Az orvosok jogállása

Az egészségügyi dolgozók – ezen belül az orvosok – jogállását nem szabályozza a Közösségi joganyag, itt is a sokszínűség, illetve az egyes országok történeti hagyományai a meghatározók. Maga a kérdés is összetett és többsíkú, a vizsgálatban elsősorban a „szabadfoglalkozású orvos” fogalmát, munkajogi értelmezhetőségét, illetve ennek finanszírozás-technikai konzekvenciáit kíséreltük meg áttekinteni.

Az ún. szabad orvoslás, történetileg – és a jellemző laikus értelmezés szerint – az orvosok szerződéskötési szabadságát, az alkalmazotti jogviszonytól eltérő munkavállalási feltételek együttesét jelenti, továbbá annak jogát is, hogy az orvosi pálya választásának jogi akadálya nincs (az orvossá válást nem korlátozzák az orvosegyetemre történő belépésnél, nincs numerus clausus), s az orvosi diplomával rendelkező ott praktizálhat, ott nyithat rendelőt, ahol jónak látja. Az eredeti (német) értelmezésbe még a gyógyítás szabadsága is bele tartozik.

Következtetések, megfigyelések az EU tagállamok gyakorlata alapján:

1. A szabad orvoslás fenti megközelítése munkajogi értelemben sem ad megfelelő támpontot, és a korszerű egészségpolitika elveivel is konfrontál: az erőforrások racionális felhasználásának kényszere nem engedi meg az orvosi szabadság ilyen, korlát nélküli alkalmazását. A szabad orvoslás jogintézménye a kapitalizmus hajnalához, a céhek által korlátozott és szabályozott orvosi működés megszüntetéséhez kötődik, s akkor fontos előrelépés volt. Az évezredfordulókor azonban már minden országban nyilvánvalóvá vált, hogy az orvosok számát korlátozni kell, s a későbbi feszültségek elkerülése érdekében szerencsésebb ezt az orvosegyetemre történő belépésnél megtenni. A területi engedély, illetve a szakorvossá válás korlátozása felesleges bonyodalmak forrása, ahogy a pályaelhagyás is felfogható társadalmi veszteségként. A szabadfoglalkozású orvoslás a gyógyítás szekularizációját is jelenti, és azt is látni kell, hogy az elmúlt évtizedek a gyógyításban is a közösségi, szervezett megoldások terjedését hozták az önállósulással szemben. Ugyanígy a gyógyítási szabadság is ma egyre inkább a protokollok megválasztásának szabadságát jelenti elsősorban.

2. Az utóbbi 50-100 évben a „klasszikus” szerződéses orvoslás visszaszorulóban van, ami elsősorban a kórházi orvoslás, valamint az állami-társadalombiztosítási gyógyítás növekvő súlyával magyarázható.

3. Az orvosi jogállást a legtöbb országban külön törvény szabályozza, amely különbözik az alkalmazotti jogviszonyt szabályozó munkatörvénykönyvektől és a megbízási jogviszonyt (illetve ennek mutációit) szabályozó polgári törvénykönyvektől. Ez a törvény több esetben nem csupán az orvosokra, hanem minden szakirányú végzettségű egészségügyi dolgozóra vonatkozó szabályt rögzít.

4. Az ún. fejkvóta (capitation) típusú finanszírozás teret nyer a tételes elszámolás (fee-for-service) alapú finanszírozáshoz képest.

5. Az orvosok tisztán tételes elszámoláson (fee-for-service) alapuló, vagy tisztán bér jellegű javadalmazása egyaránt problémák forrása lehet, ezért az orvosi jövedelmek meghatározásában egyre inkább mindkét formát felhasználják. A tételes elszámolás általában érzékelhető súllyal (20-50%) kiegészíti az alapfizetésként értelmezett bért.

6. Az alapellátásban a csoportpraxis mind inkább teret nyer az egyéni orvoslással szemben, amit a legtöbb ország egészségügyi kormányzata bátorít.

7. Az egészségügy szervezésében a középszint (megye, régió, tartomány) erősödése észlelhető mind az országos, mind a helyi (helyi önkormányzatok) szintek rovására. Előfordul, hogy e szinten határozzák meg az orvosi jövedelmek egy részét (díjtáblázatok, pótlékok stb.), mely az orvosok igények szerinti területi elosztásának lehet az eszköze.


Az alábbiakban néhány ország gyakorlatának leírását közöljük.

Finnország
Az orvosokra vonatkozó legfőbb jogszabály a „Law on professionally trained persons in the medical and health care fields”, melyet ugyanezen címmel rendelet egészít ki. E jogszabályokat az EU-s jogharmanizációs program részeként 1994. június 28-án fogadták el, s július 1-től hatályosak (Finnország 1995. január 1-től EU-tag). E jogszabályok több régebbi jogszabályt váltottak fel, azokat egyesítve és korszerűbbé, valamint EU-kompatibilissé téve. Nem csupán az orvosokat, hanem minden olyan egészségügyi dolgozót érintenek, akinek munkájához szakirányú végzettség szükséges. A magánegészségügyet külön törvényszabályozza – The Private Health Care Act –, meglehetősen stabil elem a jogrendben, utoljára 1990-ben módosították.

