Tisztázatlan kérdések

ad.1, Egyetértés mutatkozik az állam kizárólagos szerepének megszüntetésében - mind a finanszirozásban, mind a szolgáltatások területén. Azonban milyen szereplőknek és milyen mértékben kellene átvenniük az állam korábbi funkcióiból? Milyen szerepet játszon az új rendszerben a kötelező és a magánbiztositás, a helyi és a megyei önkormányzatok, a laikus szerveződések stb? Ki válaszolja meg ezeket a kérdéseket?

Sokszor nincs azonban kellően tisztázva, hogy mit takar a privatizáció fogalma. Szűkebb értelmezésben a korábban állami tulajdonban lévő intézmények magántulajdonba adását , profitérdekeltségű szférába kerülését értjük. Ugyanakkor a privatizáció fogalmának tágabb értelmezéshez kiindulópontot az állami beavatkozás alapvető formáinak figyelembevétele adhat ,vagyis a szabályozás , finanszirozás , és a közvetlen szolgáltatások nyújtása. Ezeken túlmenően az állam visszavonulásának is több fajtája lehet , akár teljesen felhagyhat bizonyos szolgáltatás finanszirozásával vagy biztositásával , akár tulajdonosként megtarthatja, de a működését szerződésbe adhatja. Ha tágabban értelmezzük az állam visszavonulását és a decentralizációt és a különböző tipusú önkormányzatok létrehozását is beleértjük , akkor a privatizációnak kilenc formája lehet. A tágabb értelembe vett privatizációt az államnak 1, a szabályozás 2, a finanszirozás 3, a szolgáltatás területein való visszavonulásaként értelmezhetjük. Az állam szerepének átalakulása azonban a privatizációnál lényegesen összetettebb folyamat, amelyben mindazokat a funkciókat amelyeket korábban az állam látott el, nemcsak a piac , hanem a civil társadalom közösségei is átvehetik.

" A jóléti szférán belül a változások tehát nem egy "állam" és "piac" végpontokkal rendelkező egyenes mentén való elmozdulással szemléltethetők , hanem sokkal inkább az állam( hatalom ) - piac ( pénz ) - civil társadalom( autonómia és szolidaritás) háromszögében végbemenő elmozdulásokkal " ( dr.Orosz Éva )

Az én véleményem az, hogy az egészségügyi szolgáltatások piaca alapvetően különbözik más javak piacától. Az egészségügyi szolgáltatás természetéből fakadóan az információ asszimetrikus , azaz a fogyszató nem rendelkezik megfelelő információval a racionális döntés meghozatalához. Az alapavető döntést az orvos hozza meg , aki igy mint a páciens "képviselője" vásárlóként jelenik meg és meghatározza a keresleti oldalt. Egyben viszont a szolgáltató is, azaz a kinálati oldalon is megjelenik. A kereslet és kinálat ,tehát nem egymástól független , a piac két oldalát meghatározó erő. Következésképpen , a piac működésének a legalapvetőbb feltétele sem áll fenn. Viszont az igaz , hogy az egészségügyi szolgáltatás kinálati oldala hasonló természetü problémákkal terhelt mind a piaci környezetben , mind az állami egészségügy viszonyai között. ( orvosok " ügynöki " szerepe , az információ asszimetriája )

A napokban olvastam egy cikket,melynek szerzője felvet egy kérdést, nevezetesen azt , hogy miként lehet az árrendszert bevinni az egészségügybe , vagyis hogyan fogjuk feltárni a szolgáltatások árát ? Az egyik igéretes próbálkozás a közvetitök beengedése a társadalombiztositási bürokrácia és az egészségügyi szolgáltatók közé. Nos éppen azon gondolkodtam , hogy miért is kell az ár.( Szerintem nem kell ) Ugyanis a piacon az ár az a szabályozó mechanizmus, amivel az egyensúlyi helyzet beáll a kereslet-kínálat között, az a pont, ahol pontosan annyi termék állítódik elő, amennyit olyan áron megvesznek. Ez az adam smith-i "láthatatlan kéz" elve. Az ár testesíti meg azt a kommunikációt, amivel kialakul ez az equilibrium. Mindez a fent leírt folyamat azonban csak bizonyos feltételek mellett teljesül. Pl. a vevőknek ismerniük kell, hogy mit vesznek, az eladó nem lehet monopólium, a terméknek helyettesíthetőnek, a jövőnek kiszámíthatónak kell lennie, stb. Ezt inkább egy példával szemléltetném: Ha kimegyek a piacra krumplit venni, akkor tudom hogy mi az a krumpli, mert már ettem, és tudom hogy életemben tovább is enni fogok. Ha egyik kofa rohadt krumplit árul, megyek a másikhoz. Addig válogatok, amíg nem találok a pénztárcámnak is megfelelőt, és jó minőségűt. Ha csak otthon veszem észre, hogy becsaptak, csak a krumpli árát buktam el. Ha a kofák árkartellt képeznek, akkor veszek a krumpli helyett rizst vagy tésztát. De mi van akkor, ha észvesztően görcsöl a hasam? Válogathatok kedvemre? Meg tudok kérdezni több orvost? Mondjuk nem volt még ilyenem, nincsenek tapasztalataim. Honnan tudom, hogy epegörcsöm van-e, vagy csak keresztbeállt valami ? Honnan tudom, hogy milyen vizsgálatokat kell elvégezni, amíg a diagnózishoz jutok? Tudom-e, hogy ez a görcs az életemben mikor fog visszatérni ? Jó-e, ha orvos helyett inkább természetgyógyászhoz megyek? Ez a különbség.

