyon kevés az ismeretünk. Az azonban egyértelműen látszik, hogy a privatizáció csak akkor segíti elő a társadalmi célok megvalósulását, ha az állam erős felügyeletet gyakorol felette.

58. A WHO keresi annak a lehetőségét, hogy milyen módon tudná tagállamait a leginkább segíteni e problémakör megoldásában. A fentiek értelmében a Regionális Bizottság a következőket javasolja megfontolásra:

· A WHO tisztában van az egyes tagállamok által kitűzött társadalmi célok különbözőségével, határozottan vallja azonban, hogy az egészségügyi rendszerekben érvényesülnie kell a szolidaritás, a méltányosság és a hatékonyság elvének. A WHO a bizonyítékokon alapuló döntéshozás mellett foglal állást a köz- és a magánszféra szolgáltatói közötti arány kialakításával kapcsolatban, és támogatja a tagállamokat abban, hogy a változások megfelelő vezetés, irányítás és felügyelet alatt menjenek végbe.

· A WHO-nak növelnie kell kapacitását általában az egészségügyi rendszerek és különösen a magánszektor vizsgálatának érdekében, és a kapott eredményeket a politika alakításának céljából terjesztenie kell. Tekintettel arra, hogy a magánellátási modellekre vonatkozóan kevés ismerettel rendelkezünk, szükség lenne arra, hogy a WHO alapos vizsgálatot végezzen ezen a területen akadémiai elemzők, szakértők, köz- és magánellátók bevonásával.

· A WHO-nak támogatnia kell a tagállamokat a köz- és a magánszektor hatékony és szigorú felügyeletében, és annak a szemléletnek a megerősítésében, hogy a kormánynak mindenek előtt a köz érdekeit kell védelmeznie.

Fordította és a mellékelt szótárt összeállította: dr. Latin Györgyi