Nemzetközi összefüggések kérdései

a több-biztosítós rendszerekben

Országok: Ausztria, Franciaország, Hollandia, Németország, Szlovákia

Témakörök:

• Járulék megállapítása
• Kockázatkiegyenlítés
• Nagyköltségű ellátások (Hollandia, Szlovákia)
• Több-biztosítós rendszerre történő átállás
• Verseny
• Biztosítási csomag meghatározása
• Jogok és kötelezettségek a kötelező rendszerben

Járulék megállapítása

Ausztria

A társadalombiztosításon alapuló egészségügyi rendszerben a hatáskörök megoszlanak a szövetségi kormány és a kilenc tartományi hatóság között. Az egészségügyi rendszert a kötelező társadalombiztosítási járulékokból finanszírozzák, mely a népesség 98 százalékára terjed ki. A járulékokat törvény határozza meg és a jövedelemtől függnek. A betegbiztosítási járulékok átlagos együttes mértéke a bruttó kereset 7,5%-át teszi ki. Ez alapjárulékból, kórházi kiegészítő járulékból és baleseti kiegészítő járulékból tevődik össze. Az alapjárulék mértéke, munkáltató és munkavállaló közti megoszlása foglalkozási csoportonként eltérő, de törvényileg rögzített. A kórházi ellátásra fizetendő kiegészítő járulék 0,5%, míg a a balesetekből eredő szolgáltatások finanszírozására fizetett kiegészítő járulék 0,1%. A járulékalap felső határa havi 3750 euró (2006). A vállalkozók 9,1-os járulékot térítenek (0,5% kiegészítő biztosítással együtt). A járulékalap felső határa az ő esetükben 4235 euró.

A nyugdíjak járuléka 4,95%.

Franciaország

A 2000. január 1-jén hatályba lépett Teljeskörű Egészségügyi Fedezetre (CMU) vonatkozó Törvény óta Franciaország állandó lakosai átfogó egészségügyi fedezetet élveznek. A kötelező biztosítás a lakosság 99,9%-ának nyújt védelmet. A kötelező biztosítás bevételeit a munkáltatók és a munkavállalók által fizetett járulékok képezik, amelyeket a bruttó bérekre vetítenek. A bruttó bér után a munkáltatók járuléka 12,8%, munkavállalók által fizetendő járulék 0,75%, bruttó jövedelem 5,25%-át kitevő CSG (Általános Társadalmi Hozzájárulás), keresetekből, szerencsejátékokból származó jövedelmek, tőkejövedelmek 5,25%-a, nyugdíjak 3,95%-a.

Hollandia

Az egészségügyi rendszer 2006. január 1-től a kötelező egészségbiztosításon alapul. Az új egészségbiztosítási törvény értelmében Hollandia minden adófizető állampolgára köteles biztosítót választani. A biztosítók kötelesek minden szolgáltatási csomagra egy fix nominális díjat meghatározni. 2006-ban ennek összege átlagosan évi 1038 euró volt. Tiltva van a díjak kor, nem és kockázat szerinti változtatása. A 18 év alatti lakosok egészségbiztosítási díjait az állam fizeti. Az alacsony-jövedelmű csoportok jövedelemarányos támogatásban részesülnek az államtól a biztosítás vásárlására. A nominális díjon felül minden alkalmazásban álló személy 6,5% járulékot fizet jövedelme után évi 30 ezer euróig, mely kb. 2000 eurót tesz ki. A vállalkozók, nyugdíjasok és más specifikus csoportok járulékát 4,4%-ban állapították meg. A 6,5% járulékot a munkaadó köteles visszatéríteni a munkavállalónak. A „No-claim refund” elv szerint, ha a biztosított évi 255 eurónál kevesebbet használ fel egészségügyre (a háziorvosi vizitek kivételével), fix biztosítási díjának egy részét visszatérítik. Választható olyan biztosítási forma is („Personal excess”), ahol egy bizonyos összegig a biztosított fizeti az ellátás költségeit. Ennek ellenében a biztosító kedvezményt ad a fix biztosítási díjból. E formának jelenleg öt szintje van: 100, 200, 300, 400 és 500 euró.

