A felkészült beteg – a szolidaritás és az egyéni felelősség között

Németországban a szolidaritásnak törvényi alapja van. A Társadalombiztosítási Törvénykönyv a kötelező biztosításban résztvevők számára lefekteti a biztosítók kötelezettségét a kollektív szolidaritás alapján, ugyanakkor meghatározza az egyén felelősségét is saját egészségének megőrzése vagy helyreállítása érdekében. A kötelező biztosítási rendszerben a szolidaritás alapján az egészséges a beteggel, a magasabb jövedelmű a szegényebbel, a fiatal az időssel, az egyedülálló a családban élőkkel vállal közösséget.

Ugyanakkor az egyénnek is vannak kötelezettségei saját egészsége érdekében. Az egészségügyi reform során Németországban a szolidaritás megőrzése nem kérdés. Annál inkább kérdés viszont a szolidaritás és az egyéni felelősség határainak meghatározása, megfelelő arányainak kialakítása.

A kötelező biztosításban résztvevők orvosilag szükséges ellátásban részesülnek. Az orvosilag szükséges ellátások meghatározása az orvosok, klinikák és egészségbiztosítók közös megállapodása alapján történik. Mindenkinek részesednie kell az egészségügy fejlődésének eredményeiből is. Azonban ez alatt csak a valóban fejlett technikákat, technológiákat kell érteni, amelyeket a kötelező biztosítás által fedezett szolgáltatások katalógusába foglalnak. Csak így lehet biztosítani azt, hogy minden biztosított egyenlő eséllyel részesüljön ellátásban.

A szolidaritás azt is jelenti, hogy a kötelező biztosítóknak legnagyobb szerepe a legnagyobb szükségben lévők ellátásában van, s ez a többszörös megbetegedésben szenvedők és krónikus betegek gyógykezelése. Emiatt döntöttek a reform során a morbiditás alapú kockázatkiegyenlítő rendszer bevezetése mellett.

A szolidaritás feltételezi, hogy a biztosítás pénzügyi eszközei felelős módon kerülnek felhasználásra. Így a szolgáltatásokat nyújtóknak is megvan a felelőssége az anyagi eszközökkel való gazdálkodásban. A növekvő gyógyszerkiadások például azt jelezhetik, hogy a gyógyszerfelírások gyakorlata nem elég racionális. A kötelező biztosításban résztvevő biztosítók részéről a szolidaritás azt a feladatot hordozza, hogy a jog által biztosított rugalmasság érdekében a lehető legtöbbet tegyenek a minőségi szolgáltatások és a hatékony ellátás érdekében folytatott verseny alkalmazásával. Szerződjenek a szolgáltatókkal a minőségi szolgáltatás alapján megkülönböztető módon, erre a jogi alapokat is biztosítani szükséges. Csak a hatékony egészségügyi rendszer, ahol minden szereplő – a szolgáltató, a biztosító és a biztosított – felelős módon bánik az anyagi eszközökkel képes a szolidaritás elvét érvényesíteni.

Az egyéni felelősség is számos úton keresztül érthető meg, nem egyedül a pénzügyi terhekkel van összefüggésben.

2004-től Németországban a biztosítottak anyagi terhei növekedtek: 10 eurós negyedéves vizitdíj, gyógyszerekhez, gyógyászati segédeszközökhöz és a kórházi tartózkodáshoz nyújtott hozzájárulások formájában. Ezek a kiadások a jövedelmek 2 százalékáig, krónikus betegek esetében egy százalékáig halmozódhatnak. A biztosítottak ezen kívül hozzájárulnak a fogászati ellátáshoz, az utazási költségekhez. A hozzájárulások összege 3,2 md eurót tesz ki évente. 2004-től a biztosítottak némely szolgáltatásért teljes vagy részleges árat fizetnek: pl. OTC szerek, látásjavító eszközök, mesterséges megtermékenyítés vagy sterilizáció beavatkozásai. Az haláleset után nyújtott anyagi támogatás szintén kikerült a szolgáltatási csomagból. Ezek a szolgáltatás kizárások éves szinten 2,5 md eurót jelentenek, amely összeget szintén a biztosított finanszíroz. 2005 júliusától a biztosítottak 0,9 százalékos kiegészítő járulékot fizetnek. Ez a munkáltatóknak és a nyugdíjbiztosítóknak 4,5 md euró megtakarítást eredményez évente. Így a kiegészítő járulék, a hozzájárulások növekedése és a szolgáltatás kizárások a biztosítottaknak éves szinten összesen 10,2 md euró többletkiadással járnak.

A hozzájárulások kontroll hatásúak, az AOK tudományos intézetének kutatásai alapján a felesleges orvos-beteg találkozások elmaradnak, az orvos felkeresések csökkennek, a háziorvos szerepe erősödik. Mindazonáltal a biztosítottat nem lehet túlságosan terhelni, hiszen akkor előfordulhat, hogy betegség esetén sem megy orvoshoz, túl sokat költ egészségügyre, kevesebb marad a személyes fogyasztásra.

A személyes felelősség növekedése a kiegészítő biztosítások terén is tetten érhető. A kötelező biztosítással rendelkezők felének van kiegészítő magánbiztosítása, a többség havi 25 eurónál többet költ erre, ami éves szinten 300 eurós költést jelent.

2006-tól törvény szabályozza a személyes felelősséget a gyógyszerkiadások területén történő megtakarításban (díjmentes gyógyszerek, diszkont megállapodás alapján nyújtott gyógyszerek preferálása). Hasonló a szerepük a bónusz programoknak, amelyek segítségével a betegségmenedzsment programokban való részvételt vagy a megfelelő prevenciót honorálják.

A jelenlegi reform lehetőséget nyújt a különböző tarifák és gyógyítási módszerek rugalmas alkalmazására. A 2007-től alkalmazható kiegészítő tarifa lehetőségek a személyes felelősség erősítését szolgálják.

Ahhoz, hogy a személyes felelősséget megfelelően tudja használni a páciens, egészséges vagy beteg, információra van szüksége. Az információszolgáltatásnak egyik legjobb módja a független tanácsadás, amelyre a kötelező biztosítók ernyőszervezete évente 5 millió euró fölötti összeget fordít. A személyes felelősség előfeltétele a az egészségügyi szolgáltatások minőségének transzparenciája. Erre alakította ki az AOK a Kórháznavigátor rendszert, amely az AOK biztosítottjainak interneten keresztül elérhető, és amely segítségével megtalálhatják, hogy adott kórház a keresett kezelést pl. milyen gyakran nyújtja. A betegségmenedzsment programot tanulmányozó intézet szerint az informált beteg képes menedzselni saját betegségét. A cukorbetegek állapota olyan mértékben javult, amilyen hosszan a betegségmenedzsment programban részt vettek. Ezen túl a programban résztvevők úgy is érezték, hogy jobb ellátást kaptak.

Összefoglalva a személyes felelősség azt is jelenti, hogy az egyén betegségmegelőző életmódot folytasson. Ez az oka annak, hogy a kötelező egészségbiztosítás növekvő mértékben kell, hogy foglalkozzon a prevencióval. Az AOK ebből a szempontból zászlóvivő szerepet tölt be, már régóta. Aktuális programja az „Egészséges gyermek – Egészséges jövő”. Háttere, hogy a német gyerekek is egyre kevésbé foglalkoznak sporttal.

A költség kontroll tekintetében a magánbiztosítás nem alternatívája a kötelező egészségbiztosításnak. 1985 és 2001 között a kötelező egészségbiztosítás kiadásai 67%-kal növekedtek, a magán egészségbiztosítás kiadásai 122%-kal.

A kieli Beske Intézet tanulmánya szerint az állami szerepek erősítése nem járulna hozzá az egészségügyi rendszer javulásához. Az állami egészségügyi rendszerekhez képest a német rendszer növekvő szolgáltatás katalógussal dolgozik, a biztosítottaknak nem kell hosszú várólistákkal szembesülniük.

A hozzájárulás mentes szolgáltatások növekvő adóalapú finanszírozása - amit a reform is szorgalmaz – a kötelező egészségbiztosítás szolidaritási elemét erősíti.

A szolidaritás és az egyéni felelősség nem egymást kizáró dolgok.

A személyes felelősség a szolidaritás része, a kettő közötti egyensúly folyamatosan felügyelet alatt kell, hogy legyen. (BI)


Forrás: Dr. Hans Jürgen Ahrens, chairman of the Board of the Federal Association of the AOK: The mature patient: between solidarity and personal responsibility
3rd annual World Health Care Congress Europe,