Az egészségügyre nem igaz, hogy a piac hatékony lenne: a piac kudarca jellemző. Ezért a kérdés nem az , hogy hogyan határozzuk meg az árat, hanem az, hogyan osszuk el a szolgáltatásokat, mennyit termeljünk belőle, mivel nincs visszajelzés, mert nincs ár. Szerintem pont ezért kell egy "látható kéznek" belenyúlnia a rendszerbe, az államnak. Sokféle mód van arra, hogy ezt az elosztást létre tudja hozni, ilyenek a sorolások, pl. a várólisták. De ilyen "willingness to pay" módszer is, ahol sok embert megkérdeznek arról, hogy adott helyzetben adott beavatkozásért mennyit lenne hajlandó fizetni.

Az európai útkeresés a " szabályozott verseny " elméleti koncepcióját tartalmazta. ( Enthoven szakit azzal a tipikusan amerikai elképzeléssel,hogy a piac szerepének fokozása a páciensek és szolgáltatók közötti kapcsolatban alkalmas a kiadások korlátozására. Javaslalta épp ellenkezőleg a másik két kapcsolatban ( páciensek-finanszirozók és a szolgáltatók-finanszirozók ) törekszik a verseny ösztönzésére. Ehhez két fázist különböztet meg : 1, első lépésben az egyének választanak a különböző ( versenyző ) biztositások ( illetve az azokat kinálló "szponzorok") között, 2, a második lépésben a "szponzorok" ( ezek kormányzati vagy magánszervezetek is lehetnek ) választanak a különböző ( versenyző ) szolgáltató szervezetek ( pl. HMO-k) között. Tényként megállapitható, hogy az Alain Enthoven nevéhez fűzödő koncepciónak nagy befolyása volt a nyugat-európai reformkoncepciók kidolgozóira. Tényként az is megállapitható, hogy egyik reformjavaslatban sem szerepelt a magánbiztositás szerepének a kiterjesztése. ( a kötelező biztositás növeli a magasabb jövedelműek hozzájárulását az egészségügyi rendszer működéséhez , másrészt azonban a kiegészitő biztositás, illetve a közvetlen dijak ellensúlyozhatják ezt a hatást, azaz előfordulhat, hogy végeredményben az alacsonyabb jövedelműek teherviselése fokozódik )

A piac hiveinek egyik alapvető érve , hogy a szükséglet nem határozható meg , nem mérhető. Az egyén maga döntse el , mit részesit előnyben, s ez határozza meg , mennyit kell az egészségügyre forditani közvetlen kiadásként, vagy magánbiztositás útján. A kormányzat feladata a szegények támogatására korlátozódjon , vagyis biztositsa valamilyen minimumszinten való ellátásukat. Persze a vita az állam és piac szerepéről nemcsak folytatódni , de éleződni is fog, ha az állam és piac korábbi " kombinációi " nem lesznek már alkalmasak arra , az új kihivásokra megfelelő válaszokat adjanak. Az irányzatok közötti választást jelentősen befolyásolja a választó értékrendszere , morális alapállása is. A jelenlegi folyamatok sokkal inkább az " is-is " ( és nem a " vagy- vagy " ) irányba mutatnak.

A társadalmi és természeti környezet egészséget veszélyeztető tényezői , valamint a lakosság demográfiai - egészségi állapota társadalmilag -területileg diferenciált szükségletet támasztanak az egészségügyi rendszerrel szemben. Alapvető kérdés , hogyan definiálódnak , ki definiálja ezeket a ( differenciált ) szükségleteket , hogyan szelektálódnak , transzformálódnak az egészségügyi szférában megjelenő igényekké , továbbá , hogy milyen mértékben , milyen közvetitő mechanizmusokon keresztűl képesek befolyásolni az egészségügy kinálati oldalát. A szükségletek definiálásán az értendő, hogy a társadalom egészséági problémái közül egyeseket felismernek, kielégitő szükségletzként megfogalmaznak ( különböző dokumentumokban,vagy médiákban ) mig más problémák látensek maradnak, nem definiálódnak. Korántsem egyértelmű , hogy mely szükségleteket- és milyen súllyal - vesznek figyelembe. Ezt a rangsort nem objektiv , szakmai szempontok alakitják ki ( kérdés vannak-e egyáltalán tisztán szakmai szempontok ) hanem főleg a főbb szereplők közötti hatalommegosztás.

