Konvergencia program vagy az egészségügy divergenciájának a programja?

A Bokros-csomag utáni két évben, 1996-ban és 1997-ben 23%-os forráskivonás sújtotta a hazai egészségügyet, és most, 2006. második felében és 2007-ben együttvéve újra hasonló mértékû forrásvesztés fenyeget. Orosz Éva szerint „Magyarország azon nagyon kevés OECD- és EU tagállam közé tartozik, ahol az egészségügyi közkiadások GDP-hez viszonyított aránya alacsonyabb, mint az 1990-es évek elején volt. (...) Magyarország és az alacsonyabb fejlettségû EU országok közötti különbség lényegesen növekedett, (...) még a kevésbé fejlett országok utolérése is az egészségügy forrásainak jelentôs növelését igényelné.”(HVG, 2006.09.09). Ennek ellenére az augusztus végén Brüsszelnek benyújtott konvergencia program szerint a közfinanszírozás GDP- hez viszonyított 6%-os aránya három éven keresztül további évi 0,3%-kal fog csökkenni. A konvergencia program az egészségügy közfinanszírozása szempontjából inkább divergencia programnak tûnik. Ennek következményeként 2006. utolsó negyedévében 20-25%-os forrásveszteséget kell reálértékben elszenvedniük a kórházaknak. Hogyan néz ki a megszorító intézkedések „szép új világa” a kórházak szempontjából?

– Az elmúlt 3 évben a kormány a kórházkassza egyen- súlyát elôször a degresszív finanszírozással, 2006. július 1- tôl pedig a 95%-os abszolút teljesítménykorlát bevezetésé- vel valósította meg. A kórházak bevételei ennek hatására, valamint az új besorolási szabályok miatt mintegy 20%-kal fognak elmaradni 2006. utolsó negyedévében az elôzô évitôl, költségeik pedig összességükben 4-5%-kal emelked- nek az energiahordozók árának a növekedése, az ÁFÁ emelkedése és egyéb tényezôk miatt. Így valóban mintegy 20-25%-kal romlik majd a kórházak gazdasági eredménye 2006 elsô félévéhez képest.

– 2006. elsô félévében a Kórházszövetség felmérése szerint a kórházak egyharmada szerény nyereséget, egyharmada nullszaldót, egyharmada pedig különbözô mértékû veszteséget mutatott fel. Mi lesz a 25%-os eredményromlás hatása?

– Véleményem szerint 2006. végére nem lesz olyan ma-yar kórház, amelyik ne kerülne át a veszteséges csoportba. A kórházak jelentôs veszteséget halmoznak majd fel, a pénzügyi ellehetetlenülésben biztosok kinevezése várható, ez akár alkalmat teremthet a fenntartóknak az igazgatók cseréjére, amit az önkormányzati választások amúgy is elôsegítenek négyévente.

– Csakhogy az új igazgató sem tud majd csodát tenni, ekkora eredményromlást nem lehet racionalizálással kigazdálkodni. A fülig eladósodott önkormányzatok pedig nem rendelkeznek elég pénzzel ahhoz, hogy a veszteséges kórházakat finanszírozzák. Mire lehet számítani? Tulajdonosaik szabadulni akarnak majd kórházaiktól, ahogyan azt legutoljára Hatvan városa tette, és aho- gyan erre Székesfehérvár is készült? Esetleg beletörôdnek abba, hogy lemondjanak tartósan alulfinanszírozott kórházaikról, és becsukják ôket?

– A fenntartók részérôl a privatizáció, a mûködés vállalkozásba adása lehet az egyik menekülés a kínos gazdasági állapot elôl, a másik út pedig az ellátás érdemi átalakítá- sa, redukciója, a kórházak aktív kapacitásának átalakítása krónikus, rehabilitációs irányba, illetve bizonyos szakmák megszüntetése, összevonása akár más ellátókkal. A két megoldás természetesen nem zárja ki egymást, a magánmûködtetésû kórházakat is nyilván érinti a struktúraátalakítás, de ez már az új üzemeltetô dolga, költsége. A jelenlegi kórházi kapacitás az orvostechnológia mai lehetôségeit tekintve, és a finanszírozási forrásokhoz mérten, illetve nemzetközi összehasonlításban is kétségtelenül túlméretezett. A szakértôk egy része úgy véli, hogy az aktív ellátó kapacitásokat mintegy 30%-kal kellene csökkenteni. A hírek szerint az egészségpolitika a 60 ezer aktív kórházi ágy harmadának átalakítására, részben megszûntetésére készül. Csak remélhetô, hogy a redukció racionális ellátási térképek mentén és nem várhatóan kialakuló kórházi csôdök térképe mentén fog zajlani, a kettô közt ugyanis ma semmilyen korreláció nincs. Az ellátás tervezési feladat nem megspórolható, vagy a kormányzatnak kell elvégeznie, vagy a regionális döntéshozókra bízza a megszüntetendô, átalakítandó kórházi kapacitások kijelölését a kormányzat.

– Milyen hatással lehet a betegellátásra az aktív kórházi ágyak 30%-os csökkentése?

– A magyar egészségügy egyik világszínvonalú mutatója eddig a várólisták hiánya vagy minimális hossza volt. Július 1. óta a kórházaknak elemi gazdasági érdekük fûzôdik ahhoz, hogy a 95%-on felüli betegek ellátását fékezzék, mivel az a bevételeiket nem növeli, a költségeiket azonban igen. A kórház, mint intézmény érdeke ilyen körülmények között az, hogy próbáljon szabadulni a kvóta fölötti betegektôl, a kórházak a magasabb ellátási szintekre próbálják küldeni tovább betegeiket, mindenki a területen kívüli betegek korlátozásával próbálkozik. Legfôképpen pedig, minden kórházban megjelennek majd a várólisták. Kérdés, hogy a paraszolvencia befolyása megjelenik-e, illetve van, ahol már játszanak a gondolattal, hogy OEP finanszírozáson kívüli ellátó kapacitásokat építsenek ki a tisztán fizetôképes keresletre alapozva. A kormány hárompillérû egészségbiztosítás koncepciója is részben ebbe az irányba mutat. A paraszolvencia rendszere ugyanakkor ellentétes ösztönzést jelent, középtávon azonban az intézményi érdek kerekedik majd felül. Az igazgatók, a kórházak csôdbiztosai, erôs keretgazdálkodással vagy más módon várhatóan meg fogják akadályozni, hogy a betegforgalom túllépje a kijelölt határokat.

– A jobboldal elôretörése a megyei, illetve a városi közgyûlésekben milyen hatással lehet a kórházi kapacitások leépítésére, és a kórház-privatizációra?

– Az országgyûlési választások után az egészségügyi tárca a kisebbik koalíciós párté lett, amely a piacelvûségérôl ismert. A kórházi ellátórendszer átalakítása, szûkítése azonban nem lehet pusztán versenyelvû, arra látok jó esélyt, hogy a kórháztérkép kormányzati tervezô munka és regionális egyeztetések révén, racionális módon fog átrajzolódni, nem pedig valamilyen véletlenszerû kvázi piaci mechanizmussal, „hulljon a férgese“ alapon. Részben a jobboldal térnyerése következtében, részben a lokális politika erôs kötôdése miatt azonban a kapacitás leépítésekkel szembeni komoly ellenállásra számíthatunk. Ennek ellenére, így vagy úgy, de az aktív kórházi ágyak jelentôs csökkentésére számítok az elkövetkezô években, elsôsorban a városi kórházak ágyait tekintve. A helyhatóságok politikai váltása azonban a privatizációs megoldásoknak is komoly gátat emelhet, hiszen ezt a jobboldal korábbi deklarációi erôsen ellenzik. Meglátjuk, vajon a gyakorlatban is így lesz-e?

– Szükség van-e ilyen mértékû, 30%-ot is meghaladó aktív ágyszám-csökkentésre, és megvalósítható-e a kapacitáscsökkentés a jelenlegi politikai és infrastrukturális feltételek mellett egy vagy két év alatt?

– Az aktív kórházi ágyszám csökkentésének szükségességét két okból sem lehet tagadni: egyrészt a hazai kórházi kapacitás, bár mintegy 20%-al lett kisebb az elmúlt 13 év alatt a HBCs finanszírozás bevezetését követôen, még mindig túlságosan nagy, az ország nem tudja finanszírozni, másrészt az orvostudomány fejlôdése az elmúlt 2-3 évtizedben lehetôvé tette a kórházi ellátás relatív súlyának csökkentését a gyógyításban. Az optimális struktúraátalakításnak és -csökkentésnek persze feltételei vannak, hirtelen a következôket tudnám kiragadni. (a) A változásokat szét kellene húzni több évre; (b) a csökkentésnek a lakosság morbiditási statisztikáihoz kell illeszkednie, és a vidéki lakosság hozzáférését közelíteni kell a budapestiekéhez az egészségügyi ellátásban. Ez csak úgy lehetséges, ha járóbetegszakellátás fejlôdik a vidéki városokban, a városi kórházakban pedig az egynapos beavatkozások köre bôvül, a sürgôsségi feladatokat magas színvonalon látják el, a betegek közlekedési költségeit fizeti a biztosító, a megyei kórházakban pedig high-tech ellátáshoz jutnak a betegek. (c) Meg kell teremteni a szükséges logisztikai feltételeket a mentôkapacitás további növelésével, valamint a sürgôsségi centrumok fejlesztésével, ami az elmúlt 5-6 évben már meg is kezdôdött; (d) a lehetôségekhez mérten gondoskodni kell a felszabaduló orvosi és szakdolgozói munkaerô további sorsáról. (e) Eközben a lakossággal meg kell értetni, hogy a kiskórházakban sem orvosszakmai, sem gazdasági okokból nem juthat olyan színvonalú ellátáshoz, mint a megyei kórházakban – ez egy nagyon komoly PR feladat, a tárcának erre kell koncentrálnia ilyen irányú erôforrásait.

– Az egészségügyi kormányzat mintha sodródna az eseményekkel. Egyrészt önsors rontó módon kicsinyes sarcokkal borzolja a lakosság kedélyállapotát, a másik oldalon viszont, ahol makroszintû, koncepciózus cselekvés kellene, nem mer lépni. Maga a kormány is inkább visszaél a „reform“ szóval. Elsôdleges jelentése szerint a reform az ellátó rendszerek hosszú távú szempontok alapján történô, racionális, költséghatékony átalakítását jelenti. Az ezredforduló sajátos kelet-középeurópai történelmi helyzetében ehhez társul még a Kornai János által diagnosztizált „koraszülött jóléti állam“ nem finanszírozható feladatkörének a szûkítése. A jelenlegi kormányzat azonban többnyire egy harmadik jelentéssel használja a szót: rövid távú pénzügyi megszorítások szinte a nemzetközi pénzpiacok napi mozgásai által meghatározva.

– Én egyáltalán nem látom ilyen sötéten a helyzetet. Bár a távlatos elképzelések még távolról sem kidolgozottak, valami mintha megmozdulna. A valódi reformhoz kétségtelenül pénz kell, rövid távon a reform mindig költségnövekedést eredményez, jóllehet, hosszú távon természetesen megtakarításokat hozhat. A kormány a legújabb miniszteri bejelentések szerint a mai kétségbeejtô pénzügyi helyzetben is megpróbál bizonyos forrásokat biztosítani, amivel elôsegítheti a kórházak fentebb körvonalazott struktúraváltását. Ha még nincs is részletesen kidolgozott cselekvési terv, vízió már van: kisebb állami ellátórendszer, a co-payment arányának és abszolút nagyságának növelése, és tovább profitorientált szolgáltatók bevonása a kórházi ellátásba funkcionális privatizációval. Azt is látni kell, hogy nem arról van szó, hogy a kormány nem meri vállalni azt a felelôsséget, hogy kijelölje a megszüntetendô kórházakat, hanem hiányzik az állam nagyobb mozgástere az átalakításban, hiszen az önkormányzati tulajdonú kórházak felett az önkormányzatok diszponálnak.

– A 2006 második felében végbement forráskivonás részben azért okozott sokkot, mert teljesen váratlanul zúdult rá a kórházakra. A kórházi finanszírozásra fordított közpénzek nagysága 2007-ben ugyancsak megjósolhatatlan. Véleménye szerint mi várható a kórházi finanszírozásban 2007-ben?

– Bár a 2007. költségvetési terv elsô változatának épp mostanság kell majd megszületnie, bizonyos tendenciákat azért már vélelmezhetünk. A konvergencia-programból fakadóan az OEP költségvetés, ezen belül az összevont szakellátási kassza szûkülésére számítunk 2006-os éves tényhez(!) képest, ez azonban valamivel jobb lesz az idei IV. negyedévi állapotnál és ehhez adódhatnak még a tervezett co-payment bevételek. A „dologi“ költségek az emelkedô inflációval nônek, a bérköltség csökken elsôsorban a létszámleépítések hatására. Mindezeket összeadva messze nincs egyensúlyi helyzet az intézményrendszerben, ennek hatására a kórházösszevonások, kórházmegszüntetések, osztályleépítések sora indul majd el 2007-ben, mint említettük, részben központi vezénylettel. Remények szerint a következô néhány évben el kell jutni odáig, hogy a kórházi kapacitások átalakítása, zsugorodása lehetôvé tegye a megmaradt kórházak fenntartható finanszírozását. Nem mindegy persze, hogy mennyi idô alatt, és milyen tudatossággal, és döntô jelen-tôségû az is, hogy milyen finanszírozási rendszerrel fogják eljuttatni a forrásokat az ellátókhoz, hiszen mára gya- korlatilag egy nem normatív bázisfinanszírozásba jutot- tunk vissza, csak látszólag nem feladva a teljesítményfinanszírozás elveit.

– Van-e még hatékonysági tartalék az egyes kórházakban?

– A mai intézményi szervezeti, kulturális keretek közt már nagyon kevés tartalék látszik, nyilván a mai TVK-viszonyok közepette csak költségcsökkentést jelenthet, elsôsorban szervezés és létszám területén. Legtöbb helyütt ez ellátási színvonal csökkenésével, összességében a diagnosztikai és terápiás szokások szigorításával is együtt jár, azért még két számjegyû megtakarítást jelenthet százalékosan, kezelhetô alkalmazkodási idôt hagyva. Ennél nagyobb tartalékok vannak azonban az ellátó struktúrában rejlô párhuzamosságokban, ezek felszámolása sokat hozhat a konyhára. Az egészségügy ma a fejlett gazdaságok egyik legdinamikusabban fejlôdô szektora, amelynek egyre nagyobb szerep jut a GDP elôállításában. A magyar egészségügy forrásait, a GDP-hez mért arányát – és hatékonyságát egyszerre kell növelni, különben még jobban leszakadunk ezen a területen a civilizált világtól, Európa fejlettebb országaitól.

Szummer Csaba