A magánorvoslás főleg a nagyvárosok járóbeteg-ellátásában létezik. Legtipikusabb formája a 2-3 személyes, nem csak orvosokból álló fizikoterápiás csoport (számuk kb. 1.450), majd az általános orvosi praxisok következnek (számuk kb. 1000, ami legalább ugyanennyi orvost is jelent). A magánszektorban dolgozó orvosok többsége szakorvos, akik zöme teljes munkaidőben közkórházban vagy rendelőintézetekben dolgozik fizetett alkalmazottként. Az összes orvos mindössze 8%-a dolgozott 1999-ben teljes munkaidőben magánpraxisban. A kórházi orvosok alkalmazotti fizetése beosztásuktól, koruktól, képesítettségüktől (szakvizsgáiktól) stb. függ. A települési egészségügyi központok orvosainak javadalmazása különböző. Többségük fizetett alkalmazott, a kórházi orvosokéval megegyező feltételekkel. A központok egy részében „személyes orvosi rendszert” (personal doctor system) vezettek be. Ebben az esetben – a költséghatékonyság ösztönzése érdekében - a fizetésnek általában 60%-a alapfizetés, 20% „fejkvóta”, 15% tételes elszámolás alapú juttatás, 5% helyi pótlék. A magánszektor orvosait kizárólag tételes elszámolás alapon fizetik.

A magánegészségügyben a részmunkaidős foglalkoztatás a leggyakoribb. A fekvőbeteg-ellátás 3-4%-a magánszektor keretei között történik.

A munkaadók a munkaegészségügyi ellátást megvásárolhatják az önkormányzati rendelőintézettől is, de rendszerint csoportpraxist folytató magánszolgáltatót választanak.

A tapasztalat szerint a magánegészségügy szerepe a gazdaság erősödésével növekszik. 1996-ban, recessziós időszakban a magánszolgáltatók 13,6 millió vizitet teljesítettek (ebbe minden beleértendő a fogorvostól a fizikoterápiáig), míg 1999-ben, a stabil növekedés időszakában 15,1 milliót.

A köz- és a magánszektor tevékenysége nem koordinált és valójában nincs is közöttük verseny, a választás szabadságát és lehetőségét tartják fontosnak.

Ausztria
Ausztriában az orvosok általában függetlenek, önfoglalkoztatók, s „vállalkozói” szerződést kötnek egészségügyi intézménnyel, biztosítóval, hatósággal stb. 1998-ban azonban a 33.734 orvosnak (ide értve a fogorvosokat) csupán kb. a fele volt ténylegesen önfoglalkoztató, s ezeknek háromnegyede biztosítóval (eggyel vagy többel) állt szerződéses viszonyban. A nem szerződött orvosok (az un. magánorvosok) is fogadhatják a biztosítottat, aki a térítésnek csupán - a szerződött orvosok esetében megállapított díj - 80%-ára jogosult. A magánorvos által kért díj magasabb lehet, mint amelyet a biztosító a térítés alapjának elismer (szerződött orvos csupán az egyezményes díjat kérheti, mely a térítés alapja). Amennyiben a társadalombiztosítással rendelkező beteg magánorvoshoz fordul, annak fizeti a díjat, majd biztosítójától visszaigénylés alapján az elfogadott díj 80%-át visszakapja.

1980 és 1995 között az önfoglalkoztató orvosok száma 50%-kal nőtt, de a fizetetteké 137%-kal, ami egyértelműen a „klasszikus” német megoldástól (ui. szabadfoglalkozású orvoslástól) való elkanyarodást jelenti. Itt emellett arról is szó van, hogy az osztrák egészségügy erősen kórházközpontú, s a kórházi orvosok fizetést kapnak.

Az önfoglalkoztató orvosoknak konkurenciát jelentenek a független rendelőintézetek (amelyek hasonló feladatokat is ellátnak, mint az önfoglalkoztató orvosok, számuk 1997-ben 724 volt, ebből 139-at a társadalombiztosítás működtetett) és a kórházi járóbeteg részlegek.

Az alapellátásban jellemző módon független, önfoglalkoztató orvosok dolgoznak, egyszemélyes praxisokban. Leggyakoribb finanszírozási formájuk a fix alapdíj és a tételes elszámolás ötvözete. A számlát az orvos nyújtja be a biztosítónak (szemben a francia rendszerrel, ahol a beteg). A fix alapdíj szakmák és tartományok szerint változik (ez helyi alkuk eredménye). Az orvosok a fix rész eltüntetése és a tételes elszámolások kiterjesztése érdekében lobbiznak. Osztrák sajátosság a férfi és női orvosok jövedelme közötti jelentős különbség: míg a férfiak átlagjövedelme évi 1,2 millió ATS (az adat még az euró bevezetése előtti időből származik), addig a nőké ennek felénél is kevesebb, 478 ezer ATS. A szakmánkénti különbség elérheti az 50%-ot is. A csoportpraxis Ausztriában is terjed, de más országokkal ellentétben a társadalombiztosítás ezt akadályozni igyekezett, míg az orvoskamarák támogatták. Végül 2001-ben a csoportpraxisról az orvosi törvény módosításával rendelkeztek. A csoportpraxis valójában még a modellkísérletek szakaszában van.

Németországhoz hasonlóan Ausztriában is létezik az ún. befektető orvos intézménye. A befektető orvos a „befogadó” kórházba utalja betegét, s bejár vizsgálni és kezelni, honoráriumának egy része pedig szerződés szerint a kórházat illeti az infrastruktúra használatáért cserébe. A befektető orvos nem állhat munkaviszonyban a kórházzal.

