Glosszárium a német kötelező betegbiztosítás – versenyt fokozó törvényéhez

- 2006 -

Orvosi díjazás

Az ambuláns ellátás területén a szerződéses orvosok a Pénztári Orvosok Egyesületeivel (fogorvosok a Pénztári Fogorvosok Egyesületeivel) számolnak el. A Pénztári Orvosok Egyesületei a betegpénztáraktól kapják meg az egy bizonyos régióban működő orvosok összdíjazását. Az összdíjazás fejkvóta alapú elszámolás alapján kerül meghatározásra, mely összegből az adott régióban nyújtott összes szolgáltatást fedezni kell. A Pénztári Orvosok Egyesületei és a betegpénztárak közötti szerződéseket szövetségi szinten kollektív szerződések (Bundesmantelvertrag), tartományi szinten globális szerződések (Gesamtvertrag) által szabályozzák. A szerződéses orvosok díjazását a Pénztári Orvosok Egyesületei biztosítják.

Amennyiben a beteg kezelése a természetbeni elv alapján kerül elszámolásra -, az orvos által nyújtott szolgáltatást a szövetségi szinten egységes EBM-ben (Einheitlicher Bewertungsmaßstab – az ún. elszámolható szolgáltatások katalógusa) meghatározott pontértékek, illetve tartományi szinten a pénztáranként meghatározott orvosi juttatások elosztási rendszere szerint (Honorarverteilungsmaßstab) számolják el. Az EBM szövetségi szinten a Pénztári Orvosok Szövetségi Egyesülete és a Betegpénztárak Csúcsszervei által kerül meghatározásra. A pontérték a reformtervezet értelmében valós euró értéket fejezne ki, ami azonban nem fix összeget takarna, mivel függene az egy adott régióban nyújtott összes szolgáltatás és az azt nyújtó szerződéses orvosok egymáshoz viszonyított arányától. A szerződéses orvosok honoráriuma az adott negyedévben nyújtott szolgáltatásokért kapott pontok összegéből és a Pénztári Orvosok Egyesületei által meghatározott pontértékből kerül kiszámításra. Az új rendszerben az elszámolás során a háziorvosok és szakorvosok számára eltérő kritériumok lépnek érvénybe, tekintettel a nyújtott szolgáltatások eltérő voltára.

További bevételi forrást jelentenek az orvosok számára a betegpénztárakkal vagy Pénztári Orvosok Egyesületivel kötött közvetlen szerződések. Ilyen esetekben a betegpénztárak vagy a Pénztári Orvosok Egyesületei a szolgáltatóknak a kollektív szerződésen kívüli ellátást közvetlen módon díjazzák. Ez vonatkozik például a 2004-es reform keretében bevezetett vagy kibővített ellátási formákra (háziorvosi modell, disease management programok).
A pénztáraknak és orvosoknak lehetőségük lesz ilyen szerződéseket egyedül vagy kooperáló partnerekkel közösen megkötni. Szerződéses partner lehet menedzsment társaság is, ahogy az jelenleg az integrált ellátás esetében lehetséges. A betegpénztárak nem orvosi gyógyító eljárást (ergoterapeuta, pszichoterapeuta) folytatókkal is szerződhetnek integrált ellátás vonatkozásában és ehhez az ápolásbiztosítást is bevonhatják az integrált ellátásba.
Ezenkívül az orvosok további bevételre tesznek szert a költségtérítéses rendszerben résztvevő betegek (főként magánbiztosítók által biztosított betegek, de a kötelező betegbiztosításban résztvevő betegek is választhatják ezt az elszámolási formát) ellátása révén. Ilyenkor a betegek a nyújtott orvosi szolgáltatásokat közvetlenül számolják el az őket kezelő orvossal vagy más szolgáltatóval az orvosok, illetve fogorvosok díjszabása alapján (GOÄ/GOZ).
2009-től sor kerülne a betegségstruktúra alapú kockázatkiegyenlítés rendszerének bevezetése, ami 50-80 betegségen alapulna.

Teljes lakosságra kiterjedő biztosítási védelem

Jelenleg Németországban mintegy 300 ezerre tehető azoknak a száma, akik nem rendelkeznek betegségbiztosítással. A tervek szerint a jövőben senki sem marad biztosítási védelem nélkül, és azok számára, akik valamilyen okból kikerültek a betegbiztosítási rendszerből, lehetővé teszik a korábbi biztosítási rendszerbe való kötelező felvétel révén – legyen az magán vagy kötelező – a visszatérést. Azok, akik eddig nem rendelkeztek betegbiztosítással, foglalkozásuk szerint kerülnek besorolásra a megfelelő rendszerbe. Így például aki alkalmazotti státuszban dolgozik vagy dolgozott a kötelező betegbiztosításban biztosíthatja majd magát, a biztosítási védelemmel nem rendelkező vállalkozók pedig alaptarifán a magánbiztosításban. A külföldről hazatérő személyek szintén foglalkozási csoport alapján kerülnek besorolásra. A kötelező betegbiztosításban a biztosított hozzátartozóinak (házastárs/bejegyzett élettárs és gyerekek) járulékmentessége nem változik.

A kötelező betegbiztosítás szolgáltatásainak bővülő köre

Németországban szolgáltatáskatalógus alatt (GKV-Leistungskatalog) a kötelező betegbiztosítás által nyújtott szolgáltatások összességét értik. Valódi katalógus azonban lista formájában nincs. A szolgáltatások katalógusa a Társadalombiztosítás V. (SGB V.) törvénykönyvében csupán mint jogi keret definiált. A törvény kimondja, hogy a biztosítottaknak joguk van orvosi, fogorvosi, pszichoterápiás kezelésre, gyógyszerekkel, kötszerekkel, gyógyászati segédeszközökkel való ellátásra, otthonápolásra, kórházi ápolásra, valamint rehabilitációs és egyéb szolgáltatások igénybevételére. A szolgáltatásoknak minden esetben elégségesnek, célszerűnek és gazdaságosnak kell lenniük ill. a szükségesnél nem lehetnek nagyobb mértékűek.

A Gemeinsamer Bundesausschuss (Országos Szövetségi Tanács) konkretizálja az ehhez szükséges keretfeltételeket. Az egyes szolgáltatási területeken irányelveket dolgoznak ki, melyek az érintett betegbiztosítók, szolgáltatást nyújtók és biztosítottak részére kötelező érvényűek.
A reformnak köszönhetően ott, ahol szükséges, bővül a kötelező betegbiztosítás által nyújtott szolgáltatások köre. Ez a következő területeket érinti: Palliatív ellátás: külön hangsúlyt fektet az idős, haldokló betegek ellátásának javítására a reform, ezért a jövőben a kötelező betegbiztosítás tagjai igényt tarthatnak speciális ambuláns palliatív ellátásra. Orvosi és ápolói személyzetből álló úgynevezett „palliatív care teams” hivatott a jövőben a méltóságteljes és kevés fájdalommal járó halált biztosítani olyan esetekben, melyekben a normál ambuláns orvosi ellátás nem elégséges. Az ambuláns palliatív ellátás kiépítésével a súlyos betegek esetében biztosítottá válik tehát az otthonápolás. Gyermek hospice keretfeltételei javulnak. Az ilyen intézmények eddigi 10%-os költségterhe 5%-ra csökken.

Rehabilitáció: az idős személyek számára nyújtott rehabilitációs szolgáltatások javulnak. Az ellátás lakóhely közelivé válik vagy azt ún. mobil Reha-teamek végzik, így sok esetben elkerülhető az ápolási otthonba való beutalás. Javítani kívánják az aktív ellátás, rehabilitáció és ápolás közötti koordinációt (a szükségtelen várakozási idő megszüntetetése, a kezelési folyamat folytonosságának biztosítása érdekében). Fontos cél, hogy az időskorúak ne kerüljenek át a hosszú távú ápolásba, hanem a geriátriai rehabilitációnak köszönhetően az önálló életvitelre való képesség helyreálljon. Ezért a reform során a rehabilitációs intézeteknek minőségi tanúsítási eljárásban kell részt venniük. Bővül a betegek választási szabadsága is, mert a jövőben az engedélyezett és tanúsított prevenciós és rehabilitációs intézetek közül maguk választhatnak. A rehabilitációs szolgáltatások körébe a következők tartoznak: orvosi rehabilitáció, foglalkozási rehabilitáció és szociális rehabilitáció. A rehabilitációs szolgáltatások biztosítása a beteg-, nyugdíj- és balesetbiztosítók feladatköréhez tartozik. Otthonápolás: azok a (túlnyomóan idős) személyek, akik lakóközösségekben vagy más új formában élnek, megkapják a jogot az otthoni betegápolásra.

Oltások: az Állandó Oltási Bizottság (STIKO) által ajánlott oltások bekerülnek a kötelező betegbiztosítás szolgáltatásainak körébe és a jövőben azokat a betegpénztárak térítik. Anya-/apa-gyermek kúra: a gyermekes családok részére ajánlott prevenciós és rehabilitációs szolgáltatások is kötelező biztosítási szolgáltatássá válnak. A reformnak köszönhetően tovább erősödik a prevenció, a munkahelyi egészségfejlesztés, fokozódik a munkahelyi balesetek csökkentésére irányuló intézkedés, amihez szükség van a betegpénztárak egymás közötti, illetve a betegbiztosítás és a balesetbiztosítás közötti együttműködés javítására. Nő a biztosítottak saját felelőssége. Szépészeti beavatkozások vagy a piercing következtében kialakuló betegségek esetében a biztosítottaknak a kezelési költségekhez hozzá kell járulniuk.

Kórházi ambuláns ellátás

Súlyos vagy ritka betegségek kezelése esetén, mint például a rák, mucoviscidozis vagy az AIDS, az arra szakosodott kórházak jobb felszereltséggel bírnak, mint egy orvosi praxis. Ezért két módon kívánják könnyíteni a kórházak számára az ambuláns ellátáshoz való hozzáférést. Ennek első módja, hogy a kórházak az integrált ellátás keretében minden további feltétel nélkül nyújthatnak magas specializáltságot igénylő szolgáltatásokat, tehát a betegpénztárak és a kórházak attól függetlenül köthetnek szerződést, hogy az adott kórházban található-e integrált ellátás nyújtására jogosult orvos. Egy további könnyítés, hogy igény esetén gyorsított engedélyezési eljárás során a kötelező betegbiztosítás fekvőbetegeit ellátó kórházak is részt vehetnek ambuláns ellátás nyújtásában. Az integrált ellátás fejlesztésének célja az egészségügyi ellátás optimalizálása, a minőség és a gazdaságosság javítása. Gondoskodni kell az összehasonlítható versenyfeltételek közötti működés megteremtéséről és figyelmet kell fordítani a területet lefedő ellátásra. Az integrált ellátás az ambuláns és a fekvőbeteg szektor, valamint a rehabilitáció metszéspontjain jelentkező problémák megoldásának, az ellátási folyamatban jelentkező törések megelőzésének fontos eszköze.


Krónikus betegekre vonatkozó szabályozások

Továbbra is az éves bruttó jövedelem 1%-a marad a krónikus betegek esetében az önrészfizetés alóli mentesség határa. Minden más személy esetében ez 2% marad. Bonuszok: csökken az önrészfizetési határ abban az esetben, ha a beteg rendszeresen részt vesz prevenciós vizsgálatokon és ezt igazolni tudja (Igazolás nélkül is élhetnek a mentességgel 1972. április 01. után születettek, akik rendszeresen részt vesznek általános egészségügyi felülvizsgálaton. 1987. április 01. után (férfiak 1962.04.01.) született rákban szenvedők, akik az ajánlott előszűrő vizsgálaton részt vettek, igénybe vehetik a csökkentett mentességi határt. 1972 előtt születettek részére, akik a későbbi életszakaszban válnak krónikus beteggé, szintén az 1%-os önrészfizetési határ a mérvadó), hiszen jelenleg a próbálkozások ellenére is alacsony azoknak a száma, akik ezzel a lehetőségekkel élnek. A krónikus betegség meglétéről szóló igazolást az orvos csak abban az esetben állíthatja ki, ha a biztosított betartja a terápiás előírásokat, ami például egy krónikus betegek számára indított betegség-menedzsment programon – disease management program - való részvétel kell, hogy legyen. Jelenleg a következő megbetegedések esetében engedélyezettek ilyen programok. diabetes 1-es és 2-es típus, koronáris szívbetegségek, asztma bronchiale, krónikus obstruktív tüdőbetegségek. Ha a biztosított a betegpénztára által ajánlott betegség-menedzsment programban vesz részt, de megelőző programokat elszalasztotta, ilyen esetben az 1%-os önrészfizetési határ a mérvadó.

Választható tarifák

A reformnak köszönhetően a biztosítottak a pénztáraknak lehetőségük nyílik biztosítottaik részére választható tarifákat kínálni. A biztosítottak részére ez nagyobb választási szabadságot és jobb összehasonlíthatóságot jelen.
Háziorvosi tarifa: tovább erősödik a háziorvosok kapuőri szerepe. A jövőben minden betegbiztosítónak, olyan betegek részére, akik feliratkoznak a háziorvosi rendszerbe és betegség esetén először háziorvosukhoz fordulnak, biztosítottai részére kedvezőbb háziorvosi tarifát kell kínálnia. Ez konkrétan a vizitdíj vagy önrész térítésétől való mentességben vagy további bonuszok adásában nyilvánul meg. Választhatóvá válik ezen kívül kedvezőbb tarifa mellett a kezelési költségek egy meghatározott szintig történő térítése (Selbstbehalt). Ilyen esetben ellenszolgáltatás gyanánt kötelezi magát a biztosított arra, hogy egészségügyi szolgáltatás igénybevétele esetén bizonyos szintig a felmerülő költségeket saját zsebből finanszírozza. A költségtérítés (Kostenerstattung) választása esetén a biztosított vagy annak családtagja maga fizet a kezelésékért, majd a kapott számlát nyújtja be betegpénztárához. A pénztár azonban a kezelési költségeknek csak egy részét refinanszírozza. Itt olyan esetekről van szó, amikor a biztosított a kötelező betegbiztosítás által nem támogatott szolgáltatást vesz igénybe, nem kerül térítésre a magasabb magánorvosi honorárium sem és a pénztár a számlák feldolgozásáért külön díjat számol fel.

