TÖRTÉNELMI VISSZATEKINTÉS ORVOSOKNAK ORVOSOKRÓL

2007. szeptember 23.

Bár a kormány mindent megtett, az eredmény mégis kudarc, bõ egy év erõfeszítései hiábavalónak bizonyultak. A kormány abból indult ki, hogy a reform sikeréhez önmagában kevés a célként elérni kívánt modell vonzó volta és ennek felmutatása. Ahhoz még legalább két dolog kell. Az egyik: a jelent túlzásoktól, sõt valótlanságoktól sem visszariadva a ténylegesnél rosszabbként bemutatni, míg a jövõt hasonlóképpen szebbé festeni (erre szolgált a Zöld könyv), hogy élesebb legyen a kontraszt; a másik: az orvosokba vetett társadalmi bizalmat elvégre arról a foglalkozási csoportról van szó, mely úgy tehetne ellenvetéseket, hogy arra széles társadalmi rétegek, pártkötõdéseiken túllépve odafigyelnének meg kell ingatni.

A hálapénzt persze lehet korrupciónak nevezni, s zászlóra tûzni megszüntetését, de akik ezt a vizitdíjtól, a kórházi napidíjtól, az üzleti biztosítók stb. megjelenésétõl várják, azok csak a felszínt kapirgálják. A történeti idõben 1945-ig kell visszamenni, s tisztesen befejezni az akkor megtört nagy átalakulási folyamatot. Könnyû mondani. Az ország és orvosai között társadalmi szerzõdésre van szükség, melyben a politikai hatalom kinyilvánítja szakítását a rákosi-gerõi örökséggel (mely Orbán Viktornak is sajátja volt, ahogy most Gyurcsány Ferencé és Kóka Jánosé). Cserébe az orvostársadalom leveti azokat a kollektív rossztulajdonságait, megszabadul azoktól a rossz beidegzõdésektõl, téves szerepértelmezéstõl és viselkedési mintáktól, melyek joggal irritálják az országlakosokat, annak ellenére, vagy éppen azért, mert ezzel együtt is az orvosok iránt érzett bizalmuk a legmagasabb.

Amikor az orvostársadalom ellenzi a reformot, akkor elsõsorban a hatalomtól fél, mely a piac helyett önmagát nyilvánítja értékmérõnek, ami nem is lehet másként fejlett világban. A hatalom nagy úr, érdekében áll fukar kezekkel mérni, így minimalizálva kiadásait. Az angol orvostársadalom a II. világháború után azért állt ellen a mindenkire kiterjedõ univerzális egészségbiztosítás (NHS) létrehozásának, mert félt, hogy rosszul fizetett, bárki által utasítható állami hivatalnokká fokozzák le. S megnyerte a csatát. Például az angol kormány a mi 1992-ig élõ körzeti orvosi rendszerünket kívánta bevezetni, de harcuk eredményeként olyan háziorvosi rendszer jött létre, melyet mi 1992-ben nagyrészt tõlük vettünk át. Az 1960-as évek közepén az USA orvostársadalma addig állt ellen a Medicare és Medicaid bevezetésének, míg el nem hárította annak veszélyét, hogy a kormány elõnytelen kondíciókra kényszerítsen rájuk. Sikerült. Ma az amerikai orvosok szívesebben dolgoznak a Medicare és Medicaid programnak, mint bármely biztosítónak.

Mindez nem tûnt nehéznek, ürügyül mindig akad, a technika ismert. Mégis: az augusztus elején nyilvánosságra került felmérés szerint (GfK) a magyar lakosság 87%-a bízik az orvosokban, ami felülmúlja a vizsgálatba bevont országok 83%-os átlagát, de felülmúlja a Nyugat-Európát és az Egyesült Államokat is (84-84%), s ez még inkább igaz térségünkre (81%). A miénknél magasabb értékkel csak a svédek (93%), a belgák (91%), az osztrákok (90%) és a spanyolok (88%) büszkélkedhetnek, míg a franciák (86%), a németek, a svájciak (85-85%) és a hollandok (83%) mögöttünk, a sor végén pedig a bolgárok (71%), a görögök (73%) és az olaszok (74%) kullognak. A kormány még azt sem tudta elérni, hogy a trend csökkenõ legyen, mert az egy évvel ezelõtti 88% bõven hibahatáron belül van, pedig egy év nagy idõ, ezalatt a magyar politikai elit a 2006. évi választások elõtti 26%-os bizalmi indexét melyet ekkor csak a dánok (37%), a svájciak (35%) és a spanyolok (28%) múltak felül 15%-ra tornázta le, miközben az átlag akkor is, most is 17%. A kormányzati kommunikációs gépezet õszi felpörgetését sejteti egy másik felmérés (Medián) eredménye, mely szerint a kormány mellett teljes mellszélességgel csupán az orvosok 1%-a áll, míg 9%-uknak vannak fenntartásaik, a többi kilenctized, bár változó intenzitással, de ellenséges.

Beérhetjük-e azzal a roppant egyszerû magyarázattal, hogy az orvosok úgy általában reformellenesek, amit kormánykörökben azzal szokás megtoldani mintegy felmentést adva az okokon való elgondolkodás alól , hogy politikailag jobbra húznak, reformellenességük politikailag motivált? Nos nem. Az orvostársadalom viselkedését, reakcióit csak történelmi kontextusban érthetjük meg, amihez legalább az 1870-es évekig kell visszamennünk.

Az orvos eredetileg szabadfoglalkozású az 1930-es évekig az ügyvédeket, a mûvészeket stb. sorolták e statisztikai(ként is létezõ) kategóriába melybõl a szabad annyit jelent, hogy díjazását tetszés szerint maga állapítja meg, a felsõ határ a csillagos ég, az alsót a belügyminiszter állapítja meg (a közegészségügy rendezésérõl szóló 1876:XIV.tv. 48.§), ami meglehetõsen fogós feladatnak bizonyult, negyedszázadot kellett várni rá (1901). Az orvos díjazásának megállapításakor két tényezõre volt tekintettel: az egyik, hogy ki a páciens (mennyire fizetõképes), a másik, hogy ki õ a szakmai hierarchiában (professzor, magántanár, tiszti(fõ)orvos, kórházi fõorvos, volt kórházi/klinikai al- vagy segédorvos stb.), közülük az elõbbi volt a lényegesen fontosabb. Késõbb erõsödött a kétirányúság: nem csupán az orvosnak jelentett presztízst, hogy ki a betege, hanem a betegnek is, hogy ki az orvosa. Aki a társadalmi-gazdasági elitbe tartozó családok (házi)orvosává tudott válni, amihez elõnyt jelentett egyetemi nyilvános rendes tanárnak vagy legalább magántanárnak lenni, de a jó modor, a megfelelõ viselkedés, a kapcsolatrendszer és a szerencse e címekkel nem büszkélkedõket is azzá tehette (kevésbé szerencsés kollégáik primadonnának nevezték õket). Akinek ez nem sikerült, s csak keveseknek sikerülhetett, azok kevesebbel voltak kénytelenek beírni, miközben hajszálra ugyanazt a munkát végezték csak éppen másokon. Ez szabadpiac volt, melyen minden orvos magának köszönhette jó vagy kevésbé jó sorsát.


Ezen a helyzeten az változtatott, hogy az állam számos okból egyre fontosabbnak tartotta, hogy orvos hiánya és szegénység ne legyen ok az orvoshoz fordulás elmaradására. A folyamat Mária Terézia alatt indult (aki elõírta megyéknek, hogy legyen egy physikusuk, aki egyéb feladatai mellett a szegényeket is gyógyítani tartozik), s egy évszázad múlva a közegészségügyi törvény kimondta, hogy a hatezer lakosnál népesebb városok és község kötelesek orvost tartani, a kisebb pedig együttesen. A városi, a községi és a körorvos fizetést kap, a fizetésért cserébe a szegényeket ingyen, a nem szegényeket.....de utóbbiakat csak akkor, ha a közigazgatási határon belül más orvos nincs. E hatósági orvosok fizetése nem arra szolgál, hogy abból éljenek, hanem olyan átalányösszeg (fixum) volt, mellyel a szegények ellátását fizetik meg, s mely mellé vidéken lényegében koncessziót kapott, rajta kívül nem tudott volna megélni másik orvos. E hatósági orvosok jövedelmük legnagyobb részét, akár fixumok 5-10-szeresét is magánpraxissal keresik meg. Ahol a magánpraxis jól jövedelmezett, a fizetés szimbolikus volt, mégis tolongtak a jelentkezõk, ahol meg rosszul, fõleg a határszéli megyékben, ott a viszonylag magas fizetésért sem akadt jelentkezõ hosszú évekig.


A késõbbiek vonatkozásában ennél is lényegesebb volt elõbb a változatos formájú segélyegyletek, késõbb (társadalom)biztosító intézetek létrejötte és terjedése. Eleinte az orvosok ingyen, szakmai tapasztalatszerzés és önmaguk megismertetése érdekében álltak szolgálatukba heti vagy napi 1-2 órát, majd az illem kedvéért kocsipénzért (ne higgyék a fizetõképesek, hogy ily csekély a tiszteletdíjuk). E konstrukciókra úgy tekintettek, mint a szegényellátáson felüli szegényellátásra, melynek jövedelme számukra talált pénz, e nélkül ugyanis az egyletiintézeti tagok nem fordulnának orvoshoz. Az orvostársadalom törekvése háromnegyed évszázadon keresztül, egészen az 1945 közvetlenül követõ idõkig az volt, hogy a (társadalom)biztosításban legyen felsõ jövedelemhatár (cenzus), ami felett tagnak lenni tilos. Olyan világot tartottak volna kívánatosnak, ahol a cenzus alattiakat (mai kifejezéssel a rászorultakat) csekély díjazásért gyógyítják, de megmarad a cenzus felettiek szabadpiaca, ahol verseny van, s ahonnan jövedelmük döntõ hányada származik. A világ azonban nem errefelé ment, a cenzus emelkedett, sõt eltörölték, a
tagság bõvült, a gyógyítás szabadpiaca szûkült, ráadásul súlypontja a kórházra támaszkodó szakorvoslás irányába tolódott. A tiszta magánorvoslás terrénuma szûkült, az 1930-as évek elején már csak minden tizedik orvos volt képes így megélni.

A társadalmi-gazdasági fejlõdés óhatatlanul az egészségügy korabeli kifejezéssel: szocializálását hozta magával, a szocializált egészségügyben annyit ér az orvos, amennyire az államot irányító politikai erõk taksálják. Az 1920-as évek elejének kormányzata arra törekedett, hogy minél több orvost jutasson fixumhoz, legyen heti néhány órás rendelése valamelyik (társadalom)biztosítónál, de jövedelme javát saját magánrendelõjében kellett megkeresnie. A közkórházakban a különszobák betegei biztosítottak pluszjövedelmet (az igazán jómódúakat szanatóriumnak nevezett magánkórházakban gyógyították neves professzorok és közkórházi fõorvosok saját munkájuk mellett), elsõsorban persze a fõorvosoknak, míg közös kórtermi betegektõl tilos volt bármit is elfogadni. Az 1940-es elején néhány kategóriát leszámítva (hivatalnok orvosok, elméleti szakok professzorai, tisztiorvosok, labororvosok stb.) az orvosok fizetése csak alapjövedelem volt, melyért végzett munka pozícionálta az orvost a szabadpiaci tevékenységhez, melyet magánrendelõjében vagy különszobai beteggel végzett.

A fejlõdésnek ez közbülsõ állomása volt, a fejlõdés íve a szabadfoglalkozású orvostól az alkalmazott orvosig tart, aki fizetéséért napi 8 órában (mert a betegnek joga van a pihent orvosra) végzi gyógyító tevékenységét. A fizetésnek viszont társadalmilag méltányosnak kell lennie, mely megfelelõen orientálja a pályaválasztást, s a legalkalmasabb és tehetségesebb hallgatókat vonzza az orvosi pályára. Elemi érdekünk. A kormányzat nem számolhat azzal, hogy csupa, örökölt vagyonát a gyógyításra költõ Batthyány-Strattmann László választja az orvosi hivatást.


Az 1945 után rendszerváltás megtörte a fejlõdés ívét, megakadályozta az három emberöltõn át tartó kínkeserves átalakulási folyamat lezárását. A berendezkedõ kommunista hatalom ideológiai okból a szakmunkások vagy az alatti szinten határozta meg az orvosi fizetéseket, másrészt, s eleinte ez volt a fontosabb, ha elméletileg nem is, de gyakorlatilag ellehetetlenítette a fixum melletti magánorvoslást, mint jövedelemszerzõ tevékenységet. E kettõ együttes hatására hihetetlen rövid idõ alatt fejlõdött ki a hálapénz, mely eredeti formájában az addig elkülönített színtéren, élesen elválasztott, de immár illegalitásba kényszerített magánorvosi tevékenység díjazása volt. Késõbb, persze, jócskán eltorzult. Ez minden szocialista országban hasonlóképpen játszódott le.



Németh György
közgazdász