Fentiekből tulajdonképpen kétféle következtetés is levonható-1, minden problémájuk ellenére nincs jobb a piaci mechanizmusoknál , illetve - 2, természetéből fakadó problémái ellenére is kisebb veszteségekkel jár, ha politikai döntések határozzák meg az erőforrások elosztását, alapvető fontosságuak azonban azok az intézményi keretek, amelyek között a döntések megszületnek.

ad.2, Alapvető fontosságú annak a kérdésnek a megválaszolása, hogy az egészségügyi rendszer működtetésében mi legyen a meghatározó : a, az állami beavatkozás, b, az egészségügy főbb szereplői közötti érdekegyeztetésen, konszenzuson alapuló döntési mechanizmusok, c, a piaci viszonyok ( pontosabban, hogy ennek a háromnak milyen kombinációja alakuljon ki az egészségügyben ) Elmaradt a "sokat vagy keveset költünk-e az egészségügyre?" kérdés megválaszolása. Engedd meg, hogy itt hivatkozzam az általam igen tisztelt egészségügyi szakértő, Dr.Orosz Éva irásaira. Ezek kötelező olvasmányok lennének az egészségügyi-politikusok és a parlamenti képviselők számára !

A KÖZÜLETI ÉS A MAGÁNSZEKTOR SZEREPE AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN

Elõadásom a közületi és a magánszektor szerepének, egymáshoz való viszonyának szerteágazó témakörébõl csupán egyetlen kérdésre koncentrál, nevezetesen, hogy milyen gazdasági és társadalmi hatások várhatók akkor, ha a magyar egészségügyben radikális változás következne be a finanszírozás szerkezetében a magánszektor javára. Elöljáróban szükségesnek tartom, hogy két kérdésre röviden kitérjek. Az egyik a nyugat-európai egészségügyi rendszereknek és az amerikai egészségügyi rendszernek a nyolcvanas években tapasztalható, egymástól markánsan eltérõ fejlõdési tendenciái. Ezzel összefügg a másik kérdés az egészségügyi piac fõ sajátosságai.A nemzetközi tapasztalatokat jól illusztrálja Anglia példája.

Az 1980-as évek elejétõl Margaret Thatcher kormányának az egészségügyre vonatkozó retorikáját is uralta a privatizáció, a piac jelszava. A konkrét célok között az egyik legtöbbet hangoztatott az volt, hogy az egészségügyben a központi költségvetésbõl történõ finanszírozásról át kell térni a biztosításon alapuló finanszírozásra. Ez nem volt vadonatúj elképzelés -az angol orvosok szövetsége már 1970-ben elõállt hasonló javaslattal. Olyan rendszert képzeltek el, ahol a kötelezõ biztosítás a szolgáltatásoknak csak egy minimálisan szükséges körét nyújtotta volna, a többi szolgáltatás pedig magánbiztosítás keretében lett volna elérhetõ. Amikor azonban ténylegesen döntésre került a sor, 1989-ben Mrs. Thatcher úgy döntött, hogy nem változtat a finanszírozás korábbi rendszerén, fenntartja a költségvetési finanszírozást. Az ok egyértelmûen a szakembereknek az az egybehangzó véleménye volt, hogy az egészségügyi kiadások korlátozására, féken tartására a költségvetési finanszírozás a legalkalmasabb. Legalább ilyen súllyal esett latba azonban az is, hogy az Állami Egészségügyi Szolgálat még mindig nagy népszerûségnek örvend, és a lakosság nagy többsége ellene van az egészségügyi ellátás privatizálásának. Sõt a kormányzat elvetette azt a javaslatot is, hogy a magánbiztosítás adókedvezményt élvezzen (pontosabban csak a 65 éven felüliek esetében vezettek be adókedvezményt). Az egészségügyi reformot ismertetõ brosúra hangsúlyozza: továbbra is mindenki (minden állandó lakos) ingyenesen jogosult az Állami Egészségügyi Szolgálat szolgáltatásaira. A kezdetben a finanszírozás átalakítását célzó reform hirtelen irányt váltott és a szolgáltatási oldalt vette célba.

Az angol történet több dolgot is illusztrál. Példázza azt a közhelyet, hogy az egészségügypolitikák esetében a retorika és a valóság között még a szokásosnál is nagyobb lehet a különbség - részben mert az egészségügy a társadalom egyik legkevésbé megértett szféráját jelenti. De mindenekelõtt azt jelzi, hogy a fejlett nyugati országokban a hetvenes évek közepén az egészségügy-politikában korszakváltás következett be, azóta pedig az útkeresés idõszakát éljük.

A hetvenes évek közepéig tartó expanziós szakaszt az egészségügyi szektor kiadásainak látványos növekedése jellemezte, a közpénzek nagyirányú beáramlása az egészségügyi szférába. (Jelenleg a nyugat-európai országokban az egészségügyi kiadások 70-90%-a közpénzekbõl származik.) A hetvenes évek közepére-végére az USA kivételével gyakorlatilag univerzálissá vált a közfinanszírozás révén biztosított egészségügyi ellátás (a közfinanszírozás az országok egy részében a kötelezõ biztosítást, számos esetben pedig költségvetésbál való finanszírozást jelenti). Nyilvánvaló, hogy az egészségügyi kiadásoknak a gazdasági növekedést jelentõsen - az országok többségében 60-80 százalékkal - meghaladó növekedési üteme nem lett volna örökké tartható. A hirtelen fordulatot, hogy ti. az egészségügyi kiadások korlátozásának a középpontba került (gyakran lesöpörve az egészségügy-politika napirendjérõl minden más kérdést) külsõ okok, mindenekelõtt a gazdasági növekedésnek a hetvenes évek elején bekövetkezett megtorpanása magyarázza.

A nyolcvanas évek egyik legfõbb tanulsága, hogy a közfinanszírozáson alapuló nyugat-európai egészségügyi rendszerek alkalmasnak bizonyultak a kiadások növekedési ütemének lefékezésére, a nemzeti terméken belüli arányának stabilizálására. Ezzel szemben az USA magánfinanszírozáson alapuló egészségügyi rendszere erre nem volt képes, annak ellenére, hogy az amerikai egészségpolitikának a hetvenes évek közepe óta elsõ számú célja volt a kiadások csökkentése. (Zárójelben megjegyzem az egészségügyi kiadásoknak az USA-ban is kb. a 40%-a állami költségvetésbõl származik.) Az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya az USA-ban a nyolcvanas évek folyamán is folyamatosan emelkedett, jelenleg már eléri a GDP 12 százalékát. (A fejlett országokat tekintve az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított szintje az USA-ban a legmagasabb, a folyamatos növekedése pedig már a gazdaság versenyképességét veszélyezteti.) Tehát a nyugat-európai országokban a közfinanszírozás dominanciájának fenntartása mellett - többek között az említett angol példa esetében - alapvetõ gazdasági érvek is szóltak.

A nyugat-európai és az amerikai tendenciák eltérésének megértéséhez segítséget adhat az egészségügyi piac sajátosságainak a vázlatos áttekintése. A piac szerepére vonatkozóan két alapvetõ megközelítés létezik. Az egyik szerint az egészség és az egészségügyi ellátás hasonló más javakhoz. A másik - Európában uralkodó irányzat - kiindulópontja szerint az egészségügyi szolgáltatások piaca alapvetõen különbözik más javak piacától. A döntõ ok az egészségügyi szolgáltatás természetébõl fakadó információ aszimmetriája - a szolgáltató javára. Azaz a fogyasztó nem rendelkezik megfelelõ információval a racionális döntés meghozatalához. Az alapvetõ döntést az orvos hozza meg - azáltal, hogy az orvos mint a páciens "képviselõje" vásárlóként is megjelenik. Ezáltal a keresleti oldal fõ meghatározója az orvos. Másrészt nyilvánvalóan az orvos mint szolgáltató, azaz a kínálati oldal szereplõje is megjelenik. A kereslet és a kínálat tehát - az egészségügyi szolgáltatás jellegébõl eredõen - nem független erõk, a kereslet és a kínálat nem egymástól független két oldala a piacnak. Következésképpen a szabad piac mûködésének elemi feltétele hiányzik. Ebbõl következõen alapvetõ feladat a munkaerõ és a szolgáltatások árának, mennyiségének és a minõségének a szabályozása. Ez a szabályozás természetesen történhet a magánszektorban és a közületi szektorban, azaz a szabályozást végzõ szereplõ nemcsak az állam lehet.

Másképpen megfogalmazva, a fõ kérdés, hogy az egészségügyi szférában van-e olyan szereplõ, amelyik képes-a keresleti oldalon-ellenerõt gyakorolni a szolgáltatókkal szemben.

A nyolcvanas évek tapasztalatai azt mutatják, hogy a nyugat-európai egészségügyi rendszerekben a közfinanszírozó, a "kollektív vásárló" megfelelõ erõvel rendelkezik ahhoz, hogy a szolgáltatókkal való alkufolyamatban befolyásolni tudja a kiadások alakulását (nemcsak az árak, hanem a kínálat befolyásolásával is).Az USA-ban tapasztalható folyamatok azt mutatják, hogy a magánbiztosítók alapvetõ érdekeltsége a "kedvezõ kockázat" kiválogatása: direkt vagy indirekt (magas ár) eszközzel a "rossz kockázat" elriasztása. A magánbiztosító nem avatkozik a szolgáltatás struktúrájának alakításába (rendszerint nem is áll a szolgáltatóval kapcsolatban, hanem csak a pácienssel).