Kötelező betegbiztosítási járulék

A kötelező betegbiztosításban a szolidaritás elve érvényesül. E rendszerben azok a munkavállalók vesznek részt, akik jövedelme 2006-ban nem érte el a 3937,50 EUR/hó szintet. Az egészség- és ápolásbiztosítás terén a járulék megállapításának jövedelmi határa 2006-ban 3562,50 EUR/hó-ra (42.750 EUR/év) emelkedett (2005: 3525 EUR/hó; 42.300 EUR/év). A kötelező fedezet anyagi erőforrásai a biztosított munkavállalók és a munkáltatók járulékából tevődnek össze, melyet 2005. július elsejéig a munkavállalók és a munkáltatók fele-fele arányban térítettek. A járulék – jelenleg pénztáranként eltérő – átlagos mértéke ma 14,2% körül alakul. 2005. július 1-től a kötelező betegbiztosítással rendelkezők számára egy ún. 0,9%-os kiegészítő járulék bevezetésére került sor (0,4% fogpótlás, 0,5% táppénz), melyet egyedül a munkavállaló köteles viselni, azaz a kiegészítő járulék bevezetésének köszönhetően a munkaadók terhei 0,45%-kal csökkentek (6,6%-ra), a munkavállalók tényleges terhei pedig ugyanennyivel nőttek 7,5%-ra (a bevezetéssel egy időben a kötelező betegbiztosítókat törvény kötelezte járulékaik 0,9%-kal való csökkentésére). A betegbiztosítás finanszírozásának egyik legjelentősebb változtatása, hogy a munkaadók és munkavállalók részarányosan fizetendő, 2009. január elsejétől minden betegpénztár esetében egyenlő mértékű – törvényi úton meghatározott – járulékát nem közvetlenül a betegpénztárak kapnák, hanem a befizetések a tervezett Egészségügyi Alaphoz folynának be. Erre azért kerülne az addig tartó konvergenciafázis végén sor, hogy elkerüljék az alap bevezetéséből adódó aránytalan regionális terheket, és addigra tehermentesítsék a forráshiánnyal küzdő biztosítókat. A jogalkotók szándéka szerint amennyiben a pénztárak kiadásai meghaladnák a járulékból származó bevételeiket, kiegészítő járulékot szedhetnének tagjaiktól, ám ebben az esetben automatikusan fel kell ajánlaniuk tagjaik számára a pénztárváltás lehetőségét. A kiegészítő díj mértéke nem haladhatná meg a járulékköteles jövedelem 1%-át. A törvény lehetőséget adna arra is, hogy a pénztár – kereset vizsgálat nélkül – a járulékköteles jövedelemhatárhoz kötött kiegészítő díj helyett fix vagy százalékos, legfeljebb havi nyolc eurónyi hozzájárulást szedjen tagjaitól. A kiegészítő díjat a szociális segélyre jogosultak vagy az alapbiztosításban részesülők esetében az állam fizetné meg a pénztárak számára. A munkanélküli segélyből élőket arra kényszerítenék, hogy olyan pénztárhoz jelentkezzenek át, ahol nem kerül sor a kiegészítő járulék kivetésére. Azokban az esetek, ha valamelyik betegpénztár hatékony működése révén (választható tarifák, háziorvosi modell, integrált ellátás lehetőségeinek kiaknázásával) eredményesen gazdálkodik, tagjainak a befizetett járulék egy részét visszajutathatja. Ezáltal a tagok megbizonyosodhatnak arról, hogy pénztáruk jól gazdálkodik-e, ami az átláthatóságot és a verseny további fokozódását szolgálja.


Változások a járulékbeszedési rendszerben

2011-től januárjától a munkaadók számára lehetőség nyílik a csoportos beszedés választására. Az betegpénztárak szövetségének új csúcsszerve (Spitzenverband Bund der Krankenkassen) továbbítaná az ilyen formában beszedett járulékokat a társadalombiztosítók felé. A betegpénztárak jelenlegi 7 (pénztárfajtánként) pénztári szövetségét váltaná le ez a szerv, amely tovább csökkentené a rendszeren belüli bürokráciát. E szerv képviselné szövetségi szinten a kötelező betegbiztosítást és szabályozná a gazdaságosságét és minőségért folyó verseny keretfeltételeit.


Magánbiztosítás rendszerében végbemenő változások

A magán betegbiztosítás területén is fokozódó verseny várható. Itt jelenleg az ekvivalencia elve az alkalmazott. A biztosítási járulék az egyéni kockázati tényezőkkel (életkor belépéskor, nem, kórtörténet) ekvivalens módon és az önrésznek megfelelően kerül meghatározásra. A biztosító a költségtérítés elve szerint nyújtja az ellátásokat, oly módon, hogy a biztosított előzetesen kifizeti a költségeket. A járulékok mértéke a kockázatokkal arányosan kerül meghatározásra. A jövőben az egyéni betegségkockázattól függetlenül köthető majd magánbiztosítás. Ehhez 2008. január 1-től belépési kortól és nemtől függő alaptarifa (ami nem haladhatja meg a kötelező betegbiztosítás rendszerében fizetendő legmagasabb járulékot, és rászorultság esetén csökkenthető) bevezetése várható. A magán betegpénztárak alaptarifája olyan munkanélküliek számára kerülne bevezetésre, akik korábban magánbiztosítással rendelkeztek, vagy vállalkozóként nem voltak biztosítva. Az elképzelések szerint az alaptarifa nem lehetne magasabb, mint a kötelező betegbiztosítás legmagasabb tarifája, azaz 500 euró (amennyiben a házastárs vagy élettárs is ebben a csomagban vannak a térítendő legmagasabb tarifa 750 euróban lett maximalizálva). Amennyiben például munkanélküliek ezt az összeget nem tudnák fedezni, mert azzal megélhetésük kerülne veszélybe, a térítendő díjat csökkentenék. Könnyebbé válna a betegpénztárak közötti váltás is. Habár a magán betegbiztosításon belül megvan a jogi lehetőség a biztosítóváltásra, a pénztárakhoz kötött, időskorra vonatkozó előtakarékosság (Altersrückstellung), aminek célja az egyre növekvő járulékterhek csökkentése, nem tette lehetővé.

Adókból történő finanszírozás fokozása

Megállapodás született az egészségügyi rendszer 2008-tól adókból történő – főként a gyermekek továbbiakban is ingyenes ellátása érdekében – részleges finanszírozásának fokozásáról is. E változtatás révén 2008-ban mintegy 1,5 milliárd, 2009-ben 3 milliárd euró forrásnövekedést várnak a betegbiztosítók körében. Ezt követően a támogatás további növekedése prognosztizált.

Pénztári fúziók

1991 és 2006 között a betegpénztárak száma jelentősen – 1209-ről 252-re – csökkent. 2007. április 1-től a törvény lehetővé teszi a pénztárak számára a különböző pénztártípusok közötti fúziót, azaz ettől az időponttól már például a Vállalati Betegbiztosítók és az Ipartestületi Betegbiztosítók is fuzionálhatnak.

Második szakvélemény

Új, speciális készítmények használatának megkezdése előtt – rák gyógyítása során, biotechnológiai vagy géntechnológiai úton előállított készítmények – a kezelő orvosnak második szakvéleményt kell kérnie. Ilyen esetben vizitdíj térítésére nem kerül sor.

Visszaélések az elektronikus egészségügyi kártyával

A kötelező betegbiztosításnak jelentős kára származik a e-carddal történő visszaélésekből (például orvosi szolgáltatások többszöri igénybe vétele, több személy általi kártyahasználat). Ezért a reform további intézkedésekkel kívánja megfékezni a visszaéléseket. A betegpénztáraknak kötelezővé válik a lehető legrövidebb időn belül bejelenteni a tudomásukra jutott kártyával kapcsolatos információkat (kártya elvesztése, önrészfizetési státusz megváltozása stb.).

Gyógyszerárrendelet

A gyógyszertárakban forgalmazásra kerülő receptköteles készítmények árképzését Németországban a gyógyszerárrendelet szabályozza. E rendelet írja elő a gyártó által meghatározott értékesítési árra felszámolható díjat, amivel a gyógyszer nagykereskedelem és a gyógyszertárak által nyújtott szolgáltatások ellentételezhetőek. Ez jelenleg a beszerzési ár 3%-a és csomagonkénti 8,10 euró.

A gyógyszerellátás gazdaságosságát javító törvény – 2006. április elsejétől hatályos – a következő főbb intézkedéseket tartalmazza:

• a kötelező betegbiztosítás által finanszírozott minden gyógyszerre vonatkozó kétéves árbefagyasztás
• a generikumok árának a kötelező betegbiztosítás javára történő csökkentése
• a referenciaárnál 30%-kal olcsóbb generikumok esetén nem fizetendő önrész
A reformnak köszönhetően a jövőben megszűnik a referenciaáras rendszer és ún. maximum árak (Höchstpreis) kerülnek meghatározásra, azaz minden készítmény esetén alacsonyabb ár is meghatározható. A maximumáras rendszerre való átállás révén a gyógyszertáraknak lehetősége nyílik a jövőben árrésük egy részéről lemondani a betegpénztárak és betegek javára. Azért, hogy az új árkalkuláció a pénztárak és gyógyszertárak közötti ármegállapodás során szélesebb körökben alkalmazásra kerüljön, gazdasági ösztönzőkét 2007-re 500 millió euró megtakarítását tűzték ki célul. Amennyiben a célul kitűzött megtakarítás nem realizálódik, ennek terheit a pénztáraknak adott kényszerkedvezmény formájában a gyógyszertárak kell majd viseljék.

Forrás: http://www.die-gesundheitsreform.de

http://www.eski.hu/hol/cikkh.cgi?id=903