Németország

A német egészségügyi ellátás szervezete a szövetségi államrendhez alkalmazkodik. Az irányítás felelőssége a szövetségi és a tartományi kormányok között, valamint a helyi egészségügyi hatóságok és szervezetek között oszlik meg. A lakosság körülbelül 90%-a részesül a szolidáris alapú kötelező egészségbiztosításban. Az egészségügyi ellátás anyagi hátterét túlnyomórészt az állam biztosítja (2003-ban az állami és magán költségviselés megoszlása 74,6%, illetve 25,4%). A forrásokat az állami szektor részéről főként a kötelező betegbiztosítás járulékaiból (56,7%) származó bevételek képezik. Átlagosan 6,6% munkaadói, 7,5% munkavállalói járulék a munkajövedelemre 3937,50 euró/hó jövedelem alatt; a nyugdíjasok járulékát a nyugdíj alapok, a munkanélküliek járulékát Szövetségi Foglalkoztatási Ügynökség fizeti be. Fix költségvetési térítés az adóbevételből az anyasági ellátások, a táppénz a gyereküket ápoló szülőknek, az in-vitro fertilizáció, a sterilizáció és a 20 év alattiak fogamzásgátlásának finanszírozására. A járulékok csökkentésének ösztönzésére néhány egészségpénztár bevezetett “no claims” bónuszt az ellátás igénybevételének csökkentésére, vagy egyéb bónuszokat az egészséges életmód előmozdítására vagy a háziorvosok kapuőr funkciójának betartására.

A reform kapcsán várható változások:

A reformnak köszönhetően a biztosítottak a pénztáraknak lehetőségük nyílik biztosítottaik részére választható tarifákat kínálni. A biztosítottak részére ez nagyobb választási szabadságot és jobb összehasonlíthatóságot jelen. Háziorvosi tarifa: tovább erősödik a háziorvosok kapuőri szerepe. A jövőben minden betegbiztosítónak, olyan betegek részére, akik feliratkoznak a háziorvosi rendszerbe és betegség esetén először háziorvosukhoz fordulnak, biztosítottai részére kedvezőbb háziorvosi tarifát kell kínálnia. Ez konkrétan a vizitdíj vagy önrész térítésétől való mentességben vagy további bónuszok adásában nyilvánul meg. Választhatóvá válik ezen kívül kedvezőbb tarifa mellett a kezelési költségek egy meghatározott szintig történő térítése (Selbstbehalt). Ilyen esetben ellenszolgáltatás gyanánt kötelezi magát a biztosított arra, hogy egészségügyi szolgáltatás igénybevétele esetén bizonyos szintig a felmerülő költségeket saját zsebből finanszírozza. A költségtérítés (Kostenerstattung) választása esetén a biztosított vagy annak családtagja maga fizet a kezelésékért, majd a kapott számlát nyújtja be betegpénztárához. A pénztár azonban a kezelési költségeknek csak egy részét refinanszírozza. Itt olyan esetekről van szó, amikor a biztosított a kötelező betegbiztosítás által nem támogatott szolgáltatást vesz igénybe, nem kerül térítésre a magasabb magánorvosi honorárium sem és a pénztár a számlák feldolgozásáért külön díjat számol fel.

Kötelező betegbiztosítási járulék

A betegbiztosítás finanszírozásának egyik legjelentősebb változtatása, hogy a munkaadók és munkavállalók részarányosan fizetendő, 2009. január elsejétől minden betegpénztár esetében egyenlő mértékű – törvényi úton meghatározott – járulékát nem közvetlenül a betegpénztárak kapnák, hanem a befizetések a tervezett Egészségügyi Alaphoz folynának be. Erre azért kerülne az addig tartó konvergenciafázis végén sor, hogy elkerüljék az alap bevezetéséből adódó aránytalan regionális terheket, és addigra tehermentesítsék a forráshiánnyal küzdő biztosítókat. A jogalkotók szándéka szerint amennyiben a pénztárak kiadásai meghaladnák a járulékból származó bevételeiket, kiegészítő járulékot szedhetnének tagjaiktól, ám ebben az esetben automatikusan fel kell ajánlaniuk tagjaik számára a pénztárváltás lehetőségét. A kiegészítő díj mértéke nem haladhatná meg a járulékköteles jövedelem 1%-át. A törvény lehetőséget adna arra is, hogy a pénztár – kereset vizsgálat nélkül – a járulékköteles jövedelemhatárhoz kötött kiegészítő díj helyett fix vagy százalékos, legfeljebb havi nyolc eurónyi hozzájárulást szedjen tagjaitól. A kiegészítő díjat a szociális segélyre jogosultak vagy az alapbiztosításban részesülők esetében az állam fizetné meg a pénztárak számára. A munkanélküli segélyből élőket arra kényszerítenék, hogy olyan pénztárhoz jelentkezzenek át, ahol nem kerül sor a kiegészítő járulék kivetésére. Azokban az esetek, ha valamelyik betegpénztár hatékony működése révén (választható tarifák, háziorvosi modell, integrált ellátás lehetőségeinek kiaknázásával) eredményesen gazdálkodik, tagjainak a befizetett járulék egy részét visszajutathatja. Ezáltal a tagok megbizonyosodhatnak arról, hogy pénztáruk jól gazdálkodik-e, ami az átláthatóságot és a verseny további fokozódását szolgálja.

Változások a járulékbeszedési rendszerben

2011-től januárjától a munkaadók számára lehetőség nyílik a csoportos beszedés választására. Az betegpénztárak szövetségének új csúcsszerve (Spitzenverband Bund der Krankenkassen) továbbítaná az ilyen formában beszedett járulékokat a társadalombiztosítók felé. A betegpénztárak jelenlegi 7 (pénztárfajtánként) pénztári szövetségét váltaná le ez a szerv, amely tovább csökkentené a rendszeren belüli bürokráciát. E szerv képviselné szövetségi szinten a kötelező betegbiztosítást és szabályozná a gazdaságosságét és minőségért folyó verseny keretfeltételeit.

Adókból történő finanszírozás fokozása

Megállapodás született az egészségügyi rendszer 2008-tól adókból történő – főként a gyermekek továbbiakban is ingyenes ellátása érdekében – részleges finanszírozásának fokozásáról is. E változtatás révén 2008-ban mintegy 1,5 milliárd, 2009-ben 3 milliárd euró forrásnövekedést várnak a betegbiztosítók körében. Ezt követően a támogatás további növekedése prognosztizált.

Szlovákia

Szlovákia egészségügyi rendszere egészségbiztosításon alapul, amely több-biztosítós rendszerben működik. Az egészségügyi kiadások finanszírozása 89%-ban állami erőforrásokból történik. Az állami egészségügyi fedezet legnagyobb részét, az összes kiadás 85%-át a társadalombiztosítás képezi. A foglalkoztatottak és vállalkozók számára a járulékrendszer lineáris, a kivetési összeg alsó határa a minimálbér, felső határa az átlagbér háromszorosa. A járulékokat jövedelemarányosan állapítják meg, mértékük alkalmazottak esetén 14%. Ebből 10%-ot a munkáltatók, 4%-ot a munkavállalók fizetnek. Az önálló tevékenységet folytató személyek biztosítási járuléka a kivetési alap 14%-a. Egészségkárosult foglalkoztatottak jövedelmük 2-%-át, munkáltatóik 7%-át fizetik. Egészségkárosult önálló tevékenységet folytató személy a kivetési alap 7%-át fizeti. Az inaktívak (gyermekek, tanulók, munkanélküliek, szociális rászorult személyek, gyesen levők, fogyatékossággal élők, nyugdíjasok) számára az állam az átlagbér 4%-át fizeti a fenti személyek után. Az új kormány 2006 szeptemberében jóváhagyta az egészségbiztosításról szóló törvény módosítását, mely szerint 2007. év első négy hónapjára az átlagbér 5%-át fizeti saját biztosítottjai után.

Kockázatkiegyenlítés

Ausztria

Az egészségbiztosítási pénztárak kockázat- és korstruktúrája igen eltérőek. A pénztárak pénzügyi egyensúlyának megtartása érdekében az Osztrák Társadalombiztosítási Intézetek Szövetsége (HVSV) létrehozott egy kiegyenlítési alapot, melyet az egészségpénztárak járulékaiból (bevételük 4%-a, 2004-ben 340 millió euró) és a szövetségi állam támogatásából finanszíroznak. Ezzel a társadalombiztosítási rendszer deficitjét kívánták csökkenteni és a pénztárak pénzügyi helyzetét javítani. (WHO/HIT) Valódi kockázatkiegyenlítés országos szinten az Egészségügyi Minisztérium információja alapján nem működik.

Franciaország

Létezik egy kompenzációs rendszer a különböző egészségbiztosítási pénztárak között, melyet az Országos Egészségbiztosítási Pénztárból és adókból finanszíroznak. A társadalombiztosítási pénztáraknak veszteségeiért a kormány vállal garanciát.

Hollandia

A kockázatkiegyenlítés védi a biztosítót a kockázatok egyenlőtlen elosztásából adódó pénzügyi veszteségek ellen. A biztosítók fizetésben részesülnek az Egészségbiztosítási Alapból a veszteségek kompenzálására. Az Alap forrásait a munkáltatók jövedelemarányos járulékai (6,5%) és az állam (5%) képezi. Kockázatkiegyenlítés kor, nem, gyógyszerfogyasztás és a főbb diagnosztikai csoportok szerinti igazítással történik.

Németország

Ahhoz, hogy az egészségpénztárak egyenlő eséllyel versenyezhessenek, egy rizikó kompenzációs rendszert vezettek be (RSC). Az RSC célja a pénztárak között fennálló költség eltérések kiegyenlítése kor, nem és kiadási átlagok szerint. Az egészségpénztárak egyenlő arányban, jövedelmük 13,5%-ában (2004) járulnak hozzá a kockázatkiegyenlítési alaphoz, mely újraosztja a forrásokat a biztosítottak kockázat struktúrája szerint. 2009. január 1-től vezetnék be a betegségstruktúra alapú kockázatkiegyenlítés rendszerét, ami 50-80 betegség-csoporton alapulna.

Szlovákia

Az egészségbiztosításról szóló törvény módosító javaslata szerint (életbe lépés: 2007. július 1.) megváltozna az újraelosztási rendszer, amely figyelembe veszi az ún. kockázati biztosítottakat (gyermekek, nyugdíjasok). Jelenleg minden biztosító a bevételének 85%-át utalja az újraelosztási alapba, amelyből a kockázati kliensek száma szerint részesül. A módosítás szerint nemcsak a korstruktúrát, hanem a gyógyítás költségességét is figyelembe vennék. A javasolt újraelosztási szabályozás figyelembe veszi a magas költségű egészségügyi ellátást is.

Nagyköltségű ellátások

Hollandia

2006. január 1-ig a krónikus ellátást és a költséges kezeléseket a kivételes orvosi költségekről szóló AWBZ törvény értelmében fedezték. Az AWBZ törvény minden Hollandiában élő lakost lefedett és az egészségügyi kiadások 40%-át vonta magával. A biztosítás költségeit járulékokból és állami pénzekből fedezték. Az AWBZ elemei 2006. január 1-től – a kötelező biztosításon alapuló új egészségbiztosítási törvény értelmében – az új standard csomagba kerültek át. A standard szolgáltatáscsomag a következőket tartalmazza: orvosi, paramedikális, anya és a csecsemő ellátások, gyógyszer térítés, bizonyos fogászati ellátások.

Szlovákia

A magasköltségű ellátás finanszírozása az egészségbiztosítók újraelosztási alapjából történik, amely meghatározásánál figyelembe veszik a biztosítottak számát, korát és nemét. Jelenleg folyamatban van az egészségbiztosítási törvény módosító javaslatának észrevételezése. A módosító javaslatban szerepel a magasköltségű egészségügyi ellátás állami támogatásának bevezetése, illetve egy alap létrehozása.

Több-biztosítós rendszerre történő átállás

Ausztriában, Franciaországban, Hollandiában és Németországban mindig több-biztosítós rendszer működött. Az átállás tapasztalatai Szlovákiában értelmezhetők:

Szlovákia

Szlovákiában az általános adózáson és központi költségvetésen alapuló rendszert 1994-ben a több-biztosítós egészségbiztosítás alapuló rendszer váltotta fel. A több-biztosítós rendszer bevezetése egy egészséges verseny kialakulását, a hatékonyság és költségtudatosság növelését célozta, azonban a gyakorlatban számos problémát vetett fel. A gyengébb és kisebb biztosítók néhány év múlva – elsősorban a biztosítók közötti gyenge koordináció, az állam által rendelkezésre bocsátott források rossz elosztása, valamint az adósságok felhalmozása következtében – csődbe mentek. 1995-ben 10, 1996-ban 12 egészségbiztosító működött. Jelenleg 6 egészségbiztosító működik, amelyek közül kettő állami és négy magántulajdonú. A legnagyobb az Általános Egészségbiztosító, mely a lakosság kétharmadát biztosítja. Ez a biztosító az örököse a régebbi egyetlen társadalombiztosítónak, amelynek tagjai közül megmaradtak azok, akik nem léptek át az újak valamelyikébe. A másik állami tulajdonú a Közös Egészségbiztosító, amely a belügyi, a vasúti és a honvédségi biztosítók egyesítésével jött létre és a biztosítottak 13%-át tömöríti.

A szlovák egészségügyre, társadalombiztosítási rendszerre az alulfinanszírozottság jellemző. A bevételek és a kiadások közötti szakadék évről évre nőtt, az adósságállomány növekedése rohamos volt. A biztosítótársaságok nem tudták a járulékaikat beszedni a biztosítottaktól, emellett meglehetősen nagyvonalú egészségügyi szolgáltatás csomagot garantáltak a lakosság számára. Az egészségügyi ellátásban számos probléma jelentkezett: inadekvát finanszírozás, a biztosítók nem, vagy késleltetve fizettek, nem megfelelő a menedzsment, túlzottak a kapacitások, magasak az informális kifizetések a színvonalasabb és gyorsabb ellátás reményében. 2003 végére az egészségügy teljes adósságállománya elérte a 32,6 milliárd szlovák koronát (815 millió eurót).

Mindez rendkívül megnövelte a financiális rizikót, így 2003-ban már nyilvánvalóvá vált, hogy radikális intézkedésekre van szükség a rendszer további működtetéséhez. A stabilizációs intézkedések első lépéseként került sor az egészségügyi ellátás és az egészségügyi ellátással összefüggő szolgáltatások (mint élelmezés, hotelszolgálat, szállítás stb.) fogalmának pontos definiálására és a co-payment bevezetésére 2003. június l-től.

A problémák rendszerszintű kezelésére 2004-ben a szlovák reform keretében kialakuló új szabályozást az Egészségügyi Minisztérium hat törvénytervezetben foglalta össze, amelyek megváltoztatják az egészségügyi ellátás, az egészségbiztosítás, az egészségbiztosítók, az egészségügyi ellátás szolgáltatói és a mentőszolgálat gyakorlatát, valamint meghatározzák az állami egészségbiztosítási alapból történő, és a betegek általi térítések rendszerét. A cél a stabilizálás elérése, a pazarlás megállítása, a hatékony gazdálkodás, a finanszírozási források bővítése, a korrupció és a hálapénz megszüntetése volt.

Az egészségbiztosításról szóló törvény két biztosítási típust vezet be. Az általános kötelező egészségbiztosítás mellett, amely mindenki számára fedezi a törvény által megszabott egészségügyi ellátást, előírja a kiegészítő önkéntes biztosítás lehetőségét is, amely a kötelező biztosításon felüli szolgáltatások igénybevételét téríti. Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletről szóló törvény előírja az egészségbiztosítók részvénytársaságokká való alakítását. A két állami egészségbiztosító 100%-ban állami tulajdonban marad.

Az egészségügyi reformtörvények gyakorlati bevezetése 2005 januárjában indult Szlovákiában. A reform fogadtatása vegyes volt. A szolgáltatók és az egészségbiztosítók részvénytársaságokká alakítása váltotta ki a legélesebb kritikát, azt azonban senki sem cáfolja, hogy ezek az intézmények a kemény költségvetési kritériumoknak köszönhetően hatékonyabban gazdálkodhatnak a forrásokkal, mint a költségvetési vagy a közhasznú szervezetek. A biztosítók feladata lenne a hatékony biztosítási feltételek megteremtése és sokrétű szolgáltatási csomagok kínálata Ezt mindez idáig csak korlátozottan sikerült megvalósítani.

A biztosítók 2006-ben problémákkal szembesültek a szolgáltatókkal való szerződések megkötésénél. A szolgáltatóknak nem tudnak megfelelő térítési díjakat fizetni. A nem megfelelő finanszírozás sztrájkokhoz vezetett egész Szlovákiában. A sztrájkolók követelték az orvosok és az egészségügyi dolgozók béreinek emelését és a munkaügyi-bérezési törvények módosítását, az egészségbiztosítók pénzforrásainak az állami költségvetésből való kiegészítését. Egyik követelésük volt a kórházak gazdasági társaságokká történő átalakításának leállítása, amely azonban – politikai nyomás következtében – kormányszintű döntés alapján már megtörtént. Egy szlovák televíziós vitaműsorban a sztrájkoló orvosok képviselője 2006 tavaszán úgy fogalmazott, hogy a mintegy 10 éve működő több biztosítós rendszer sem oldotta meg a fő problémát, nem határozták meg a kezelések és az eszközök valós árát. Ilyen helyzetben természetes, hogy adósságot termel a kórház.

A 2006-os választásokon győztes SMER-SD párt alapvető változtatásokat hajt végre a szlovák egészségügyben, amelyek közül első helyen szerepel a co-payment megszüntetése, valamint a részvénytársasággá alakított állami egészségbiztosítók közfinanszírozásúvá való visszaállítása. Az új egészségpolitikának megfelelően a szlovák egészségügyben további alapvető reformok várhatók, amelyek összefoglalását az Egészségügyi Minisztérium készíti elő a kormányprogram részeként.

Az egészségügyi ellátással összefüggő hozzájárulási díjak megszüntetéséről szóló kormányrendelet szerint 2006. szeptembertől nem kell a betegeknek fizetniük 20 korona vizitdíjat, 50 korona ágydíjat és a receptdíj 20 koronáról 5 koronára csökken. Az ügyeleti díjak, a gyógyfürdői kezelés díjai és a szállítási díjak megmaradnak. A rendelet célja az egészségügyi ellátást igénybe vevő állampolgárok pénzügyi terhelésének csökkentése. Ivan Valentovic új egészségügyi miniszter szerint feltétlenül szükség van egy olyan irányváltásra, amelynél kisebb mértékben a kereskedelemre, és sokkal inkább a minőségi egészségügyi ellátásra terelődik a hangsúly. A kormány prioritásai közül az egyik legfontosabb a lakosság egészségi állapotának javítása.

Az Egészségügyi Minisztérium álláspontja szerint az egészségügyben kialakult kedvezőtlen helyzet miatt olyan átalakításokra van szükség, amelyek koncepcionálisan megváltoztatják az egészségbiztosítás jelenlegi rendszerét: a törvénymódosító javaslatok szerint az állam biztosítottjai és az állami alkalmazottak részére kötelező biztosítót határoznak meg, és a két állami egészségbiztosító részvénytársaság újra közhasznú intézményként kell hogy működjön. A kormány álláspontja szerint az egészségbiztosítóknak nem a tulajdonosok szerepét kell betölteniük, hanem feladatuk a járulékbevételből származó pénzeszközök kezelése és az egészségügyi ellátás hozzáférhetőségének szabályozása. A minisztérium a magán egészségbiztosítók számára a nyereségképzés lehetőségét a standardon felüli ellátásra kötött önkéntes biztosításban látja.

Verseny

Ausztria, Franciaország

A kötelező egészségbiztosítás lakóhely vagy foglalkozási csoport szerint működik, így korlátozott a verseny a biztosítási pénztárak között. Az ágazati és területi betegpénztárak tagjai nem válthatnak szabadon biztosítót, de az azonos ágazatban, kvázi-azonos területen működő biztosítók igenis versenyben állnak egymással. Ezekben az országokban az elmúlt 100 év során a biztosítók 3/4-e fele megszűnt, csődbement, felvásárolták vagy összeolvadt a konkurenciával, tehát egyértelműen érezhetőek a piaci mozgások.

Hollandia

Az új egészségbiztosítási rendszer egyik fő jellemvonása a piaci verseny kiszélesítése. A biztosítók kötelezve vannak, hogy versenybe lépjenek egymással a díjak, a biztosítási csomagok és a szolgáltatási szintek terén. A várakozások szerint a piaci verseny lehetővé teszi az egészségbiztosítók számára, hogy kedvező szerződéseket kössenek az ellátókkal. Ennek érdekében a biztosítók nagyobb befolyással bírnak az ellátó szervezetekkel való tárgyalások során. Többé nem kötelesek minden ellátóval szerződésbe lépni, emellett a versenyalku módszerét is alkalmazhatják. A biztosítók az ár és a volumen mellett az ellátás minősége (pl. várólisták) alapján tárgyalnak a szolgáltatókkal.

Németország

1996-tól kezdődően az egészségügyi szerkezetről szóló törvény feljogosított minden lakost az egészségpénztárak szabad választására, így megindult a pénztárak közötti mozgás. Valódi piaci verseny azonban nem volt lehetséges, mivel az egészségpénztárak csaknem ugyanazokat a juttatásokat nyújtották hasonló járulékarányokért. 2006. október 5-ére született meg a jelenlegi kormánykoalíció – CDU/CSU és SPD – által kidolgozott reformtervezet, mely garantálja az ellátórendszer fenntarthatóságát. A törvény hatálybalépése után a szolidaritás elve továbbra sem sérül, azonban a pénztárak és a szolgáltatók közötti verseny fokozása érdekében a kötelező betegbiztosítás a jövőben nagyobb választási és döntési szabadságot kínálna tagjai számára. A biztosítottak többféle, az orvos által ajánlott kezelési módszer, betegpénztár és biztosítási tarifa közül választhatnak. A pénztárak tarifái függhetnek a különböző ellátási programokban való részvételtől – pl. integrált ellátás – vagy a biztosítási szerződés formájától – pl. meghatározott önrész vállalása. Az ellátók a jövőben a jó minőség és a megfizethető árak révén versenyeznének egymással a betegpénztárak szerződéseiért, ami nemcsak az orvosokra és kórházakra vonatkozik, hanem a gyógyszerek és orvosi segédeszközök ellátására is.

Szlovákia

Az egészségbiztosítók közötti igazi verseny ez ideig korlátozottan bontakozott ki. A verseny elemei közül a gyors, minőségi szolgáltatókkal való kapcsolattartás - pl. melyik biztosító tud többet, gyorsabban és korrektebben fizetni -, illetve a jó ügyfelekért folytatott verseny említhetőek meg.

Biztosítási csomag meghatározása

Ausztria

Explicit csomag meghatározás az Egészségügyi Minisztériumon belül működő Orvosi Tanácsadó Csoportban folyik

Franciaország

Az Egészségbiztosításra vonatkozó 2004. augusztus 13-án hozott Törvény hatályba lépése óta a francia Egészségbiztosítók Egyesülete (UNCAM), mely a három legnagyobb egészségbiztosítót is képviseli, határozza meg az eljárások, gyógyszerek és gyógyászati ellátások pozitív listáit. Az erre vonatkozó döntések meghozatalában két tanácsadó szervezet – a Magasszintű Egészségügyi Hatóság és a Kiegészítő Biztosítók Egyesülete – működik közre.

Hollandia

A holland kormány 2006. január 1-től összevonta a különböző típusú biztosításokat egy széles körben meghatározott standard biztosítási csomagba, mely az egész lakosságra kiterjed. Az alapvető egészségügyi ellátást nyújtó alapcsomagot az állam határozza meg, s ez többé-kevésbé megegyezik az előzőleg fennálló kötelező biztosítás tartalmával. A krónikus ellátást vagy a költséges kezeléseket fedező kivételes orvosi költségek (AWBZ törvény) elemei 2006-ban az új standard csomagba kerülnek át.

Németország

A biztosítási csomagról a Szövetségi Közös Bizottság dönt, melyben a betegpénztárak és az ellátók képviselői ülnek. Ezt a döntést az Egészségügyi minisztériumnak kell jóváhagynia. A Szövetségi Bizottság döntéseit az Egészségügyi Minisztérium eljárási hibák szempontjából vizsgálja. A pozitív döntést követően a finanszírozásról egy újabb albizottság, az Értékelő Bizottság dönt a SZKB-n belül.

Szlovákia

Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékéről szóló 2004-es törvény és végrehajtási utasításai határozzák meg azokat a szolgáltatásokat, amelyek finanszírozása teljes mértékben vagy részben közfinanszírozásból történik.

Jogok és kötelezettségek a kötelező rendszerben

Ausztria

	Jogai	Kötelezettségei
Biztosítók ellátottakkal szembeni…		A hozzájuk tartozó biztosítottakkal szerződéskötés Társadalombiztosítási Törvénynek megfelelő ellátások biztosítása
Ellátottak biztosítókkal szembeni…	A betegeknek lehetőségük van egy az egészségbiztosítókkal nem szerződött háziorvos felkeresésére is. Ilyen esetben a betegbiztosító a felmerülő azon költségek 80%-át téríti, amelyek egy szerződéses háziorvosnál folytatott kezelése során felmerültek volna.
Biztosítók és Tartományi Egészségügyi Alapok ellátókkal szembeni…	Alapellátás és járóbeteg ellátás esetében szabad szerződéskötés és finanszírozás az orvosi kamarák és a biztosítók közti évenkénti megállapodásnak megfelelően	A tartományonkénti kórházi kapacitás tervben (ÖKAP) szereplő kórházak esetében szerződési és finanszírozási kötelezettség
Ellátók biztosítókkal és Tartományi Egészségügyi Alapokkal szembeni…

Franciaország

	Jogai	Kötelezettségei
Biztosítók ellátottakkal szembeni…		Az egészségügyi költségeket a kötelező biztosítás részlegesen vagy a biztosított, vagy a szolgáltató számára téríti.
Ellátottak biztosítókkal szembeni…	Teljeskörű Egészségügyi Fedezet állampolgári jogon nyújt lehetőséget a kötelező biztosításra a foglalkozás szerinti fedezetet kiegészítve.
Biztosítók ellátókkal szembeni…		Az egészségügyi költségeket a kötelező biztosítás részlegesen vagy a biztosított, vagy a szolgáltató számára téríti.
Ellátók biztosítókkal szembeni…	Az egészségbiztosító általi közvetlen térítés egyre elterjedtebbé válik a járóbeteg-ellátásban, különösen a gyógyszerészet és a laboratóriumi ellátás terén.

Hollandia

	Jogai	Kötelezettségei
Biztosítók ellátottakkal szembeni…	jogosultság a kockázat-kiegyenlítésre (kor, nem, gyógyszerfogyasztás és a főbb diagnosztikai csoportok szerinti igazítással) a kockázat-kiegyenlítési pénztártól a kockázatszelekció megakadályozására	a biztosítóknak el kell fogadniuk minden jelentkezőt
Ellátottak biztosítókkal szembeni…	a fogyasztók szabadon választhatnak a biztosítók és a csomagok között évenként egyszer válthatnak biztosítótársaságot	valamennyi lakos köteles alapcsomagot vásárolni
Biztosítók ellátókkal szembeni…	a piaci verseny lehetővé teszi az egészségbiztosítók számára, hogy kedvező szerződéseket kössenek az ellátókkal nem kötelesek minden ellátóval szerződésbe lépni a biztosítók az ár és a volumen mellett az ellátás minősége alapján tárgyalnak a szolgáltatókkal
Ellátók biztosítókkal szembeni…		a piaci verseny miatt az ellátó szervezeteknek el kell fogadniuk, hogy a biztosítók nagyobb befolyással bírnak a tárgyalások során

Németország

	Jogai	Kötelezettségei
Biztosítók ellátottakkal szembeni…	Járulékmérték meghatározása, de állami beleegyezés szükséges	Szerződéskötés (kivéve a kizárólagos tagságúakat) Járulékok beszedése Kiadások fedezése
Ellátottak biztosítókkal szembeni…	Választás szabadsága, de váltást követően 18 hónapig nem lehet Tagság a biztosítók közgyűlésében
Biztosítók ellátókkal szembeni…	Ár, mennyiségi és minőségi tárgyalások a kórházakkal, és az ellátói szövetségekkel Elvileg szerződéskötési szabadság, de a tartományi kormány mondja ki a végső szót
Ellátók biztosítókkal szembeni…	Kollektív szerződések kötése az ellátói szövetségeken keresztül	A törvényeknek és a szerződésnek megfelelő ellátás nyújtása

Szlovákia

	Jogai	Kötelezettségei
Biztosítók ellátottakkal szembeni…	Az egészségbiztosítóknak joguk van kiegészítő szolgáltatásokat is kínálni ügyfeleiknek, abban az esetben, ha garantálják azok teljesítését.	Minden biztosítótársaság a szolgáltatások azonos körét kínálja a hozzá feliratkozók számára. A biztosítók nem válogathatnak a jelentkezők közül aszerint, hogy kisebb vagy nagyobb kockázatot jelent biztosításuk. Kötelesek a biztosítottjaik egészségügyi ellátását megtéríteni a törvényben meghatározott mértékben. Az egészségbiztosítók alapvető feladata az egészségügyi szolgáltatások megrendelése a biztosítottjaik számára a különböző szolgáltatóktól, és ezekkel szerződést kötni.
Ellátottak biztosítókkal szembeni…	Az állampolgárok szabadon választhatnak biztosítót A biztosítottak csak egy biztosítóhoz jelentkezhetnek be, amelyet évente egyszer változtathatnak meg. Az új biztosítóhoz szeptember 30-ig kell benyújtani a felvételi kérelmet, amely alapján a jelentkező biztosítottá a következő év januárjától válhat.	Az állami egészségbiztosításban való részvétel kötelező jellegű az egész lakosság számára.
Biztosítók ellátókkal szembeni…	Minden egészségbiztosító köteles minden alapellátást nyújtó szolgáltatóval szerződést kötni, akihez a biztosított bejelentkezett (szerződést kell kötni olyan orvossal is, akihez csak egy beteg iratkozott fel). Minden biztosító köteles minimálisan annyi intézménnyel szerződést kötni, amellyel teljesítheti a minimális hálózat * Az egészségbiztosító köteles közzétenni azoknak az intézményeknek a listáját, amelyekkel szerződést kötött, valamint minőségi értékelést is adni.

Források:

Health Care Systems in Transition. The European Observatory on Health Systems and Policies, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen

Funding Health Care – Options for Europe

http://www.mig.tu-berlin.de/files/2002.publications/2002.normand_Funding.pdf

Austria. In: Social Security Programs Throughout the World 2002. Washington, U.S. Department of Health and Human Services, 2002.

Österreich. In: SCHNEIDER, M.et.al.:Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich. Augsburg, BASYS, 1998.

Le Haut Comité de la Santé Publique

http://hcsp.ensp.fr/hcspi/explore.cgi/hcsp?ae=hcsp&clef=6&menu=0678

Rapport du Haut Comité de la Santé Publique à la Conférence nationale de santé 2000 sur "Le panier de biens et services de santé"

http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/panier/preambule.htm

Portail Internet de la Haute Autorité de Santé

http://www.anaes.fr/portail/display.jsp?id=c_408961

L’Assurance Maladie en ligne

http://www.ameli.fr/261/DOC/1841/fiche.html?page=5

Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, Avis sur la protection sociale complémentaire

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hcaam/avis_240205.htm

Recent reforms affecting private health insurance in France

http://www.euro.who.int/document/Obs/EuroObserver6_1.pdf

Health insurance reform in the Netherlands

http://www.euro.who.int/Document/Obs/Eurohealth12_2.pdf

Health insurance system

http://www.minvws.nl/en/themes/health-insurance-system/default.asp

The new care system in the Netherlands

http://www.minvws.nl/images/boekje-zorgstelsel--engels_tcm20-107938.pdf

Bundesministerium für Gesundheit

http://www.bmgs.bund.de

Statistisches Bundesamt

http://www.destatis.de

Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie

http://www.bmwi.de

Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V.: http://www.gesundheitspolitik.net/04_medikamente/apotheke/arzneimittelpreise/BPI_Erstattung_2005.pdf

Gesundheit und Gesellschaft, 2004,7,11,20-21

BESKE, Fritz; Drambinski, Thomas; Golbach, Ute. 2005. Leistungskatalog des

Gesundheitswesens im internationalen Vergleich

Deutscher Bundesverband für Steuer-, Finanz- und Sozialpolitik e.V.: http://www.zeitreport.de/sozialversicherung2005.pdf

Szlovák Egészségügyi Minisztérium

http://www.health.gov.sk

Zdravotnícke noviny, PRAVDA, SME, Hospodárske noviny, Nové zdravotníctvo számai, honlapjai

Budapest, 2007. március 6.