Ausztria: Mely gyógyszereket téríti a betegpénztár

Az EKO-ban minden gyógyszer fel van sorolva, amelyre a betegpénztárak költségvállalása szabályozva van. Elvileg az orvosok kötelesek a gazdaságos felírás irányelveit betartani, azaz azokat a gyógyszereket rendelni, amelyekkel a lehető legnagyobb terápiai hasznot érik el, lehetőleg alacsony kezelési költségekkel. Boxok a közlekedési lámpa elvben A választást az orvos részére egy közlekedési lámpa elvén ajánlják: a zöld boxban találhatók azok a gyógyszerek, amelyek indikációik és költségeik alapján szabadon felírhatók. A sárga boksz két részre van osztva: a világos sárga olyan készítményeket tartalmaz, amelyek meghatározott szabályok szerint rendelhetők (pl. bizonyos diagnosztikai kritériumok szerint vagy csak bizonyos központokban) előzetes főorvosi engedély nélkül írhatók fel. E meghatározott alkalmazás betartását mindenesetre utólag ellenőrzik. A sötétsárga boxból való készítmények ugyenezen szabályok alá tartoznak, de előzetes főorvosi engedélyezést igényelnek a térítéshez. A vörös boksz azokat a gyógyszereket tartalmazza, amelyeknek a felvételét az EKO-ba a gyógyszercég igénye alapján éppen feldolgozzák. Adott körülmények között ezek a gyógyszerek is megtéríthetők, azonban csak a főorvos engedélyezése után. Az összes többi, az EKO-ban nem tartalmazott gyógyszert a betegpénztárak csak indokolt egyedi esetekben és csak főorvosi engedélyezés után térítik. Néhány gyógyszert, mint pl. a fogamzásgátlókat, mindig a pácienseknek maguknak kell fizetniük. A felvételi vizsgálat Arról, hogy egy gyógyszert felvesznek-e az EKO-ba és melyik boxba kerül, a gyógyszerértékelő bizottság (HEK) havonta tanácskozik. Ez a grémium a társadalombiztosítás, az orvostudomány, a gyógyszerészet és a kamarák 20 képviselőjéből áll. Az EKO aktuális változásait havonta az Interneten hozzák nyilvánosságra. A térítési kódex és a bokszrendszer jelentősége 2005 óta az osztrák betegbiztosítókra egy új jegyzék vonatkozik, hogy mely gyógyszerekre és mely esetekre vállalják a költségeket a betegpénztárak. „Térítési kódexnek” röviden „EKO”-nak nevezik azt a jegyzéket, amelyhez egy betegpénztár szerződéses orvosainak tartaniuk kell magukat a felírásoknál. Ezzel szemben privát receptre a térítési kódexre való tekintet nélkül írhat fel, mert azt a beteg maga fizeti. Ha a gyógyszert, amelyet az orvos rendelt „térítik”, ez azt jelenti, hogy a betegnek a jelenlegi (2006. okt.) 4,60 euró csomagolásonkénti receptdíjon kívül nem kell fizetnie. Egy meghatározott, különösen védelemre szoruló személyi kör mentes a receptdíj alól: aki nettó 690 eurónál kevesebbet keres, betegbiztosítójától mentességet kérhet. Magas gyógyszerszükségletnél ez a határérték 793,50 euróra emelkedik. Házaspárokra és életközösségekre 1055,99 ill. 1214,39 euró vonatkozik (2006). A célszerűség és gazdaságosság elve Az EKO elkészítésénél a törvényalkotó a társadalombiztosítók főszövetségét arra kötelezte, hogy a betegek ellátását nagyértékű gyógyszerekkel gazdaságilag ésszerű árakon biztosítsa. Mivel a betegpénztárak csak korlátozott pénzeszközökkel rendelkeznek, a gyógyszerek felírásánál a legjobb szemmértékkel kell eljárni. Mivel a szociális betegbiztosítás kiadásainak a bevételeihez kell orientálódnia, a felhasználást és a gyógyszerek költségeit orvosi- és átfogó egészséggazdasági és népgazdasági értékelés alá kell vonni. A térítési kódex bevezetésével a betegeknek nagyértékű gyógyszerekkel való ellátását gazdaságilag ésszerű árakkal kell biztosítani. A térítési kódexnek azonban az orvosokat abban is segítenie kell, hogy több terápiásan alkalmas gyógyszer közül a gazdaságilag legkedvezőbbet, azaz - több azonos árú szer közül a legalkalmasabbat - több azonosan alkalmas szer közül a legkedvezőbb költségűt válasszák. Ez logikus és végrehajtható. Mégis az EKO bevezetése után elbizonytalanodáshoz vezetett az orvosoknál és a betegeknél is. Néhány eddig felírt gyógyszert nem vettek fel az EKO-ba. Ezt a fázist most áthidalták, mégis még lépnek fel nehézségek. A gyakorlatban mindig viták adódnak abból, hogy mi a „gazdaságilag ésszerű”. Itt sok szempontot kell figyelembe venni. A gyógyszervállalatok pl. azzal érvelnek, hogy rövid