A tervezett otthonszülés beválogatási és kizárási kritériumai

I. Melyek azok a feltételek, melyek mellett tervezett otthonszülés lehetséges.

a. Terminusban lévő szövődménymentes terhesség: a betöltött 37 és 41 hét között, koponyavégű fekvéssel. Illetve: A 41. hét betöltése után mindaddig lehetséges az otthonszülés, ameddig intrauterin magzati diagnosztika eszközeivel a terminustúllépés ellenére a magzat jó állapota igazolódik (túlhordás tehát nincs).Egyetértünk azzal, hogy a betöltött 37. hét előtt a koraszülés kockázata miatt az otthonszülés nem biztonságos.Egyetértünk azzal, hogy igazolt túlhordás esetén szülésmegindítás céljából a várandóst kórházba kell utalni.Nem értünk egyet azzal, hogy a terminustúllépést, amely gyakran, napjainkban egyre gyakrabban fordul elő, azonosnak tekintsük a túlhordással, amelyet viszonylag ritkán észlelünk. Terminustúllépésen azt értjük, amikor a várandósság a számított időn túl van (eszerint az utolsó rendes menstruáció első napjától számított 281., illetve a fogamzás ismeretében a 267. naptól kezdve akárhány napon át). A terminustúllépés önmagában veszélytelen. Valódi túlhordás akkor áll fönn, amikor a magzaton a méhen belüli distress jelei mutatkoznak. A magzatra veszélyes.A valódi túlhordást a terminustúllépéstől intrauterin diagnosztikával különítjük el, és amennyiben szükséges, a szülést meg kell indítani, ehhez kórházba kell a várandóst küldeni. Csupán terminustúllépés miatt a szülést megindítani indokolatlan. A megindított szüléseknél szignifikánsan több a műtétes szülésbefejezés (császármetszés, fogóműtét, vákuum-extrakció). Az egyik legnagyobb, 2005-ben megjelent kanadai tanulmányban az otthon született gyerekek 20,8%-a (1126 újszülött) született a 42. gesztációs héten. Nem jelentett fokozott kockázatot.
Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America Kenneth C Johnson and Betty-Anne Daviss BMJ 2005;330;1416-doi:10.1136/bmj.330.7505.1416
Wood CL. Postdate pregnancy update. J Nurse Midwifery 1994:39:110-22
MittendorfnR, Williams MA, Berkey CS. Cotter PF. The length of uncomplicated human gestation. Obstet. Gynecol 1990: 75: 929-32
Shearer MH. Estes M. A critical review of the recent literature on post-term pregnancy and a look at women’s experiences. Birth 1985: 12(2): 95-111
Sims ME. Walther FJ. Neonatal morbidity and mortality and long-term outcome of postdate infants. Clin Obstet Gynecol 1989:32:285-93.
Cucco C. Osborne MA. Cibilis LA. Maternal-fetal outcomes in prolonged praqgnancy. Am J Obstet Gynecol 1989:161:916-20.
Benedeti TJ. Easterling T. Antepartum testing in postterm pregnancy. J Reprod Med 1988:33:252-8.
Usher RH. Boyd ME. McLean FH, Kramer MS. Assessment of fetal risk in postdate pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1988:158:259.
Peace JM. Cardozo C. Prolonged pregnancy: the management debate. BMJ 1988:297:715-7.
Augensen K. Bergsio P. Eikeland T. Askvik K. Carsen J. Randomised comparison of early versus late induction of labour in pot-term pregnancy. BMJ 1987:294:1192-5
Dyson DC. Miller PD. Armstrong MA. Management of prolonged pregnancy. Induction of labor versus antepartum fetal testing. Am J Obstet Gynecol 1987:1565:928-34.
Bergsio P. Huang G. Su-qin Y. Zhi-zeng G. Bakketeig LS. Comparison of induced versus non-induced labor in post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989:68:683-7.
Witter FR. Weitz CM. A randomized trial of induction at 42 weeks’ ghestation versus expectant

b. Első szülés, ha semmilyen kizáró feltétel nincs.

