Méltóság Nemrégiben volt szerencsém egy floridai kórházat meglátogatni. A kórház filozófiája, hogy a beteg testi és lelki gyógyítását a méltóság megtartásával kell elvégezni. Úgy tartják, hogy a kórházi öltözetben sétáló szakszemélyzetnek már a látványa is szükségtelen félelmet kelthet, amitől a beteg ideges és feszült lesz, ez viszont hátráltathatja a gyógyulást. Nem beszélve arról a megalázottságról, melyen azon szerencsétlen betegek mennének keresztül, akik az egyik kivizsgálásról igyekeznek a másikra a kórházi hálóingükben, miközben a saját infúziós állványukat tolják maguk mellett.
Ezen oknál fogva virtuálisan két részre osztották a kórházat: van a "front stage" és a "back stage". A front stage-ről, ahol látogatók, járóbetegek és a kórház wellnessrészlegébe érkező sportolni vágyók is megfordulhatnak (fitneszcentrum, uszoda és tornaterem is van természetesen, melyeket bárki használhat), a személyzetnek is csak civilben szabad közlekedni. Ha pedig a beteg a kórteremből érkezne a kivizsgálásra, akkor szintén felöltözik, minden vizsgálóhelyiség mellett található kényelmes öltöző. A front stage liftjeit úgy tervezték, hogy ne férjen be a tolókocsi, nehogy valamelyik műtős számára túl nagy legyen a kísértés, hogy A és B pont között azt az utat válassza, ami ugyan rövidebb, de a kocsin fekvő beteg méltósága sérülhet azzal, hogy infúziós szerelékekkel feldíszítve egy szál lepedővel letakarva mutatkozzon.
A back stage az általunk megszokott kórházra már egy kicsit hasonlít - ha a felszereltségről, tisztaságról és az egyágyas kórtermekről elfeledkezünk - de a beteg méltósága itt is szent. Egy jellemző példa: dolgozik ott egy sebész, akinek a műtétjeire szerte a világból érkeznek tanulni. A műtőbe természetesen be lehet látni és számos monitoron keresztül mindenki követheti mi is zajlik a műtőasztalon. Az ablakokat viszont azonnal elsötétítik, amikor a beteget behozzák és felfektetik az asztalra. Próbálják a méltóságát úgy megőrizni, hogy csak azok láthassák a műtétre készülve ruhátlanul, akiknek ez feltétlenül muszáj. Ameddig az aneszteziológus erre engedélyt nem ad, a sebészek sem léphetnek be.
Otthon mostanában többször megfordulok egy híres egyetemi klinikán, néhány éve újították fel. Közvetlen a bejárat mellett található a portáspult, melyen egy hagyományos üvegparaván védi a portást az intézetbe lépőktől, vagy fordítva. Talán túlságosan agresszívak a betegek, esetleg a portás szeret verekedni, mindenesetre szeparálva vagyunk egymástól. Az üveg alján, akár a vasúti pénztárban, van egy kis, félkör alakú kivágás, hogy minek, rejtély, de van. Mindenesetre tíz látogatóból kilenc lehajol, és azon a kis lyukon keresztül próbál kérdezni. Kevés megalázóbb póz van annál, minthogy az ember kétrét görnyedve legalább anynyira próbálja magára felhívni a portás figyelmét, hogy ő abbahagyja a telefonálást és válaszoljon a kérdésre, mert persze a telefon állandóan csöng. Tízből nyolcan egy kis várakozás után legyintenek, továbbmennek, és elkezdik keresni azt a valamit, amit a portástól meg akartak kérdezni, hol van. Én így a műtő előkészítőbe jutottam, ahol akaratlanul is tanúja lettem, miként próbálnak egy ruhátlan beteget az egyik tolókocsiról átteni a másikra. A büfé ráadásul a műtőbe vezető folyosón található és nemegyszer láttam már a műtősfiút beugrani egy kávéra, miközben szerencsétlen beteg félkómában várta, hogy menjenek tovább. Nesze neked méltóság. Arról már nem is beszélek, hogy egy óra alatt - nem viccelek, striguláztam - 137 alkalommal ment el előttem "fehér köpenyes".
Nem kívánom senkinek, hogy legyen beteg, mindenesetre kifejezetten jót tenne, ha néha a főorvos úr anonim módon befeküdne a saját osztályára és végigmenne mindazon a tortúrán és megaláztatáson, melyen a betegei, hátha utána máshogy látná a világot.
