Nagyobb választási szabadság a privatizáció és az utalványrendszer révén?

Minden egészségügyi rendszerben megfigyelhető a keresleti és kínálati, illetve a központi tervezés elemeinek egymással történő valamilyen kombinációja. Ennek megfelelő a finanszírozási és a kínálati oldalon megjelenő állami, félállami, közhasznú és magán szereplők sokszínűsége. Ez azonban korántsem jelenti azt, hogy a piac és a tervezés, valamint az állami és magán szervezetek viszonya mentes lenne a politikai vitáktól. Épp ellenkezőleg: mivel állandóan e két oldal közötti egyensúly megtalálásáról van szó, folyamatosak a viták és a tárgyalások.

Világszerte gyakori jelenség – főként az alapellátásban és az ambuláns ápolási szolgálat terén –, hogy a kínálati oldal magán és nyereségorientált elvek alapján kerül megszervezésre. Ritkábban kerül már sor azonban a kórházak ilyen elvek alapján történő működtetésére.

A finanszírozási oldalon – legalábbis az iparilag fejlett országokban – csaknem mindenütt ami kollektív rendszerek működnek, melyek az állami vagy a kötelező biztosítás elve alapján kerülnek megszervezésre. Ezekben a rendszerekben egyre jellemzőbb egyfajta részleges privatizáció térhódítása a finanszírozási oldalon, ami növekvő önrészfizetésként jelenik meg és a betegeknek saját zsebükből kell téríteniük.

A tapasztalatok szerint a tisztán állami, illetve az állami pénzügyi igazgatás szabályai szerint működtetett rendszerek idővel pusztán kulisszákká vállnak, melyek mögött egy illegális, élénk és különösen szigorú piacgazdaság kiépülése figyelhető meg. A szűkös egészségügyi szolgáltatások adminisztratív racionálása sem valósítható meg minden további nélkül a demokrácia és piacgazdaság feltételi között, aminek oka az adminisztratív rendszerek nehézkességében keresendő.

A másik oldalon az eufória a piac egészségügyre gyakorolt áldásos hatásával kapcsolatban a 90-es évek végére kezdett lankadni. Ennek hatására az Egyesült Államokban – a piacgazdasági gondolkodás központjában – a munkaadók és a konzervatív politikusok is egyre gyakrabban szálltak síkra már síkra egy általános biztosítás és kollektív szervezetei formák kialakítása mellett.

A piaccal szemben szkeptikusnak mutatkozók megdönthetetlen érve az aszimmetrikus információ: azoknak ugyanis, akik vásárlóként okosan szeretnének választani, ismerniük kellene a teljes piaci kínálatot és meg kellene tudniuk ítélni azt – ami a magasan specializált egészségügyben teljesíthetetlen elvárás.

Már maga az a metafora sem állja meg a helyét, hogy a betegek ún. vásárlóként „lépnek” a piacra: sok beteg ugyanis – ép azok, akiknek a legnagyobb szükséget szenvedik – egyáltalán nem is képesek menni. Nem utolsósorban az is egyértelműen bizonyítható, hogy a magán orientáltságú rendszerekben a legmagasabb az egészségügyi költségek GDP-hez viszonyított aránya.

Azt, hogy egyes országokban a piacgazdaság elemei, illetve az erőforrások előzetes tervek szerint történő elosztása egymáshoz hogyan aránylik, nem a világszerte érvényes, absztrakt célszerűség elve, hanem sokkal inkább az adott nemzet kultúrája határozza meg. Azokban az országokban jellemzően magas a piaci mechanizmusok jelenléte, melyekben az egyének döntési szabadsága a legmagasabb és általánosan elfogadott az a szemlélet, hogy mindenki a maga szerencséjének kovácsa. A „régi Európa” megszilárdult nemzetállamaiban a korábbi jóléti államok tradíciói szerint az igazságosság és szolidaritás az értékrendszer legfelső fokán helyezkednek el. Ezekben az országokban az általános meggyőződések szerint az erőforrások individuális fizetőerőn alapuló elosztásának ott kell véget érnie, ahol már életről és halálról van szó. Ha ezekben az országokban kerül sor privatizációra, akkor ezek egy olyan spektrumban mozognak, amelyben a hibrid formák széles területeket lefednek (a mellékelt ábra a kapcsolódó anyagoknál érhető el).