c. Második-ötödik szülés, ha az előző szülések szövődménymentesek voltak, illetve, ha a jelen várandósságnál az előző szövődmény ismételt kialakulása nem valószínűbb az átlagosnál.

d. 18-35 év között, többedszer szülőnél 35 felett megengedhető, ha semmilyen más szövődmény nem várható. A 18-35 éven kívül eső életkor nem szövődmény. Kultúránkban a 18. év alatti korban történő szülés kifejezett ritkaság, de (ha egyáltalán) szociális és pszichológiai kockázatnövelő szerepe lehet, élettani kockázatnövelő szerepe nincs. Ugyanakkor sok nő 35 éves kora után jut el produktiv életkorába.

e. BMI a fogamzás idején 18-30 között illetve 18 alatt és 30 fölött „meggondolandó” – egyéni elbírálást igényel.

II. Relatív kontraindikációk

a. Előzetesen több mint öt szülés (grand multipara).

b. 35 év feletti életkor Ismeretes, hogy a 35. életév fölött gyakrabban fordulnak elő genetikai rendellenességek, amelyek azonban a várandósság során kiszűrhetők, és a szülés kimenetelét nem befolyásolják. Nincs tudomásunk olyan evidencia létezéséről, amely alátámasztaná azt, hogy a 35 év feletti életkor csökkentené a nők esélyeit az élettani szülésre vagy növelné a szülés közbeni komplikációk valószínűségét. Kérjük az „Otthonszülés egészségügyi feltételei” kidolgozóit, hogy bocsássák rendelkezésünkre azokat a tudományos bizonyítékokat, amelyek alapján ezt a kritériumot az otthonszülés relatív kontraindikációi közé sorolták!

c. A környezetben észlelt fertőző betegség.

III. Kizáró feltételek

III/A: Szülészeti és általános kórelőzmény

a) Olyan anyai betegségek, melyek veszélyeztetik az anya vagy a magzat életét, egészségét (pl. magas vérnyomás betegség minden formája, cukorbetegség minden formája, véralvadási zavarok minden formája, autoimmun betegségek, szívbetegség, epilepszia, asthma bronchiale, pajzsmirigy betegségei, stb). Javasoljuk, hogy ezt a pontot emeljék át a relatív kontraindikációk közé, és szakorvosi konzílium alapján egyéni elbírálás tárgyát képezze, hogy az adott esetben vállalható-e az otthonszülés, mivel ezen állapotok súlyossági fokuktól függően befolyásolják a nő általános egészségégét.

b) Korábbi 3 spontán vetélés, ha még nincs élő gyermeke. Érett magzat születésénél nincs prognosztikai jelentősége az előzetes vetéléseknek. Nincs tudomásunk olyan evidencia létezéséről, amely alátámasztaná azt, hogy három spontán vetélés után kihordott magzatnál a szülészeti mutatók romlanának. Kérjük az „Otthonszülés egészségügyi feltételei” kidolgozóit, hogy bocsássák rendelkezésünkre azokat a tudományos bizonyítékokat, amelyek alapján ezt a kritériumot az otthonszülés kizáró tényezői közé sorolták!

c) Előzetes szülésnél: vállelakadás.

d) Előzetes szülésnél: 4500 g vagy nagyobb újszülött Az előző gyermek nagy súlyából nem következik szükségszerűen, hogy a következő gyermek is nagy lesz. A méhen belüli súlybecslésre hatékonyabb módszerek is rendelkezésre állnak, amelyek akár azt is megállapíthatják, hogy az aktuális magzat kisebbnek várható. Ha valaki előző 4500 g-os vagy nagyobb újszülöttjét szövődménymentesen világra hozta hüvelyi úton, akkor ezáltal az aktuális szülésénél a kockázat az előzőnél nem nagyobb, hanem kisebb. Az egyik legnagyobb, 2005-ben megjelent kanadai tanulmányban az otthon született gyerekek 24,3%-a (1319 újszülött) volt 4000 g fölötti, 12,3%-a (666 újszülött) pedig 4250 g fölötti. Nem jelentett fokozott kockázatot.
Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America Kenneth C Johnson and Betty-Anne Daviss BMJ 2005;330;1416-doi 10.1136/bmj.330.7505.1416
Nincs tudomásunk olyan evidencia létezéséről, amely alátámasztaná azt, hogy aki előzetesen hüvelyi úton 4500 g-os vagy annál nagyobb gyermeket problémamentesen megszült, az a következő alkalommal kockázatosabb szülésnek nézne elébe. Kérjük az „Otthonszülés egészségügyi feltételei” kidolgozóit, hogy bocsássák rendelkezésünkre azokat a tudományos bizonyítékokat, amelyek alapján ezt a kritériumot az otthonszülést kizáró tényezők közé sorolták!

