Teljesítményvolumen-korlátozás – terápia helyett tüneti kezelés?

Dr. Szummer Csaba, EFTE IME V. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2006.


A PROBLÉMA

A HBCS finanszírozási technika a nemzetközi és hazai szakirodalom szerint egyaránt a kórházi finanszírozás leghatékonyabb módszere az egészségügyi költségrobbanás kezelésére.

(Kornai, 1998; Sinkó1999b, Mihályi, 2000; Orosz, 2001; Kincses, 2002; OECD,1999; OECD, 2001).

A HBCS rendszer által generált kvázipiac a kibocsátott szolgáltatások növelésére és a kiadások csökkentésére ösztönzi a szolgáltatókat a fekvôbeteg ellátásban.

A bevételek növelése azonban diszfunkcionális, nemkivánatos módon is végbemehet (a) túlkódolással (vagyis a ténylegesen teljesített szolgáltatást tudatosan vagy nem tudatosan meghamisító kódolással) ; (b) vattabetegek ellátásával (azaz járóbeteg formában ellátható betegek indokolatlan hospitalizációjával.) A túlkódolásra (vagy „teljesítmény pörgetésre“) hivatkozva döntött úgy az OEP, hogy 2005. jan. 1-tôl teljesítményvolumenkorlátok (TVK) meghatározásával degressziv finanszirázással kombinálja a HBCS-rendszerû finanszírozási technikát. (A HBCS-rendszer diszfunkcióiról másutt részletesen: Szummer, 2005) Ez a döntés azonban elhibázott volt, mert miközben a TVK nem képes lényeges mértékben viszszaszorítani a túlkódolást, hiszen a papíron termelt HBCS mindig is a legolcsóbb HBCS marad, rendkívüli módon felerôsíti a HBCS-rendszerû technika másik, a túlkódolásnál jóval súlyosabb diszfunkcióját: vattabetegek befektetésére ösztönzi a kórházakat. A TVK bevezetése elôtt a kórházak az esetszám növelésével tudták elérni a fedezeti pontot gazdálkodásukban (1. ábra):

A TVK bevezetése után új helyzet keletkezik. A fedezeti esetszám elérése után ugyanis, – amennyiben a kórház tovább növeli az esetszámot –, egy idô után újra a veszteséges zónába kerül (2. ábra). Ebben a helyzetben a kórház úgy tudja javítani fedezetét, hogy átalakítja HBCS portfolióját. Növelnie kell az olyan betegek ellátását, amelyek változó költségei pedig alacsonyak. Az ilyen költségarányokkal rendelkezô beteg azonban nem más, mint a vattabeteg. Ebbôl viszont az a fölöttébb el- szomorító következtetés adódik, hogy a HBCS-technika eddigi egyetlen jelentôs módosítása zsákutca, hiszen vattabetegek kezelésére ösztönzi a kórházakat. (A TVK-nak ezen kívül még legalább két súlyos diszfunkciója van: (a) egyéni különalkuknak ad teret a TVK-k meghatározásánál, ezzel az egész rendszer értelmét megkérdôjelezi; (b) bebetonozza a 2003-as állapotokat, megakadályozza, hogy a fekvôbeteg- szolgáltatók a kereslethez alkalmazkodjanak.)

A PROBLÉMA MEGOLDÁSA: TÜNETI FÉLREKEZELÉS HELYETT ÖT OKI GYÓGYMÓD

A HBCS-rendszerû finanszírozási technika karbantartásának öt legfontosabb feladata a következô:

• A hosszú évek óta elbliccelt ráfordítási adatgyûjtéseket intézményesíteni kell, mégpedig úgy, hogy törvény mondja ki: az adott évi kórházi kassza (2005-ben ez hozzávetôlegesen 350 milliárd Ft volt) egy ezrelékét a ráfordítási adatgyûjtésekhez kell erôforrásként rendelni.

