Tájékoztató országtanulmány Kanada

Gazdasági-politikai háttér

A sok lábon álló kanadai gazdaság tartós, megalapozott növekedési szakaszban van. Az ország szilárd gazdasági alapjai gazdag természeti kincsekre, szakképzett munkaerőre és korszerű technikára épülnek. A következetes költségvetési politika által tartósan képzett központi költségvetés többletet az államadósság csökkentésére használják. Ennek eredménye, hogy az adósság összege folyamatosan csökken és a GDP-hez viszonyított aránya mintegy 40 százalékon áll. Kanada gazdaságának jellemzője rendkívüli erős kapcsolódása az USA gazdaságához. Kanada az USA legnagyobb kereskedelmi partnere. A kanadai export 85, a kanadai import 56 százaléka kapcsolódik az USA-hoz. A GDP mintegy harmadát az exporttevékenység teszi ki. Gazdasági növekedése 2004-ben 2,8%, az egy főre eső GDP 31 019 USD volt.
Az ország fogyasztói árindexe 2004-ben 1,9%, a munkanélküliség 7,2%-os volt. Az ország államformája összetett: alkotmányos monarchia, de emellett parlamentáris köztársaság és államszövetség is. A végrehajtó hatalmat a királynő a főkormányzó révén gyakorolja. A kabinetet képező Szövetségi Minisztérium tagjait a miniszterelnök jelöli ki. A törvényhozás irányítója a kétkamarás parlament, amely szenátusból és alsóházból áll. Az alsóház tagjait 5 évre választják meg. A legutóbbi választásokon, 2004 júniusában a legtöbb szavazatot a Liberális Párt kapta. Az alsóházban komoly erőt képvisel még a Konzervatív Párt, az Újdemokrata Párt és a Québec-i Blokk.

Demográfia

Kanada lakossága 2000 óta folyamatosan nő, 2004-ben az ország lakosainak száma 31 946 ezer fő volt. A növekedés leginkább a bevándorlásnak tulajdonítható, mivel az élveszületések száma stagnál, ugyanakkor a halálozás enyhén növekvő tendenciájú. A termékenységi arány 1,52 volt 2002-ben. Jelentős különbségek tapasztalhatóak az egyes területek és a lakosságcsoportok demográfiai mutatói között, ami az ellátás elérhetőségében meglevő egyenlőtlenségekre vezethető vissza. A lakosság elöregedése Kanadában is tapasztalható jelenség. Míg 2000-ben a 65 éven felüliek aránya 12,5% volt, 2004-ben elérte a 13,0%-ot, és az előrejelzések szerint 2031-ben 23-25%-ot tesz ki. Nemzetközi összehasonlításban, Kanada statisztikái a legkedvezőbbek között szerepelnek a várható élettartam és a csecsemőhalandóság vonatkozásában. A születéskor várható átlagos élettartam 2002-ben 79,7 év volt, ez férfiak esetében 77,8, nők esetében 82,1 évet jelentett. Az anyai halálozás 4,6/100 000 fő volt 2002-ben, ugyanekkor a csecsemő-mortalitás 5,4/1000 élveszületésre csökkent. A halálokok között a vezető helyen a keringési betegségek állnak, ezt szorosan követi a daganatos betegségek okozta halálozás. A légzőrendszeri mortalitásban valamelyes csökkenés tapasztalható, ami a dohányzás visszaszorítására irányuló küzdelem eredményességét támasztja alá. A számos egészségi problémát okozó obezitás előfordulása nő, bár az egyes lakosságcsoportokat különösen érintő cukorbetegség megelőzésére figyelemfelkeltő kampányokat folytatnak. A fertőző betegségek közül az AIDS incidenciája 1,5/100 000 fő volt 2003-ban.

Egészségügyi rendszer

Kanada egészségügye többségében adóalapú finanszírozáson alapul, melyben az országos egészségbiztosítási programot 13 egymással szorosan együttműködő tartományi és területi egészségbiztosító valósítja meg a szövetségi szinten hozott országos irányelveknek megfelelően. Az egészségügyi ellátásért való felelősség megoszlik a szövetségi, a tartományi és a területi hatóságok között.

Finanszírozás

Az országban az egészségügyre fordított kiadások GDP-hez viszonyított aránya 2000 óta nő, értéke 2003-ban 9,9% volt, mellyel jóval meghaladta az OECD országok 8,6%-os átlagát. Kanada egészségügyét alapvetően az állam finanszírozza tartományi és szövetségi hatóságai révén. A Kanadai Egészségügyi Törvény (CHA) határozza meg azokat a kritériumokat, melyek teljesítése esetén a tartományok és területek a központi költségvetésből megkapják az adókból begyűjtött készpénzátutalásokat. Ezek kifizetése és elosztása a Kanadai Egészségügyi és Szociálisügyi Transzferen (CHST) keresztül történik. A Kanadai Egészségügyi Törvény az alábbi öt alapelv szerint határozza meg az egészségügyi ellátás működését:

- állami irányítás – a tartományi egészségbiztosítók non-profit alapon működő állami
hatóságok irányítása alatt állnak, melyek beszámolással tartoznak a tartományoknak,

- átfogó jelleg – az összes szükséges kórházi és járóbeteg-ellátás biztosítás alatt áll,

- egyetemesség – minden biztosított azonos színvonalú ellátásra jogosult,

- mobilitás – a lakóhelyét változtató biztosított az ország más területein vagy külföldön is megkaphatja a biztosítása alapján járó ellátást fedezete más területen való érvényesítése révén,

- hozzáférhetőség – az egészségügyi ellátás indokolt igénybevételének lehetővé tétele
mindenki számára, a szolgáltatások megfelelő kompenzálásának biztosítása mellett. Kanada egészségügyi rendszerét az állami dotációban részesülő biztosítók összefonódása képezi, a lakosság biztosítási fedezete szinte teljes körű, ez alól csak az önálló vállalkozók bizonyos csoportja képez kivételt. Minthogy az egészségbiztosítás tartományokra, területekre tagolódik, azoknak, akik más tartományba költöznek, újra kell igényelniük az ellátásukhoz szükséges egészségügyi kártyát. Ezt maximum három hónapon belül megkapják. Egyes tartományokban (mint pl. Brit-Kolumbia, Alberta, Ontario) a szolgáltatások igénybevétele járulékokhoz kötött, de a CHA értelmében egészségügyi szolgáltatást senkitől sem lehet megtagadni fizetésképtelenség miatt. A CHA által garantált alapvető biztosítási fedezeten kívül, a tartományok saját hatáskörükben kiegészítő szolgáltatásokat is nyújthatnak (fizioterápia, fogászati kezelések, gyógyszerrendelés esetén), de ezek a fakultatív szolgáltatások az irányelvek változásával módosulhatnak. Minthogy a törvény ezek biztosítását kötelezően nem írja elő, az ilyen szolgáltatásokra a magánbiztosítás nyújthat fedezetet. 2004-ben a kanadaiak egészségügyi kiadásait 70%-ban az adóból, 1 %-ban a kiegészítő magánbiztosításként kifizetett összegekből és 15%-ban az egyéni kifizetésekből (out-of-pocket) fedezték, 2% pedig egyéb forrásokból származott.

A kötelező egészségbiztosítás anyagi erőforrásait tartományonként változó előírások határozzák meg. A legtöbb tartomány nem igényel a munkavállalóktól egészségbiztosítási járulékot, kivéve néhány tartományt, melyekben a hozzájárulás előírt mértéke az adózott jövedelem 0,2-2,0%-a között mozog, a munkáltatók részéről fizetendő hozzájárulás maximuma pedig a béralap 4,5%-át teszi ki.

Míg a kanadai egészségügyi rendszer fedezetet nyújt az alapvető szolgáltatásokra, számos szolgáltatás - mint a fogászati ellátás, az optometriai vizsgálatok és a gyógyszerrendelés – kívül esik ezen a körön. Sokan az alapvető fedezet kiegészítésére kötnek magánbiztosítást, bár a lakosság nagy része kizárólag a kötelező biztosításra támaszkodik. A magánbiztosítási formákat sok vállalat juttatásként nyújtja dolgozói számára, akik egyébként maguk is köthetnek privát kiadásaikra biztosítást. 2004-ben a magán egészségügyi kiadások 43,3%-át fedezte a
magánbiztosítás.

Egészségügyi szolgáltatások

Alapellátás, járóbeteg-ellátás

A kanadai egészségügyi ellátási rendszerben fontos helyet foglalnak el a háziorvosok, akik a praktizáló orvosoknak mintegy felét teszik ki. 2003-ban 100 háziorvos jutott 100 ezer lakosra. Az egészségügyi kártyával rendelkező állampolgároknak fel kell iratkozniuk egy háziorvoshoz annak érdekében, hogy alapellátásban részesüljenek. A továbbiakban a háziorvosi ellátás igénybevételéhez elegendő kártyájuk felmutatása. A háziorvosok kapuőr szerepet töltenek be a kanadai egészségügyi ellátásban, ők döntenek a betegeknek szakorvoshoz, diagnosztikai vizsgálatra vagy kórházba történő beutalásáról, a gyógyszeres kezelésről. Alapvető gyógyító és megelőző ellátást nyújtanak a betegek számára. A szükséges ellátásokat a kötelező biztosítás fedezi, az igénybe vevő kanadai állampolgár a közszolgáltatás használatakor nem fizet. A háziorvosi és járóbeteg-ellátó rendszer (physician services) kisebb vállalkozásokból áll. A háziorvosok közül sokan folytatnak magánpraxist, egyénileg vagy csoportokban. Egy részük egészségügyi központokban vagy olyan csoportpraxisokban dolgozik, amelyek a kórházak járóbeteg-ellátó egységei is egyben. A magánorvosok általában szolgáltatás szerinti díjazásban részesülnek, és számlájukat közvetlenül a tartományi, illetve területi egészségpénztárhoz nyújtják be.

Fekvőbeteg-ellátás

A kanadai fekvőbeteg-ellátás intézményeinek túlnyomó többsége (95%-a) non-profit kórházként működik, fenntartói tartományi egészségügyi önkormányzatok, közösségi testületek, önkéntes szervezetek. Az ezer főre jutó kórházi ágyak számaránya 2002-ben 3,7, az aktív ágyaké 3,2 volt. A krónikus ellátást nyújtó közkórházak több mint fele 100 ágyasnál kisebb kapacitású intézmény. A másodlagosnak és harmadlagosnak besorolt kórházak a szak- és intenzív ellátás széles skáláját nyújtják, helyileg a legfrekventáltabb, legnépesebb központokban. A fekvőbeteg-ellátó létesítmények szolgáltatásait beutalóval vagy sürgősségi ellátás céljából lehet igénybe venni. Az utóbbi időben változások észlelhetők a kanadai kórházak működési mutatóiban. A hospitalizáció 2003-ig tartó csökkenése után, kismértékű növekedés indult meg 2003-2004 és 2004-2005 vonatkozásában. A kórházba utalások száma eltérő az egyes tartományokban, a különböző adatok összességében országos szinten emelkedő tendenciát jeleznek. A kanadai fekvőbeteg-ellátás vizsgálata a növekvő és elöregedő lakosság figyelembevételével szintén alátámasztja a hospitalizációs trendek megváltozását. A gyógykezelési eljárások fejlődésének eredményeként csökkent az átlagos kórházi ápolási idő, ugyanakkor a lakosság nagyobb számban veszi igénybe a nappali kórházi ellátást. A 2003-2004-es időszakban átlagos ápolási időként 7,0 nap helyett 6,9 napot regisztráltak, és ez az érték maradt konstans 2004-2005-ben is.

Kanadában a kórházak finanszírozása átfogó költségvetés szerint történik, mely a kórházak számára a tevékenységükhöz szükséges anyagi feltételeket prospektív működési költségekből kiindulva állapítja meg. Amennyiben egy kórház túllépi ezt a költségvetési keretet, további anyagi támogatásban részesülhet a kormány részéről. Az ország szakellátásában számos privát klinika is részt vesz, jóllehet bizonyos, a CHA által garantált fedezetben részesülő szolgáltatások nyújtására nem jogosultak.

A magánklinikai ellátás költségeit a magánbiztosítás 80%-os arányban fedezi. A magánklinikák által nyújtott szolgáltatások előnye, hogy várakozási idő nélkül igénybe vehetőek, ugyanakkor az állami ellátást hosszú várólisták jellemzik, különösen a magas színvonalú műszerezettséget igénylő diagnosztikai eljárások esetén. A magánklinikák tevékenysége, illetve az állami és magán társulásban működtetett kórházak megjelenése Kanadában sokak szerint az egészségügyi rendszer egyensúly-vesztéséhez vezethet.