e) Előzetes szülésnél: harmad- vagy negyedfokú gátsérülés. A harmad- vagy negyedfokú gátrepedést legeredményesebben a türelmes, saját ritmust tiszteletben tartó szüléskíséréssel és szakmailag korrekt gátvédelemmel lehet megelőzni attól függetlenül, hogy előzetesen a gát repedt-e vagy sem. Nincs tudomásunk olyan evidencia létezéséről, amely alátámasztaná azt, hogy az előzetesen létrejött harmad- vagy negyedfokú gátrepedés szükségszerűen ismétlődne. Kérjük az „Otthonszülés egészségügyi feltételei” kidolgozóit, hogy bocsássák rendelkezésünkre azokat a tudományos bizonyítékokat, amelyek alapján ezt a kritériumot az otthonszülést kizáró tényezők csoportjába sorolták!

f) Előzetes méhen belüli magzati retardatio (IUGR) vagy koraszülés esetén, illetve ha az előző szülés méhen belüli elhalással végződött vagy az újszülött halt meg, a terhesgondozás adataitól függően. Lásd az előzetes vetélésnél kifejtetteket. Időre születő, normális súlyú újszülött kilátásaira nincs befolyással az előző magzatok sorsa. Lélektani hatása lehet a születés folyamatára is, de ilyen esetekben kifejezetten jótékony hatású lehet az otthonszülés. Nincs tudomásunk olyan evidencia létezéséről, amely alátámasztaná azt, hogy az előzetes IUGR vagy koraszülés, vagy méhen belüli elhalás után fogant élő, érett magzat a születésekor emiatt fokozott kockázatnak lenne kitéve. Kérjük az „Otthonszülés egészségügyi feltételei” kidolgozóit, hogy bocsássák rendelkezésünkre azokat a tudományos bizonyítékokat, amelyek alapján ezt a kritériumot az otthonszülést kizáró tényezők csoportjába sorolták!

g) Minden olyan anyai betegség, ahol konziliárius orvos felvetette a császármetszés lehetőségét. Javasoljuk, hogy a császármetszés lehetőségének felvetése helyett azokat soroljuk ebbe a pontba, akiknél a konziliárus orvos a hüvelyi szülés lehetőségét kizárta.

h) Előzetes császármetszés, vagy a méhtesten végzett műtét (pl. myomectomia, hysterotomia). A császármetszést követő hüvelyi szülés (VBAC), amennyiben a műtét alsó transversalis metszéssel történt, az ismételt császármetszésnél biztonságosabb módszer. Számos szakirodalom tanúsága szerint az első VBAC a „nagyon alacsony kockázati kategóriába” tartozik.
A hegszétválás és a méhrepedés azok a szövődmények, amelyek miatt egyes szakemberek aggályosnak tartják a VBAC-et, illetve a császármetszés utáni otthonszülést. A hegszétválás kockázata azonban bizonyos egyéb tényezőktől függően lehet rendkívül alacsony és ezért az otthonszülés szempontjából is elfogadható, más tényezők jelenlétében viszont elfogadhatatlanul magas. Javasoljuk, hogy az előzetes császármetszés ezen tényezők figyelembe vételével, több típusra bontva kerüljön a szabályozásba, egyes típusok a relatív kontraindikációk közé, mások a kizáró tényezők közé.
Javaslatunk szerint kerüljenek a relatív kontraindikációk közé az alábbiak:
- Előzetes császármetszés, ha az anyának a császármetszés óta már volt egy sikeres hüvelyi szülése.
Evidencia: Ha a nőnek már volt hüvelyi szülése császármetszés után, a méhrepedés kockázata drámai mértékben csökken.
- Előzetes császármetszés, ha semmilyen más komplikáció vagy relatív kontraindikáció nem áll fenn
A kizáró tényezők közé sorolandók:
- Előzetes császármetszés, ha a méhtesten ezen kívül más műtétet is végeztek
- Előzetes császármetszés, ha a műtét nem alsó transversalis metszéssel történt
- Előzetes császármetszés és bármely olyan állapot, amely valószínűsíti az ismételt császármetszés szükségességét (pl. valódi téraránytalanság, fekvési rendellenesség)
- Előzetes császármetszés, ha a méhlepény a hegnél tapad
VBAC során elengedhetetlen a magzati szívhangok gyakoribb ellenőrzése, valamint a gyakoribb pulzus- és vérnyomásmérés mind a vajúdás alatt, mind a szülés után. VBAC esetében otthoni környezetben (is) tilos a vajúdás bármilyen eszközzel történő megindítása és mindenféle fájáserősítő módszer alkalmazása, még az enyhe hatásúaké (gyógynövények, akupresszúra stb.) is. Számos kutatás mutat rá arra, hogy a hegszétválásos esetek nagy többsége otthoni környezetben sosem használt fájáskeltő szerek (prostaglandin-estradiol, oxitocin), illetve eszközös szülésbefejezés mellett következett be.
Vaginal Birth After Cesarean (VBAC), Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 71. AHRQ Publication Number 03-E017, March 2003, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. www.ahrq.gov/clinic/epcsums/vbacsum.htm
Flamm, B. L., et al. Elective repeat Cesarean delivery versus trial of labor: A prospective multicenter study. Obstet. Gynecol. 83(6):927-932 (June) 1994.
Shimonovitz S, Botosneano A, Hochner-Celnikier D: Successful First Vaginal Birth after Cesarean Section: A Predictor of Reduced Risk for Uterine Rupture in Subsequent Deliveries Isr Med Assoc J 2000 Jul;2(7):526-8

i) Az anya lázas állapota.

j) A környezetben észlelt fertőző betegség.

k) Az anya HIV vagy hepatitis B fertőzése, a szülés előtt 6 héten belüli aktív genitális herpesz, bárányhimlő.

l) Drog dependecia, alkoholizmus, erős dohányzás.

III/B: Magzati betegségek, vagy annak gyanúja

a. Nagy magzat: először szülőnél a 38 hetesen végzett ultrahang vizsgálat 4000 g feletti magzati súlyt valószínűsített, vagy többedszer szülőnél 4250 g feletti magzati súlyt. Javasoljuk, hogy ez a pont kerüljön át a relatív kontraindikációk közé, mivel az ultrahanggal végzett súlybecslés 10% hibahatárral dolgozik, ami ennél a súlynál közel 500 g. Önmagában a 4250 g fölötti súly nem valószínűsíti a komplikációk számának növekedését, de más tényezőkkel együtt lehet a kórházba utalás indikációja.
Delpapa EH, Mueller-Heubach E. Pregnancy outcome following ultrasound diagnosis of macrosomia. Obstet Gynecol 1991 Sep;78(3 Pt 1):340-3
The 6th Annual CESDI report(Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy, published by UK government
5th Annual CESDI (Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy) - HMSO
Mazouni C, Porcu G. Maternal and anthropomorphic risk factors for shoulder dystocia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(5):567-70

b. Súlyos oligohydramnion.

c. A terhesség igazoltan betöltötte a 41. terhességi hetet. Javasoljuk, hogy ez a pont kerüljön át a relatív kontraindikációk közé, indoklás: lásd I/a

d. Koraszülés esetén: a terhességi kor igazoltan nem éri el a betöltött 37 hetet.

e. Kis súlyú magzat esetén: ha a 38 hetes ultrahang vizsgálat 2500g alatti magzati súlyt valószínűsített, oligohydramnionnal, vagy anélkül.

f. Ikerterhesség. Kitekintve azt látjuk, hogy vannak olyan helyek, ahol az otthonszülésnek nem abszolút kontraindikációja az ikerszülés – pl. USA British Colonia (Home Birth, Handbook for Midwifery Clients October 2000 Revised October 2005), Ausztrália, Anglia stb.
Adam C, Allen AC, Baskett TF (1991) 'Twin delivery influence of the presentation andmethod of delivery of the second twin,' American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 165, 1, 23-27; Bartntcki J, Meyenburg M, Saling E (1992) 'Time interval in twin delivery - the second twin need not always be born shortly after the first,' Gynaecologic Obstetric Investigation, 33, 1, 19-20;

g. Magzati fejlődési rendellenesség esetén. Javasoljuk, hogy ez a pont kerüljön át a relatív kontraindikációk közé, hiszen különböző súlyosságú fejlődési rendellenességek fordulhatnak elő, amelyeknek különböző mértékben lehet hatása a szülés körüli eseményekre – pl. a születés szempontjából sem mindegy, hogy polidaktíliája vagy hidrokefalusza van-e a magzatnak.

h. Ha a magzat méhen belül elhalt.

i. Placenta praevia minden formája esetén.

j. Magzati oxygénhiányra utaló, kóros NST esetén.

k. RH-alloimmunizáció esetén vagy más vércsoport összeférhetetlenség esetén, ha hematologus/neonatologus szerint az újszülött károsodása várható.

l. Fekvési rendellenesség: haránt- vagy ferdefekvés.

m. Fekvési rendellenesség: medencevégű fekvés – javasoljuk, hogy a medencevégű fekvést helyezzék át a relatív kontraindikációk közé, hiszen a medencevégű fekvésnél nem az a kérdés, hogy a kisbaba megszülethet-e otthon, vagy kórházban kell születnie, hanem az, hogy születhet-e hüvelyi úton, vagy császármetszést kell-e végezni. Nincs tudomásunk olyan evidencia létezéséről, amely alátámasztaná azt, hogy az otthon kísért medencevégű, hüvelyi szülés rosszabb kimenetelű lenne, mint a kórházban zajló. Kérjük az „Otthonszülés egészségügyi feltételei” kidolgozóit, hogy bocsássák rendelkezésünkre azokat a tudományos bizonyítékokat, amelyek alapján ezt a kritériumot az otthonszülés kizáró tényezői közé sorolták!
Kotaska A. Inappropriate use of randomised trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ 2004;329:1039-1042.
Goffinet F., Carayol M. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr;194(4):1002-11.

n. Ha a magzatvíz meconiumos. Javasoljuk, helyezzék át ezt a kritériumot a relatív kontraindikációk közé és egészítsék ki a következőképpen: Ha a magzatvíz a vajúdás korai szakában mekóniumos. Indoklás: amennyiben a magzatburok a kitolási szak közvetlen közelében vagy közben reped meg és a magzati szívhangok jók, az anya hirtelen kórházba szállítására helyett a szülés helyben való befejeződése ésszerűbb és életszerűbb. Ha viszont a magzati szívhangok romlanak, kórházba szállítás szükséges.

o. Idő előtti burokrepedés esetén. Javasoljuk, helyezzék át ezt a kritériumot a relatív kontraindikációk közé. Az idő előtti burokrepedés a szülés megindulásának egészséges, 15-20%-ban megvalósuló formája (Lampé László: Szülésznők könyve, Medicina, 2004., 232. oldal). Kórházi körülmények között sem történik beavakozás a burokrepedést követő első 6-12 órában. A tiszta magzatvíz látványa jelzi a magzat jó állapotát. Amennyiben a köldökzsinór előesése kizárt, az anya a higiénés szabályokat betartja, a magzatvíz tiszta, a szülés spontán megindulására és lezajlására otthoni körülmények között is lehet számítani. Ha ez nem következik be, fertőzés gyanúja merül föl, a magzatvíz mekóniumos lesz vagy az anya elbizonytalanodik, a kórházba szállítás indokolt.