• A ráfordítási adatgyûjtések eredményének birtokában és kellôen erélyes szakminisztériumi fellépéssel ellen lehet állni a kódkarbantartó bizottságban megjelenô lobbik befolyásának. Ennek érdekében (i) a bizottságot közvetlenül az egészségügyi miniszternek (de semmiképpen nem az OEP fôigazgatójának) kell alárendelni; (ii) a bizottság mûködését ellenôrizhetôvé és átláthatóvá kell tenni, ennek érdekében az ülések jegyzôkönyvét ajánlatos nyilvánossá tenni;

• Helyre kell állítani az OEP által indokolatlanul bekebelezett GYÓGYINFOK szervezeti önállóságát: az OEP a TVK bevezetésével rendkívüli mértékben eltorzította a HBCS-rendszer mûködését, voltaképpen saját fiskális szempontjainak rendelte alá HBCS-rendszer karbantartását, miközben tökéletesen elhanyagolta az ellenôrzés fejlesztését. A GYÓGYINFOK szervezeti önállósága garantálná, hogy újra a szakmai és szakmapolitikai szempontok érvényesüljenek a rendszer fejlesztésénél.

• El kell törölni a teljesítményvolumenkorlátokat. Az OEP 2004-tôl jelentôs részben feladta az ellenôrzési rendszer fejlesztésére irányuló erôfeszítéseit. Pótcselekvésként a degresszív finanszírozás módszerét vezette be, amely bünteti, ha egy adott kórház a 2003-as évben elért teljesítményét meghaladja. A TVK nem tudta csökkenteni a túlkódolást, hátrányai pedig jelentôsek: 1. a kórházakat a túlhospitalizációra (azaz ambulanter is ellátható betegek befektetésére) ösztönzi, ui., mint láthattuk, a vattabetegek változó költségei messze a legalacsonyabbak; 2. konzerválja a 2003-as kórházi kapacitást; 3. gyengíti a HBCS-technika normativitását, a volumenkorlátok meghatározása ugyanis gyakran egyedi alkuk függvénye. Mivel a TVK egyértelmû visszalépés a rosszemlékû bázisfinanszírozás Magyarországon már atavisztikussá vált rendszere felé, továbbá felerôsíti a túlzott kórházi kezelést, a rendszer legfontosabb diszfunkcióját, ezért 2006. január 1-gyel meg kell szüntetni. (Mellesleg nem lesz népszerûtlen intézkedés, ugyanis a kórházak gyanakodva fogadták teljesítménykvótáik meghatározását, és sokan tudnak a háttérben zajló egyéni alkukról, amelyek megemelik egy adott kórház TVK-ját.)

• Végül ugyancsak szükséges az adott évi fekvôkassza 1 ezrelékét törvényileg az ellenôrzés feladatához rendelni; évi 350 millió Ft-ból hatékony és magas szakmai színvonalú ellenôrzési rendszert lehet mûködtetni. Az ellenôrzést jelenleg a MEP-ek állományában lévô nyugdíjas orvosok végzik, sokszor elemi finanszírozási ismeretek hiányában, a helyi kórházakkal informális, baráti szálakkal összeszövôdve, a feladathoz viszonyítva hatalmas személyzeti állománnyal, csekély hatékonysággal. Az ellenôrzés hatékony módon egy kis létszámú, ám jól fizetett és jól képzett, 20-30 fôs országos hatáskörû szervezettel valósítható meg, évi 150-200 millió forintos bérkeretbôl, az OEP-be integrálva. Analóg módon kell mûködnie a PSZÁF-nak a bankok és más pénzügyi szervezetek felett gyakorolt ellenôrzési funkciójával. Az ellenôrzés kontrollját és támogatását profitorientált finanszírozási tanácsadó cégek megbízásával kell megvalósítani, ahogyan ezt például az ÁPV Rt. teszi nagy repu- tációjú könyvvizsgáló cégek alkalmazásával. A fenti öt változtatás az új egészségügyi kormányzat fontos feladata lesz, bármelyik párt is nyerjen az áprilisi választásokon.

A HBCS RENDSZERÛ FINANSZÍROZÁSI TECHNIKA ALTERNATÍVÁIRÓL

A HBCS-technika nem tökéletes, azonban alternatívái- ról a végelgyengülésben kiszenvedett eurázsiai birodalom vicce juthat az eszünkbe. Mi volt ugyanis a szovjet értelmi- ség két útja? Az egyik az alkoholizmus, a másik pedig járhatatlan. A magyar kórházi finanszírozás elôtti három járhatatlan út a következô: (a) a bázisfinanszírozás; (b) a fix elem kombinálása a teljesítményarányos finanszírozással; (c) a decentrumok (RET-ek) szolgáltatásvásárlása a régió kórházaitól

A bázisfinanszírozáshoz nem térhetünk vissza, mivel:

• a HBCS-technika jóval tisztább versenyfeltételeket biztosít, mint a bázisfinanszírozás.

