Az egészségügyi biztosítás javasolt reformja
Kedd 2007. május 8. , írta Szakolczai György
Az egészségügyi biztosítás javasolt reformja döntési stádiumba, és nemcsak a gazdaságpolitikai, hanem a politikai viták központjába került anélkül, hogy a reformra vonatkozó javaslat kellõképpen ismert volna. E sorok írójának tudomása szerint ez a reformjavaslat A biztosítási piac megnyitása (Szakmai vitaanyag) című, 2007. januári keltezésű iratból ismerhetõ meg. Ezt az iratot az Egészségügyi Minisztérium felkérésére prof. dr. Mihályi Péter, az Államreform Bizottság Egészségügyi Szakmai Munkacsoportjának vezetõje állította össze.
A fenti irat a reformjavaslatot elõször semmivel sem bizonyított általánosságokkal támasztja alá. Kijelenti, de nem bizonyítja, hogy "a versengõ biztosítók megjelenése nélkül nem lehet remélni, hogy az egészségügyi szolgáltatások terén beindulnak a várt és indokoltnak tartott változások. Csak tõlük remélheti a kormányzat a reform véghezviteléhez szükséges szervezõ erõt és menedzsment-tudást" (54. o.). Minthogy azonban "szükséges, hogy a biztosító megfelelõ mértékű jegyzett tõkével és szavatoló tõkével rendelkezzen" (66. o.), ezek a biztosítók gyakorlatilag csak külföldiek lehetnek. E sorok írója úgy véli, hogy ez az egész magyar egészségügy arculcsapása, mert a magyar egészségügy ezek szerint képtelen lenne arra, hogy megoldja feladatait, mert nem rendelkezik az ehhez szükséges szervezõerõvel és menedzsment-tudással. Az egészségügyi intézményeinket meglátogató külföldiek, ezzel éles ellentétben, általában elismeréssel szólnak a magyar egészségügyrõl, és csodálkoznak azon, hogy hogyan lehet ilyen minimális anyagi eszközökkel ilyen szintű szolgáltatást nyújtani.
Ugyanez az irat kijelenti azt is, hogy "non-profit gazdálkodás nem létezik" (54. o.), és hogy "a non-profit és az alapítványi forma legfõbb célja az adóelkerülés és a tb-terhek alól való kibújás" (55. o.). Kétségbe vonja azt is, hogy "a közhasznúság mint jogi kategória" az "egészségügyre vonatkoztatva" alkalmazható, sõt még azt is, hogy "a gyógyítás közhasznú tevékenység" (uo.). Ez ismét a magyar egészségügy arculcsapása, mert igaz ugyan, hogy az itt dolgozók is meg akarnak élni, mint mindenki más, de elsõdleges életcéljuk mégis a gyógyítás és nem a profitszerzés, és mert, véleményem szerint, a gyógyítás, igenis, közhasznú tevékenység.
Áttérve az iratban elõadott javaslatra, az három pillért javasol.
Az I., ingyenes pillérbe "a közegészségügyi és népegészségügyi orvosi ellátások tartoznak" (56. o.), de az irat szerint "megfontolandó, hogy [...] e körbe nem lenne-e indokolt bevonni azokat a [...] pénzbeli ellátásokat, amelyeket ma az OEP járulékból finanszíroz. [...] Elsõsorban a táppénzre, valamint a tartós munkaképtelenséggel összefüggõ baleseti és rokkantsági ellátásokra gondolunk, de ide tartozhat az anyasági segély is" (57. o.). Ezekre tehát nem terjedne ki a biztosítási elv, amelynek fontosságát egyébként ez az irat mindvégig és nagy súllyal hangoztatja, hanem a költségeket az államnak kellene állnia.
A III. pillérbe tartoznának "a legsúlyosabb, leghosszabb ideig tartó és legköltségesebb megbetegedések" (58. o.). Az ezekkel kapcsolatos költségeket - azzal a késõbbiekben elõadandók szerint teljesen szakszerűtlen és tarthatatlan indokolással, hogy az ilyen "megbetegedések esetén minden magyar állampolgár azonos szintű orvosi ellátásban részesüljön" (uo.) - ismét az államnak kellene állnia. Az irat szerint emellett "célszerűnek látszik, hogy a III. pillérbe soroljuk az olyan orvosi ellátásokat is, amelyek közös jellemzõje a rendkívül hosszú ápolási idõ" (59. o.), így "az idõskori ápolás [...], az elmegyógyintézeti, pszichiátriai fekvõbeteg intézetek szolgáltatásai, a rehabilitációs és a bentlakásra kényszerülõ mozgássérültek, a gyógyíthatatlan betegségben szenvedõk, valamint a szenvedélybetegségek (alkohol, kábítószer) gyógyítása" (uo.). Itt ez az irat leplezetlenül kimondja: ez esetekben a "sokszor éveket is igénybevevõ ápolás költségei rendkívül magasak - az ezzel összefüggõ kockázatokat [n]em ruházhatjuk rá a kisebb méretű biztosítókra" (uo.), tehát a magánbiztosítókra.
