Egészségügyi reformok: az elmélettől a gyakorlatig

A hosszútávú strukturális reformok tipikus példái: Hollandia, Ausztria, Nagy-Britannia és Finnország. Ezek közül kettőben a kötelező betegbiztosítás, kettőben az adókból finanszírozott egészségügy a rendszer jellemzője. Az elemzett példák két kérdés illusztrálására alkalmasak:

1. Különböznek-e egymástól ezek a típusok reformképességük tekintetében?
2. A rendszerek egymáshoz való közelítéséhez vezetnek-e a reformok azáltal, hogy az adott rendszerek beépítik magukba a másik típus jellemzőit? Azaz az adókból finanszírozott rendszerekbe beépítik a választás és a verseny elemeit, miközben a kötelező betegbiztosítás országaiban erősödik a központi tervezés. A kötelező betegbiztosítási rendszerek hagyományosan a feladatoknak nem állami szereplőkre (elsősorban betegpénztárakra, szolgáltatók egyesüléseire) való átruházására építettek, miáltal a parlamentnek, ill. a kormánynak a rendszer megreformálására való lehetőségei rendszerint gyengébbek, mint a központi irányítású állami rendszerekben. Ezt a feltevést legalábbis Hollandia és Ausztria tapasztalata igazolja, a reformokat évtizedes vita előzte meg. Lényegében mindkét országban egyetértés volt abban, hogy az alapprobléma, az egészségügyi rendszer szétforgácsoltsága. A 2006. évi holland reform alapgondolata tulajdonképpen harminc éves: Első ízben 1974-ben fogalmazódott meg kvázi kormányszinten az aktív szolgáltatásokat nyújtó, egymástól eltérő betegbiztosítási rendszerek – a betegpénztári rendszer, a privát betegbiztosítás és a közalkalmazottak részére működtetett rendszer – egy egységes rendszerbe való összevonásának gondolata. Időközben számos „nagy” reformjavaslat feneklett meg az érdekszövetségek ellenállásán. Ezzel párhuzamosan több kisebb reform valósult meg, amelyek a későbbi nagy reformba torkolltak. A folyamat két szálon futott: Az 1980-as évek óta követett reformfolyamat a rendszer igazságosságának erősítését követte a privát biztosítási rendszer fokozatos megreformálásával (pl. egy alaptarifa bevezetése), illetve a rendszerekhez való hozzáférés kiegyenlítése (pl. az alacsony jövedelemmel rendelkező önálló vállalkozók bevonása a kötelező betegbiztosításba). A másik, az 1990-es évek eleje óta követhető fejlődési folyamat során bevezették a verseny bizonyos elemeit. A betegpénztárak országszerte kiterjesztették tevékenységüket, a betegpénztárak különböző pótdíjait és a szelektív szerződéskötést. A betegpénztárak és a szolgáltatók közötti verseny az önkormányzat felszámolásával és az állami irányítás és felügyelet erősödésével társult. az ambuláns és a kórházi szektor élesen elkülönült, a szolgáltatások tervezése és a térítés módja különböző volt. A nagyobb betegpénztárak regionálisan épültek fel, mellettük több kisebb (üzemi, mezőgazdasági stb.) betegpénztár létezett (és létezik), amelyek többnyire ugyancsak tartományi szinten működnek, így minden tartományban a betegpénztárak sokaságával találkozunk. Jóllehet az osztrákok nem választhatták meg betegpénztárukat, a problémák hasonlóak azokhoz az országokhoz, ahol párhuzamosan több, választható betegpénztár működik. A szolgáltatások iránti lakossági szükségletet a betegpénztáraktól függetlenül kell felmérni, a szolgáltatások tervezését és a szolgáltatókkal való szerződéseket vagy össze kell hangolni a betegpénztárak között, vagy pedig a pénztárak közötti versenyre kell bízni. Miközben Hollandia és Németország ez utóbbi út mellett döntött, Ausztria a szigorúbb betegpénztárak fölötti tervezést és irányítást választotta. A betegpénztárak 1978-ban az osztrák kórházügyi terv („Österreichischer Krankenhausplan”) és az országos kórházi együttműködési alap bevezetésével („Krankenanstalten-Zusammenarbeitsfonds”) a betegpénztárak elveszítették tervezési és szerződéskötési kompetenciáikat a kórházügyben. A 2005. évi reform eredeti elképzelése szerint a központi irányítás minden szektorra kiterjedt volna. Ennek a gondolatnak a megvalósítása az országos egészségügyi rendszer járulékbehajtó szerveivé tette volna a betegpénztárakat – ami gyakorlatilag a versenynek a kötelező betegbiztosítás területén való erősítéséről szóló német törvény tükörképe lett volna a járulékbehajtás centralizálása tekintetében, a szolgáltatókkal való szerződések tartalmát azonban a betegpénztárakra hagyta volna. Ausztriában az egészségügy erőteljes regionalizálása majdnem úgy fogható fel, mint Bécs és a betegpénztárak közötti konfliktus mellékhatása. A szövetségi rendszerben az állami tervezés és irányítás csak a tartományokkal egyetértésben vihető keresztül. Az adókból finanszírozott rendszerek ezzel szemben államilag könnyebben irányíthatóknak és reformálhatóknak számítanak. Ezt Nagy-Britannia és Finnország példája bizonyítja. Nagy-Britanniában a reformok gyorsabban keresztülvihetők, mivel nincsenek hosszadalmas törvényhozási procedúrák és a rendszerben nem lépnek színre fenntartóként vagy szolgáltatásvásárlóként jelenlevő egyéb szereplők. A skandináv és a dél-európai országoktól eltérően, ahol a régiók, tartományok vagy önkormányzatok saját maguk által választott parlamentekkel fenntartóként lépnek fel, a brit egészségügyi hatóságokat („Health Authorities”), ill. most a „Primary Care Trust”-okat az országos egészségügyi szolgálat (NHS) hozza létre. A betegpénztáraktól eltérően ezek szűkebb mozgástérrel rendelkeznek és erőteljesen utasításhoz kötöttek. Finnországban az egészségügyi ellátás az önkormányzatok hatáskörébe tartozik, a kormány ezek együttműködésére van utalva. Mindazonáltal az önkormányzatok mozgástere korlátozott. A Dániában végrehajtott közigazgatási reform során az egészségügyi ellátásért való felelősség az éppen felszámolt járásokról áthárult az újonnan létrehozott régiókra, amelyeket azonban nem ruháztak fel saját adóforrásokkal. A finn kormány a dán reform nyomdokain tett hasonló ajánlatokat az önkormányzatoknak. (KB) In: Reinhard Busse – Sophia Schlette:
Gesundheitspolitik in Industrieländern, Ausgabe 7/8 (2007), 19-23. p.
Verlag Bertelsmann Stiftung
(Erősen tömörítve)