Gondolatok a privatizációról

A közelmúltban napvilágot látott „kórháztörvény”- nek nevezett jogszabály egyre nagyobb vihart kavar. Ennek valódi indokoltsága nehezen érthetô. Elôször is tisztáznunk kell, hogy a „kórháztörvény” nem igazán a kórházakról szól. Az egészségügyi ellátórendszer alapját képezô egészségügyi közszolgáltatások rendszerét, feltételeit, mûködését és az abban tevékenykedôk szakmai és pénzügyi viszonyait, és az ellátás színvonalához kapcsolódó garanciákat igyekszik új alapokra helyezni. Azt is tudni kell, hogy a társasági törvény megjelenése óta nyitva az út a kórházak átalakulásához, és a tulajdonosok (önkormányzatok) akaratán múlik, hogy mely társasági formában mûködteti azokat. Az, hogy a kórházak egy része jelenleg nem kft. vagy rt. formában mûködik,annak nem jogi akadálya volt, hanem elsôsorban a politikai szándék hiánya, és a nem megfelelô gazdasági környezet volt az oka.

MIÉRT IS NEM MEGFELELÔ A GAZDASÁGI KÖRNYEZET?

Nem látható a befektetés megtérülése, az egyes terüle- tek között rendkívül eltérô árrések léteznek és a veszteséges tevékenységek sorát is el kell viselni. Az amortizáció forrása esetleges (pályázati rendszer), a jövedelem több csatornán, több helyre érkezik. A direkt marketing eszközei durván eltéríthetik a bekerülési árakat. A nélkülözhetetlen specialisták magas jövedelmeket igényelnek, alkalmazásuk nagy bevételeket tesz szükségessé. Valójában a magántulajdon az átlátható rendszereket keresi, ahol tisztán áttekinthetô a jövedelem keletkezésének folyamata, a feladat és a költség. A kórházak mûködése ebbôl a szempontból nem ideális. A befektetô részére sokkal kedvezôbb a direkt marketing eszközrendszerével megspékelt részterületekre való diffundálás, esetenként nem visszariadtását, amely vagyonrész átadással, vagy átadás nélkül is szóba jöhet.



Sajátos a helyzet az önkormányzati kórházakesetén, ahol valójában úgy a piac, mint a vagyon egyfajta kommunális tulajdon. A kommunális tulajdon nem tekinthetô állami tulajdonnak. Szûkebb közösség magántulajdona. Az egészségügyi privatizáció sajátossága tehát az, hogy a legnagyobb tét a piac tulajdonlása. Ezzel szeretném megvilágítani az outsourcing és a privatizáció kapcsolatát, hiszen valójában az állam saját feladatát a magánszférába szervezi. A privatizáció fogalmát általában a szocialista társadalmak utáni reprivatizációjával, az államosítás ellentétével azonosítják. A privatizáció a középkorba visszanyúló fogalom, elsô megjelenése a háborút viselô olasz városállamokban az állami adószedés jogának – magas összeg befizetése ellenében – magánkézbe adásával történt. Gazdaságtörténeti érdekesség, hogy maga a részvénytársasági forma is létrejött, hiszen ezekben a kisállamokban a polgárok voltak a vevôk, és senki sem volt olyan helyzetben hogy egymaga állja az állam által kívánt összeget, ezért a háborúzó államok tehetôsebb polgárai részvénytársaságba tömörültek (így jutott pénzhez az állam) és az adószedési jogot a részvénytársaság vette át, intézte azt és a tagoknak osztalékot fizetett. Ebbôl következik a fogalom-magyarázat másik lényeges pontja, a valódi tulajdon-átadás pénz ellenében történik.

Az egészségügy tehát az a sajátos terület, ahol az államnak ellátási feladata van állampolgáraival szemben, a társadalombiztosításon keresztül megszervezi az ellátás piacát, majd, mint a „legnagyobb vevô” adja el azt az eszközrendszert, amely által létrejött szolgáltatásokat a késôbbiekben (részben vagy egészben) igénybe is kíván venni. Ha ismét elôvesszük az elôzô részben már értelmezett ábrámat (lásd alább), látható, hogy mely területeken célszerû a privatizáció. Valójában az állam szabályozni képes a piacot, ugyanakkor a társasággá alakított szervezetek, önérdeküknek megfelelô hatékonysággal mûködnek az eszközök és a szaktudás birtokában, és használják ki adottságaikat.