Végül az irat szerint "a modell II. pillérét a maradékelv definiálja: minden ellátás ide tartozik, amely nincs benne az I. és III. pillérben" (60. o.). Az irat tehát mind az I., mind a III. pillért illetõen szakít az általa alapvetõ fontosságúnak tekintett biztosítási elvvel, itt a biztosítás nélküli állami szerepvállalást pártolja, és a biztosítási elvet csak a II. pillérben tartja alkalmazhatónak.
Ez az elgondolás szakmai, azaz egészségügyi szempontból tarthatatlan. A probléma lényege éppen az, hogy az átlagos életkor meghosszabbodása és a költséges modern orvostechnikai eszközök kialakulása folytán "a legsúlyosabb, leghosszabb ideig tartó és legköltségesebb megbetegedések" (58. o.) esetén nincs lehetõség arra, hogy "minden magyar állampolgár azonos szintű orvosi ellátásban részesüljön" (uo.), mert az állam képtelen az ezzel járó költségek viselésére. Ezért a III. pillér esetében feltétlenül szükség van a biztosítási elv, a legköltségesebb beavatkozások esetén pedig alkalmasint a kiegészítõ biztosítás alkalmazására, egyrészt mert kicsi az ilyen beavatkozások valószínűsége, nagy viszont a költsége, szükség van tehát a kockázatmegosztásra, másrészt mert a kötelezõ biztosítás nagy valószínűséggel nem terjeszthetõ ki az egészen különösképpen költséges beavatkozásokra.
Ami viszont a II. pillért illeti, ez esetben ez az irat már nem tartja szükségesnek, hogy "minden magyar állampolgár azonos szintű orvosi ellátásban részesüljön (58. o.), és ezt meg sem indokolja. Éppen ellenkezõleg, azt írja, hogy "aki [...] nem rendelkezik [...] igazolással, attól a szolgáltatók akár meg is tagadhatják az ellátást" (63. o.), illetve, hogy "az orvosi szolgáltatások minõsége eltérõ lesz" (68. o.). Ez szakmai szempontból ismét tarthatatlan. Valójában arra van szükség, hogy az alapellátást minden magyar állampolgár megkapja. Minden szempontból megengedhetetlen, hogy a nem biztosítottak egészségi állapota leromoljon, vagy hogy orvosi ellátás nélkül az árokparton haljanak meg, és ezért orvosi ellátásuk költsége ennek a rendszernek a bevezetése esetén visszahárulna az államra, mert a társadalom és az állam ezt nem tűrheti el.
Az itt leírtak szerint tehát a szakszerűség és a közérdek szempontjai - az idézett iratban foglaltakkal a legteljesebb ellentétben - a szolidaritási elven alapuló és mindenki számára elérhetõ alapellátást javallják mind a II., mind a III. pillérben. Ehhez önkéntes kiegészítõ biztosítások járulhatnak úgy, hogy ezek ne tegyék lehetõvé a kötelezõ biztosításból való kilépést. Az idézett reformjavaslat ezért egészségügyi szempontból elvetendõ.
A most tárgyalt iratban felvázolt elgondolás azonban nemcsak egészségügyi, hanem közgazdasági szempontból is elvetendõ. A költségek viselését illetõen ugyanis az irat a következõket irányozza elõ: "A [...] több mint 2,6 millió nyugdíjas [...] (bér)jövedelem arányos járulékot fog [...] fizetni (52. o.). "Kb. 2,1 millió fõt [...] képviselnek a 18 év alattiak [...]. Célszerűnek tűnik, hogy a központi költségvetés a biztosítóknak a kincstáron keresztül történõ átutalással fizesse ki a biztosítási díjat (uo.). "Ugyanez a megoldás megfelelõnek tűnik a gyes, gyed és gyet-ben részesülõ mintegy 0,3 millió fõ esetében is" (uo.). "A társadalom elesettjei, akik [...] nem foglalkoztathatók, [...] számára a települési önkormányzatok vásároljanak biztosítást, majd pedig ezek a "közgyógybiztosítottak" valamilyen véletlenszám-generáló algoritmussal kerüljenek elosztásra a biztosítók között" (52-53. o.).