Nagykiterjedésű államokban a külföldben rejlő lehetőségek kiaknázása nem működik, hanem sokkal inkább a következő negatív hatás jelentkezhet: ahol alacsony a vásárlóerő egyszerűen nem telepednek le magán szolgáltatók és ezért a lakosok egy része számára fontos ellátások elérhetetlenné válnak. Ahol jelentős a fizetőképes kereslet, azokra a területekre csoportosulnak a specialisták és szükség szerint maguk gerjesztik a keresletet az általuk már egyébként is kitűnően ellátott betegkörükben. Mindkét eset el- illetve odavándorláshoz vezethet.

Szingapúr: a legnagyobb igényeket kielégítő egészségügyi rendszer

Az egészségügyi rendszer ideológiai értelembe vett tiszta szerveződése valósul meg Szingapúrban. Azonban itt sem csupán arra szorítkozik az állam, hogy állampolgárait betegség esetére egyénileg megtakarításra ösztönözze, hanem a >>MediSave<<>

A kormány stratégiájával szemben a helyi lakosok körében az az általános felfogás uralkodott, hogy a dinamikus fejlődés csak a külföldiek számára lesz kedvező. Különösen nagy volt a szkepszis azzal a gyakorlattal szemben, hogy állami kórházak területén került sor magán osztályok kialakítására. A kormány azonban egy meggyőző érvvel lépett fel ez ellen: különösen a ritka betegségek esetén olyan alacsony a hazai lakosok száma, hogy az orvosok nem képesek elegendő tapasztalatot gyűjteni, ezért a nagyszámú külföldi beteg hosszú távon a hazai lakosság számára előnyt jelent. Az ázsiai piacon a becslések szerint az egészségturizmus piaca a következő 5 évben várhatóan 7 milliárd szingapúri dollárral (3,5 milliárd euró) nő. Szingapúr csekély mérete és az abból eredő rugalmasság a közös célok megvalósítása érdekében – például a hivatalok szoros együttműködési hajlama – igen előnyösnek bizonyul.

Dánia: konkurencia az állami kórházak számára

Ezzel ellentétes módon használja fel saját céljaira Dánia a külföldi országokat azért, hogy a saját kórházait produktívan versenyeztesse: akiknek állami kórházban egy hónapnál tovább kell műtétre várniuk, kezeltethetik magukat a hazai egészségügy terhére külföldön – vagy egy dán magánklinikán. Ez az elv egyébként már 1993 óta érvényben van, azzal az eltéréssel, hogy korábban 3, majd kettő hónapot tett ki a kötelező várakozási idő. Ezt a változást az állami szolgáltatók szkepszissel fogadták; az új várakozási időt túl rövidnek tartották. A finanszírozói oldalon is nagy volt az elégedettség, mivel a magán illetve külföldön történő kezelés legtöbbször drágábbnak bizonyult, mint a dán állami intézményekben.

Időközben a reform elérni látszik eredeti célját is Dániában és úgy tűnik az állami intézményekben mégiscsak lehetőség nyílik a kapacitások bővítésére. Néhány regionális kormány ún. „garancia klinikákat” hozott létre, hogy ott még az előírt határidő előtt megtörténhessen a betegek várólistára történő felvétele. Ezekért az esetekért az intézmények magasabb térítést kapnak a regionális kormánytól. Egyes kórházakban azonban munkaerőhiány következtében (a magánklinikák bérezésből fakadó elszívó ereje miatt) ennek megvalósítása nehézségekbe ütközik.

Egy további problémát jelent az un. duális praxisok létrehozásának lehetősége: az orvosok az állami egészségügyi szolgálat számára végzett tevékenységük mellett magánklinikákon is praktizálhatnak. Ebből eredően a jövedelmezőbbnek bizonyuló magán tevékenység gyakran igen jelentős energiákat köt le, ami az állami szolgálat számára végzett tevékenység rovására megy. E folyamat nyertesei minden esetben a magán létesítmények, amelyek körében megindult egy jóval magasabb szintű stabilizáció. Nyertesnek tekinthetőek továbbá a sürgős operáció előtt álló betegek is és indirekt módon maguk az orvosok és más egészségügyi szakmák is, akik így több munkahely közül választhatnak.

A magukat külföldön kezeltetők száma a vártnál jóval alacsonyabb volt. A lakóhelyközeli ellátás érdekében az országban a betegek a hosszabb várakozási időt is tolerálják. Azt a gyanút, hogy a magánszolgáltatók igyekeznek maguknak a könnyen és olcsón kezelhető betegeket kifogni a Dán Egészségügyi Intézmény által készített vizsgálat nem támasztotta alá.

Franciaország: az ápolók felértékelődése és jobb elosztása

Franciaországban a házi betegápolás magán szervezése regionális szinten egyenlőtlenségekhez vezetett. Párizs és környékén, valamint a Côte d'Azur mentén jelentős az ellátások terén a túlkínálat, ezzel szemben a vidéki területeken ellátáshiány figyelhető meg. Az államnak ezért be kell avatkoznia. Ennek eszközei az ápolói szolgálatok tevékenységi engedélyének korlátozása lett a túlkínálattal bíró területeken, illetve az ellátási hiánnyal küzdő területeken az ápolók letelepedésének legkülönbözőbb módon történő ösztönzés lettek. Ezek például a következők:

• a tarifákat (az odautazásé is) általánosságban emelték
• a nővérek felhatalmazása idős emberek részére kiegészítő orvosi szolgáltatások, preventív és egészségfejlesztő intézkedések végrehajtása. Bizonyos kezelési programok követése esetén (cukorbetegek) bonusz megítélése.
• nagyobb döntési önállósággal gyógyszerek és terápiás eljárások felírása esetén
• betegápolói vizsga egyenlővé tétele a bachelorral
• Nemzeti Ápolói Tanács létrehozása (nem állami finanszírozású)

Az új rendszer az ápolói foglalkozás elismertségének és attraktivitásának növelését, az otthonápolás területén már tevékeny ápolók országos szinten történő jobb elosztását tűzte ki célul. Az Ápolók Kórházi Szakszervezete nem csatlakozott ehhez a megállapodáshoz. A klinikai területen tevékenykedő ápolók nem profitálnak a pénzügyi ösztönzésekből és tartanak attól, hogy az Ápolási Tanács segítené a privatizációs tendenciákat. Ezenkívül ellenállások mutatkoznak a regionális felosztás ellen a letelepedett orvosok körében, akik attól tartanak, hogy az ápolók után ők is a földrajzi felosztás tárgyává válhatnak.

Finnország – alig mutatkozik érdeklődés az utalványrendszer iránt

Már 2004 óta áll fenn törvényi keret egy utalványozós rendszer kialakítása céljából Finnországban. Finnországban a betegek az utalványt a kommunális szociális és egészségügyi szolgálatok, illetve különösen az otthonápolás esetében használhatják fel. Az új rendszer bevezetése azonban igen vontatottan halad – 2007 elején az önkormányzatok 25 százaléka vezette be ezt a rendszert –, aminek oka főként abban keresendő, hogy az önkormányzatok mintegy fele kínál segítséget integrált szolgálat révén a háztartásban és az otthonápolás terén, így saját működő szolgálat esetén az önkormányzatok nem motiváltak az új rendszer keretein belül magán szolgáltatók megbízásában. Számukra a gyakorlatban kevés haszna mutatkozik annak, ha az egyik szolgáltatást az önkormányzat, a másikat utalványos rendszerben egy magán cég kínálná. A ritkán lakott területeken további problémát jelent az is, hogy alig akad szolgáltató.

A főváros Helsinki a szokásos utalványrendszer kereteit meghaladva fogászati kezelésekre is adott ki utalványokat. Ennek oka a fővárosban jelentkező fogorvoshiány és az ennek során kialakult hosszú várakozási idő. Az utalvánnyal a betegek magán fogorvosokat is felkereshetnek és ott a kommunális egészségügyi központokhoz hasonló áron gyógyítathatják magukat.

Az aktuális kormányzat programjában szerepel e rendszer keretében a magán szolgáltatások további bővítése.


Forrás: Sophia Schlette – Kerstin Blum – Reinhard Busse: Gesundheitspolitik in Industrieländern, Ausgabe 10 (2009), 123-136.


Kapcsolódó anyagok: industrielaender10_abra.doc