A KÉT VÉGÉN KEZELT PRIVATIZÁCIÓ

Az egészségügy területén is léteznek a vállalkozásnak olyan formái, ahol szaktudásra praxist (részpiacot) lehet építeni, a családorvos, a szakrendelô-orvos, a gyógyszerész viszonylag egyszerû eszközrendszerrel magas színvonalon és hatékonyan tud mûködni privatizált formában. Ki kell jelenteni, hogy más formával szemben a privát forma elônyt élvez, hiszen az állami, (rendszerint közös) mûködésnek nincsenek olyan elônyei, amely magánformában nem hozható létre (közös könyvelô szervezet, beszerzés, szerzôdött laboratórium). Ezek a tevékenységek magánvállalkozásként, de szervezetekbe tömörülve társasági formában is hatékonyan mûködtethetôk. A privatizáció e területen megkezdôdött és biztonsággal folytatódik. Nem indult meg a privatizáció a másik – véleményem szerint – lényeges területen: a szanatóriumi ellátás és a különbözô rekreációs jellegû intézmények területén.

MILYEN TÖBBLETET NYÚJT A TÁRSASÁGI FORMA?

Hazai tapasztalat hiányában nemzetközi kitekintést kell tennem. Németországban a korábban veszteséges kommunális kórházként mûködô, társasági formába átalakított magánkórházak jelentôs üzemgazdasági eredmény tudnak felmutatni. A Helios klinikák 7%-os, a Rhön klinikák 15%-os eredményt publikáltak. Ennek okai a kommunális kórházak mûködési kötöttségeire vezethetôk vissza, valamint arra, hogy a társasági formában mûködô magánkórházak csoporton belüli együttmûködésre törekszenek, ún. „kötelékstruktúrák” létrehozásával. A tôkéhez való hozzáférés lehetôvé teszi, hogy szakszerû beruházásokkal a folyamatok optimalizálódjanak. Érdemes megjegyezni, hogy a kommunális kórházak is megpróbálják az együttmûködést. Ez elvileg lehetséges, de a politikai mechanizmusok és a tisztátalan érdekviszonyok miatt nehezebben valósítható meg, mint egy privatizált társaságnál.

A MEGKERGETETT ANGYAL

Egyetlen egy ágazat sem engedheti meg magának, hogy ne engedje be a „jó szándékú” tôkét. Aki karvalyt emleget, valójában a „light-os” (puha) megoldásokkal kialakított jelenlegi struktúrát féltheti a nyíltságtól. A piac szabályozásával biztosítható, hogy ne keletkezzen rés az ellátási hálón. Ôszintén számolni kell azzal, hogy ma is létezik az elérhetô, de az állam által még nem biztosított ellátás, melynek „tiszta” igénybevétele lehetetlen, és léteznek olyan medicinához „közesincs” ellátások is, amelyre fizetôképes igény van, de a beruházási források hiánya nem teszi lehetôvé, hogy az egészségügyi intézmények többsége mozduljon rá. Az egészségügyi intézmények zömében 10% alatti az alaptevékenységen (OEP) kívüli bevétel, holott a nagy üzemméret hátterét maga mögött tudva – azt kiegészítô módon – piacképesen mûködtethetô (egészséget szolgáló) tevékenységeket lehetne kiépíteni. Ezt a gondolatot kiválóan szolgálná a társasági forma általánossá tétele, a valódi tulajdonosi érdek érvényesülése, a valós misszió újragondolása (néhány helyen akár le kell jönni a lóról!). Elgondolkodva Thomas Robert Malthus XVIII. századi gondolkodó, különbözô vonatkozásaiban újra és újra fellelhetô elmélet-részein – Malthust egyszerûsítve – a gazdasági egyensúly feltétele a „feles tôkék” harmadik: fogyasztói réteg által történô elköltése. Meg kell teremteni azokat az elszívó mechanizmusokat, amelyek a koncentrálódó nagy tôkéknek a fogyasztói piacot korlátozó hatását ellensúlyozzák.