A bázisalapú finanszírozás idejében szinte csak a kivételes esetben valósult meg, hogy egy párt- vagy szakmapolitikailag nem favorizált kórházvezetô megközelítôen ugyanolyan feltételekkel számíthasson a finanszírozásra, mint egy országos intézet vagy egy egyetemi klinika vezetôje. (Ne feledjük, 1993 elôtt akár tízszeres (!) különbség is elôfordulhatott kórházak között ugyanazon beavatkozás finan- szírozásánál. A HBCS-rendszer ezt a súlyos igazságtalanságot szüntette meg.) A szakmai lobbik súlya nem csökkent ugyan a HBCS-rendszerû finanszírozás beve- zetése után sem, azonban átalakult: a szakma nagyjai elveszítették azt a fajta kijáró szerepüket, ami a szocialista nagyvállalatok vezetôit jellemezte a kádári és poszt- kádári pangás éveiben. Intézményeiket jóval nehezebben tudják privilégiumokhoz juttatni, mint 1993 elôtt, igaz, szakmájukat esetenként sikerrel próbálják ked- vezôbb helyzetbe hozni, elsôsorban a kódkarbantartást végzô személyek befolyásolása útján.

• A HBCS-rendszerû finanszírozás költséghatékony- ságra ösztönöz.

Ma az egész világon alapvetô célnak tekintik megfékezni az egészségügyi rendszereknek a hatvanas évek óta tartó költségrobbanását, mert a nyugdíjrendszer mellett ez hordozza a legkomolyabb veszélyt a költségvetési egyensúly vonatkozásában. Ebben ideális partner a HBCS-alapú finanszírozás. Az egészség-gazdaságtan szerint az egyik fontos, a piaci logika érvényesülését akadályozó tényezô az egészségügyben az „erkölcsi kockázat”, amely a biztosítói finanszírozás beteg által történô igénybevételének költségkorlátja hiányában a szolgáltatások túlzott igénybe- vételét indukálja (moral hazard). A HBCS-technika segítségével ezt a kockázatot a biztosító megosztja a szolgáltatóval, míg a számlaalapú, tételes (fee for service) finanszírozás esetén a biztosítónak egyedül kell állnia ezt a kockázatot. A költségérzékenység a hazai kórházakban a HBCS-rendszer bevezetésével jelent meg.

Az 1990 és 1998 közötti idôszakban különbözô szerzôk 10-40%-osra becsülik a forráskivonást. A becsélések rendkívül nagy szórást mutatnak. Mihályi (2000) volta- képpen tagadja, hogy reálértékben csökkentek volna az ágazat forrásai, míg Sinkó (1999a) 13,5%-os forráskivonást mutat ki az általános inflációval számolva, és közel 40%-os (!) csökkenést az egészségügyi piac inflációjával számolva. E forráskivonás a teljesítményelvû finanszírozás bevezetése nélkül a magyar egészségügyi el- látórendszer összeomlásához vezetett volna. A teljesítményarányos finanszírozás hatására radikálisan lerövidült az átlagos ápolási idô, és lényegesen több esetet látnak el a kórházak, mint 1993 elôtt. A HBCS-finanszírozás bevezetése 1993-ban korszakalkotó jelentôségû lépés volt a magyar egészségügyben. Ami több mint egy évtizeddel ezelôtt világszínvonalú innováció volt a magyar kórházfinanszírozásban, az ma, az elszabadult egészségügyi költségek világában már szinte elkerülhe- tetlen rutin az európai országok egészségfinanszírozásában, ahogyan azt a HBCS napjainkban megfigyelhetô diadalútja is mutatja.

• A HBCS rendszerû finanszírozás átláthatóvá teszi a gazdálkodást a bevételi oldalon.

