Jelenthet-e megoldást a privatizáció a magyar egészségügy jelen problémáira?

Bevezető

A jelen kormányzat szándéka szerint a magántőke bevonásával szeretné a rendszerváltás egyik vesztesének, az egészségügynek a megújítását segíteni. A magánosítás tekintetében elkülönülten kell beszélnünk az egészségügy finanszírozási oldalának privatizációjáról, illetve a szolgáltatói oldal egyes egységeinek privatizációjáról. Ez az igen támogatandó szándék számos olyan veszélyt rejt magába, amely szerint az egészségügybe a magántőke bevonása a társadalom kettészakadását tovább növeli.

A szakember egyéni véleménye, hogy a helyzet megoldásában nem kerülhető el az állam fokozott szerep vállalása, és nem oldható meg a társadalom munkaképességének biztosítása az állam szerepvállalásának erősítése nélkül. Téves az az elgondolás, hogy az egészségügyben is kihasználhatók a szabadpiac kínálta verseny előnyei, itt igenis csak egy erősen szabályozott verseny, központi felügyelet, irányítás vezethet megoldásra. A finanszírozási oldal privatizációja a magyar egészségügy további eladósodását jelentené.

A szolgáltatói oldal számára a versenyhelyzet meg-teremtése elfogadható, korrekt, és jól szabályozott játék-szabályok mellett (belső, korlátozott piac). De első lépésként a túlzott és igen költséges szolgáltatási oldal megújítását, csak egy relatíve diktatórikus, központi, erős elszántsággal működő rendszer tudja megtenni, és akkora méretűvé tenni, amely az ország számára kifizethető, szükséges és jó színvonalon elégséges. Ez, bizonyos személyes áldozatok árán, számos szolgáltató megszüntetésével kell, hogy együtt járjon.

A finanszírozás reformjával kapcsolatban a közel-múltba került nyilvánosságra, Selmeczi Gabriella Politikai Államtitkár hölgy munkacsoportjának anyaga, amely a több biztosítós modell, kiegészítő biztosítások megkötésének lehetőségét, és bizonyos jövedelem határ felett rendelkezők rendszerből való kiengedését tekinti kiindulási gondolatának. A szolgáltatás nyújtó szintjén elsősorban a háziorvosi rendszer, illetve a járóbeteg szakellátás tulajdonviszonyainak változtatása áll a gondolkodás középpontjában. A szaktárca vezetője, Gógl Árpád Miniszter úr, az egyik érdekcsoportot képviselő köztestületet, a Magyar Orvosi Kamarát bízta meg, a háziorvosi privatizáció feltételeinek kidolgozásában.

A privatizáció indokai

Jelen tanulmány alapvetően politika-mentesen, a szakember szemével, de közérthetően szeretné a magánosítás lehetőségeinek előnyeit, és hátrányait elemezni, illetve alternatívákat kínálni a rendszer tovább-fejlesztése érdekében. Az egészségügy további alakításán vitatkozók egyik csoportja a piaci elemek erősítésében látja a világ számos egészségügyi rendszerének megújítási lehetőségét, a másik csoport szerint viszont az állam szerepvállalása további erősödést, növekedést igényel a társadalom további homokóraszerű széthúzódásának megakadályozására.