A magánbiztosítók egymással versenyeznek a piaci részesedésért, tehát nem képviselnek közös ellenerõt a szolgáltatókkal szemben, a szolgáltatások árainak növekedését általában tovább hárították a biztosítást vásárlókra, a munkáltatókra. A probléma érzékeltetésére néhány adat: az USA-ban a munkáltatók egészségügyi kiadásainak az adózás utáni profitjukhoz viszonyított nagysága 1965-ben 14, 1987-ben pedig 94 százalék volt. (Az adatok értelmezéséhez tudni kell, hogy az egészségügyi kiadások a munkáltatók termelési költségét terhelik.) Továbbá az egészségügyi kiadások 22 százalékát a biztosítás adminisztratív költségei tették ki.

Ma Magyarországon az egészségügy minden szereplõje - többnyire jogosan elégedetlen a közfinanszírozás, a társadalombiztosítás jelenlegi állapotával. Sokan úgy vélik, hogy a megoldást a magánbiztosítás kiterjesztése jelenthetné. A közfinanszírozás és a magánfinanszírozás szerepére, kapcsolatára, arányaira vonatkozó alternatívák - gazdasági és társadalmi következményei - azonban nem kellõen tisztázottak.Félõ, hogy lehetõségeink megfelelõ tisztázása nélkül fog megtörténni - rövid távú döntések következményeként - a választás a következõ két irány között:

a) Az egyik lehetõség egy alapjában közfinanszírozásra (kötelezõ biztosításra és részben költségvetési finanszírozásra) épülõ, a szolgáltatásokat tekintve pedig az önkormányzati, valamint nonprofit szervezetek tulajdonán alapuló egészségügyi rendszer, amelyben csak kiegészítõ vagy marginális szerepet játszik a magánbiztosítás és a profitérdekeltségû intézmények. (Ez jellemzõ Nyugat-Európa egészségügyi rendszereire.)

b) A másik lehetõség: a közfinanszírozás szerepe egyre inkább csak a szolgáltatások egy minimális körének biztosítására és a szegények ellátására szorítkozik (hasonlóképpen az USA-beli rendszerhez). Másrészt radikálisan megnõ a magánfinanszírozás, a magánbiztosítás aránya.

Mindkét irány plurális egészségügyi rendszert feltételez, azaz a közösségi és magánintézmények, a közösségi és magánfinanszírozás együttesét. Alapvetõen különbözik is azonban a két irány. Az egyik lényeges különbség, hogy az elsõ esetben a magánbiztosítás kiegészítõ szerepet játszik, a második esetben pedig alternatívája a kötelezõ biztosításnak. Szükséges itt a kötelezõ és a magánbiztosítás fogalmának a pontosítása. A kötelezõ biztosításnál törvény írja elõ, hogy az egyének (és munkáltatók vagy egyéb szervezeteik) milyen módon és mértékben járulnak hozzá az egészségbiztosítás pénzalapjához és milyen szolgáltatásokra jogosultak. A kötelezõ biztosítás nem jelenti azt, hogy csak egy nagy centralizált állami intézmény mûködtetheti. Intézményrendszere lehet decentralizált, és mûködtethetik nonprofit magánintézmények.Bevételi forrásként pedig - egyetértek azzal a javaslattal, amelyet többek között Kopácsi Sándor, Kemény István is megfogalmazott-jelentõs szerepet kellene kapniuk a fogyasztási adóból származó bevételeknek - ez lehetõvé tenné a járulékok csökkentését.

A magánbiztosítás jelentõs szerepe mellett legtöbbször a szabad választás lehetõségét, az igényekhez való rugalmasabb alkalmazkodást és a nagyobb hatékonyságot hozzák fel érvként, ellenérvként pedig az egészségügyi rendszer kettészakadását, illetve a széttagoltság intézményesülését. Mind a két oldal érvelésében sok az igazság, alapvetõ kérdéseket azonban nem érintenek.

A következõkben azt szeretném vázolni, milyen hatásokat eredményezhetne, ha nagyobb eltolódás következne be a magánfinanszírozás javára, azaz a szolgáltatásoknak csak egy minimum szintjét fedezné a kötelezõ biztosítás.A változás bizonyára számos átmeneti pozitívummal járna, például csökkenteni lehetne a biztosítási járulékot, ami a vállalkozókat, munkáltatókat rövid ideig kedvezõen érintené. Javítaná az államháztartás helyzetét, mert csökkenne mind a kötelezõ egészségbiztosítás kiadásainak a nagysága, mind a hiánya. Kérdés, hogy ezekkel a rövid távú elõnyökkel szemben a másik oldalon milyen hatások állnak.