Egészségügyi dolgozók

Kanadának az OECD országokhoz képest kevés orvosa van, összesen 66 289, azaz 1000 lakosra 2,3 orvos jut. Az orvoslétszámot körülbelül fele-fele arányban teszik ki az általános orvosok és a szakorvosok. Az egészségügyi szolgáltatások elérhetősége nagymértékben függ a személyi feltételek biztosításától és a szolgáltatások iránt felmerülő igényektől. A háziorvosi ellátást illetően területenként nagy eltérések vannak a hozzáférésben. A kvalifikált egészségügyi dolgozók pályán tartása, illetve ennek vonzóvá tétele számukra elsődleges feladat a megfelelő egészségügyi szolgáltatások biztosítása, a várólisták csökkentése érdekében. Kanadában az ápolónők általában a kórházi szektor alkalmazottai, de részt vesznek közösségi, közegészségügyi szolgálatban és az otthoni ápolásban is. Bár számuk 2001 óta valamelyest csökkent, így is közel ötszöröse az orvosokénak. 2003-ban arányuk 9,8/1000 fő volt. A fogorvosok a magánszektorban működnek, ez alól a kórházi szájsebészet képez kivételt.

Gyógyszerpiac

Kanadában, az utóbbi időben a gyógyszerkiadások emelkedése jelentős mértékben járult hozzá az egészségügyi kiadások növekedéséhez, 2003-ban az összkiadás 16,9%-át tette ki. Kanadában minden tartománynak külön listája van azokról a gyógyszerekről, melyekre a kötelező egészségbiztosítás bizonyos fedezetet nyújt. A jegyzékbe való felvétel, így a térítés kritériuma, hogy a tartományok főhatóságai biztonságosnak ítélik-e az illető gyógyszert. Ennek megállapítására minden tartomány külön eljárást alkalmaz, a térítés módja és mértéke is eltérő. Egyes tartományokban a nyugdíjasok térítésmentesen kapják gyógyszereiket, máshol az egész lakosság számára összeghatárhoz van kötve a térítés, illetve a hozzájárulások mértéke. A rendkívül költséges innovatív gyógyszerek nagy késedelemmel kerülnek fel a gyógyszerlistákra. A szabadalmi védettség alá eső gyógyszerek árának szabályozása sok esetben olyan paradox helyzetet teremt, hogy a generikumok többe kerülnek, mint az originális készítmények.

A kanadaiak többsége, körülbelül 60%-a rendelkezik a vényköteles gyógyszerek fedezetét a munkáltatója révén biztosító magán vagy harmadik fél általi biztosítással. Ezek a biztosítási formák többnyire a családtagok fedezetére is kiterjednek.

Reformok

Kanadában a szövetségi kormány költségvetési megszorításainak következtében az ezredforduló környékén egyre problematikusabbá vált a tartományok számára a színvonalas ellátás biztosítása. Az egészségügyi rendszer működtetéséhez szükséges erőforrásokra a 2002 novemberében megjelent Romanow-tanulmány tett javaslatot, mely az ellátórendszert (Medicare) az igényekre érzékennyé, az ellátást illetően átfogóvá, kiterjedtté, elszámoltathatóvá téve javasolja továbbfejleszteni A tanulmány értékelése szerint Kanada egészében véve jól működő egészségügyi ellátási rendszerrel rendelkezik, azonban számos területen egyenlőtlenségek tapasztalhatók mind az ellátások elérhetőségében, mind az egészségügyi kiadások területi megoszlásában.

Problémát jelentenek a hosszú várólisták a diagnosztikai eljárások során, valamint a távoli települések és az ott élő őslakosság ellátásának nehézkes volta. A tanulmány készítőinek a helyzet javítására tett javaslatai az állami kötelezettségvállalás fokozását és a megelőzésre, az egészség fenntartására fordított beruházások magasabb arányának elérését hangsúlyozzák. Más országokhoz hasonlóan Kanadában is felvetődött az állami (szövetségi kormányzati, tartományi, területi kormányzati) finanszírozás és a lakosság költségviselésének újragondolása.

A finanszírozhatóság megoldását nem a magánszféra szerepének erősödésében, hanem az állami finanszírozás kiterjesztésében látják, nevezetesen az orvosi diagnosztika és az otthoni ápolás területére, ahol ma még jelentős a profit-orientált szervezetek szerepe. A magánfinanszírozás bővítése a lakossági terhek növekedését jelentené, s nem tartják bizonyítottnak, hogy hatékonyabb ellátási rendszert eredményezne. Ugyanakkor el kell fogadni, hogy a magánszektor jelen van az ellátásban, azonban egyértelmű határt kell húzni a szerepvállalásában, s ez a kiegészítő szolgáltatások területe lehet. A közvetlen egészségügyi szolgáltatásokat az állami non-profit rendszerben kívánják biztosítani.

A Romanow-jelentés javaslatai a következőkben foglalhatók össze:

− egészségügyi tanács megbízása a tartományi, területi főhatóságok és a szövetségi kormány együttműködésének irányítására, koordinálására,

− a legfontosabb feladatokra kijelölt alapok elkülönítése (távoli területek integrálása, az alapellátás, a diagnosztikai szolgáltatások, az otthoni ápolás, gyógyszerellátás fejlesztése, a várólisták megszüntetése),

− jól működő információs rendszer létrehozása – biztonságos működésű, személyes elektronikus egészségügyi adatok rendszerének kiépítése és sokirányú felhasználása az egészségügyi ellátórendszer, a technológiák hatékonyságának, eredményességének folyamatos elemzésére. Az egészségügy finanszírozásában mérföldkövet jelentő ajánlások gyakorlati bevezetését, 2003-ban az ország, a tartományok és a területek vezetői a következő vonatkozásokban tartották szükségesnek:

- az alapellátás és az otthoni ellátás reformjának nagyobb mérvű anyagi támogatása,
valamint a súlyos betegségek katasztrofális költséggel járó gyógyszerelésének térítése,
- hároméves program a tartományok újszerű szövetségi finanszírozására,
- készpénz-támogatás a 2003-as évre,
- számítástechnikai fejlesztések szponzorálása,
- kutatási célok szubvencionálása.

Az elvárások a 2004-es évben a következők voltak: szilárd, előre tervezhető hosszú távú finanszírozás, a várólisták csökkentése országos szinten, az otthoni ellátás országos programjának kialakítása, a gyógyszerrendelés országos stratégiájának kidolgozása a CHA szem előtt tartásával. Ezek nyomán 10 évre szóló anyagi támogatásra vonatkozó megállapodás született, melynek keretében a tartományok és területek 2 éven belül kiegészítő transzferekben részesülnek, a transzferek a növekvő egészségügyi kiadásokkal párhuzamosan automatikusan 6%-kal emelkedni fognak és 6 évre szóló speciális alap nyújt anyagi támogatást a várólisták csökkentéséhez.

Ezen felül a célkitűzések között szerepel egy országos stratégia kialakítása a várólisták csökkentésére öt, prioritást élvező területen: a daganatos betegek gyógyítása, kardiológiai ellátás, diagnosztikai eljárások (pl. MRI), ízületi protézisek, szürkehályog-műtétek.


ROMANOW, R.J.: Building on Values - Final Report on the Future of the Health care in Canada. –
Értékekre építeni - zárótanulmány Kanada egészségügyének jövőjéről. Összefoglalás. MEDINFO,
2003.
http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/nr-cp/2002/2002_care-soinsbk5_e.html
http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/geos/ca.html
http://www.bankofcanada.ca/en/backgrounders/bg-i1.html
http://www.oecd.org/dataoecd/16/9/34969633.pdf
http://stats.oecd.org/wbos/viewhtml.aspx?QueryName=6&QueryType=View&Lang=n
http://www.oecd.org/document/16/0,2340,en_2649_34631_2085200_1_1_1_1,00.html
http://www.cbc.ca/news/background/healthcare/
http://www.canadian-healthcare.org/index.html
http://www.ssa.gov/policy/docs/progdesc/ssptw/2002-2003/americas/canada.html
http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage.jsp?cw_page=media_30nov2005_e
http://www.medsch.wisc.edu/pnhp/world.html#Index
http://www.web.net/ohc/041020summary.PDF
http://www.drugcoverage.ca/p_private_insurance.asp
http://www.fraserinstitute.ca/shared/readmore.asp?sNav=pb&id=160
http://www.fraserinstitute.ca/shared/readmore1.asp?sNav=ed&id=367
http://www.expressnews.ualberta.ca/print.cfm?id=4737
http://www.fraserinstitute.ca/admin/books/files/HowGoodIsCanHealthCare2005.pdf
OECD Health Data 2005
http://www.mfa.gov.hu/kum/hu/bal/Kulpolitikank/Ketoldalu_kapcsolatok/Amerika/kanada/gazdasagi.htm