Tudták, hogy a kórházba kerülés a 8. vezető halálok? Magyarországon évente feltehetőleg 6-7 ezer beteg hal meg azért, mert kórházba került. Nem a betegség visz el ennyi embert, hanem a kezelés szövődményei, az úgynevezett nem kívánt mellékhatások, a hibák és balesetek, valamint következményeik. Módszertanában megkérdőjelezhetetlen tudományos közlemények eredményeit a hazai kórházfelvételi adatokra vetítve nagyjából ennyi beteget veszíthetünk el a kezelések szövődményei vagy a nem megfelelő kezelések és hibák következtében. Ez több, mint a prosztata- vagy mellrákban évente elhunytak száma.
Betegbiztonság
A gyógyítás messze nem olyan biztonságos, mint ahogy ezt szeretnénk hinni. Se szeri, se száma a rossz dozírozásnak, az egymással "összevesző" vagy nem megfelelő gyógyszereknek a recepteken. Korábban foglalkoztam gyógyszerfelírási hibákkal és le sem merem írni milyen nagyságrendben fordultak ezek elő. Egy orvosi hibákkal és tévedésekkel foglalkozó szakmai konferencián megkérdeztem a hallgatóságtól, hogy saját véleményük szerint, mekkora azon receptek aránya, melyek valamilyen szakmai hibát tartalmaznak. Ezt szinte mindenki még nagyobb arányúnak vélte, mint amit mi találtunk! Szerintem önmagában ez a válasz megérne vagy három parlamenti vizsgálóbizottságot, hogy kiderüljön mi is folyik a gyógyszerfelírás frontján, szakmailag mi indokolt és ha igen, azt jól is írják-e fel.
Apropó, gyógyszer. Szeretjük írni is, adni is, szedni is, a politika pedig kifejezetten hálás minden egyes áremelésért, amely hosszú hetekre lehetőséget ad képernyőre kerülni. Hadd említsek egy olyan példát a gyógyszerekkel kapcsolatosan, mely szerintem elég aggályos gyakorlat és a felelősöknek érdemes lenne elgondolkodniuk azon, nem kellene-e a jelenlegitől eltérő módon szabályozni a gyógyszerpiac bizonyos jelenségeit. Nem állítom, hogy a lenti példa általános, de azt sem, hogy egyedi.
Az orvos két ok miatt ír fel gyógyszert (a harmadik, hogy a beteg követeli, de ezt most hagyjuk): vagy saját maga győződött meg róla, hogy hat, vagy valaki azt mondja, hogy hat. Ez a "valaki" igen gyakran az orvoslátogatót jelenti, akiről álnaivitás lenne feltételezni, hogy objektív tájékoztatást akar nyújtani.
Szerintem nincs felnőtt ember az országban, aki ne tudná, hogy a koleszterin rosszat tesz a szívnek, infarktust és egyéb borzalmakat okoz. Azt is mindenki tudja, hogy a koleszterindús étrend minimum az öngyilkossággal egyenlő, de mivel gyarló emberek vagyunk és szeretjük a kolbászt, szedjünk legalább koleszterincsökkentő gyógyszert, hogy óvjuk egészségünket.
Pedig ez az egész "koleszterindili" javarészt egy lufi, és felfújásában a gyógyszeriparnak nagyon jelentős szerepe van. A kommunikáció iránt érdeklődők sokat tanulhatnak belőle, hogyan alakult ez így, bizonyos szempontból briliáns a megoldás. Azzal még nincs hiba, hogy a koleszterinnek köze van az infarktushoz, csak a hozzájárulásának a mértéke az érdekes. Az első olyan klinikai tanulmány, amely egy koleszterinszintet csökkentő gyógyszer infarktust megelőző hatásaival foglalkozott, megállapította - és a vizsgálatot szponzoráló gyógyszergyár mindent meg is tett, hogy az eredményt mindenki meghallja -, hogy a szer (kolesztiramin) majd negyedével csökkentette a szívrohamban meghaltak arányát! Ez óriási eredmény, gondolhatná bárki, mi ezzel a baj? A vizsgálatba olyan betegeket vontak be, akik kaptak, illetve nem kaptak kolesztiramint. Abból az 1900 betegből, aki nem kapott gyógyszert, 38 hunyt el infarktusban, azok közül pedig, akik szedték, 30. Kétségtelen tény, hogy a kontrollcsoporthoz képest a nyolc megmentett élet majdnem 25%-os csökkenésnek felel meg, de azt se felejtsük el, hogy a betegség kialakulásának az esélye alig 2%! A gyógyszert szedők között a kockázati arány alig 4 ezrelékkel javult! Arról nem is beszélve, hogy mindkét csoportba nem "átlagembereket", hanem csak kifejezetten magas rizikó faktorú személyeket válogattak be, s az ő esetükben a kockázat az átlaghoz képest is eleve többszörös.