Belgium
Belgiumban az orvosok jogállását a függetlenség, az önfoglalkoztatás jellemzi, többségük egyedül praktizál, de léteznek praxisközösségek (több, különböző szakmájú szakorvos és általános orvos, valamint a megfelelő személyzet – a nővértől a recepcióson át a fizikoterapeutáig – együttese), azonban számuk 1999-ben csupán 61 volt. A kormány támogatja e forma terjedését. Jövedelmük tételes elszámolás alapú, de a praxisközösségek finanszírozása egyre inkább a fejkvóta felé mozdul. Belga sajátosság, hogy a szakorvosok és az általános orvosok közötti határ nem olyan éles, mint más országokban, ennek ellenére általános orvosok a szülészet kivételével kórházban nem dolgozhatnak. Az orvosok munkaviszonyának német mintájú szabadfoglalkozási jellege miatt nincs korlátozás az orvosképzésben, ennek következtében jelentős az orvos-túlnépesedés, és sokuk jövedelme oly alacsonnyá vált, hogy elhagyták a pályát. E helyzet 1997-ben vezetett az első kormányzati lépésekhez, de az egyes közösségek máshogy reagáltak: a flamandok az orvosképzésbe való belépést szigorították, a vallonok az első három év után alkalmaznak erős szelekciót (akit nem engednek tovább, az egészségügyi főiskolai diplomát kap). A központi kormány pedig kampányt indított a középiskolások orvosi pályától való „elriasztására”, illetve az érdeklődést más területek irányába igyekszik terelni. (A gyógyszerészek létszámkorlátozása az egyetemi felvételnél 1973 óta jól működik.)

Az általános orvosok jövedelme elsősorban tételes elszámolás alapú, melyet a betegek teljes egészében vagy részlegesen fizetnek, a kivételt az alacsony jövedelmű páciensek jelentik. A szakorvosokat szintén tételes elszámolás alapon fizetik, a betegek biztosítójuktól kapnak visszatérítést (ez a megoldás a francia gyakorlatot követi, még abban is, hogy ez az arány 75%). Az orvosok kevesebb, mint 1%-a fizetett alkalmazott, zömük olyan praxisközösség tagja, mely fejkvótából gazdálkodik, a többiek a prevenció területén vagy (legtöbbször egyetemi) kórházban dolgoznak.

Az 1960-as évektől vált hagyománnyá, hogy a biztosítók és az orvosok éves tárgyalások eredményeként ún. konvenciót kötnek, mely tartalmazza az orvosi díjszabást, vagyis, hogy egy orvos a betege számára végzett meghatározott szolgáltatásért mekkora összeget számlázhat. Az orvosok előzetes nyilatkozat alapján eltekinthetnek annak betartásától, így megkülönböztetnek szerződéses, részben szerződéses és szerződéshez nem kötött orvosokat. A részben szerződéses orvosoknak közölniük kell, hogy mely tevékenységük során térnek el a konvenciótól. A szerződéshez nem kötött orvosok honoráriumaikat mindig szabadon állapítják meg, kivétel a szervezett sürgősségi ellátás, az ambuláns technikai szolgáltatások. Az orvosi díjazás leszorítása Belgiumban is napirenden lévő kérdés, s a kormány 1997-ben befagyasztotta, sőt csökkentette a honoráriumokat, aminek nem szándékolt eredményeként nem az orvosi jövedelmek, hanem a betegek költségei növekedtek. (Az orvosok 40%-a túlszámlázással kijátszotta a rendelkezést.) A kormány a betegek érdekében jogszabályban tiltotta meg, hogy a kórházak az egyágyas szobák használatán kívül ún. honoráriumpótlékot kérjenek.

Az orvosok számának növekedése az 1980-as és az 1990-es évek elején jelentős jövedelemcsökkenést eredményezett, mely 1979 és 1994 között az általános orvosok esetén 27%-os, szakorvosok esetén 38%-os jövedelemesést jelentett. Ez azonban nem az összköltség csökkentését jelentette, hanem többfelé osztódását, s jelentősen megnőtt a túlkezelések száma. Az orvosok árverseny helyett a szolgáltatások színvonalában igyekeztek versenyezni, ami miatt Belgiumban – más EU országhoz képest – feltűnően sokszor lakásán keresik fel a beteget.

A kórházak orvosai általában nem állnak munkaviszonyban intézményükkel, szerződésesek, akik honoráriumukat tételes elszámolás alapon kapják, de honoráriumuk egy részét a kórház infrastruktúrájának használatáért annak kasszájába fizetik, ennek nagysága elsősorban a tevékenység eszközigényességének függvénye. (Ez a megoldás azonos a holland gyakorlattal.) Bár elméletben a beteg a kórházban is közvetlenül az orvosnak fizet, a gyakorlatban legtöbbször a kórház kasszájába fizet. A havi elszámolás során levonják a kórháznak járó részt és kifizetik az orvosokat.

Dánia
Dániában az orvosok kb. 60%-a (kb. kilencezer fő) kórházak alkalmazottja, akiknek 40 százaléka véglegesített, a többiek ideiglenesek, akik többnyire posztgraduális képzésen vesznek részt. A dán egészségügyet irányító Nemzeti Egészségügyi Tanács a posztgraduális képzésen keresztül képes szükséges szinten tartani a szakorvosok számát és szakmai megoszlását. A kórházi orvosok fizetést kapnak, melynek mértéke (valamint a munkafeltételek és munkakörülmények) a kormány és az orvosok szakszervezete közötti alku eredményeként kerül meghatározásra. (A kormány képviseletében a Helyi Önkormányzatok Nemzeti Szövetsége jár el.) A fizetések kb. 40%-a az fejkvóta, melyhez 60% tételes elszámolás alapú kereset társulhat.

A dán egészségügyi rendszert háromoldalúnak szokás nevezni, melynek első oldalát a magán-, önfoglalkoztató orvosok jelentik, beleértve az általános orvosokat, szakorvosokat, akiket fejkvóta és tételes elszámolás alapon finanszíroznak, és változatos helyzettől és betegtől függő módon co-paymentre tarthatnak igényt. Az általános orvosok általában kapuőri szerepet látnak el, a betegeket ők irányítják szakorvoshoz, kórházba stb. (A rendszer másik két oldalát a kórházak és az önkormányzati rendelőintézetek alkotják.) 1973 óta a pácienseket két csoportba sorolják. Az 1. csoportba tartozók háziorvosának rendelője legfeljebb 10 km-re lehet otthonuktól (Koppenhágában 5 km), s csak az ő közreműködésükkel juthatnak az egészségügy magasabb szintjeire. A 2. csoportba tartozók tetszőlegesen választhatják háziorvosukat (akár minden alkalommal mást), vagy egyenesen szakorvoshoz fordulnak, viszont mindenért – kivéve a kórházi ellátást - az orvosnak fizetnek. Az utóbbi csoportba tartozók mindössze a lakosság 1,7%-át jelentik. E csekély számnak két oka van: az egyik, hogy az emberek nem élik meg „szabadságuk” korlátozásaként a háziorvos kapuőri szerepét, a másik, hogy a 2. csoporthoz tartozás meglehetősen költséges, s csak az igen jómódúak engedhetik meg maguknak.

Az általános orvosok elvileg magánpraxist folytatnak, ez egyharmaduknál ténylegesen egyszemélyben való praktizálást jelent, a többiek praxisközösségek tagjai. A dán egészségügyi kormányzat bátorítja a csoportpraxisok térnyerését, mert így látják inkább biztosíthatónak az orvosok szakmai fejlődését és a minőségi gyógyító munkát, s a praxisközösség meg tudja szervezni az ügyeletet.

Az általános orvosok jövedelme, mint említettük, szakmai érdekvédelmi szervezetük és a társadalombiztosítás alkujának eredményeként elfogadott bértábla alapján kerül megállapításra. Az általános orvosoknak jövedelmükből rendelőjük fenntartását és alkalmazottaik fizetését is fedezniük kell. Jövedelmük harmada-fele származik fejkvótából, a többi tételes elszámolás alapú (konzultáció, vizsgálat stb.) A díjakat a dán társadalombiztosítás fizeti. Az általános orvosoknak – ez az orvosszám korlátozás módja – a megyei hatóságtól praktizálásukhoz engedélyt kell szerezni, s e kérdésben helyi szakmai érdekvédelmi szervezetük is véleményt nyilváníthat (ui. az engedély tárgya a tb-finanszírozásba való befogadás). Ennek eredményeként az orvosok területi eloszlása meglehetősen egyenletes (szemben pl. Németországgal). 1998-ban egy általános orvosra 1507-1610 állandó páciens jutott (másutt, ahol Dániához hasonlóan kapuőri rendszer van, a szórás ennél rendszerint sokkal nagyobb), kivétel néhány, csekély lakosságú sziget.

A szakorvosok szintén a megyei hatóságoktól kapnak működési engedélyt, az 1. csoportba tartózó pacienseik után a társadalombiztosítás tételes elszámolás alapon fizet. 1998-ban 787 szakorvos folytatott magánpraxist teljes munkaidőben, de általában „kis” szakmákban (bőrgyógyász, fül-orr-gégész, szemész stb.), s Koppenhágára és a nagyobb városokra koncentrálódtak. 335 szakorvos volt részmunkaidős, akik főállásban közkórházi orvosok voltak. 166 olyan közkórházi szakorvos volt, aki egy héten három órát a saját kórházában folytathatott magánpraxist, s ezért a társadalombiztosítás fizetett tételes elszámolás alapon. Régebben ez sokkal természetesebb volt, de a kormányzat erőfeszítéseket tett a visszaszorítására, hogy e szakorvosok még inkább kórházi munkájukra koncentráljanak (a heti három óra kompromisszum eredménye, korábban sokkal több volt). Léteznek tb-rendszerbe nem befogadott orvosok is, akik teljes mértékben betegeik díjfizetésétől függnek (nagyon kevés orvos vállalja ezt, általában azok, akik a 2. csoportból is megfelelő nagyságú praxist tudnak felépíteni), s vannak olyan szakmák, ahol a magánpraxist folytatóknak társadalombiztosítás térítése részleges, így az orvos jövedelmét a páciens – általuk meghatározott – co-paymentje egészíti ki (fogorvosok, pszichológusok stb.).

A szakorvossá válás irányába nincs akkora nyomás az általános orvosok részéről, mert jövedelmük a kórházi orvosokéhoz viszonyítva megfelelő, s a praxisközösségben való munka szakmai ambíciójukat is kielégíti. 1400 orvos teljes munkaidőben, mint közegészségügyi hivatalnok, kutató és oktató dolgozik különböző köz- és magánintézményekben fizetésért.

Franciaország[
Franciaországban az orvosok száma (szemben Németországgal, ahol jóval nagyobb, és Nagy-Britanniával, ahol jóval kisebb) szorosan az Európai Unió átlaga körül van (EU: 2,7 orvos/1000 lakos, Franciaország: 2,8), az országon belül azonban igen nagyok a regionális eltérések.

Az orvosok általában magánorvosok, akiket a betegek tételes elszámolás alapon fizetnek, s a betegek azok, akik a biztosítótól részben vagy teljesen visszakapják ezt az összeget. Ez a megoldás francia specialitás (ui. a biztosító a biztosítottnak térít, nem az orvosnak), „visszatérítési elv”-nek nevezik. 1998-ban a 87 ezer általános orvos 76%-a ezen az alapon jutott jövedelemhez, a többiek jövedelmének nagyobbik részre az alapfizetés, amit különböző pótlékok egészítenek ki, (ezek egy része valamilyen formában jövedelemfüggő).

A magánkórházak (non-profit és for-profit) orvosai általában tételes elszámolás alapon tesznek szert jövedelmükre, míg a közkórházak orvosai fizetést kapnak (az utóbbiak teszik ki a francia orvosok egyharmadát). 1996-ig a fekvőbeteg-ellátásban – magánkórházak esetén – „a pénz követi a beteget” elv érvényesült, míg a közkórházaknak globális költségvetésük volt. Ez 1996-ban úgy változott, hogy a már említett francia sajátosság a közkórházakra is érvényes lett: a beteg fizet, neki pedig a biztosítója, leszámítva egy fix összeget (co-payment). 1996 más szempontból is nevezetes: ekkor állították fel minden régióban a kórházakat (köz- és magánkórházakat egyaránt) ellenőrző hatóságot, melynek igazgatóit közvetlenül a kormány nevezi ki.

A több mint kétezer egészségügyi centrumban (leginkább a mi rendelőintézeteinkre hasonlít) fizetést kapó orvosok nyújtanak szolgáltatást a kevésbé jómódúaknak. Létezik az egészségügyi csekk (voucher) intézménye, mely elsősorban a munkanélküliek és családjuk, valamint a nyugdíjasok egészségügyi szolgáltatás-igénybevételét támogatja.

A járóbeteg-ellátást döntően tételes elszámolás alapon fizetett magánorvosok nyújtják, ahol – mint volt róla szó – a beteg fizet, majd neki a biztosítója. Az orvosok választhatják azt a lehetőséget, hogy nem szerződnek a társadalombiztosítással (ez kötelező, általában szakmai alapon szervezett biztosítók összességét jelenti, a rendszer erősen tagolt és meglehetően bonyolult), de ezt mindössze 3%-uk nem teszi meg. A 97% szerződéskötő pedig választhat, hogy elfogadja az egészségbiztosítás díjait (azt, aminek 75%-át betegének visszatérítik) és kap mellé nyugdíj- és egészségbiztosítási jogosultságot, vagy saját – az előbbinél magasabb – díjtételeket alkalmaz, viszont elesik a fenti jogosultságoktól. Az utóbbiak értelemszerűen azok, akiknek pacientúrájukban jobban kereső, fizetőképesebb rétegeket tudhatnak. (Az utóbbiak átlagban a kétszeresét kérik vizitdíjként. Az előbbit első szektornak, az utóbbit második szektornak nevezik.) A legtöbb magánkórházban hasonló gyakorlatot követnek.

A kórházi orvoslás, főleg a kórházak, mint intézmények hierarchiájának alsóbb részében, a távoli területeken feszültségekkel terhes. Néhány éve növelni kezdték a kizárólag közkórházban dolgozó (tehát magánpraxisból jövedelemre szert nem tevő) orvosok fizetését (ennek neve „jutalom”, összege 2000-ben: 25 ezer francia frank, 2001-ben 30 ezer, 2002-ben 36 ezer). A probléma súlyát illusztrálja az a tény, hogy a 22 ezer kommunális („helyi”) kórházi orvos közül mindössze 6 ezer jut másik állásból pluszjövedelemhez. Ezt sokan úgy értékelik, hogy Franciaország eldöntötte, nem a kórházak privatizációjával keres megoldást e terület problémáira. Továbbá a kormány a nehezen betölthető állások vonzóbbá tételéhez forrásokat bocsátott rendelkezésre.

Franciaországban lényegében szabad orvoslás van (hasonlóan Németországhoz és ellentétben Nagy-Britanniával), s az orvosok fellépnek minden olyan kormányzati törekvés ellen, mely tevékenységüket „mereven” kívánja szabályozni. A francia orvosok elsősorban az angol példát utasítják el, nem kívánnak az állam alkalmazottai lenni. Ez néha még tömegtüntetésekben is kifejeződött. Tiltakoznak a háziorvosok esetleges „kapuőri” felhatalmazása ellen is.

Németország
Németország közismerten az ún. szabadfoglalkozású orvoslás hazája. Az orvosok független magánszolgáltatók, valójában ez mindössze annyit jelent, hogy klasszikus értelemben nem alkalmazottak. Ilyen értelemben minden orvos magánorvosnak számít, akár a köz-, akár a magánszférában dolgozik. A német egészségügyi rendszer sajátossága, hogy a kórházi szektor élesen el van választva az egészségügy más részeitől, ami segíti a kórházi orvosok jobb érdekérvényesítését. Létezik az ún. befektető orvos intézménye, akik a fekvő- és járóbeteg-ellátás kapcsolódási pontján állnak szerződésben a kórházzal. Saját betegeiket fektetik a kórházba és bejárnak kezelni, a kisebb műtéteket is ők végzik. Amit a befektetett beteg a kórházban ellátásként kap, jogszabály szerint nem kórházi szolgáltatás, finanszírozása sem így történik. 1997-ben kb. 105 ezer kórházi orvoshoz képest 6.500 befektető szerződéses orvos volt. E tevékenységre folytatására kapható engedély időben korlátozott, 10 évre szól. Fizetésüket a szerződéses orvosok díjazására rendelkezésre álló összegből folyósítják.

A szabadfoglalkozás sajátos mítosza nem feledtetheti, hogy a német egészségügy meglehetősen hierarchikus és hivatali jellegű.

A kórházi orvosok fizetést kapnak, a tényleges magánorvosokat, akiknek több mint fele szakorvos, tételes elszámolás alapon fizetik. Az így elérhető keresetek a társadalombiztosítás(ok) és regionális orvosszövetségek alkujától függnek. A kórházi orvosok teljes munkaidőben dolgozó szakorvosok, akiknek tilos részmunkaidőben magánorvosként tevékenykedni. Ennek ellenére kórházi osztályukon keresztül lehetnek magánbetegeik, akik ezen osztálynak fizetnek. Újabb jogszabályi rendelkezés szerint ezen összegek 40%-a a kórházat illeti (bizonyos szakmákban csak 20%-a). A feltételekről az osztályt vezető főorvos és a kórház vezetése állapodik meg. A főorvos osztja szét az osztály dolgozói között az így megszerzett jövedelmet. (Mindez éles különbséget jelez az angol rendszert jellemző orvosi individualizmus, ahol minden orvos maga „szerzi” betegeit és az őt fizeti, valamint e hierarchizált főorvosi rendszer között.)

Hollandia
A holland rendszer sok hasonlóságot mutat a belgával. Az alapellátásban dolgozó orvosok több mint fele (54%) egyénileg tevékenykedik, a többiek csoportpraxis keretében. A betegek kétharmada „köz”, a többiek tételes elszámolás alapon fizetnek. A kórházi szakorvosok többnyire szerződésesek, de fizetést kapnak (vagyis jogilag nem klasszikus értelemben vett munkavállalók), kórházon kívüli gyógyító tevékenységüket munkaadójuk korlátozhatja. Az orvostársadalom évtizedek óta harcot folytat minden olyan törekvés ellen (elsősorban az egészségbiztosítókkal szemben), mely fizetett alkalmazotti státuszba kényszerítené őket, azért, hogy megmaradjanak „autonóm” és független „vállalkozóknak”. 1992. január 1. előtt az egészségbiztosítók kötelesek voltak minden egészségügyi szolgáltatóval szerződést kötni, azóta azonban ez a kötelezettség nem terjed ki az orvosokra (csak az intézményekre), akik függetlenül kínálhatják szolgálataikat. Ez még így is elképesztő helyzetet eredményez: egy országos hatáskörű biztosító (számuk Hollandiában több tucat) 30-40 ezer szolgáltatóval van szerződéses kapcsolatban. 1992 előtt ezek száma értelemszerűen magasabb volt, azóta azonban az egészségbiztosító a „független” orvosoktól szolgáltatást vásárol, de nem szerződik.

Az orvosok többségét valószínűleg tételes elszámolás alapon fizetik, számuk pontosan nem követhető, de ez 1986-ban 63%-ukról volt elmondható. A tételes elszámolás alapon fizetett kórházi szakorvosok gyakran fizetnek a kórháznak az eszközök, az infrastruktúra stb. használatáért. Sajátos megoldás, hogy az orvosi keresetek nem szerepelnek a kórházak költségvetésében nevesítve (ez sajátos politikai kompromisszum eredménye, hogy a szakorvosok inkább legyenek hajlandók elfogadni a kórházvezetés ajánlatát, másrészt az orvosok a nevesítésben keresetük leszorítására irányuló törekvést látnának, ezért ezt támogatja az orvosszövetség is). A fizetési mechanizmusokról nem sokat lehet megtudni, valószínűleg nagy szerepe van helyi alkuknak és megoldásoknak, a hatóságok pedig kevéssé szabályozzák e területet. Ennek szükségét az orvosok sem érzik, közismerten jól fizetettek. Történtek kísérletek az orvosi jövedelmek leszorítására, de mivel meglehetősen jól szervezett és erős érdekcsoportról van szó, ez eddig csekély eredménnyel járt.

A legújabb fejlemény az ún. Integration Act 2000. február 1-jei hatályba lépése volt, melynek célja az önfoglalkoztató kórházi szakorvosok – a kórházi orvosok majdnem háromnegyede – gazdasági és szervezeti autonómiájának felszámolása, hogy véget vessen annak a feszültségnek, átláthatatlan helyzetnek, mely a kórházi menedzsmentet kézben tartó alkalmazott orvosok és az önfoglalkoztató kórházi szakorvosok között fennállt. E lépés szükségességét még 1994-ben az ún. Biesheural Bizottság vetette fel, mely felfigyelt arra, hogy az önfoglalkoztató kórházi szakorvosok afféle kórházon belüli „kis boltos”-ként működve akadályát képezik az integrált gyógyító tevékenység meghonosításának. Ennek kiküszöbölésére ezeket az orvosokat integrálták a kórházi szervezetbe. Ez a tradicionális „gyógyító individualizmus” nagyfokú visszavétele, de számos garancia biztosítja, hogy az eredmény ne a Németországban ismert, szigorúan hivatalos „főorvosi rendszer” legyen.

A szakorvosok díjazása az érintett nemzeti szövetségek (a betegbiztosítási alapok és magánbiztosítók szemben a szakorvosok szövetségével) alkujának eredményeként kerül meghatározásra. A tárgyalások eredményét az illetékes hatóságnak jóvá kell hagynia (Central Agency for Health Care Tariffs) – ezzel megszületik a nemzeti díjrendszer. A procedúrát és a kötelező jelleget törvény szabályozza (The Health Care Tariff Act). Az intézményi szolgáltatók az így megállapított díjaktól nem térhetnek el, az orvosok igen, de csupán lefelé, számukra ez maximumként értelmeződik, ebben versenyezhetnek (1992 előtt az orvosok lefelé sem térhettek el). Az általános orvosok 54%-a egyszemélyes praxist folytat és önmaga szerződik, 30%-uk társsal dolgozik, 16%-uk csoportpraxis tagja.

1988-ban bevezették a költségmegosztás (cost-sharing) intézményét, mint a szakorvosi jövedelmek visszafogásának eszközét. (A betegeknek 25 holland forintot kellett fizetni a szakorvosok felkeresésekor.) Ez az intézkedés kemény kritikákat kapott még a parlamentben is, ezért idővel eltörölték. 1989-ben ötpárti megállapodás alapján próbálták korlátozni a díjakat, de - nem meglepő módon - erős ellenállásba ütköztek (elsősorban azok részéről, akiknek emiatt csökkent volna a jövedelme). Annyit azért sikerült elérni, hogy a növekedés lelassult. �ltalános a törekvés, hogy a tradicionális tételes elszámolást felváltsák, mert a kórházvezetés számára ennek fennmaradása kezelhetetlenné teszi a költségek emelkedését.

Spanyolország
Spanyolországban a szakorvosok és az általános orvosok közalkalmazottak, többségük jövedelme fix fizetés. 1997-ben az átlagfizetés valamivel 3 millió pezeta felett volt (a minimálbér valamivel 1 millió felett), míg az orvosok keresete 5-től 8 millió pezetáig terjedt. A kórházi orvosok kivétel nélkül szintén fizetett alkalmazottak, s magánpraxist nem folytathatnak.

Az alapellátás általános orvosai, akik a lakosság közel ötödét látják el (2000 májusában 19%-ot) tradicionális egyszemélyes praxisokban fejkvóta alapján vannak finanszírozva. Egy új modell szerint azonban fizetést kapnak, amelynek kb. 15%-os része fejkvóta, mely a praxisba bejelentkezettek száma mellett az érintettek egészségi állapotának, valamint a 65 éven felüliek számának is függvénye. Katalóniában, mely élen jár a reformkísérletekben, még egyéb szocioökonómiai paramétereket is használnak.

A közszektor alapfizetéseit a központi kormány szabályozza, míg a tartományi kormányoknak (melyek meglehetősen nagy önállósággal rendelkeznek) a különböző kiegészítő komponensek (pótlékok) megállapításában van mozgásterük. Az 1990-es években a kórházi orvosok jövedelme reálértéken csökkent. Nem csupán az orvosok, a finanszírozók is elégedetlenek, akik e rendszert nem tartják megfelelően hatékonynak, és ösztönzők beépítésén gondolkodnak. Az egészségügyi dolgozók, beleértve az orvosokat is, rendszeresen nyúlnak a sztrájk fegyveréhez: 1987-ben és 1995-ben 10, illetve 20%-os béremelést sikerült elérniük. Az 1995. évi sztrájkkal azt is elérték, hogy a kormány ígéretet tegyen a kórházi menedzsmentstruktúra megváltoztatására és ösztönzőrendszer bevezetésére. Azt is eredménynek könyvelték el, hogy a kormány nagyobb figyelme és pénzügyi erőfeszítései nyomán a várólisták rövidültek 1996-1999 között. A probléma tehát az, hogy más országok orvosjavadalmazási rendszereivel ellentétben a tételes elszámolás megközelítés alig, vagy egyáltalán nem létezik. (Más országokban viszont ennek túlzott mértéke a bajok forrása, s a kiutat jelentősebb arányú alapbér meghatározásában látják, amit a teljesítménytől függő jövedelemrész egészít ki.)

Svédország
A kórházak tulajdonosai a megyei önkormányzatok – számuk 23, s van három megyei jogú város is – melyek alkalmazzák és fizetik a fekvő- és járóbeteg-ellátással foglalkozó orvosokat (fizetésük kvalifikációjuktól és munkaterhelésüktől függ). Létezik magánpraxis, melyet – ha a megyei önkormányzat igénybe vesz – tételes elszámolás alapon fizet. A co-paymentet 1970-ben vezették be, de felső határa van (16 éven felüli beteg kórházi kezelésért napi 9 USA $-nak megfelelő összeget köteles fizetni, ha ez, illetve egyéb vizitdíjak meghaladnák az évi 108 USA $-nak megfelelő összeget, a kezelés és a vizit ingyenes. Ugyanez gyógyszerek esetén 156 USA $. Az 1970. évi reform – melyet „hétkoronás reformnak” neveznek, mert ekkora összegben állapították meg a co-paymentet (melyet minden járóbeteg konzultáció alkalmával a megyei önkormányzatnak – tehát nem az orvosnak! – fizetni kellett) – a közkórházak hatásköréből kivette és a megyei önkormányzatokhoz utalta a járóbeteg-szakellátást.

Az 1985. évi ún. Dagmar reform keretében a tételes elszámolással szemben a fejkvóta gondolkodásmód nyert teret, a fejkvótát szociális és egészségügyi kritériumok alapján állapították meg. Ez azonban nem érintette a magánszolgáltatóknak a társadalombiztosítás részére végzett munkáját, ami megmaradt tételes elszámolás alapúnak, de a magánszolgáltatóknak szerződést kellett kötniük a megyei önkormányzatokkal. Ha ilyen szerződésük nincs, a betegeknek teljes összeget kell fizetniük. Az árakat a Nemzeti Társadalombiztosítási Tanács határozza meg, ha nem szerződéses szolgáltatásról van szó, a megyei önkormányzat.

A megyei önkormányzatok szabályozzák területükön a magánegészségügyi piacot, mely meglehetősen kicsi, köszönhetően a polgárok szerény érdeklődésének és a csekély szükségleteknek. A megyei önkormányzat engedélye szükséges új magánpraxis létesítéséhez, s az önkormányzat figyelemmel kíséri a magánpraxisok éves forgalmát. Az egyes megyei önkormányzatok politikájának függvényében nagyobb, vagy kisebb a szerepük. A nagyvárosokban és városi régiókban szerepük jelentősebb. 2000-ben a járóbeteg-ellátásban minden negyedik konzultáció magánorvossal történt. A magánorvosnak teljes munkaidőben magánpraxist kell folytatnia (tevékenységét kiegészítő jelleggel nem folytathatja) és nem lehet több 65 évesnél. Ekkor kötelezően nyugdíjba kell vonulnia és praxisát nem folytathatja. A magánorvosok többsége kapcsolatban van a társadalombiztosítással.

Svédországban 1997-ben ötezer regisztrált általános orvost tartottak nyílván, közülük 4025 az alapellátásban dolgozott. 86%-uk közszolgálatban dolgozott, 12%-uk magán egészségügyi központban, s mindössze 2%-uk folytatott magánpraxist, főleg nagyvárosokban. 1998-ban az alkalmazásban állók 8%-a az egészségügyben dolgozik (kb. 300 ezer fő), ennek 92%-a közszolgálatban, 8%-uk magánalkalmazásban.

Olaszország
Olaszországban az 1978. évi reform fontos szerepet ruházott az önkormányzatokra (szám szerint 659-re) az egészségügy szervezésében, annak irányítását bízta rájuk (local health unit, LHU). Az 1992. évi reform csökkentette számukat (1995-re: 228-ra, ez átlagosan 250 ezer főt jelent) és növelte hatáskörüket, megváltoztatta szervezési struktúrájukat és vezetési rendszerüket. Lombardiában 1995 és 2000 között az eredetileg 44 LHU-t 15-re csökkentették. Az LHU-k az egészségügyi ellátást közvetlenül nyújtják vagy akkreditált magánszolgáltatókon keresztül, melyek lehetnek akut kórházak, laboratóriumok, ápolási otthonok, járóbeteg szakorvosok és általános orvosok. Az LHU-k élén ügyvezető igazgatók állnak, akiket öt évre neveznek ki és munkájukat másfél évente értékelik.

Az LHU közvetlen vezetése alatt lévő kórházakban az orvosok az LHU-tól kapják a fizetésüket. E kórházak rendszerint csak szakellátást nyújtanak. Az alapellátás földrajzilag meghatározott kerületek szerint történik, az alapellátásban dolgozó 47.157 orvos (átlagosan 1030, maximum 1800 lakos/orvos), 5.687 gyermekorvos (átlagosan 721, maximum 1000 lakos/gyermekorvos) és 16.576 szakorvos az LHU-val szerződve látja el feladatát (tehát nem alkalmazott). Finanszírozásuk alapja a fejkvóta. A kórházak finanszírozásának alapja a DRG rendszer, melyet változatos és bonyolult mechanizmusok egészítenek ki.

A magánszolgáltatókat a helyi egészségügyi hatóság akkreditálja, meghatározott feltételek teljesítését írva elő és ellenőrizve.

Nagy Britannia
Az orvosokat közvetlenül a kormány fizeti (ui. az orvosok állami alkalmazottak), mely lehet fix fizetés, fejkvóta és történhet tételes elszámolás alapon. A magánszolgáltatók maguk határozhatják meg szolgáltatásaik árát, de az állami rendszerrel semmiféle kapcsolatuk nincs. A szakorvosok kiegészíthetik azonban fizetésüket magánbetegek kezelésével. Közismertek Nagy-Britannia egészségügyi rendszerének szűk keresztmetszetei. Ezért a kormány tervet dolgozott ki, hogy a következő öt évben 7,5 ezerrel több szakorvost, 2 ezerrel több háziorvost és 20 ezerrel több nővért alkalmaz, a meglévő kórházakban 7,5 ezerrel növeli az akut ágyak számát és 2010-ig száz új kórházat épít. El kívánják érni, hogy a háziorvosok 48 órán belül fogadják betegeiket, a járóbetegek első alkalommal három hónapon belül felkereshessenek szakorvost és hat hónapnál ne legyen hosszabb a műtéti várólista.

A kórházi orvosok választhatnak, hogy teljes- vagy részmunkaidőben állnak-e az NHS szolgálatába. Ha a részmunkaidőt választják, tetszés szerint dolgozhatnak a magánszektorban (zömük a magánpraxis folytatása miatt vállal csak részmunkaidőt). Ha a teljes munkaidőt választják, akkor magánpraxisuk jövedelme nem haladhatja meg az National Health Service-től (NHS) húzott jövedelmük egytizedét. A fizetéseket egységes fizetési osztályok alapján határozzák meg. A fizetés kétharmada az alapfizetés, egyharmada elsősorban szakmai megítélés függvénye (pl. szakvizsgák, tudományos címek). A fejlődés iránya, hogy a kórházvezetés nagyobb beleszólást kaphasson a fizetések megállapításába (nem csupán az orvosokéba), e tekintetben is nőjön a mozgástere. 1995 óta azonban e kérdésben nem sikerült jelentősen előre lépni.

Angliában a magánkórházaknak csekélyszámú teljes munkaidős orvosuk van, abszolút többségük közkórházban is dolgozik. A magánkórházakban tételes elszámolás alapon tevékenykednek. A díjaknak semmiféle jogszabályi korlátja sincs, bár az orvosszövetség (British Medical Assocation) ajánlatot tesz közzé, s teszi ezt néhány magánbiztosító is. 1990-ben az NHS tulajdonában 115 ezer akut ágy volt, a magánszektoréban 10.906. Az itt megforduló betegek 30%-a után az NHS fizetett.

A háziorvosok önfoglalkoztatók, akik az NHS-szel szerződéses viszonyban állnak. A háziorvosnak ún. kapuőr szerepe van, a sürgősségi ellátáson kívül csak az ő tudtával lehet kórházi konzultánshoz fordulni.

Felhasznált irodalom
„The European Observatory on Health Care Systems” együttműködés keretében elkészített és közreadott „Health Care System in Transition” országsorozat kötetei (1999-2001)
Hospital Healthcare Europe 1999/2000. The Official HOPE Reference Book. Hope - Hospitals of European Union)
Hospital Financing in Seven Countries. Office of Technology Assessment, United States Congress, 1995
Hospitals in a changing Europe, The European Observatory on Health Care Systems, 2002

--------------------