A humánszféra intézményei is hozzájárulhatnak az egyensúlyteremtéshez, végsô értelmet adva és társadalmi célokat szolgálva. A piaci verseny hajszájában megpihenve, reálisan eljöhet annak az ideje, hogy valamely új, emberibb célra áldozunk. „Tégy jót” hirdette Istenes Szent János az Irgalmas Rend alapítója, s lényegében megfogalmazta a maga korában a ma oly divatos „Befektetési Angyal” képzôdményt, amikor is sikeres vállalkozók, pénzemberek, vagy a társadalom valamely szerencsével illetett kegyeltjei úgy gondolják, hogy azzal teremtik meg életük értelmét, hogy jót cselekszenek. „Tégy jót! Hozd rendbe (bánd meg!), a csépelésben” óhatatlanul létrejött bûneidet azaz azokat jó cselekedettel hozd rendbe!
Van-e ennek a gondolatnak létjogosultsága? Vagy csak a sötétnek mondott középkorban volt? A válasz egyértelmû. Ha létezik egy ilyen jótékony tôkepiaci rész – amely az USAban több 10 milliárd dollárra tehetô – akkor nekünk „humángazdálkodóknak” igenis feladatunk, hogy befogadó szervezeteket mûködtessünk, elôször alapítványokat, majd közhasznú társaságokat, amelyek képesek befogadni, és társadalmi célokra fordítani a „Befektetési Angyal” által teremtett forrásokat.

Le kell küzdenünk a fejünkben azt a gondolatot, hogy a befektetô egyetlen célja a profit. Létezik olyan befektetô is, amelyeknek legfôbb célja, valamely a saját gondolatvilágával harmonizáló társadalmi cél megvalósítása, illetve létezik olyan tôkekoncentráció is, amelynek világos társadalmi céljai vannak. Ilyenek például a kialakult nagy Nyugdíjbiztosítási Alapok, az Egészségpénztárak. Könnyen lehetséges,hogy a társadalmi célnak létezik olyan harmonizálása, amely befektetésre sarkallja ezen intézményeket. De ilyen szerepet tölthetnek be a különféle egyházak, karitatív szervezetek. Ezt nevezi a közgazdaságtan Befektetési Angyalnak. Az Angyalra várva egy fontos teendônk van: ablakot kell nyitni! Ilyen lehet a megfelelô gazdálkodási forma: a gazdasági társaságforma jobban például kedvez a „Befektetési angyalnak” is. A polgár nem szeret az államnak adni. Az államnak adót fizet. Az egészségügybe befektetve jó ügynek ad, amely ügyet valamely céllal alakított „magánszervezet”, vagy társaság testesít meg. Adománya célba találásához garanciákat igényel. Ezeket a garanciákat költségvetési szervnél, állami intézménynél nem látja biztosítottnak. Nem végeztem szociológiai tanulmányokat, de nagy biztonsággal valós hipotézis az, hogy a közcélú befektetések zöme valamely közcéllal alapított magánintézménybe érkezik. Az egészségügy a legmagasabb szintû közcél! Közügy, hogy létezzen egy meghatározott mértékû, közcélú, karitatív intézményhálózat.

Az államnak elemi érdeke, hogy a privatizáción keresztül segítse ezen intézmények fejlôdését! Kérem az olvasót, gondolja végig, hogy egykor a magyarországi kórházhálózat hány százaléka épült fel valamely „befektetési Angyal” adományából. Ispotályaink zöme.

A KÓRHÁZAK PRIVATIZÁCIÓJA NÉMETORSZÁGBAN

A kórházak privatizációja Németországban már régen nem számít tabunak. Az elsô privatizált kórházak a „bezárás elôtt” lévô magánüzemeltetônek átadott gyógyító intézményekbôl alakultak. A kedvezô tapasztalatokat követôen ma már nem csupán ezen a területen jelentek meg a befektetôk. A magánfenntartók aránya 7%-ról 10%-ra emelkedett és változatlan dinamika mellett biztosan elmondható, hogy a 20%-ot is meghaladja a magánkórházak aránya. A magánkórházak fontos gazdasági tényezôkké váltak. A már a tôzsdén jegyzett Fresenius Rt., Mediclin Rt. és Rhön Klinikák Rt. üzemeltetôkön kívül az Asklepios és a Helios magáncsoportok is középtávon a tôzsdére kerülnek. Nem szabad szem elôl téveszteni ugyanakkor, hogy a hat vezetô magánüzemeltetô a jelenlegi 6 000-14 000 ágyával és 500-1000 millió euró összforgalmukkal más ágazatokhoz képest közepesnek mondhatóak. Ha meggondoljuk, hogy az utóbbi 18 hónap legnagyobb privatizációja Hamburgban történt 6500 ágy magánosításával, úgy könnyû elképzelni, hogy sokan arról beszélnek, hogy az eladói piac vásárlói piaccá változik.

A nem vonzó kórházak iránt folyó verseny idôközben alábbhagyott, a vonzók iránt a verseny továbbra is jelentôs. Az utóbbi évek vevôi közül néhányan erôsen foglalkoznak a megszervezett kórházak integrációjával. A túlzott strukturális kínálat ahhoz fog vezetni, hogy az önkormányzatok relatív tárgyalási pozíciója az idôk folyamán várhatóan rosszabbodni fog, ezért tanácsos idejében cselekedni, hogy lehetôleg optimalizálják a privatizálás feltételeit. A magánosítás jó elôkészítése és egy speciális beruházási bankon keresztül történô kompetitív ajánlat, mint korábban más ágazatokban egyre inkább jelentôséget nyer Németországban.


ÖSSZEFOGLALÁS

Ha fentieket összefoglaljuk, a privatizált kórházak jövedelmezôségét a hatékony eljárások irányába történô beruházások, a párhuzamosságok megszüntetése, szinergiák feltárása, a nagymértékû együttmûködés létrehozása több kórház között, a kórház-kiszolgálás és a logisztika egységes megszervezése, a kiszolgáló egységek létrehozatala, a korszerû vállalati formák kialakítása és a kiegészítô tevékenységi formák szélesítése biztosítja. E tekintetben még az is mindegy, hogy a biztosítási kassza zárt. Hiszen ha a lehetséges bevétel egy volumen jellegû szerzôdés következtében meghatározott, akkor a kapacitás optimális kialakításával, az egységköltség célszerû minimalizálásával érhetjük el a hatékonysági elvárásokat. A szigorú minôségbiztosítás, a konkurenciaharc és a hatásos ellenôrzés nem engedi a magánkórházak számára erkölcstelen eszközök használatát.

Ha igaz az, hogy az ellátási felelôsség, az elérhetôség kritériumai olyan földrajzi helyen is köteleznek kórház-fenntartásra, ahol az optimális üzemnagyság nem biztosítható, akkor egyrészt a tarifák mindenképpen tartalmaznak egyfajta minimális mértékû abszolút járulékot, másrészt az együttmûködés felértékelôdik. Az orvos számára a közgazdasági elvek szakszerû alkalmazása ma egyfajta fiskális kényszernek tûnhet, de ha engedik érvényre jutni, akkor könnyen belátható, hogy a szervezett munka olyan eredményeket hoz létre, amely az orvosi munka feltételrendszerét jelentôsen javítja. A gazdálkodás nemcsak tiltás, hanem orientálás a hatékonyság irányába.

A kórházak privatizálása tehát a jelenlegi környezetben is az összes szereplônek elônyös lehet. Ugyanakkor nem valószínûsíthetô a valós befektetôk tömeges megjelenése, mert továbbra sem tisztázottak a belsô viszonyok, megváltoztatásuk a szervezeti ellenálláson könnyen elbukhat. A privatizáció elôtörése a rendszer két végpontján elképzelhetô: az alapellátás és szakorvosi ellátás irányából, valamint a szanatóriumi, rekreációs és gyógytúrizmus irányából. Az ellátás többi területén a társasági forma terjedése segíthetné elô a folyamatot. Természetesen az egészségpolitika alapelveitôl vezérelve, lépésrôl lépésre kell megtalálni azt az egészséges arányt, ami Németországban ma 20%, hazánkban lehet, hogy kevesebb lenne. Ma már nem lehet egyetlen számolni képes politikai szereplô sem, aki kategorikusan ellenzi a privatizációt. A befektetô nem „karvaly”, sokkal inkább
biztatásra szorul.

Dr.Krokovay András