Senki sem hazudott, mindenki igazat mondott és a "majdnem negyedével" is stimmelt. Ügyesen becsomagolták az információt, mi pedig elhittük és el is hiszszük. Huszonöt éve minden és mindenki ezt sulykolja, aki megkérdőjelezi az állítást, azt kiközösítik. A koleszterinszint csökkentése kétségkívül nem árt, de irgalmatlan sokba kerül - 2008-ban a Magyarországon több mint 22 milliárd forintot költöttünk erre. Döntsék el önök, ér-e ennyit ez a néhány ezreléknyi kockázatcsökkenés. Csak úgy mondom, hogy a teljesen normális vérnyomás értékeket elkezdték prehipertóniának hívni, és szerintem mindannyian sejtjük mi lesz ennek a vége...
Nem vagyunk egyformák
Aki manapság gyógyításra adja a fejét, teljesen más kihívásokkal kell szembenéznie, mint akár 20 évvel ezelőtt. A társadalom részéről nagyon hangosan artikulálva megjelent a számonkérhetőség, a beteg már nem fogadja el automatikusan az orvosa véleményét. Egyrészt sokkal tájékozottabb, mint felmenőink voltak, másrészt sokkal részletesebb tájékoztatást is vár el. Sajnos, a képzés során az orvosegyetem semmilyen támogatást nem ad a megnövekedett kommunikációs szükséghez. Eddig még nem hallottam, hogy a kommunikációt bárhol olyan hangsúllyal oktatnák, mint az anatómiát vagy a biokémiát, noha a közvetlen betegellátásban még nagyobb is lenne a szerepe, mint némely "alapnak" mondott tárgynak.
Annak az illúziója is a múlté, hogy minden doktor egyforma színvonalon és elfogadható szinten űzi a szakmáját. A betegek tudják, hogy vannak jó és rossz orvosok, és nem hajlandóak az útjukba kerülő első embernek felajánlani életüket és vérüket. Magam is azok közé tartozom, akik szerint elengedhetelen az orvosok közötti differenciálás. Betegként jogom van tudni, hogy megbízhatok-e abban, aki kezel, vagy már rég el kellett volna venni a diplomáját. A szakmapolitikának pedig ezt az információt meg kell adnia. A jó orvost igenis tessék nagyon, de nagyon megfizetni, és lehetőséget biztosítani számára, hogy teremtsen iskolát és vizsgáljon minél több beteget. Ezzel párhuzamosan a sarlatánokat pedig tessék szíves igen gyorsan elzavarni.
A gyógyítás szabadságának is vége. Az orvoslás elindult a szuperspecializálódás irányába, egyre kisebbek és kisebbek azok a területek, amelyre szakosodunk. Talán ismerik azt a viccet, amelyben az öreg főorvos kérdezi az ifjú titánt, hogy mivel szeretne foglalkozni, mire ő azt válaszolja, hogy fül-orr-gégész szeretne lenni és azon belül is az orra specializálódna. Igen? - kérdi az öreg - és a bal vagy a jobb orrluk érdekli? Ez nem teljesen túlzás, láttam már bokaspecialistát, csak sérvet operáló sebészt és kizárólag anyajegyre szakosodott bőrgyógyászt. A szuper szakosodás egyre inkább "futószalagosítja" a szakmát. A betegek saját jól felfogott érdekükben azokhoz a specialistákhoz szeretnének kerülni, amilyen bajuk éppen van. Ez nagyon jó a betegnek, de az orvosnak nagyon könnyen favágássá válhat.
Másik jellemző jelenség a "protokollizálás". A tudományos eredmények öszszegyűltével egyre jobban meghatározható, hogy melyik betegcsoportnak, melyik kezelés a legoptimálisabb, amitől viszont nem szabad eltérni. Ez ismét jó a betegnek, de ismét dögunalom az orvosnak, főként a lánc legvégén található háziorvosnak. Megéri tizenegy évet tanulni csak azért, hogy felírjuk a betegnek azt a három gyógyszert, amit a szakorvos a diagnózist követően megállapított és megmérjük a vérnyomását? Paradox módon az alapellátásban dolgozók egyszerre túl és alulképzettek a feladat elvégzéséhez. Elsősorban mentálisan nehéz ezt feldolgozni és a többségnek szerintem nem is megy. Eltöltenek minimum hat évet az orvosegyetemen, utána ötöt a szakvizsgáig, tanulnak, vizsgáznak, ismerik a rák molekuláris mechanizmusát, majd a praxisban az idejük 80 százalékában aszpirint írnak fel, súlyt, magasságot és vérnyomást mérnek. Ehhez a feladathoz egy féléves gyorstalpaló is bőven elég lenne, sőt.