Egyértelmű tehát, hogy az irat szerint a különösképpen költséges I. és III. pillér költségeit teljes egészében az állam állja, sõt nagy vagy akár döntõ részben az állam és az önkormányzatok gondoskodnak a magánbiztosítók bevételeirõl is. Ennek a koncepciónak a költségvetési hatásai nyilvánvalóak. A költségvetés terhei nem csökkennek, az ország terhei pedig nõnek a magánbiztosítók közismerten magas, a harmincszázalékos nagyságrendet is elérõ működési költségeivel és nyereségével.
Nem kevésbé nyilvánvalók az iratban foglalt reformjavaslatnak a nemzetközi folyó fizetési mérlegre gyakorolt hatásai. A külföldiek nettó tulajdonosi jövedelme a KSH számai szerint 2005-ben 1 339 397 millió forint volt, a bruttó nemzeti jövedelem 6,5 százaléka, és ennek csak 29,8 százaléka a külföldiek visszaforgatott, tehát itt felhasznált jövedelme. (Bruttó hazai termék 2005. Elõzetes adatok II., 2006. október) Az ország az ebbõl származó nemzetközi fizetési és átutalási (transzferálási) kötelezettség teljesítésére már most is csak újabb hitelek felvétele útján képes. A javasolt magánbiztosítási rendszer tovább növelné ezt a már eleve súlyos vagy akár elviselhetetlen nemzetközi fizetési kötelezettséget, és ezért az ország nemzetközi fizetési pozíciójának további romlására vezetne. Ez a reformjavaslat már csak ezért sem fogadható el.
Az irat szerzõje ennek a mind egészségügyi, mind közgazdasági szempontból elfogadhatatlan reformjavaslatnak az azonnali elfogadását - mind ebben az iratban, mind más munkáiban - azzal a belpolitikai és választási stratégiai meggondolással támasztja alá, hogy a népszerűtlen intézkedéseket 18 - most már alig nyolc - hónap alatt kell végrehajtani azért, hogy utána "maradjon harminc hónap a soron következõ választási csatára való felkészülésre", és a következõ országgyűlési választások megnyerésére. (Csillag István-Mihályi Péter: Kettõs kötés. A stabilizáció és a reformok 18 hónapja. Globális Tudás Alapítvány, 2006, 96. o.) Ez a koncepció három okból is elvetendõ. Egyrészt a javaslat már az eddig leírtak szerint is elfogadhatatlan. Másrészt egy ilyen alapvetõ nemzeti kérdés megoldása nem rendelhetõ alá választási stratégiai meggondolásoknak. Harmadrészt a legutóbbi hónapok eseményei, majd az egészségügyi miniszter lemondása és ennek körülményei azt bizonyítják, hogy ez a koncepció még választási stratégiai meggondolások szerint is téves. A reformok erõltetése feltehetõleg - a szerzõk elképzeléseivel ellentétben - nem a jelenlegi kormány újraválasztására, hanem soha nem látott vereségére vezetne.
A javaslat elvetését indokolja még kidolgozatlansága, továbbá az is, hogy súlyos belsõ ellentmondásokat tartalmaz. Mindez nyilván a 18 hónap erõltetésébõl származó idõzavar következménye. A 48. oldalon még azt olvashatjuk, hogy "a javasolt modell [...] fenntartja, sõt a mai állapothoz képest még erõsíti is az európai liberális és baloldali tradíció szerint értelmezett szolidaritást, tehát azt, hogy a kötelezõen biztosítottak, személyes járulékaik mértékétõl függetlenül, azonos szolgáltatásokat kapnak az egészségügyi ellátásban" (48. o., kiemelések az eredetiben - Sz. Gy.). Ugyanakkor az 58. oldalon már azt olvashatjuk, hogy "a szolgáltatók akár meg is tagadhat[ják] az ellátást", a 68. oldalon pedig, hogy "az orvosi szolgáltatások minõsége eltérõ lesz". Az olvasó nem tudja, hogy melyik kijelentésnek higgyen - feltehetõleg az utóbbiaknak azzal, hogy az elõbbi feladata a továbbiakat alaposan át nem tanulmányozó, felületes olvasó megnyugtatása. A 60. oldalon azt olvashatjuk a II. pillérrõl, hogy "minden ellátás ide tartozik, amely nincs benne az I. és III. pillérben", a 65. oldalon pedig azt, hogy "az ellátás költségeinek csak hetven százalékát fogják a biztosítók állni, az OEP harmincszázalékos arányban kiegészítõ biztosításként működik". Ez azt jelentené, hogy számos esetben "a központi költségvetés [...] a kincstáron keresztül történõ átutalással fize[ti] ki a biztosítási díjat" (52. o.) - és ezen felül még további terheket is vállal magára? Az olvasó nem érti, különösképpen azért nem, mert ennek fedezetérõl nem volt szó a korábbiakban. Emellett fõként a III. fejezet utolsó részében látható, hogy a szerzõ különbözõ problémákat és különbözõ megoldási lehetõségeket, alternatívákat vet fel és tárgyal, tehát hogy az irat kiforratlan. Ezért ez az irat, alcímével összhangban, csak szakmai vitaanyagnak tekinthetõ, de nem kiforrott, döntéselõkészítõ iratnak.
Az idézett irat ezt a reformjavaslatot a már leírtak mellett nagyrészt azzal támasztja alá, hogy ez megfelel a nemzetközi gyakorlatnak. Ez az állítás nem felel meg a valóságnak, és a javaslat ezért is elvetendõ. A javaslatnak megfelelõ rendszert - az eltérések részletei itt nem tárgyalhatók - az Egyesült Államokban alkalmazzák a szabad vállalkozás igenlésének és az állami beavatkozás elutasításának ottani történelmi hagyományai folytán. A rendszer elismerten rossz, kétszer akkora költséggel nyújt rosszabb szolgáltatást, mint Kanada egybiztosítós, állami rendszere. Németországban a jelenlegi széttagolt biztosítási rendszer helyett 2009-ben átfogó, Országos Egészségügyi Alap nevű, integrált működésű hálózatot vezetnek be. A nemzetközi tapasztalatok alapján az OECD Magyarországról szóló, 1999-ben kiadott országtanulmányában a következõket írja: "Úgy tűnik, nem szükséges a jelenleginél bonyolultabb finanszírozási rendszert bevezetni. A nemzetközi tapasztalatok arra utalnak, hogy egy Magyarországhoz hasonló ország számára az egyfinanszírozós rendszer elõnyei nagyobbak, mint hátrányai." (OECD Gazdasági Tanulmányok. 1998-1999, Magyarország, OECD, Paris, 1999; magyarul: Kódex Kiadványszervezési GMK, 1999, 152. o.) Az OECD egy szakértõje 2005-ben lényegében véve ugyanezt ismétli meg egy tanulmányában. (Goglio, A.: In search of efficiency: Improving health care in Hungary. ECO/WKP [2005] 33, OECD, Paris, 2005, 16. o.) (Idézi: Donkáné Verebes Éva és Oberfrank Ferenc: "Vigyázó szemetek..." A magyar egészségbiztosítási változások. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 44. évfolyam, 4-6. szám, 22-29. o.)
Befejezésül utalnom kell arra, hogy noha eddig elsõsorban a szakmai-tudományos kérdéseket tárgyaltuk, nem ezek a legfontosabbak. Itt elsõsorban értékítéletekrõl van szó. A magánbiztosítókon alapuló több-biztosítós rendszernek még elõnyei is lehetnek a jómódú, tanult, egészséges, fiatal, gyermektelen vagy kiscsaládos városiak szempontjából, de ez a rendszer különösképpen hátrányos a szegényebbek, a kevésbé iskolázottak, a betegeskedõk, a nagycsaládosak és a vidékiek számára. A társadalom szociális érzékenységű tagjai elsõsorban ezért nem fogadhatják el a magánbiztosítókon alapuló több-biztosítós rendszert.
E sorok írójának megítélése szerint tehát ez a reformjavaslat nem kellõképpen elõkészített, koncepciójában téves, sérti a társadalom és a nemzet érdekeit, elfogadhatatlan a közvélemény számára, és ezért erõltetése politikailag káros. A nemzetközi tapasztalatok is arra utalnak, hogy fenn kell tartani az egyfizetõs, szolidaritási alapú rendszert. Az intézményrendszert csak széles körű társadalmi konszenzusra törekedve, a teljes átláthatóság biztosításával, kellõ elõkészítés után és megfelelõ ütemezés szerint lehet továbbfejleszteni.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése