A reformok kritikus tömege - ahogy Bokros Lajos látja 2009 januárjában.

A gyógyítás alapvető ellentmondásai

Az egészségügy szerteágazó területén kiemelten kezelendő a szűkebben vett gyógyítás, hiszen ez az a világ, ahol a kereslet és a kínálat a dolog természetéből fakadóan leginkább tartós egyensúlytalanságot mutat fel. A gyógyítás minden körülmények között a legbonyolultabb szolgáltatásokat rejti magában; és szó szerint rejti. Legfontosabb jellemzője ugyanis az, hogy a keresletet támasztó beteg legtöbbször a pontos kórismét (diagnózist) sem tudja megadni, nemhogy az eredményes gyógymód (terápia) mikéntjéről fogalma lenne. A közgazdaságtanból jól ismert információs aránytalanság, ismeretkülönbség, információs aszimmetria leggyakrabban és legélesebben éppen a gyógyítás területén merül fel.

Elkerülhetetlen folyománya ennek a féloldalas, erősen kiegyensúlyozatlan gazdasági-társadalmi állapotnak, hogy a szolgáltatók jelentős erőfölényben vannak a gyenge alkuhelyzetű, minden szempontból kiszolgáltatott beteggel szemben. Ezt a kiszolgáltatottságot kínálat oldali verseny és azt megerősítő információs rendszer hiányában a szolgáltatók végletekig felfokozhatják. Egyrészt azzal, hogy fölös túlkereslet támasztására sarkallják a betegeket, másrészt úgy, hogy a jó minőségű szolgáltatást nem a hivatalos áron, hanem csak valamiféle többletfizetség terhe mellett (hálapénzért, vagy kapcsolati tőke igénybevétele nyomán) hajlandóak teljesíteni.¹⁸

A volt szocialista országokban a gyógyítás örökzöld problémáját további gondok tetézik. Ezek közül az egyik legfontosabb az, hogy a felosztó-kirovó elven működő, társadalombiztosítási jellegű egészségügy teljes szolgáltatási kényszerrel működik, vagyis olyanoknak is kénytelen ellátást nyújtani, akik semmilyen címen nem fizetnek egészségbiztosítási járulékot. Ez rendszerint megsokszorozza a potyautasok számát, és tovább fokozza a kereslet és a kínálat között amúgy is meglévő, nem csekély feszültséget.

Megjegyzendő, hogy az egészségügyben uralkodó társadalombiztosítás (Sozialversicherung) Nyugat-Európában elterjedt változata jóval durvább, mint a kelet-közép-európai; bizony gyakran megtagadja a szolgáltatásokat az illegális potyautasoktól. Ennek fegyelmező ereje - ha úgy tetszik, nevelő hatása - felbecsülhetetlen értékű. Egyrészt a munkavállaló - ha egyszer rájön, hogy munkaadója esetleg nem fizeti utána a megfelelő járulékot -, nyíltan követelni fogja, hogy a továbbiakban ez megtörténjen ahelyett, hogy továbbra is összejátszana munkaadójával a közterhek minimalizálása végett. Másrészt az önálló foglalkozásúak nem fognak igyekezni valamely legálisan potyautas hozzátartozójuk uszályába kerülve eltűnni a járulékfizetésre ténylegesen kötelezettek köréből.¹⁹

A szocialista gazdasági-társadalmi alakulat nem azzal okozta a legtöbb kárt, hogy fenntartotta volna a legtöbb országban már korábban bevezetett, kezdetben nem feltétlenül az egész társadalmat átfogó egészségbiztosítási rendszert, hanem azzal, hogy miközben univerzálissá, vagyis mindenki számára elvileg egyformán hozzáférhetővé tette az egészségügy javait, magát a társadalmi szintű biztosítást legfeljebb csak nevében tartotta meg. Igen érdekes, hogy működési módjukat tekintve brit típusú rendszerek jöttek létre annak idején a Közép- és Kelet-Európa szocialista országaiban is. A piactagadó gazdálkodás azonban azt eredményezte, hogy a fizetés nemcsak hogy elszakadt a szolgáltatástól - ez minden olyan rendszer sajátja, amelynél a szolgáltatásért nem kell fizetni annak igénybevétele helyén és idején -, hanem a felosztó-kirovó jellegű társadalombiztosítási elv is megszűnt érvényesülni abban a pillanatban, amikor a fizetés teljesen és tökéletesen elszakadt a szolgáltatástól.

Ha ehhez még hozzávesszük, hogy a piactagadó gazdaságban nem is volt adózás, hanem az állam mindent úgymond „ajándékként" adott polgárainak (sokkal inkább: alattvalóinak), aminek eredményeképpen a társadalom már a nemzetgazdasági szintű összefüggést sem láthatta, tapasztalhatta a befizetés és a szolgáltatások között, akkor kezünkben van a megértés kulcsa.

Névleges ingyenesség, elvileg általános hozzáférés, hihetetlen túlkereslet, végtelen sorbanállás, hiány és pazarlás, csapnivaló szolgáltatások, pénztőke és kapcsolati tőke rendszeres bevetése a hivatalos rendszer hibáinak egyéni kiküszöbölése végett, ennek nyomában mérhetetlen korrupció. Ezek voltak a gyógyítási rendszer szembeötlő jegyei a rendszerváltás pillanatában. Sajnos éppen ez az, ami reformok híján a legkevésbé sem változott. Sőt a helyzet romlott, mert a piacgazdaságban elvileg már van adózás, de van adócsalás és adóelkerülés is. Mindkettő nemzeti sport.

A gyógyítás kezdeti félreformja

Legyünk igazságosak; volt legalább két nagyobb lélegzetű részreform a rendszerváltást követően. Az egyik a háziorvosi hivatás magánosítása, a másik a társadalombiztosítás névleges helyreállítása. Az első nagy tartalmi reform, a második bizony csak üres, formális változtatás volt.

A háziorvosi hivatás magánosítása könnyű és népszerű reform, maguknak az orvosoknak is rengeteg hasznot hoz. Ha a háziorvos megkapja a hozzá bejelentkezett betegek után a fejpénzt, akkor ésszerűen összeegyeztethető két, egymással viaskodó érdek. Egyrészt az, hogy az orvos ne gyógyítson meg senkit, aki nem beteg (ne hívja vissza felesleges kezelésekre, amit gyakran megtenne, ha az orvos-beteg találkozók számában lenne érdekelt). Másrészt az, hogy akit nem tud a maga szintjén eredményesen kezelni, azt haladéktalanul küldje tovább a gyógyítási szolgáltatások hierarchiájának magasabb szintjeire (járóbeteg szakrendelésre, vagy kórházba).

A társadalombiztosítás jellegű finanszírozás helyreállítása önmagában fontos lépés, ha bízni lehet abban, hogy az állampolgárok járulékfizetési hajlandóságát fokozza az, ha látják, hogy befizetett pénzük egy elkülönült állami alap áttekinthető vérkeringésébe kerül, és valóban arra fordítják, mint amire címezték. Ez azonban elég ritkán van így. Az áttekinthetetlenség sok esetben nem javul elkülönült állami pénzalapok létrehozásával. Legfőbb oka ennek az, hogy tipikusan nem egy, hanem legalább kettő, esetleg három²⁰ TB-kassza jön létre, amelyek között elszaporodnak a keresztfinanszírozások. Például a rokkantnyugdíjasok nyugdíját az egészségpénztár fizeti, amit adott esetben megtérít a központi költségvetés. Az öregségi nyugdíjasok milliói nem fizetnek egészségbiztosítási járulékot, tehát az ő esetükben is a központi költségvetésnek kell helytállnia. Gyakran egyes szociális juttatásokat is valamelyik társadalombiztosítási alapból fizetnek. Ennek az áttekinthetetlen dzsungelnek logikája nincs, eredménye viszont az, hogy elvész az értelme annak, amiért megteremtették az elkülönült állami pénzalapokat.

A társadalombiztosítás önkormányzatának létrehozására Magyarországon politikai okokból került sor, azért, hogy a járulékfizető munkavállalók és munkaadók képviselői, a szakszervezetek és a munkaadók érdekszövetségei befolyásolhassák, ellenőrizhessék a járulékok felhasználásnak mikéntjét. Nem vette észre senki, hogy ez az Országgyűlést jobb esetben megkettőző, rosszabb esetben megkerülő befolyásolás és ellenőrzés kifejezetten káros, hiszen a munkaadók és a munkavállalók képviselői nem az elkülönült állami pénzalapok fenntartható, kiegyensúlyozott gazdálkodásában, hanem a központi költségvetési támogatások maximalizálásában lesznek érdekeltek.²¹

Álreform helyett valódi reformot!

A valódi reform 2006 szeptemberében elkezdődhetett volna, és 2007-ben néhány vonatkozásban el is kezdődött. A gyógyszer-gazdaságossági törvény, a gyógyszerforgalmazás részleges liberalizálása, a kórházi ágyak számának csökkentése, súlyponti kórházak kijelölése hozott fontos eredményeket, noha nem ért el áttörést a minőség javulása, a verseny érdemi kibontakozása, a betegek helyzetének megerősítése tekintetében. Erre a több biztosítós finanszírozási modell lett volna hivatott, aminek alapjául szolgáló - rossz kompromisszumokkal terhelt de mégiscsak előrelépést jelentő - törvényt a magyar parlament két ízben is elfogadott.²²

A több biztosítós modellt a továbbiakban kétszintű versenyző modellnek (two-tier competitive model) fogom hívni, és azt igyekszem elősegíteni, hogy az elképzelés ezen a néven gyökeresedjen meg a remélhetően újra induló reformvitákban. A verseny kétszintűsége arra kíván utalni, hogy mind a finanszírozás, mind pedig a szolgáltatások területén nyílt, áttekinthető, jól szabályozott, ámde alapvetően piaci érdekeltségű versenyre van szükség. Nem lehet ugyanis a szolgáltatók között addig versenyt teremteni, amíg a beteg továbbra is kiszolgáltatott helyzetben van.²³ A beteg kiszolgáltatottsága viszont csak úgy enyhülhet (megszűnni sohasem fog), ha melléje lép valami jól informált, szakértelemmel bíró és lehetőleg tőkeerős intézmény, amely önérdekéből kifolyólag a beteg érdekét képviseli a szolgáltatókkal kezdeményezett alkufolyamatban.

Ez a jól informált, szakértelemmel bíró, tőkeerős intézmény elvileg lehetne maga a társadalombiztosítás is. Sajnos azonban állami monopólium jellegű szervezetet képtelenség úgy megreformálni, hogy önérdeke legyen a beteg érdekeit képviselni, s ha kell, akkor a szolgáltatókkal szemben fellépni jó minőségű, olcsó és hatékony szolgáltatások kikényszerítése végett. Nem elsősorban azért van ez így, mert a társadalombiztosítás állami intézmény és tipikusan a szolgáltatók (leszámítva a háziorvosokat) is állami tulajdonban vannak, hanem azért, mert a társadalombiztosítás mesterséges monopólium, önmaga egyáltalán nem kényszerül versenyre az ügyfelekért, bevétele nem függ közvetlenül azok számától és befizetéseitől, és ha hiánya van, annak fedezetére automatikus, korlátlan és teljesen ingyenes (vissza nem térítendő) támogatást nyújt a központi költségvetés.²⁴

A finanszírozás magánosítása, privatizációja van tehát napirenden. Nem feltétlenül teljes mértékben. A versengő magánbiztosítókat nem feltétlenül a társadalombiztosítás helyett, hanem a mellett kellene létrehozni.

A kétszintű versenyző modell legfontosabb jellemzője, hogy hatékonyan képes összeegyeztetni a gyógyításban súlyosan egymásnak feszülő, gyakran ellentétes érdekeket. Kötelező magánbiztosítást javaslok, aminek tagja kell legyen minden 18 éven felüli állampolgár. Ez a kötelezettség nyilvánvalóan korlátozza az egyén választási szabadságát, de ezért cserébe korlátozzuk az egymással versengő magánbiztosítók választási szabadságát is.

A versengő biztosítók szabadsága három vonatkozásban is korlátozott. Egyrészt - és ez a legfontosabb -, hogy hozzájuk bejelentkező ügyfelet semmiképpen sem utasíthatnak el. Másrészt a kötelező biztosítás alapdíja minden ügyfél esetében azonos, abszolút értékben meghatározott, tehát nem lehet magasabb alapdíjat szedni idősebb, betegesebb, nagyobb kockázatú ügyfelektől. Harmadrészt minden ügyfélnek szigorúan ugyanazokat a szolgáltatásokat kell felajánlani, és ugyanazokat a szolgáltatókat kell egyenlő eséllyel hozzáférhetővé tenni.²⁵

Mégis, ezek a korlátozások a verseny lényegét nem érintik. Ez abban áll, hogy végre a biztosítók versenyeznek az ügyfelekért. Ez bízvást feltehető, mert fejkvóta finanszírozás esetén a biztosítók az ügyfélszám növelésében lesznek elsősorban érdekeltek. Minél több az ügyfél, annál kisebb a fajlagos működési költség, annál magasabb lehet a nyereség. Másrészt az ügyfelek számának növekedése várhatóan jobban kisimítja a kockázatot, amely kisebb létszámú ügyfélkör esetében akár szélsőségesen is alakulhat.

A magán egészségbiztosítók közötti verseny a szolgáltatói oldalon viszont egyáltalán nem korlátozandó. A magánbiztosítóknak nincs kötelezettségük szerződni egyetlen konkrét szolgáltatóval sem. Éppen ez a biztosítéka annak, hogy a továbbiakban nem a betegek versenyeznek az orvosokért, hanem fordítva. Valójában itt arról van szó, hogy a szolgáltatók a magánbiztosítók kegyeiért kell, hogy versenyezzenek, ami végső soron a betegekért való versenyt eredményezi. A társadalombiztosítás kegyeiért ma senki sem versenyez, hiszen az egy túlpolitizált állami monopólium, így minden szolgáltató képes kikényszeríteni, hogy a TB szerződjön vele. Éppen ez változik több, egymással versengő magánbiztosító esetén. És ez a döntő.

Figyelemreméltó, hogy eddigi elemzésemben egyetlen szót sem szóltam a szolgáltatók tulajdonviszonyairól. Nem lényegtelen kérdés ez sem, de nem a legfontosabb. Ha ugyanis az egymással versengő magánbiztosítóknak nincs szerződéskötési kényszerük egyetlen szolgáltatóval sem, akkor ügyfeleik, a betegek érdekeit szem előtt tartva nyilván csak azokkal a szolgáltatókkal lépnek majd jogviszonyba, amelyek bizonyítottan képesek jó minőségű szolgáltatások nyújtására függetlenül tulajdonformájuktól. A biztosítók rendszeresen ellenőrzik és elemezik a különböző szolgáltatók tevékenységét, ennek alapján szerződéseiket csak azokkal újítják meg, akik megfelelnek az általuk támasztott magas minőségi és hatékonysági követelményeknek. Lesz olyan szolgáltató, amellyel egyetlen biztosító sem kíván szerződést kötni, így az tönkremegy. Mint a vállalati életben, úgy a gyógyításban is rendkívüli jelentőségre tesz szert a csőd és felszámolás hiteles fenyegetése, ami végső soron az egyik legfontosabb tényező a minőség és a hatékonyság folyamatos kikényszerítése végett!

A szolgáltatók között a biztosítók kegyeiért folytatott verseny megkövetel további lépéseket; ezek közül a legfontosabb a dolgozók közalkalmazotti jogállásának megszüntetése az állami tulajdonú intézményeken belül. Nem lehet ugyanis gúzsba kötve táncolni. Az állami (önkormányzati) szolgáltató intézmények csak akkor lesznek képesek versenyezni a bízvást szaporodó magán, szövetkezeti, egyházi, alapítványi tulajdonban lévő szolgáltatókkal, ha teljesen szabadon vehetnek fel, bocsáthatnak el és ismerhetnek el anyagilag bármely vezetőt, alkalmazottat. A szolgáltatók közötti verseny feltételeinek azonosnak kell lenni. Itt tehát valójában nem is kétszintű, hanem egyenesen háromszintű versenyről van szó: a biztosítók versengenek a betegekért, a szolgáltatók a biztosítókért (így végső soron a betegekért), az orvosok, ápolók és egyéb személyzet pedig a jó minőségű munkahelyekért, amivel végső soron ők is a betegekért versenyeznek! Csak remélni lehet, hogy ez munkájuk minőségében és a beteggel szembeni viselkedésükben is tükröződni fog. Végső soron ez az egész reform célja.²⁶

Bizonyos, hogy ezzel a háromszintű versennyel a hálapénz, a korrupció gazdasági alapjai is fokozatosan meggyengülnek, visszaszorulnak. Mivel azonban a hálapénz nem pusztán anyagi, hanem kulturális jelenség is, maga a hálapénz nem biztos, hogy gyorsan és teljesen eltűnik.

A társadalombiztosítás reformja

A vázolt kétszintű, versenyző egészségbiztosítási modell sok szempontból hasonló a magán-nyugdíjpénztárak 1998-ban bevezetett rendszeréhez.

Legfontosabb közös vonás, hogy mindkét esetben a társadalombiztosítás első pillére mellett kerül sor a kötelező magánbiztosítás, mint második pillér megteremtésére. (Ha az egészségügyben is élne a kötelező magánbiztosítás, akkor itt is kialakulna a hárompilléres rendszer, hiszen önkéntes magánbiztosítás már régóta és sikerrel működik mindkét területen.)

A több pilléres rendszereknek megvan a maguk logikája, létjogosultsága mind az időskori nyugdíj, mind a gyógyítás területén. A társadalombiztosítás elsősorban a szolidaritásra, másodsorban az öngondoskodásra épül. A kötelező magánbiztosítás éppen fordítva: döntően öngondoskodási elven alapul, noha nem nélkülözi a szolidaritási elemet.²⁷ Ha egy társadalomban az öngondoskodás szinte teljesen hiányzik, ráadásul az önkéntes szolidaritás is gyenge, akkor felbecsülhetetlen jelentőségre tesz szert minden olyan lépés, amely mindkettőt megerősíti, de elsősorban az öngondoskodást.

http://www.es.hu/index.php?view=doc;21945