A magyar egészségügy reformja szempontjából mind a szakmai szereplők, mind a politikai vezetés részéről kívánatos fejlődési irány a rendszer piaci mechanizmusokkal való átrendezése, tiszta, ellátásban érdekelt tulajdonosi viszonyok megteremtése. A privatizáció mellett lándzsát törők érvelése, hogy a magán kézben lévő egészségügyi rendszerekben az erőforrások ki-használtsága megnő, mivel a változó igényekre gyorsabban reagáló, innovatív és költség-hatékonyabb magatartásra ösztönöz. A változásokat elősegítők figyelmét elkerülheti az a két igen jelentős tény, amely szerint a privatizáció fenti előnyeit csak abban az esetben élvezhetjük, amennyiben a változásokkal egy időben sokkal erősebb szakmai felügyelet, és a piaci elemek negatív oldalát lecsökkentő igen jelentős állami szabályozási kontroll tud megvalósulni. A második pont, hogy a sikeres privatizáció csak abban az esetben valósulhat meg, amennyiben a befektetések megtérülésének elvi esélye biztosított (finanszírozás mértéke fedezi általános költségeket). Az egészségügy problémáinak megoldása valóban nehezen halogatható kérdés. Mégis a helyzet komplexitása következtében, bizonyos érdekcsoportok fokozott érdekérvényesítő képességénél fogva limitált számú olyan változtatást sikerült megvalósítani, amely valós, az egészségi állapot javulását valóban segítő, át-láthatóbb, helyzetet tudott volna teremteni. Problémát tovább bonyolítja, hogy a rendszer átszervezését a lehető legkisebb érdeksérelemmel, a lakosság ellátásának folyamatos biztosítása mellett kell megoldani.

Kérdéses, hogy a jelen politikai vezetés, mennyiben meri és képes felvállalni annak a feudális alapokon működő, paraszolvencia rendszerétől átitatott rendszer megújítását, amellyel az egyik előző kormány sem tudott, illetve nem mert megbirkózni.

A szocialista alapokra támaszkodó, téves érdekeltségi rendszerrel átitatott, hierarchikus egészségügyi ellátó-rendszer átalakításában fontos szerepet kell, hogy játsszon a decentralizáció. Mindezen tények figyelembevétele mellett, tisztában kell lennünk, hogy bizonyos területeken, és ezek közé tartozik az egészségügy is, a piaci elemek túlsúlyba kerülése, illetve az egyéni érdekek szabad érvényesítése az esélyegyenlőség teljes felborulását, rendszer teljes csődjét is okozhatják (ld. csehszlovák 1994-es egészségbiztosítási reform). Éppúgy a megfelelőképpen kontrollált privatizáció, a piaci elemek erősítése bizonyos fékező elemek beépítésével növelheti az ellátás színvonalát, jobb, tisztességesebb versenyt biztosít, és tisztább, átláthatóbb érdekeltségi rendszert is teremthet (ld. később: belső piac).

De soha sem szabad szem elől felejtenünk, hogy az egészségügyi ellátó rendszer elsődleges célja a lakosság jobb ellátása, az egészségi állapot javítása, és nem egyes érdekcsoportok helyzetének primer javítása.

A finanszírozási oldal reformja

A magán tőke bevonása, a privát szféra előretörése az egészségügy számos szintjén megvalósulhat. A biztosítói oldalon való verseny megteremtése szempontjából megfogalmazódhat egy teljes alapvető és kiegészítő biztosítási csomag nyújtásában való verseny több magán biztosító között, vagy csak a biztosítási csomag egy jól definiált limitált része vásárlásában és nyújtásában lehet verseny a magán szféra számára. Az egészségbiztosítás számára a hatékony, a lakosság érdekeit egységesen kezelő verseny megteremtése nem olyan egyszerű, hiszen számos olyan tényező van (biztosítási csomag igen nehéz definíciója, korlátozott vásárlói informáltság, az egészségesebb társadalmi rétegek "lefölözése", stb.), amely egyenlőtlen versenyhelyzetet teremt, és ezáltal bizonyos (legrászorultabb) társadalmi csoportok menthetetlenül kimaradnak a biztosításból, illetve a biztosítási hozzájárulás mértéke globálisan szinten emelkedik. Az egészségbiztosításban való verseny-helyzet erősödése számos előnnyel is szolgálhat, így javul a választás lehetősége, nőhet a hatékonyság és minőségjavulás a szolgáltatók szintjén, megvalósulhat a betegek igényeire való jobb reagálás, egészségügyi kiadások erősebb kontrollja, stb. Mégis számos témával behatóbban foglalkozó szak-ember óva inti azokat az országokat, amelyek még nem léptek a több biztosítós egészségügy finanszírozói országok modelljének egyre nehezülő spiráljába, hogy csak igen megfontolva tegyék meg ezt a lépést. Az Európai Közösség támogatott egy 10 országot felölelő, az egészségügy finanszírozása és esélyegyenlőség című tanulmányt, amely azzal a konklúzióval szolgált, hogy az állami, központi adó finanszírozású egészségügyi rend-szerek a társadalmi esélyegyenlőség megtartását segítik, javíthatják, működési költségük a legkisebb, makro-gazdasági hatékonyságuk a legjobb.

A társadalombiztosítói rendszerek az esélyegyenlőséget, abban az esetben rontják, amennyiben a teherviselés terhei alól való kibújás lehetősége fennáll, illetve a magasabb jövedelműek számára a hivatalos kiugrás lehetősége szintén biztosított. A magán egészségbiztosítási rendszerek társadalmi esélyegyenlőség rombolóak, (hiszen az egészséges, fiatal, biztos jövedelemmel rendelkezőeket a biztosítónak érdeke megszerezni, szemben a idős, alacsony jövedelemmel rendelkezőt - jövedelem nélkülit), esetleg beteges populációval szemben -, rossz hatásfokkal működnek, nagyon magas fenntartási költségekkel rendelkeznek (egy biztosítós modell működtetési költsége nem több, a forgalom 2%-nál, a magán-biztosítói rendszerek működési költsége 20%-körüli). Amennyiben hazánkban is megvalósul a több-biztosítós, egymással versengő biztosítói rendszerre való át-állás, a biztosítók meg fogják találni a módját, még ha indirekt is, a nagyobb rizikócsoportúak kiszelektálásának. Ezt a szakirodalom kockázati szelekciónak nevezi, amely az egészségi kockázatok természetéből és az egészségügyre fordított kiadások sajátos megoszlásából következik. A betegség sajátos jellegéből következően jellemző, hogy viszonylag szűk társadalmi csoport használja el az egészségügyi erőforrások meghatározó arányát. (Általánosságban elmondható, hogy nagyság-rendileg a biztosítottak 10%-a használja fel a kiadások 70%-át.) Egy biztosítói tanulmány szerint tévedés lenne azt hinni, hogy a kockázati szelekció kiküszöbölhető egy államilag vagy non-profit elven szervezett több-biztosítós rendszerben, ahol a biztosítók nem róhatnak ki kockázatarányos díjat, és ahol a biztosítónak kötelezően kell fogadnia a hozzá bejelentkező ügyfeleket, tekintet nélkül annak kockázataira. Ez a jelenség nem kizárólag a magánbiztosításra jellemző, nagyon is jelen van a nem piaci rendszerekben, csak ebben az esetben nem annyira nyíltan, mint a piaci rendszerekben. Így megteremtik azt a helyzetet, amely például Chilében történt, hogy a szegények, betegek, rászorultak az állami rendszerben maradtak, míg a másik véglet a magánbiztosítók köré csoportosult, az állam minden igyekezete ellenére. A hatékonyság szempontjából 1996-ban a magán egészségbiztosítási rendszerek adminisztratív költségei a teljes költségek 18%-át tették ki. Ugyanez idő alatt, az állami egészségbiztosítási rendszer működési költsége kisebb, mint 1.8% volt. A két- vagy többlépcsős biztosítási csomag bevezetésének nehézsége, ismét az egészségügyi szolgáltatások sajátos jellegéből fakad. Rögtön adódik a felvetés, hogy mi az, amit az alapcsomagban nem adok: a vak-bélműtét jár, de az antibiotikum kezelés nem. Ez egyértelműen elvetendő, hiszen az egészségügyi szolgáltatások közül nem tudok igazán olyat mondani, amelyet még most is támogat a társadalombiztosító, és esetleg kivihető lenne magánbiztosítási formában.

Amennyiben ezen, szolgáltatások körét olyan hotel-szolgáltatásokra terjesztjük ki, amelyek csak kényelmi különbséget (magán klinika igénybevétele, különszoba, színes TV, társadalombiztosító által nem támogatott be-avatkozás, szűrővizsgálat, stb.) jelentenek, ennek a lehetősége a magánbiztosítók portfoliójában most is rendelkezésre áll. Mégis több gátja van az ez irányú csomag elterjedésének: a társadalmi fizetőképesség hiánya (havi 4-8 eFt/fő), a rendelkezésére álló szolgáltatások hiánya (egy közkórháznak ma sokkal nehezebb problémái vannak, mintsem hogy be tudjon ruházni, egy exkluzív részleg kialakítására), és a mindent átható paraszolvencia. Sok esetben úgy ítéli meg egy család, hogy kedvezőbb paraszolvenciára fordítani azt a pénzt, amelyet egyébként kiegészítő biztosításra költene a család. Egy hazai tanulmány, óvatos becslésként, arról számol be, hogy amennyiben az üzleti biztosítások számára a jövedelemskála felső 10-15%-át engedjük ki a kötelező biztosításból, ez a társadalombiztosításban maradó 85-90% ellátására a jelenlegi források 65-80%-át biztosítaná, azaz a társadalombiztosítás forrásoldalról működésképtelenné válna.

A szolgáltatói oldal reformja

A szolgáltatási oldal számára - első megközelítésben - a privatizáció lehetősége valós kiutat sugall az egészségügyi ellátórendszer sok évtizedes egy-re súlyosbodó nehézségeire, elkeseredett, értékveszett munkájára. Érhető ez, hiszen egy téves érdekeltségekkel átszőtt rendszer szeretne megtisztulni, és átlátható, valós értékek között "egészségesen" dolgozni. Mégis a privatizációs elemek erősödését segítő változások főleg bizonyos orvos-csoportok, és intézmények érdekeit szolgálná, hiszen így a szakmailag legjobb intézmények könnyebben szelektálhatnak a beteganyagukon belül, és határozhatják meg saját áraikat. A hazai egészségügy jelenleg kétcsatornás finanszírozású. Ez annyit jelent, hogy a beruházásokért, fejlesztéséért, a körülmények biztosításért a tulajdonos a felelős. A közvetlen teljesítmények ellentételezését végzi csak a társadalombiztosító. E forrás nem biztosítja azon tartalékalapok képzésének lehetőségét, amelyek működési körülmények költségeit fedezhetik. Tehát fontos alapfeltétel, bármely olyan jellegű változtatásnál, amely az intézmények, orvosok, orvos csoportok független működését feltételezi, hogy a bevételek arányban legyenek a teljes kiadási oldal összegével.Ennél fogva a szolgáltatói oldal privatizációjának alapvető feltétele a teljesítmények valós értékének elismerése, a gépek, műszerek amortizációjának ellentételezésének beépítése, az általános forgalmi adókulcs módosítása, vagy visszaigényelhetőségének megteremtése.

A magántőke és szféra alapvető tulajdonsága, hogy szeret megtérülni, és ennek érdekében a profit megtermelése alapvető szempont. A jelen helyzetben a szolgáltatásnak csak rész-egységeinél merülhet fel profit termelésének lehetősége, (pl.: labor-, képalkotó diagnosztika, szülészet, stb.) ennél fogva a befektető, tulajdonos csak a kórház, járóbeteg szakrendelés egyes, rész szolgáltatásainak működtetésében lenne érdekelt. Ez az egészségügyi szolgáltatások szociális esélyegyenlőséget biztosító egyensúlyát bontaná meg, és ez által pont azon szegény, gyenge társadalmi csoportok kerülnének ki az ellátásból, amelyek leginkább rászorultak. Emellett eltörpülnek a többi problémák, mint például a belső el-számolás problematikája, egységes kórházi vezetés hatásköri felelőssége, ellátási felelősség kérdése, stb. Az egészségügyi vezetés számára másik megfontolandó kérdés, a piaci tökéletlenségből származó problémák nehezen kezelhetősége (pl. a szolgáltatást vásárlónak limitált a megítélési képessége a szolgáltatás szükség-szerűségét illetően a szolgáltatás nyújtóhoz képest, ezáltal amennyiben a szolgáltatás nyújtónak érdeke, úgy számos költséges vizsgálatot, beavatkozást fog elvégez(tet)ni) a saját orvos jogi biztosítása szempontjából, illetve az esetleg érdekeltség révén a profit-margin növelése érdekében. Ezzel szemben, azokon a területeken, ahol a társadalmi szükségszerűség megkívánja, (kínálat kisebb, mint a kereslet) ott a privát szolgáltatók megjelenése, illetve azonos feltételek mellett a piacra való be-engedése a tisztességes verseny kialakítása szempontjából kívánatos lehet. Ehhez elengedhetetlen a megfelelő szakmai kontroll kialakítása, amely mindenképpen támogatandó elképzelés. A fentebb vázolt magánbiztosítói alternatíva elfogadásával, megjelenésével automatikusan várható a szolgáltatási oldal piaci elemeinek erősödése, amely szerint egyes magánbiztosítók, csak egyes intézményekkel dolgoznak együtt, illetve saját intézményekben biztosítják az ellátást, ahol a kiadások felett erősebb kontrollal rendelkeznek. (ld. később managed care szolgáltatás)

A szakellátás (járó-, fekvő-) klasszikus formában való privatizációja (magántőke bevonása) a közeljövően az alapvető feltételek hiánya (finanszírozás nem tükrözi a valós ráfordítást) következtében nem reális alternatíva, és későbbi megvalósítása is csak az állami felügyelet (szakmai kontroll) megfelelő erősítése mellett képzelhető el. Amennyiben mégis középtávon megoldódik a szakellátás szolgáltatásai valós értékének elismerése, és megerősödik a finanszírozó szolgáltatás vásárlói szerepe, elképzelhető a kórházak független önálló gazdálkodói státusa, amelyek szolgáltatásaikat szerződéseken keresztül érvényesítik. A magyar egészségügy nehézségeinek egyik meg-határozó oka a túlzottan kórház centrikus, ezáltal igen költséges ellátások köre. Az Európa számos fejlett országában elfogadott kórházi ágyszámhoz képest kétszer annyi kórházi ágyunk van, kétszer annyi orvosunk, (és fele annyi nővérünk). Az elmúlt évek próbálkozásai bebizonyították, hogy a saját kórházi osztályának fennmaradásáért harcoló főorvos lobby igen erősen képes megakadályozni a kórházak, kórházi részlegek bezárását. Kétségkívül ezen igen népszerűtlen intézkedés igen nehéz, és kitartó döntést és elszántságot igényel, mégis másképpen a rendszer továbbra is megreformálhatatlan marad, hiszen egy feneketlen zsákba öntjük a pénzt, amely minden szereplője szenved, és éhenhal. Rendkívül drasztikus, de egyetlen hatékony lépés, a szereplők számának drasztikus csökkentése, így lesznek valóban olyanok, akik elvéreznek, de lesznek olyanok, akiknek megteremtjük az esélyt a továbbélésre. Ez talán még mindig jobb a jelen rendszernél, ahol minden szereplő szenved, és előbb-utóbb, de éhen hal. A magyar egészségügyben dolgozók nagy lelkesedéssel fogadták a Miniszterelnök Úr azon bejelentését, amely szerint az egészségügy számára a tiszta tulajdonviszonyok kialakítása, teljes körű magánosítás a megfelelő gyógyír.

Az alapellátás reformjának lehetőségei

Ez legvalószínűbben az alapellátásban valósulhat meg, annak ellenére, hogy jelen pillanatban még nem világos a gyakorlati megvalósítás alternatívái. Ne felejtsük el, az alapellátásban dolgozók nem elsősorban gazdaságilag szeretnének jobban járni rövidtávon, hanem olyan viszonyokat szeretnének teremteni, amelyben az életművüknek materializálható értéke is keletkezik, illetve átlátható, a lakosság jobb egészségi állapotát szolgáló ellátórendszer alakul ki. Az alapellátási privatizáció preferenciája a háziorvos szemszögéből két szempontból merülhet fel: az egyik a nyugdíjba kerülés körüli pénzügyi nehézségek megoldásának esélye, a másik a magánbiztosítás előretörésében bízva. Fontos felismernünk azt a veszélyt, hogy a jelen helyzetben a privatizáció könnyen bebetonozza a jelen struktúrát, és az atomokból álló alapellátási rendszer szakmai reformja megvalósítása könnyen lehetetlenné válhat. Nem elkerülhető, hogy a jövőben is a tulajdonos érdekelt és számon kérhető legyen a szolgáltatás fenn-tartásában. Amortizáció költségeit nem fedezi a jelen egészség-ügyi finanszírozás. E nélkül bármilyen invesztíció garantált ráfizetés. A működéshez szükséges vásárolt esz-közöket általában 25%-os ÁFA terheli, de ez nem igényelhető vissza, (végfelhasználó elve) mivel az egészségügyi szolgáltatás ÁFA mentes tevékenység. Ez tovább drágítja a tevékenységeket. Mindenképpen fontos lenne az egycsatornás, működési és tőkeköltségek együttese finanszírozásának megvalósítása, hiszen csak így teremthető meg az elvi lehetősége a kiadás és a bevételek egyensúlyának. Világosan kell látni, hogy a biztosító által biztosított bevétel nem feltétlenül fedezi a rendelő megvásárlásának törlesztési részleteit és a beruházási költségeket. Az önkormányzat szerepének megszüntetése esetén a rendelő fenntartáshoz jelentős, központi plusz forrásokra van szükség.

Összefoglalás

Globálisan nézve az egészségügy problematikáját, valóban a kiadási, szolgáltatási oldal rendezése, a szükséges és elégséges ellátási szint kialakítása az elsődleges és legfontosabb feladat. Viszont ebben a kérdésben a háziorvosi praxisok jelen körülmények között való magánosítása nem szolgálja a szakmai fejődést, a lakosság jobb ellátását, és egy átmeneti rendszer fixálásához vezet. Ennél fontosabb lehet a legmegfelelőbb, az adott terület egészségügyi problémáira hatékony válaszadásra képes költség-hatékony ellátórendszer kialakítása, a szakmai és minőségügyi fejlesztés. Az önkormányzati területi ellátási felelősség kérdésének megoldása a privatizáció alapfeltétele kell, hogy legyen, éppúgy, mint annak, hogy a jelen OEP források sem biztosítják a rendelők működtetésének teljes költségét. Ennél fogva a jelen tulajdonosi források pótlására, és az ellátási felelősség kérdésére igyekeztünk a fentiekben válaszokat kínálni. Zárszó helyett hagy álljon itt az egészségügy mostani legfontosabb kérdései, amelyek meg-oldása, vagy legalább elmozdítása szükséges egy fejlett XXI. századba illő, és egy krónikus betegségektől terhes ország problémáinak megoldására:

Területi lakosság szükségleteit figyelembevevő kapacitások meghatározása

Objektív szakmai kontroll erősítése

Költséges kórházi kapacitások erős leépítése

A háziorvosok köré optimális defínítiv ellátásra képes csoportok kialakítása

Orvosi munkaerőpiac liberalizálása

Hierarchikus, feudális kórházi orvosi rétegződés megbontása, mobilisabb rendszer (mátrix kórház, közalkalmazotti státusz alól való kilépés lehetősége!)

Költség-hatékony egészségügyi struktúrák kialakítása (járó beteg ellátás, szociális gondozó hálózat, házi ápolás, definitív alapellátás, stb.)

Ne felejtsük, hogy míg a privatizáció a háziorvosi szakma elégedettségét fokozhatja, nem ösztönöz a helyben nyújtandó definitív ellátás kialakítására, a jelentős szakmai különbségek kiegyenlítésére, és a szakmai fejlődésre. A privatizáció eszköz lehet, amely még akár jól is sikerülhet, de önmagában egyáltalán nem javítja a rendszer fő feladatát: a lakosság egészségi állapotának jobb menedzselését.

(Az irodalomjegyzék a szerkesztőségben minden érdeklődő rendelkezésére áll - a Szerk.)

http://www.hospital-fed.hu/kh99/kh9906/privatizacio.htm