A magyar orvostársadalom és a Nagy Bumm.

A hálapénz betegség, a szocialista egészségügy öröksége, de ráolvasással – mint a vizitdíj, kórházi napidíj – nem gyógyítható

2007. május 24.

Németh György

Németh László valahol és valamikor leírta: „Az orvosnak annyit kell keresnie, hogy ne pénzért kelljen gyógyítania.” Hogy hol és mikor tette ezt, az elfelejtődött; úgy tűnik, a szállóigévé vált bölcsességnek már csak az a sorsa, hogy elkopik mögüle a forrás megjelölése, így nem kereshetjük elő szövegkörnyezetét (a rajongók és az életmű irodalomtörténész kutatói kivételek), melyből kiderülhetne, hogy végül is miért mondta és mivel indokolta a fentieket.

Ennek ismeretében meglepő, hogy Kovács Zoltán az ÉS-ben azért marasztalja el Németh Lászlót, mert sajnálatos módon nem adott receptet arra az eshetőségre, hogy mi történjék akkor, amikor az orvos nem tud annyit keresni, hogy ne pénzért gyógyítson, mert annyi pénz nincsen. S bár Kovács – saját állítása szerint – érti, „mit takar a gondolat”, helyesnek mégis azt tartja, hogy az orvos igenis pénzért gyógyítson, mert minden valamirevaló szolgáltatásnak ellentételezettnek kell lennie, méghozzá értékarányosan. Mert ha nem ez történik, akkor „gyorsan előjönnek feudális tartalmú elkötelezettségek”.

Nos, mindez ahhoz hasonlatos, mintha a világegyetem keletkezését magyarázó ősrobbanást, a Nagy Bumm-ot azzal tennénk kérdésessé, hogy ki volt ott, ki látta? A Németh László-i bon mot az egészségügy közgazdaságtanának (health economics) egyik alaptétele. Nyitott szellem volt, ehhez is értett, amiben segítette, hogy orvosi diplomát szerzett. Az idézet pontosan úgy szól, hogy „a pénz azért kell a gyógyítónak, hogy ne kelljen pénzért gyógyítania”, s a Levél egy negyedéveshez című írásában szerepel, mely az Orvosi Hetilap 1965. szeptember 26-i számában jelent meg.

Az alapötlet persze jóval régebbi, Németh László csupán továbbfejlesztette. George Bernard Shaw 1906-ban írt, Az orvos dilemmája című drámájában még csupán annyit mondott, hogy „Gyilkos abszurditás, hogy az orvos abból él, ami ellen küzd.” Ez a darab napjainkban jószerével ismeretlen, pedig a II. világháborúig nagyon népszerű volt Magyarországon, azóta viszont nem látott színpadot.

A népszerűség oka, hogy akkor még értették, milyen dilemmával küzd az orvos. A II. világháború után nálunk a politika nagyon rövid idő alatt hatályon kívül helyezte a dilemmát, míg erre nyugaton lassabban, szerves folyamat eredményeként került sor (1959-ben Anthony Asquith rendezésében film is készült belőle, még akkor is volt aktualitása). Shaw-t a kérdés nem csupán drámaíróként foglalkoztatta: Szocialista kritika az orvosi hivatásról című cikkét egy orvosi szaklap közölte (Gyógyászat, 1909, 571–573. o.).

Az orvos dilemmájának gyökere a gyógyító tevékenység értékelésének sajátosságában található. Az orvos tiszteletdíjának mértékéről szabadon állapodik meg betegével (ezt az 1876. évi közegészségügyi törvény tételesen is kimondta), legfeljebb annak minimumát állapítja meg valamiféle szabály (rendelet, orvosszövetségi, orvoskamarai határozat).

Az orvos tiszteletdíjának megállapításakor két dologra volt figyelemmel, ebből a kisebb súlyú szakmai hírneve, hogy mennyit kérhet; nagyobb súlya annak volt, ki a beteg, hogy mennyit adhat. A neves orvosprofesszor tiszteletdíja kisebb vagyon lehetett, ha betege iparmágnás vagy tízezer holdas gróf volt, míg ugyanazért kórházi segéd- és alorvosság után praxisát megkezdő, már nem egészen fiatal orvos legfeljebb néhányszor tíz koronát (pengőt) kérhetett. Kiemelkedően jól „mezei” orvos is kereshetett, ha a felső tízezernek lett háziorvosa, amihez nagy szerencse és még nagyobb társasági készségek kellettek, bár a magántanári cím sem volt éppen hátrány. (Ezeket nevezte a többi orvos némi malíciával primadonnáknak.) A szakmai hírnevet döntően (bár nem kizárólagosan) a cím adta. Különösen az első világháborúig óriási volt a tolongás a kórházi főorvosi, rendelőorvosi kinevezésekért, amit akár ingyen is vállaltak volna (a rendelőorvosok eleinte nem is kaptak fizetést). Ezen állások magas esetszámú gyakorlatot, a szakmai hírnév elengedhetetlen feltételét jelentették, amiért nem volt nagy ár fél napot a kórházban ingyen dolgozni. A jövedelem forrása a (magán)praxis volt. A kórházak kizárólag szegényeket kezeltek. A szegény betegek az orvos számára a gyakorlóterep volt, akiknek gyógyításával olyan tudást szerzett, amit jómódú betegei fizettek meg.

Ebben két dolog hozott változást a 19. század utolsó éveiben. Az egyik az orvostudomány fejlődése, mely a kórházat egyre inkább elkerülhetetlenné tette a módosabbaknak is, a másik – s ez volt a fontosabb – a (társadalom)biztosítók megjelenése és térhódítása. Amit a (társadalom)biztosító fizetett az orvosainak, az számukra eleinte „talált pénz” volt, aminél lényegesen fontosabb volt az így szerzett gyakorlat és ismertség. A társadalombiztosítás azonban idővel olyanokra is kiterjedt, akik a magángyakorlatban is fizetőképesek lettek volna. Ez tiltakozásra késztette az orvostársadalmat. Az első tiltakozási akció még 1881-ben a „túlburjánzó” budapesti betegsegélyező egyletek ellen irányult, a legnagyobb pedig 1934-ben az Országos Tisztviselői Betegsegélyezési Alap (OTBA) rendelőintézetének létrehozását kívánta megakadályozni. Ekkor csak egy hajszálon múlt, hogy a kormány nem oszlatta fel a vele nyíltan szembeszegülő Magyar Országos Orvosszövetséget.

A társadalombiztosítás kiterjesztésével egyre inkább összeszűkült az orvosi szabadpiac, s egyre nagyobbá vált – korabeli kifejezéssel – a szocializált egészségügy. Az orvosok egyre kevesebb joggal tarthatták magukat szabadfoglalkozásúaknak, öles léptekkel váltak alkalmazottakká (még ha jogi értelemben, mint a mai háziorvosok, nem is voltak azok). Amikor pedig az orvos alkalmazottá lesz, már nem a piac határozza meg az „árát”, a társadalomban elfoglalt helyét, egzisztenciáját. Azt a politika dönti el, hogy hol az orvos helye. Nem is lehet másképp. Ha a piacra bíznánk, széles rétegek maradnának ellátatlanul.

Az orvosi lét nagy átalakulása döntően a múlt század első felében zajlott. Az akkoriak ezért értették Shaw darabját, s az legalább két generáció számára volt kihagyhatatlan élmény, a repertoárban maradt is évekig, s játszották telt ház előtt. Az átalakulás Nyugaton sem volt fájdalommentes folyamat, de az orvostársadalom végül is megnyugtató alkut kötött a politikával társadalmi helyére vonatkozóan.

És éppen ez nem történt meg Magyarországon és a keleti blokkban: az orvosokat ideológiai okból leértékelték, a munkásosztály mögé sorolták, s az egyre inkább eltűnő magángyakorlatra hivatkozással jövedelmét a képzettebb szakmunkásoknál is alacsonyabban határozták meg.

Ezt se az orvosok, se a betegek nem fogadták el, aminek eredőjeként történelmi léptékkel nézve pillanatok alatt létrejött a hálapénz intézménye.

Az orvostársadalom etikai gerince az orvosok többségének nehéz helyzete miatt addig is erősen hajlott, folyamatosan panaszkodott a szaksajtó, de el nem tört. Ahhoz a kommunista hatalomátvétel kellett. Az orvostársadalom kezében azonban volt egy ütőkártya: orvossá nem lehet kinevezni egy gyorstalpalón kiképzett munkáskádert. A hálapénz(rendszer) betegség, amit joggal lehet a szocialista egészségügy örökségének tekinteni, de ráolvasással – mint a vizitdíj, kórházi napidíj – nem gyógyítható.

Hat évtizedet kell az időben visszamenni, s ott folyatni, mielőtt a gerinc összeroppant. Az orvosoknak és a lakosságnak íratlan társadalmi szerződést kell kötniük (fedőneve: orvosi életpályamodell), ami keserves, de az összes fejlett országban mégiscsak létrejött és működik. Ebben a kérdésben minden rendszerváltás utáni kormány inkább Rákosi Mátyás örököse, mintsem megtagadója.


Mindemellett az orvosok jövedelmét nem határozhatja meg a pénzért gyógyítás, még ha a fee-for-service (díj az elvégzett szolgáltatásért) elve számukra is kedves.

Van úgy, hogy az adekvát orvosi ténykedés az, hogy nem teszünk semmit, vagy olyat teszünk, amiért alacsony a fee. Az alapellátásban a fejkvóta, a fekvőbeteg-ellátásban a hbcs (homogén betegségcsoportok), mint finanszírozási technikák, arról szólnak, hogy ne a (konkrét) szolgáltatást ellentételezzék, a fee ne a service-ért járjon. Az orvoslás nem működhet „feudális tartalmú elkötelezettségek” – értsd: orvosi etika – nélkül. A nem szeretetből osztott orvosi tudásban nincs sok köszönet.