A teljesítmény méré- se, amit az OEP FIFO (korábban GYÓGYINFOK) elvégez, és amelynek adatait hónapról-hónapra a kórházak rendelkezésre bocsátja, objektív viszonyítási alapot teremt a kórházi vezetés számára. Az HBCS-rendszerû fi- nanszírozási technikát megelôzô idôszakban nem volt kórházi kontrolling Magyarországon. Ma már a kórházi menedzserek rutinszerûen végeznek reprezentatív összehasonlítást, benchmarkingot. Az osztályok megítélésében, premizálásában szempontként mind többször jelenik meg a finanszírozott teljesítmény.

A fix költségek megfinanszírozása ellustítja a kórházakat.

• Az állandó költségnek ugyanis tartalmaznia kellene a bérköltséget, innentôl kezdve pedig ha egyetlen fillér bevétele sem lenne a kórháznak, az sem lenne olyan nagy baj. Képzeljük el, mi történne a fogyasztókkal, ha az állam az adóinkból minden étterem számára biztosítaná a fix költségeket, és az éttermeknek csak a változó költségekkel kellene gazdálkodnia! Feltehetôen a minimálisra csökkenne a vendéglátóhelyek vezetôinek a versenykedve, aminek nyilván a vendég inná meg a levét. (De miket is beszélek, hiszen ezt már kipróbáltuk egyszer.) Ha egy kórház a havi költségvetésének 60-70 százalékát (körülbelül ennyi ugyanis a bérhányad a költségek- bôl) „üresjárati”, azaz fix költségként feltétel nélkül megkapja, akkor mi ösztönözné a veszôdségekkel teli és csaknem biztos veszteséget termelô betegellátásra? Innentôl fogva a kórházaknak nyilvánvalóan az lenne az érdekük, hogy várólistákkal és más módokon minimálisra szorítsák le a betegforgalmat, ugyanakkor semmi nem ösztönözné ôket arra, hogy takarékoskodjanak a munkaerôvel. Mint Weltner írja: „Ha /.../ egy kórház a havi költségvetési összegének mondjuk 70 százalékát, azaz az üresjárati költséget mindenképen megkapja, akkor miért is vállalná a csaknem biztosan veszteséget hozó betegellátást a maradék 30 százalékért, ami legalább 32%-ba kerül?” (Weltner J.).

A decentrumok vagy a regionális egészségügyi tanácsok által versenyeztetett kórházak koncepciója

Ezzel az elgondolással is súlyos problémák vannak, mert:

• A regionális egészségügyi tanács (RET) mint vásár- ló a mostani, országos versenyt a régióra korlátozná – hasonló volt a helyzet Romániában 2003-ban, a HBCS finanszírozás bevezetésekor, – néhány szereplôvel, oligopóliumok pedig nem versenyeznek egymással, hanem sokkal szívesebben kartelleznek.

• A kisebb nyilvánosság és kisebb verseny miatt a RET sokkal könnyebben korrumpálható lenne, mint egy országos hatáskörû szolgáltatásvásárló.

• Sérül az egyenlô hozzáférés (equity) alkotmányban rögzített elve: a forrásteremtés és a kockázatviselés országos szintû, míg a hozzáférés régiónként eltérô mértékû lenne. (A három évvel ezelôtti román helyzet erre megint csak jó példa.)

• A RET-ek üzemeltetése lényeges mértékben megnövelné az OEP mostani 1,5%-os mûködtetési költségeit.

KONKLÚZIÓK

A fentiek alapján állítható, hogy a HBCS-alapú finanszírozásnak nincsen alternatívája Magyarországon. Senki nem gondolhatja komolyan, hogy bármely bonyolultabb elszámolási rendszer mûködtetési költségeibôl ki lehetne spórolni a karbantartás és az ellenôrzés költségeit, a HBCS-rendszer esetében pedig ezek a költségek marginálisak. Egy másfajta kórházfinanszírozást állítani a HBCS-rendszerû finanszí- rozási technika helyébe olyan, mint egy nagyértékû lakóingatlant lerombolni azért, mert a teteje néhány helyen beázik, majd ezt követôen obskúrus tervrajzok alapján próbálni felépíteni sehol sem mûködô, vagy már kudarcott vallott konstrukciókat. Az elmondottaktól nem független a tény, hogy a HBCS finanszírozási módszer valóságos diadalmenete figyelhetô meg Európa legkülönbözôbb adottságú országaiban, hogy csak Németország, Hollandia és Románia példáit említse.