Minden valószínûség szerint a magánbiztosítás vásárlásában a csoportos forma dominálna, ami elsõsorban a munkahelyhez kötõdne, azaz a munkáltató lenne a fõ vásárlója. A magánbiztosítás térnyerése mindenekelõtt azt jelentené, hogy megszûnne a kötelezõ biztosításnak, azaz a kollektív vásárlónak a meghatározó pozíciója az egészségügyi munkaerõpiacon és a szolgáltatások piacán. Ennek következtében a szolgáltatók, orvosok folyamatosan emelni tudnák a szolgáltatások árait. A biztosítók a növekvõ árakat a biztosítási díj emelésével át tudnák hárítani a biztosítást vásárlóra, azaz elsõsorban a munkáltatókra. A biztosítási díj növekedése a vállalati jóléti kiadások, a munkaerõ költségeinek a növekedését jelentené. Így rövidesen jelentkezne az a probléma, hogy a gazdaság, a munkáltatók szempontjából túl magas az egészségbiztosításra kifizetett összeg - ebben az esetben a magánbiztosítás díja és nem a kötelezõ biztosítás járuléka.A változás egyik lényeges következményeként hiányozna az a szereplõ (a kollektív vásárló), amely ellenerõt képes kifejteni a szolgáltatókkal szemben. Intézményesülnének azok az érdekek - a szolgáltatók és a magánbiztosítók érdekei -, továbbá mechanizmusok, amelyek a kiadások korlátozását megakadályozzák.

Magyarországon paradox módon a munkáltatók és egyes kormányzati körök - mindenekelõtt egyes pénzügyi körök - a fõ szószólói az olyan rendszer kialakításának, amely hosszabb távon leginkább az õ érdekeiket sérti, hiszen olyan strukturális változásokat indíthat el, amely ellenõrizhetetlenné, korlátozhatatlanná teszi a kiadásokat. A magánbiztosítás kiterjesztésére irányuló javaslatok megfogalmazásakor (ismét) a rövid távú érdekek dominálnak, a hosszú távú strukturális hatásokat (mint általában, most is) figyelmen kívül hagyja a politika.

Mivel az orvosoktól részben a magánbiztosító, részben a kötelezõ biztosító vásárolna, a szolgáltatások ára a kötelezõ biztosítás által fizetett díjakra is hatással lenne. A gazdagabb rétegek, mivel a magánbiztosításban megfelelõ ellátást kapnának, nem igazán támogatnák a kötelezõ biztosítás járulékainak vagy az adóbevételeknek a növekedését, így a kötelezõ biztosítás forrásai a növekvõ árakhoz képest kisebb mértékben vagy egyáltalán nem bõvülnének, ennek pedig egyenes következménye a szolgáltatások mennyiségének és/vagy minõségének a csökkenése. A kötelezõ biztosításra elsõsorban az idõskorúak, a legszegényebbek ellátása hárulna. Amellett, hogy a rétegek kiszorulnának a kötelezõ minimumon felüli ellátásból, magának az ellátásnak a színvonala is egyre jobban elszakadna a magánbiztosítás esetében elérhetõ szolgáltatásoktól.

A munkahely függvénye lenne tehát, hogy kinek milyen színvonalú a biztosítása (s hogy egyáltalán van-e). Nyilvánvaló, hogy a foglalkozások jelentõs körében kerülnének az alkalmazottak igen rossz helyzetbe. Ennek a rendszernek a lényegéhez tartozik továbbá, hogy a munkáltató "elõjoga", hogy milyen biztosítást vásárol, azaz a juttatások körének meghatározása. Azok a rétegek maradnának biztosítás nélkül (vagy jutnának kedvezõtlenebb biztosítási feltételek közé), amelyeknek általában rosszabb az egészségügyi állapota, tehát a legnagyobb szüksége lenne az ellátásra.

A magánbiztosítás jelentõs szerepének, a minimális szintû kötelezõ biztosításnak "logikus következménye" végeredményben súlyos egyenlõtlenségeket hordozó, több részre szakadt (fregmentálódott) egészségügyi rendszer lenne. Egy ilyen rendszer sok esetben - mindenekelõtt a krónikus betegek esetében - az élet más szféráiban is komoly nehézségeket okozna, például ellene hatna a munkahely-változtatásnak. Ugyanis a krónikus betegségben szenvedõ egyénnel már rendszerint nem kötne biztosítást a magánbiztosító:

Hangsúlyozom, a probléma nem az, hogy kialakulnak-e az egyenlõtlenségek - ugyanis már fennállnak, mivel az államszocialista egészségügyben óriási társadalmi és területi egyenlõtlenségek alakultak ki. A kérdés valójában az, hogy tovább nõnek és intézményesülnek-e az egyenlõtlenségek, vagy olyan struktúrák kialakítására törekszünk, amelyek nem akadályozzák (hanem esetleg segítik) az egyenlõtlenségek mérséklését.

Ami az érem másik oldalát illeti, differenciált és tovább differenciálódó társadalmunkban alapvetõ fontosságú, hogy a hivatalos egészségügyben is kialakuljanak azok az intézmények, amelyek lehetõvé teszik, hogy a gazdagabbak hozzájuthassanak olyan körülményekhez és szolgáltatásokhoz is, amilyeneket a kötelezõ biztosítás nem képes nyújtani. A nyugat-európai országok tapasztalatai azt mutatják, hogy ezt a funkciót a széles körû kötelezõ biztosítás (vagy az állami egészségügyi szolgálatok) mellett mûködõ - vagy ahhoz kapcsolódó - kiegészítõ magánbiztosítás be tudja tölteni.

A másik scenárió, azaz a közfinanszírozás dominanciája sem kevésbé mentes feszültségektõl. A különbség: más típusú feszültségekkel és más társadalmi konzekvenciákkal jár.

A magyar egészségügy jelenlegi kritikus helyzete három súlyos feszültség kiélezõdésével jellemezhetõ:

a) a lakosságnak a hatvanas évek közepe óta drámai módon romló egészségi állapotából eredõ szükségletek és a szolgáltatások struktúrája közötti növekvõ szakadék; b) a fogyasztói igények és a szolgáltatások/kapacitások közötti nagyfokú eltérés; c) az egészségügyi kiadások és a gazdaság jövedelemtermelõ képessége közötti konfliktus.

A három konfliktus szorosan összefügg. A döntéshozók számára az egyik legsúlyosabb kihívást az jelenti, hogy ha ezen három konfliktus bármelyikét önmagában orvosolni akarja az egészségpolitika, akkor szükségszerûen növel egy másikat (vagy mindkét másikat). Együttes kezelésükre, csillapításukra pedig egyelõre nem látszik reális lehetõség.

Az elõadásomban vázolt két hosszú távú irány közötti választás jelentós mértékben azon múlik, hogy a népesség gazdagabb rétegei mennyire hajlandóak szolidaritást vállalni a szegényebb, az átalakulás terhei elõl kitérni kevésbé tudó rétegekkel. Mit gondol a politikai döntéseket hozó elit arról, hogy alapvetõ jog-e az egészség és az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás; kell-e, és ha igen, milyen szociális jogokat kell garantálnia a társadalomnak. Ebbõl a szempontból az elmúlt két év tapasztalatai nem túl sok reményre adnak okot. Szinte alig kapott figyelmet - és nem váltott ki jelentõsebb tiltakozást - az, hogy a kötelezõ biztosításra való jogosultságot úgy határozták meg, hogy a társadalom egyes legelesettebb csoportjai kirekesztõdhetnek a kötelezõ biztosításból. Kérdés, hogy a jelenlegi gazdasági és politikai körülmények között van-e választási lehetõség a vázolt két egészségügyi rendszer között, vagy szükségszerûen sodródunk a második irányba.Az eddigiekben a finanszírozásról volt szó. A köz- és a magánszektor szerepét vizsgálva alapvetõ fontosságú, hogy megkülönböztessük a finanszírozás és a szolgáltatás szféráját. A közfinanszírozás dominanciája nem zárja ki, hogy a kínálati oldalon a magánintézmények legyenek túlsúlyban, vagy az önkormányzati és magánintézményeknek kombinációja. Valójában a legtöbb nyugat-európai országban az állam csak mint vásárló (finanszírozó) avatkozott be az egészségügyi szférába - a szolgáltatás szféráját jórészt változatlanul hagyta (az egyes országok történeti fejlõdésétõl függõen a magánintézmények és/vagy az önkormányzatok játsszák a meghatározó szerepet). A közfinanszírozás és a magánszolgáltatás együttélésére tipikus példa Kanada, ahol a kötelezõ biztosítás mindenkire kiterjed, az intézmények döntõ többsége pedig nonprofit magánintézmény.

A jelenlegi nyugat-európai reformtörekvések egyik fõ jellemzõje a "szociális" és a "piaci" szempontok kompromisszuma: a közfinanszírozás fenntartása mellett a szolgáltatók közötti verseny ösztönzése.

A magyar egészségügyben a közfinanszírozás dominanciájának a fenntartása mellett a szolgáltatók közötti verseny fokozása, a széles értelemben vett privatizáció növelheti a szolgáltatók költségérzékenységét, ezáltal a hatékonyságot, valamint a fogyasztói igényekhez való jobb alkalmazkodást. A széles értelemben vett privatizáció fogalmába beleértem a jelenlegi önkormányzat tulajdonában lévõ kórházak nonprofit magánkórházakká alakítását, szerzõdésbe adását, a csak mûködtetésükre vonatkozó menedzsment szerzõdéseket stb. Jelentõsen javíthatna a magyar egészségügy helyzetén egy átgondolt privatizáció. Ezért is különösen sajnálatos, hogy a háziorvosi rendszer bevezetésére úgy került sor, hogy nem történt meg-a gazdasági és jogi feltételek megteremtésével - az orvosok önálló szabadfoglalkozásúvá válása.

A privatizációval kapcsolatban az egyik fõ kérdõjel: ha az erõforrások növekedése nélkül megy végbe, nem a várttal ellentétes hatású lesz-e. A privatizáció következménye, hogy a munkaerõpiacon megszûnik az állam monopolvásárló pozíciója, ami növelheti az egészségügyi munkaerõ költségeit. Továbbá a szolgáltatók közötti verseny elsõsorban a technika alkalmazása révén történik, ami további költségnövelõ tényezõ lehet. Ha a másik oldalon viszont a kiadások szigorú korlátozása érvényesül, akkor a következmény a szolgáltatások mennyiségének és/vagy minõségének a csökkenése lehet. Tehát bekövetkezhetnek a várttal éppen ellentétes hatások: a piaci ösztönzõk - bizonyos körülmények között - a minõség csökkenéséhez vezethetnek.Elõadásomban néhány olyan összefüggésre igyekeztem rámutatni, amelyeket a köz és a magán szerepére vonatkozó ideológiai viták általában figyelmen kívül hagynak. Végezetül kiemelnék egy további alapvetõ kérdést: ki határozza meg, hogy milyen legyen, mi a kívánatos arány a köz és a magán között. Elvileg három lehetõség adott: spontán folyamatok, központi utasítások, az egészségügy fõ szereplõi közötti érdekegyeztetésen; szabályozott alku-mechanizmusokon alapuló döntéshozatal. Eddig az egészségügy átalakításában a kézivezérlés és a spontán folyamatok érvényesültek. Az "eredményei" tükrözõdnek a háziorvosi rendszer és a biztosítási kártya körüli káoszban, ami azonban csak tünet: a koncepcionális zavart, a konszenzus hiányát jelzi.

A konszenzusra nemcsak gazdasági szempontok és az egészségügy átalakításának szakmai megalapozása miatt lenne égetõ szükség. A szegénység, a munkanélküliség növekedése, az egzisztenciális biztonság megrendülése óhatatlanul hatással van az érintett széles rétegek egészségi állapotára is. Kirekesztésük az egészségügyi ellátásból - vagy jelentõs részébõl - fizikai és mentális egészségük olyan mértékû romlását idézheti elõ, ami lehetetlenné teszi a munkaerõpiacra, a munkába való visszakerülésüket. A konszenzus "tárgya" tehát az a kérdés is, hogy a változtatások nyomán kiépülõ egészségügyi rendszer tovább fokozza-e a gazdasági átalakulás terheinek egyenlõtlen elosztását, vagy, ellenkezõleg, azoknak a társadalmi intézményeknek - nem túl széles körû - csoportjába kerül, amelyek igyekeznek megakadályozni az egyenlõtlenség növekedését.

******

Ami még egy érdekes adalék: az USA-ban az egészségügyi költségek robbanásának egyik fő tényezőjeként paradox módon a MEDICARE/MEDICAID (a tulajdonképpeni (reziduális) társadalombiztosítási rendszer) bevezetését szokták említeni a szakirodalomban. Az egyik u.i. 65 év kor felett mindenkit bevesz, a másik a legszegényebbeket veszi be. Ha pedig egy görbén ábrázolnánk az egyfőre jutó egészségi kiadásokat korcsoportok szerint, akkor egy U alakú görbét kapnánk, ahol a születés körüli években és az idősebb korcsoportokban kiugróan magasak a kiadások. ( Egyébként meg az egészségi állapot erőteljesen összefügg a szociális helyzettel statisztikailag). Magyarán a két rendszer (önmagában nézve nagyon helyesen) megpróbálta lefedni a legkiszolgáltatottabbakat, de egyszersmind tág teret adott, hogy a magánbiztosítók különösebb kockázat és felelősség vállalás nélkül ügyködjenek. Van egy pár érdekes kifejezés ami önmagában sokat elárul működésük természetéről, trükjeikről: pl.: "cherry-picking"; "cream-skimming" ( kb.: "mazsdolázás", "lefölözés" stb.); "adverse selection" etc.

Az jutott eszembe , hogy tulajdonképpen amit ezek( Mihályiék ) elővezettek az a tükörképszerű másolása az USA rendszernek: alapbiztosító (Medicare/Medicaid), ráépülő kiegészítő privát biztosítások (tulajdonképpen sokszoros explicit és implicit állami garanciavállalással - ilyen messze persze azért az USA-ban sem mentek )



irodalom:


http://www.tatk.elte.hu/index.php?op...nload&gid= 53

http://www.mtapti.hu/mszt/19931/orosz.htm

http://www.gondolkodjunkegyutt.hu/spip.php?auteur34