A skandináv országokban sok feladatot kivettek a megszokott orvosi ellátásból és a védőnőkre bízták ezeket. Nagyon rövid idő alatt a népegészségügy terén fantasztikus eredményeket értek el. A paraméterek, melyeknek csökkenniük kellett, csökkentek, és melynek nőnie, az nőtt.
Már említettem, nem tudok arról, hogy bármelyik orvosegyetem a helyén kezelné a megnövekedett és megváltozott kommunikációs igényeket, de ettől eltekintve, a szigorúan szakmainak gondolt kérdésekben is vannak komoly hiányosságok.
Évek óta folyamatosan nő a nem hagyományos, tehát gyógyszernek nem minősülő készítmények és eljárások (pl. akupunktúra, homeopátia stb) forgalma, felmérések szerint a betegek legalább 30 százaléka hisz az ilyen gyógymódokban. Függetlenül attól, hogy a hagyományos orvoslás mit tart ezen terápiák hatékonyságáról, ezt a számot már komolyan kell venni. A betegek harmada igényli, hogy ezen a téren is minimum felvilágosítsák, sőt, a kezelőorvos a hagyományos gyógymódot egészítse ki a "természetes" gyógymódok ajánlásaival. A 15-20 éve végzett, vagy idősebb kollégák biztosan nem kapták meg azt a képzést, amely szükséges lenne ahhoz, hogy a betegek ilyen igényeit kielégítsük. Átnéztem az orvosegyetemek interneten hozzáférhető kurzusainak listáját és ennek alapján úgy tűnik, hogy a most végzettek sem kapnak ilyen téren megfelelő elméleti és gyakorlati képzést.
Apropó, gyakorlati oktatás. Itt sincs minden rendben, aminek illusztrálására hadd hozzak fel egy olyan példát, amely ha nem velünk történik, el sem hiszem. Egy kis kórházban voltunk kezelésen, ahol a kórházi gyakorlatra érkezett egyik hallgató rosszul lett és elájult. Az ott levő orvos próbálkozgatott, de a szerencsétlen csak nem tért magához. Hosszú percekig annyira nem történt semmi pozitív, hogy egy másik diák ijedtében felhívta a mentőket. Azok természetesen nem akartak hinni a fülüknek "Micsoda? Betegért? Kórházba? Szórakozik velem?" Később elindították a rohamkocsit, az bepakolta a beteget és elvitte egy másik kórházba. Elviszik a beteget a kórházból, hogy meggyógyuljon...
Dékáni dicsérettel végeztem el az egyetemet úgy, hogy alig jártam a gyakorlatokra, mert nem láttam értelmét. A beteget nyolcan álltuk körül, alig hallottam valamit, látni semmit, érdemi beavatkozást a vérnyomásmérésen kívül nem bíztak ránk. Ennek ellenére szinte csak jó jegyeim voltak, mert tudtam, hogyan kell vizsgázni, és képes voltam bebiflázni néhány ezer oldalt. A rendszer esélyt sem adott magának, hogy kiderítse alkalmas vagyok-e orvosnak vagy sem. Két olyan, summa cum laude végzett csoporttársam is volt, akik a hat év alatt egyetlenegyszer sem vizsgáltak beteget! Nincs jól ez így. Nem szabadna a hallgatókat úgy kiengedni a valós életbe, hogy az osztályon két évet eltöltött segédnővér tízszer annyit értsen a betegellátáshoz, mint a felkent doktor.
Epilógus.
A leírt problémák javarészének megoldásához nem kell sem pénz, sem politikai értelemben vett reform. A lényeg a szándék, és az, hogy elkezdjük. Elsősorban a szakmának kellene lépnie, és a szabályzó közegnek pedig ebben segíteni. A gazdasági válság inkább előbb, mint utóbb meg fog jelenni az egészségügyben és a szereplők javarészének gyökeresen át kell majd gondolnia a szerepét, ha túl akar élni. Nem az a kérdés, hogy lesz-e kórház-csőd, hanem hogy hol és mikor. Nem az a kérdés, hogy bajba kerülnek-e az egyetemek, hanem az, hogy melyikük először.
Ha rám hallgatnak, inkább elébe mennek a problémának, és nem várják meg, míg felgyullad a ház. Sokkal több eszköz van a rendszer szereplőinek a kezében, mint azt hajlandók elismerni, csak lépni kellene és a helyes irányba. Ne várjanak minisztériumra, OEP-re, új választásra vagy Gábriel arkangyalra. Gondolják át, valóban mi jó a betegnek, mi a jó önöknek, találják meg az átfedést és kezdjék el csinálni!
A szerző orvos-üzletember
erdos.attila@gmail.com
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése