Egészségügyi reform-folyamatok Közép- és Kelet-Európában: a Stockholm Network vitaanyaga

A Stockholm Network pán-európai kutatóközpont komplex kutatási tevékenységét piac-orientált hálózattal kapcsolja össze. Jelenleg több mint 130 központ között létesít kapcsolatot, tudományos közleményeket jelentet meg, konferenciákat, találkozókat szervez. Az egészségügyi reformfolyamatokat öt ország – Lengyelország, Magyarország, a Cseh Köztársaság, Szlovénia és Románia – vonatkozásában áttekintő Stockholm Network tanulmány egy sorozat első része, mely az egészségügy fenntarthatóságát a CEE régióban kívánja új perspektívába helyezni. 1991-ig a régió országainak egészségügye a mennyiségi mutatókra (orvosok száma, kórházi ágyak száma) nagy súlyt helyező hierarchikus Szemaskó-modell szerinti állami irányítás alatt állt. Ezt követően a CEE országokban egymástól eltérő reformfolyamatok indultak el: míg Szlovákia a több-biztosítós rendszer felé orientálódott, Románia fenntartotta egyetlen, állami egészségbiztosításon alapuló rendszerét. Szlovénia egészségügye többrétűvé tette finanszírozását azzal, hogy erőforrásai közé bevonta a magánbiztosítás anyagi eszközeit és a betegek hozzájárulásait (co-payment). A Cseh Köztársaságban a szolgáltatói oldal alakult változatosan, mivel a magánszektor a kórházirányításban jutott szerephez. Lengyelország bizonyos hatásköröket regionális szintre helyezett. Mindazonáltal Magyarországon továbbra is az állam maradt a legfőbb szolgáltató, a központi kormány irányítása mellett.

Bizonyos hasonlóságok azonban fennmaradtak a CEE-országok egészségügyi rendszerei között:

- régebbi struktúrák fenntartása,
- a szolgáltatói oldal koncentráltsága
- a mennyiségi tényezők előtérben tartása (konzultációk, ágyszám, ápolási idő)
- egészségbiztosítók létrehozása, az adóbevételekből történő részleges finanszírozás fenntartása mellett
- az egészségügyi kimenetellel kapcsolatos adatszolgáltatás hiányosságai.

Sok CEE országban valamely viszonylatban erőteljes reformtörekvés jelentkezik, ugyanakkor nincs elmozdulás más területeken. Néhol a jelentős gazdasági fejlődésnek köszönhetően jobb egészségügyi kimenetelek voltak kimutathatóak, mivel az egészségügy több anyagi erőforrással rendelkezett, ugyanakkor gazdasági nehézségek esetén a legjobb egészségügyi reform sem képes optimális eredményt felmutatni. A vizsgált öt ország egészségügyének eltérései ellenére is kimutathatóak mindegyikükre jellemző, azonos törekvések:

- a fenntartható finanszírozási modell keresése,
- az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés megkönnyítése,
- az egészségügyi szerepkörök átstrukturálása,
- a betegek jogainak kiterjesztése,
- versenyhelyzet kialakítása a szolgáltatók között.

A CEE országok egészségügyi kiadásaiban számottevő növekedés jelentkezett 1991 óta. Ennek tulajdoníthatóan látványosan javultak a várható élettartamra és az életminőségre vonatkozó statisztikák, és a csecsemőhalandóság is több mint felére csökkent. Ez a trend volt jellemző Lengyelországra és Magyarországra is. Szlovéniában a csecsemőmortalitás ilyen mértékű örvendetes csökkenése már a rendszerváltás utáni első 10 évben jelentkezett. A finanszírozás fenntarthatóságát leginkább a demográfia alakulása határozza meg. A várható élettartam növekedése, melynek mértékére vonatkozólag az elkövetkezendő negyedszázad során – örvendetes módon - 5 évet jeleznek előre Lengyelország és Magyarország viszonylatában, a jelenlegi finanszírozási mechanizmusok alkalmazását teszi kérdésessé. Jelenleg a két országban az aktív dolgozók és a 65 éven felüliek aránya 5:1-hez, 2050-re az előrejelzések szerint részben az alacsony fertilitásnak tulajdoníthatóan ez az arány 2:1-re módosul.

A CEE országok abban a különös helyzetben vannak, hogy a nyugati országok szocio-demográfiai struktúráját követik, de még nem érték el az ott ezt kompenzáló gazdasági prosperitást. Anyagi vonatkozásban további gondot jelent a növekvő lakossági igény az innovatív technológiák iránt, a költség-takarékosságot előíró országos irányelvek mellett. A CEE régió egészségügyét főként biztosítási járulékokból finanszírozzák. Ez a finanszírozási stratégia is korlátokba ütközik, mivel nehézségek adódhatnak a járulékok beszedésében. Magyarország 2007-ben vezetett be reformintézkedést a járulékfizetés megszigorítására és a járulékalap kiszélesítésére. Magyarországon ugyanúgy mint Lengyelországban a közvetlen privát kifizetések nagy arányát informális kifizetések teszik ki. A két ország egészségügyének financiális fenntarthatósága nagymértékben függ attól, hogy a jövőben ezeket a kifizetéseket sikerül-e a formális rendszerbe integrálni. A vizsgált országok közül Szlovénia az egészségügyi hozzájárulással járó extra kiadásokra leginkább felkészült ország, mivel egyedül itt működik számottevő kiegészítő biztosítás. Szlovénia állami egészségügyi rendszere nagyrészt részleges biztosítási fedezettel működő rendszer. A betegeknek a számukra nyújtott szolgáltatásokért az állami egészségbiztosítás részleges térítést nyújt (szolgáltatásoktól függően 25-95%-ot). A rizikók előreláthatóságát, a költségekre való felkészülést, így a finanszírozás fenntarthatóságát elősegíti a megfelelően dokumentált co-payment-ek és más extra kiadások biztosítási fedezete.

A CEE országok egészségügyi rendszerei az innovatív technológiák tekintetében meglehetősen lemaradtak a nyugati országokra jellemző standardoktól. Az új módszerek bevezetésének egyik alapköve volt a privatizáció, melyben a gyógyszerészeti szektor járt elől minden vizsgált országban. Magyarországon és a Cseh Köztársaságban, a rendelkezések értelmében egy új gyógyszer árának hasonlónak kell lennie a már forgalomban lévő, hasonló hatású szerekéhez. A költségmegszorító intézkedések közé tartozik az orvosok gyógyszerrendelési szokásainak monitorozása Magyarországon, Romániában és Szlovéniában. A legkorlátozóbb gyógyszerpolitikát Románia alkalmazza. A gyógyszerköltségek alakulása általában magas, összehasonlítva az OECD statisztikáival. A GDP 1,7%-a Lengyelországban, 1,8%-a a Cseh Köztársaságban, 2,4%-a Magyarországon, ugyanakkor az OECD-átlag a GDP 1,5%-a. Minthogy a CEE országok bevételeik kisebb hányadát fordítják egészségügyre, mint a nyugati országok, így az egészségügyi költségvetésen belül a technológiák és a gyógyszerek az összkiadáshoz viszonyítva nagyobb arányúak. A viszonylag magas költségek ellenére is lemaradás tapasztalható ezen a téren a CEE országokban. Az egészségügyi technológiákhoz való hozzáférés fontos eleme az ezekkel kapcsolatos információk hozzáférhetősége a betegek számára. Amennyiben széles körű tájékoztatás révén a betegek több információval rendelkeznének az új technológiákról, saját esetükben nagyobb felelősséggel tudnának ezekről és anyagi vonzataikról dönteni. Az 1991 utáni időszak egyik legfontosabb célkitűzésének megvalósításaként a szolgáltatókról a betegekre terelődött a hangsúly. Manapság a betegek sokkal szabadabban választhatnak orvost, mint régebben. Háziorvoshoz ugyan fel kell iratkozniuk, de bizonyos idő múlva (Szlovéniában és Magyarországon 1 év múlva) változtathatnak elhatározásukon. A Cseh Köztársaság lakosai szabadon fordulhatnak szakorvoshoz is, és az állampolgárok különböző biztosítók közül is választhatnak. Újabban Németország érdekes megoldásban ötvözi a szabad orvosválasztáson, illetve a kapuőri szerepkörön alapuló módszerek előnyeit. Az országban soha nem volt kapuőri szerepkör, de az utóbbi időben az egészségbiztosító pénztárak „háziorvosi tarifát” vezettek be. Azoknak, akik ezt a változatot választják, fel kell iratkozniuk egy háziorvoshoz, és csak az ő beutalójával fordulhatnak szakorvoshoz. Emellett a megkötés mellett, a betegek költségei kedvezőbben alakulnak, így szabadon mérlegelhetik, hogy a kötetlenebb választást vagy a kedvezőbb költségeket választják.

A vizsgálatban szereplő miden ország eltávolodott attól a rendszertípustól, melyben a kormány az egészségügyi ellátás egyedüli finanszírozója és szolgáltatója. Adóbevételekből történő finanszírozás ugyan továbbra is létezik, de szerepe nagymértékben csökkent. Szlovéniában aránya jelenleg 7%-os szemben a biztosítási rendszer bevezetése előtti 98,5%-kal. A magyar egészségügyi rendszert általában monopóliumhelyzetben lévő egészségügyi rendszerként tartják számon, bár voltak kísérleti projektek a betegek választási lehetőségének kiszélesítésére, mint pl. a HMO-típusú egészségmegőrző szervezetek felállítása 2003-ban. A HMO-szervezetek kisebb önálló egészségügyi rendszereknek felelnek meg, melyek egyaránt működnek egészségbiztosítóként és egészségügyi szolgáltatóként. A vizsgált országok mindegyikének reformlépéseiben fontos szerepet játszott az (alapellátásban dolgozó) orvosok fizetési módozata, ösztönzése, mint a hatékonyságot alapvetően meghatározó tényező, de eddig még nincs optimális megoldás a megfelelő számú szolgáltatás elérésére. Míg a kórházi szektor különösen kiterjedt, bár a többletkapacitások csökkentésére kísérletet tettek mind az öt vizsgált országban, addig a magánkórházak szektora meglehetősen korlátozott. A betegeknek valójában nincs választási lehetőségük az állami és a magánlétesítmények között. A fekvőbeteg-ellátás általában véve túlterhelt és irányítása nem megfelelő, így ennek megoldására minden vizsgált országban lépéseket tettek. A túlzott specializálódás jelensége bizonyos fokig mindenütt jellemző. Az általános és a szakorvosok aránya 1:3 Magyarország, 1:4 a Cseh Köztársaság, 1:16 Lengyelország viszonylatában, ahol 1991-ig ez nem is volt különálló hivatás. Összehasonlításképpen az orvosok rátája 1:2 az OECD-átlag tekintetében, és közel 1:1-hez Belgiumban, Franciaországban, stb. Az elgondolások szerint a magánszektor nagyobb szerepvállalása a fekvőbeteg-ellátásban a szolgáltatások flexibilitásának növekedéséhez vezethetne. Az egészségügyi ellátással kapcsolatban jelentkező változó elvárások nagy kihívás elé állítják az egészségügyi rendszereket. Az általános orvosok, a szakorvosok és a kórházak szolgáltatásaik színvonala révén versenyeznek a betegekért. Ugyanez érvényes a Cseh Köztársaság egészségbiztosítási alapjaira és Szlovénia kiegészítő egészségbiztosítóira is. A verseny nemcsak a szolgáltatók között zajlik, hanem több különböző szinten is. Szlovákiában tervek vannak arra, hogy a biztosítóknak csak azokra a szolgáltatásokra kelljen fedezetet vállalniuk, melyek hatékonyságáról teljesen meg vannak győződve. Ehhez egy szelektív szerződéskötésre épülő szolgáltatói hálózatot terveznek kialakítani. Ha ez megvalósul, akkor a szolgáltatók nemcsak a piacon belül, hanem a piacért is versenyezni fognak. A szelektív szerződéskötést alkalmazó rendszernek nagy számú tényen kell alapulnia a racionális döntések meghozatalához.

A vizsgált országok közül jelenleg csak a Cseh Köztársaság rendelkezik olyan szolgáltatói katalógussal, mely teljesítmény szerinti osztályozást alkalmaz, de minőség szerinti osztályozás nyugat-európai viszonylatban is csak néhány országban – UK, Dánia – található. A szolgáltatókat osztályozó jegyzékkel rendelkező, több-biztosítós rendszerű Cseh Köztársaságban van meg leginkább a szelektív szerződéskötés alkalmazására vonatkozó elemek lehetősége, de gyakorlati alkalmazására egyelőre még nincs kilátás. A strukturális reformok témakörét vizsgálva, az elgondolásokban és a megvalósításban jelentkező eltérések ellenére is kimutatható volt számos közös reformtörekvés a CEE-régió országaiban, mivel kísérletek történtek a finanszírozás sokrétűvé tételére, az innovatív technológiák alkalmazására, és megfontolás tárgyát képezte a versenyképesség megteremtése. (ZLL)

Forrás:
http://www.stockholm-network.org/downloads/publications/CEE_Discussion_Paper.pdf