Nem minden változtatás reform

Az egészségügyi vita japán szemmel

A téves dichotómia: "állam vagy piac"

A világban többfajta egészségügyi biztosítási rendszer létezik: nem csak az állam által garantált rendszer, mint az egykori szocialista országokban, illetve a teljes piaci alapú rendszer, mint az USA-ban, melyek az egészségügyi biztosítási rendszer két pólusának példái.

A valóságban ettől sokkal színesebb a paletta. Több fejlett országban a társadalombiztosítás különböző variációit is megtaláljuk. Ennek ellenére az egyes volt szocialista országokban egy "easy-going" eszközzel akarják végrehajtani a meglévő rendszer változtatását: a társadalombiztosítás privatizálását. A privatizálás nem olyan mindenható megoldás, amely bármilyen helyzetben, tárgyban érvényesíthető. A társadalomban többfajta szociális és önkéntes közösség által működő rendszer játszik fontos szerepet a mindennapi életszférában: az állam vagy a piac érvelés hibás dichotómia, amely túlegyszerűsítéshez vezet, ezért alkalmatlan a valóság értelmezésére. Japán igazán olyan ország, ahol a világ egyik legfejlettebb piacgazdasága virágzik, de még soha sem próbálkozott az egészségügyi biztosítás magánosításával. Bár az Egyesült Államok jelenlegi kormánya részéről nehezedik némi nyomás Japánra a piac megnyitásának tárgyában, és ennek megfelelően a Koizumi-kormány a liberalizálás feladata közé tette az egészségpénztár privatizálását is, de valójában soha nem foglalkozott komolyan ezzel, ahogy a mostani kormány sem. Japánban az Egészségügyi-Munkaügyi Minisztérium országosan, egységesen szabályozza nemcsak az orvosi ellátás költségterítési normatíváját, hanem a betegek költségtérítési önrészét is. A magántulajdonban lévő kórházak-rendelők e szabályozás hatálya alá tartoznak, és ebben a keretben nincs a magánbiztosítónak mozgástere. Egyértelmű, hogy a társadalombiztosítás privatizációjára nem kerül sor Japánban, legalábbis a közeljövőben biztosan nem, és az amerikai kormány sem kíván további nyomást gyakorolni ebben a kérdésben. Japánban a nemzet stabilitása sokkal fontosabb, mint az Egyesült Államokban.

Ezek szerint mit jelent a több-biztosítós rendszer, melyet az egészségügyi reform kulcsszavaként használnak Magyarországon. Ha ez nem az egy- vagy több-biztosító kvantitatív kérdése, akkor a szóhasználat megtévesztő. Ha a több biztosító a biztosítási rendszer magánosítását jelenti, akkor a társadalombiztosítás privatizálása a helyes kifejezés. Ha a több biztosítás jelenti a többfajta nonprofit biztosítószerv/közösség létrehozását, akkor a társadalombiztosítás decentralizációjáról van szó. Ez a két dolog teljesen ellenkező irányú változás, és lényegesen eltérő területeket érint. Ha a kormány az előbbi változást szeretné, akkor ehhez legalább bizonyos szintű társadalmi konszenzus szükséges, mert ez nem egy állami cég privatizálása, hanem a társadalom egy lényeges rendszerének a változásról szól. Úgy tűnik, hogy a koalíciós kormány politikai kompromisszumként a két változat keverékében állapodott meg: kis magántőke-bevezetés a társadalombiztosítási rendszerbe, egy kis részleges magánosítás.

Az ilyen politikaszülte rendszer vajon működképes? A megszületett kompromisszum optimális megoldás? Ha igaz - amint a miniszter is deklarálta -, hogy minden ugyanúgy marad, mint eddig, csak jobban járnak a betegek, akkor mind a társadalombiztosítás, mind a magánbiztosítás előnyét élvezni tudják a polgárok. Valóban ilyen csodát teremtene ez a megoldás? Sajnos, ilyen csoda nem létezik, és előbb-utóbb meg kell változtatni az öszvérmódra privatizált rendszert.

Az optimális kombináció lehetetlensége

Miért nem tudjuk kombinálni a két rendszer előnyét? Mert a két rendszer teljesen ellenkező elvek alapján működik: a társadalombiztosítás a kockázat közös vállalása, közös teherviselés és a terheléstől független egységes ellátást jelent, míg ezzel ellentétben a magánbiztosítás a kockázat egyéni vállalása: a befizetés a jövedelem és az egyéni kívánság szerint történik, és az ellátás differenciálása is a befizetett kockázat függvényében valósul meg. Ezért nem tudjuk keverni ezeket, hanem csak egy párhuzamosan működő, kétversenyzős rendszerként, vagy egy vertikálisan épült, kétszintes rendszerként tudjuk működtetni. Ennek ellenére a kormány efféle vegyes kompromisszumot kötött. Hát ez a vegyes megoldás akár egy új csodatalálmány is lehet a világban! Az Egyesült Államokban az egészségbiztosítás ugyanúgy működik, mint a gépjármű-biztosítás: nem létezik kötelező biztosítás. Ez lenne a teljes magán-egészségbiztosítási rendszer. A magánbiztosítás teljes mértékű működéséhez szükséges több magánkórház és egy jóval szélesebb, magas jövedelmű társadalmi réteg megléte, mely a magas biztosítási díjat fizetni képes. A kórházak versenye nélkül nem érvényesíthető a magánbiztosító funkciója, és a magas biztosítási díjfizetők nélkül a kórházi ellátás gyökeres javítása sem elképzelhető.

Magyarországon mindkét feltétel hiányzik. Az állami kórházi rendszerben, a kórházak versenye híján, a kórházon kívül létező biztosító nem tudja befolyásolni a kórház gazdálkodását. Sőt, a magas biztosítási díjfizető hiányában az új rendszerbe az eddiginél nem kerül be több pénz. Így Magyarországon a biztosító nem tud olyan szerepet játszani, mint az amerikai biztosító. Egyes közgazdászok állítása, amellyel a több-biztosító előnye mellett érvelnek, nem érvényesül Magyarország viszonylatában. Ugyanis Magyarország nem az Egyesült Államok. Milyen következménye lehet a társadalombiztosításon belüli részleges magánosításnak, amely most kormány-kompromisszumként létrejött? Legvalószínűbb az egészségpénztári gazdálkodás "Outsourcing"-jellegű (munkamegbízás külső szerv/cég részére) kísérlete. Az biztos, hogy a félig decentralizált formában, külső szakemberek bevonásával jobban tudnának gazdálkodni a közpénzekkel. Viszont a rendszer bonyolultsága miatt az adminisztrációs költség kórházban-pénztárban biztosan emelkedni fog. Ennek eredményként valószínűleg a költségnövekedés nagyobb lesz, mint a hatékonyságnöveléssel megtakarított összeg. Az "Outsourcing" Magyarországon felemás próbálkozásaként fog véget érni. Szóval nem létezik a vegyes megoldás csodája, és előbb-utóbb újra meg kell majd változtatni a "reformált" rendszert.

(Van-e értelme a magánbiztosító bevezetésének?) Mind az Egyesült Államokban, mind a volt szocialista országokban, vagyis a kétpólusos rendszerekben sajátos problémák jelentkeznek. Ezek megoldására Amerikában egyes demokraták arra törekednek, hogy az egészségügyi alapellátás biztosítása terjedjen ki minden állampolgárra. Európában viszont nemcsak a volt szocialista országokban, hanem a hagyományos jóléti államokban is keresik a hatékonyabb, takarékosabb és korszerűbben felszerelt rendszerre való átállás útját. Ha az állam nem tudja hatékonyan működtetni a rendszer minden funkcióját, akkor ezt a részét magánkézbe vagy más, önkéntes közösség kezébe kell átadnia. De melyik részét, hogyan és kinek? A nemzetközi porondon is erről folyik a legkomolyabb vita, ennek ellenére egyes volt szocialista országok gyorsan kiválasztottak egy "easy-going" megoldást, a társadalombiztosítás privatizálását. Most Magyarország is ezek sorához szeretne csatlakozni. Ez a privatizálás-szindróma - a probléma ugrásszerű megoldása - a hibás kuponprivatizálási lázra emlékeztet, amelyet az IMF-szakértők és egyes közgazdászok szorgalmaztak a rendszerváltás utáni időszakban, figyelmen kívül hagyva az egyes országok sajátságos adottságait.

Mint érveltem eddig, Magyarországon nincs meg a magánbiztosítás hatékony működésének előfeltétele. A biztosító nem tudja befolyásolni az állami kórház működését. Az olcsó kötelező biztosítás keretében a biztosítónak nem származik üzleti érdeke a költséges, de egyben jobb minőségű szolgáltatás kikényszerítéséből. Ilyen körülmények között bármifajta vegyes kötelező biztosítás Magyarországon legfeljebb hasonlóan működhet, mint a gépjármű-felelősségbiztosítás - ahol a polgárok fő szempontja az olcsóbb biztosító megtalálása. Lényegében nem változtatna semmit sem a rendszer működésén. Ellenben a bonyolult elszámolási rendszer bevezetésével a társadalmi költség sokkal nagyobb lesz, mint az elérhető eredmény, amely a társadalmi erőforrások óriási pazarlását idézi elő. Akkor mit lehet tenni a jelenlegi magyarországi körülmények közepette? Elsősorban az egészségpénztár decentralizációját, mely részben megvalósul a mostani kormányintézkedéssel. Másodsorban a magánrendelők és szakkórházak hálózatának megvalósulása tűnik a leginkább szükségesnek. Az orvosi szolgáltatás versenyét - ami a szolgáltatás minőségének javításához vezet - csak így tudjuk megteremteni. Harmadszor, a magánrendelő-magánkórház liberalizációja esetén a kormánynak kell szigorúan, egységesen szabályoznia ezen intézmények működését a társadalombiztosítás érvényesítésének szempontjából. Negyedszer, a magánbiztosítást nem a kötelező biztosítás keretében (nem a társadalombiztosítás vetélytársaként), hanem a társadalombiztosítás feletti kiegészítő biztosításként kellene bevezetni.

Japánban elég sok, különböző formában működő rendelő-kórház létezik. Ennek ellenére valamennyi rendelő és kórház elvileg minden beteget fogad, és részükre egységesen orvosi alapellátást nyújt a társadalombiztosítás keretében. Emellett mindenhol létezik például egyszemélyes fekvőbetegszoba is, amely igényelhető, nem protekció réven, hanem a kiegészítő biztosítás szolgáltatásaként vagy plusz ráfizetéssel.

Az orvosi szuverenitás megszüntetése

A teljesen piaci alapú amerikai rendszerben a fogyasztói szuverenitás, vagyis a betegek szuverenitása megvalósul, amennyiben az orvos és a beteg kapcsolata hasonlít az eladó és a vevő viszonyához a biztosítón keresztül. Ez azonban nem érvényes minden betegre, csak a magas biztosítási díjat fizetők élvezhetik az előnyét. A jelenlegi társadalombiztosításos rendszerben viszont nem is létezik ilyenfajta kapcsolat. Akkor hogyan lehet jellemezni az orvos és a betegek viszonyát a posztszocialista rendszerben? A mindenki számára garantált kórházi szolgáltatást az orvosok egységesen fölülről, egy hierarchikus rendszerben osztják el. Az ingyenes szolgáltatás úgy tűnik fel, mint az orvosok által egyoldalúan gyakorolt ajándékozási gesztus. A kórházban az orvos a császár, ő dönt mindenről, a betegeknek azonban nincs túl sok módjuk kéréseik, elvárásaik érvényesítésére. Sőt, az orvos szuverenitása nemcsak a betegekkel szemben, hanem a kórház gazdálkodásában is érvényesül - miközben az orvos többnyire nem menedzsment-szakember -, ennek ellenére az állami kórház úgy működik, mint az orvosok önigazgatási intézménye. Ennek eredményeként minden gazdálkodási menedzsment probléma megoldatlanul, elhanyagolva halmozódik az orvos önkényes uralkodás alatt; ez a gyakorlat a kórházi szolgáltatások és berendezések folyamatos elavulásához, hanyatlásához vezet. Ebből a rendszeréből hiányzik a saját rendszert fejlesztő belső mozzanat ösztönző ereje, csak a folyamatos pusztulás tendenciája figyelhető meg.

Az biztos, hogy mindenképpen az orvosok túlsúlyos szuverenitását kell valahogyan megszüntetni, ami persze nem eredményezheti a betegek szuverenitásának felülkerekedését. Akár állami kórházban, akár a magánrendelőben, magánkórházban az orvosoktól független, önálló menedzsmentet kell létrehozni, az orvosoknak megfelelő és méltányos fizetést kell biztosítani, a paraszolvencia undok és méltatlan szokását meg kell szüntetni. Az állami és a magánkórház rendszerében a betegek választani tudnak az orvosi szolgáltatások közül. Az egészségügyi intézmények működéséért felelős menedzsmentek irányítása mellett az orvosok jobban tudnak koncentrálni saját szakmai munkájukra. A kórház- és rendelőfejlesztési elképzeléseket a biztosítókkal való üzleti alkudozások során kell érvényesíteni. Minden országban folyamatosan növekszik az egészségügyre fordított kiadás: egyrészt mert az emberek átlagéletkora növekszik, másrész mert az új gyógyszerek és az orvosi műszerek folyamatos korszerűsítése drágítja a fejlesztési költségeket. A jövőben a GDP egyre magasabb hányadát kell az egészségügyi kiadásokra fordítani. Ha nem lesz reform ezen a területen - miközben a rendszer a mind hosszabb élettartam eléréshez vezet -, a más kiadásokra használható források drámai szűkülésével kell számolnunk. Épp ezért az egészségügyi rendszer minden szereplőjének - természetesen ideértve az "egyszerű" állampolgárokat is - törekednie kell a felelős magatartásra és az ésszerű gondolkodásra.

Szóval a felelősségnek, az önállóságnak, az önszabályozásnak és a transzparenciának a társadalombiztosítás új alapfogalmaivá kell válniuk.

(Decentralizált, egyszerű, egységes, transzparens társadalombiztosítás - a japán rendszer) Ami japánban létezik, az nem az állami által, hanem több nonprofit kockázatvállaló közösség által garantált társadalombiztosítás. Japánban a társadalombiztosítás keretén belül két főbb egészségpénztár működik: egyik a munkaviszonnyal rendelkezők, a másik a munkaviszonnyal nem rendelkezők részére alakult biztosítás. A munkaviszonnyal rendelkezők részére több további mellék-egészségpénztár működik: az ötven főnél több munkavállalót foglalkoztató cégek egészségpénztárának területi vagy ágazati uniója (állami támogatás nélkül), az ötven főnél kevesebb munkavállalót foglalkoztatók területi egészségpénztári uniója (állami támogatással). Emellett még néhány speciális ágazati egészségpénztár (állami és önkormányzati tisztviselő, tengerész stb.) is létezik. Így egy-egy egészségpénztárnak a saját pénzügyi alapjából kell gazdálkodnia. A munkaviszonnyal nem rendelkezők pedig az önkormányzati-kormányzati egészségpénztárába léphetnek be. Ez a pénztár önkormányzati és kormánytámogatással működik, és elvileg az önkormányzat dönt a biztosítási tarifa mértékéről, de e tekintetben nincs lényeges különbség az önkormányzatok között.

Kiemelten fontos a japán rendszerben, hogy mindenfajta egészségbiztosítás minisztériumi szabályozással, országosan, egységesen működik, azaz minden rendelő, kórház - a biztosítási fajtától függetlenül - fogadja a betegeket, és ugyanazon költségtérítés-tarifa alapján látja el őket. Szóval a japán rendszer a kormány által erősen szabályozott, ugyanakkor egyértelműen decentralizált társadalombiztosítási modell is. Japánban a betegeknek bizonyos önrészt kell vállalniuk. Nemcsak kórházdíjat, vizitdíjat, hanem egy-egy kezeléskor a kezelés költségének bizonyos százalékát önrészként be kell fizetnünk. Ez az önrész az orvosi ellátás költségnek harminc százaléka (gyermekkorú és hetven évnél idősebb esetében tíz vagy húsz százalék). Itt is országosan meghatározott az önrész felső határa, ezért a fizetendő összeg nem növekszik korlátlanul, viszont az orvosi ellátáson kívül eső összes költséget (fekvőbetegeknek az étkezés költségét, a külön-, illetve a kevesebb ágyas szoba felárát stb.) a betegnek kell vállalnia.

Japánban a közelmúltban egy teljesen újfajta biztosítás is létrejött: az idősek otthoni gondozásának biztosítása. Ez önkormányzati közbiztosítás, mely úgy működik, hogy gondozásra szakosodott magáncégek az idős embereknek otthon, esetleg átmeneti intézményekben nyújtanak különböző gondozással kapcsolatos szolgáltatást, amely elősegíti az ez irányú családi megterhelés csökkentését. A szolgáltató a szolgáltatás költségeit az önkormányzati biztosításpénztártól követeli. Természetesen országszerte érvényes, szigorú, egységes tarifarendszer létezik, mert az önkormányzat a biztosítási költségnek felét állja. A japán gondozási biztosításban is igényelhető mindenfajta szolgáltatás tízszázalékos önrészfizetéssel. Itt is érvényesül a biztosítás ésszerű-felelős gazdálkodása és az önállóság (önfelelősség), amelyben az államtól viszonylag függetlenül, ám a szolidaritás alapján működik egy biztosítás. Itt nem több magánbiztosító, hanem egy közbiztosító és több magánszolgáltató működik. Sokat lehet tanulni az ilyen törekvésekből is.

Morita Tsuneo