távon egy drága gyógyszer hosszú távon kezelési költségeket takaríthat meg és ezt a gyógyszerek kiválasztásánál nem mindig veszik figyelembe. Bokszrendszer: zöld, sárga és vörös Az új jegyzékkel, az EKO-val egy teljesen új rendszert vezettek be. Az EKO-ban egy zöld, egy sárga és egy vörös boksz van. A sárga boksz ezenkívül egy világos és egy sötét sárga bokszra oszlik. Azt, hogy mely gyógyszer melyik bokszba tartozik, a biztosítók főszövetsége a forgalmazásra jogosult vállalatok igénylése és a gyógyszerkiértékelő bizottság ajánlása alapján dönti el. A boksz határozza meg, hogy a gyógyszert az orvos szabadon vagy csak a betegpénztár bizonyos feltételei szerint írhatja fel. Ezt törvényileg így szabályozták. A zöld boksz Ez a terület azokat a gyógyszereket tartalmazza, amelyeket az orvos minden további nélkül felírhat, azonban csak azokra az indikációkra és abban a mennyiségben, amelyet az EKO erre előirányoz. Néhány terméknél az első rendelést csak meghatározott szakorvosok tehetik meg, a további rendelést azonban az általános orvosok is. Az orvos és a beteg számára e legegyszerűbb kategória. A gyógyszeripar is termékeit legszívesebben ebben a nem bonyolult bokszban látja. A sárga boksz Azokat a gyógyszereket, amelyek a sárga bokszban vannak felsorolva elvben az orvos részéről való felírás után még a főorvosnak (a zöld bokszhoz képest) terápiai többlethaszonnal járnak a betegek számára, azonban „orvosi vagy gazdasági okból” nem vették fel azokat a zöld bokszba. Ezek többnyire viszonylag új gyógyszerek, amelyeknél a betegpénztárak fenntartják maguknak, hogy a felírást mégegyszer ellenőrizzék. A sárga bokszon belül van egy világos sárga terület. Azok a gyógyszerek, amelyek ebbe tartoznak, elméletileg ugyan főorvoskötelesek, gyakorlatilag azonban az eljárást az egészségügyi minisztérium rendelete módosította: az orvosnak nem kell egy főorvosi engedélyt szereznie, de a felírást és az indokolt gondosan dokumentálnia kell, a betegpénztárak pedig szúrópróbaszerűen ellenőrzik. Ha egy gyógyszert a sötétsárga bokszba soroltak, ahhoz tényleg főorvosi engedély szükséges. Ezt az orvos szerzi be. Csak a felső-ausztriai területi betegpénztárnál van egy más eljárás. Ez egy un. célmegállapodás. Itt a betegpénztárak és az orvosok abban egyeztek meg, hogy a sötétsárga területről mely gyógyszereket rendelhetnek speciális engedély nélkül. Elég az orvos dokumentációja. A vörös boksz A vörös bokszba kerülnek automatikusan azok a gyógyszerek, amelyekre a vállalat igénylést nyújtott be az EKO-ba való felvételre. Ezeket az orvos felírhatja, de erre főorvosi engedélyt kell szereznie. Egy gyógyszer addig marad a vörös bokszban, amíg eldöntik, hogy a zöld vagy a sárga bokszba, vagy törlik az EKO-ból. Az EKO-ba való felvételről a társadalombiztosítók főszövetsége dönt, amely mellett a gyógyszer-kiértékelési bizottság áll, mint szakértői grémium. Az EKO-ba fel nem vett gyógyszerek Azokat a gyógyszereket, amelyek Ausztriában ugyan engedélyezve vannak, de általános esetben a pénztárak nem térítik, nem veszik fel az EKO-ba. Ezek az un. „No-Boxba” kerülnek. A felvétel elmaradásának különböző okai vannak: lehet, hogy a pénztáraknak az a véleménye, hogy az ár-szolgáltatás viszony nem jó vagy kevés a bizonyíték a készítmény hatásosságára. Az is előfordul, hogy a vállalat maga nem igényli a felvételt. Van azonban sok un. Lifestyle-termék: gyógyszerek túlnyomóan kozmetikai hatással, saját gyógyszertári készítmények (teák, stb.), olyan gyógyszerek, amelyeket csak kórházakban alkalmaznak, ill. olyan termékek amelyeket receptmentesen adhatnak el a gyógyszertárakban. Ezeket nem veszik fel az EKO-ba. A fogamzásgátló sincs az EKO-ban mert a védekezés nem betegkezelés. Ezenkívül a No-Boxban vannak olyan csomagolási nagyságok, amelyek túlmennek a havi/kéthavi szükségleten. Az orvos felírhat gyógyszereket a No-Boxból. Indokolt egyedi esetben akkor is térítik, ha nincs felvéve az EKO-ba, de a kezelés terápiás okból feltétlenül szükséges. Ez főorvosi engedélyezés alá esik. Egy következő folytatásban a főorvosi kötelezettségről lesz szó, valamint hogy milyen esetekben fizetnek a betegpénztárak és mit kell tenni, ha a főorvos elutasítja az engedélyezést.