EGÉSZSÉGÜGYI REFORM : PROBLÉMÁK,OKOK, ÉS MEGOLDÁSI LEHETŐSÉGEK

Ma már nagyon kevesen tagadják,hogy a magyar egészségügyi rendszer átalakításra szorul. A felelőtlen kormányzati politika olyan katasztrofális makrogazdasági környezetet teremetett, amelyben a felmerülő problémák érdemi kezelése különösen fontossá és sürgetővé vált, emellett pedig megnyitotta olyan kormányzati intézkedések előtt is az utat, amelyek korábban elképzelhetetlennek tűntek. Ezt a teret azonban az egészségügyi kormányzat olyan reformokkal töltötte meg, amelyek a válságot inkább súlyosbítják, mint érdemben kezelnék. Minden abba az irányba mutat, hogy az egészségügyi kormányzat legfontosabb célja előkészíteni a terepet a magánbiztosítók bevonására a közfinanszírozott ellátási körben, függetlenül attól,hogy nemzetközi tapasztalatok bizonyítják: a magyar egészségügy gondjait a társadalombiztosítás funkcionális magánosítása nem fogja érdemben kezelni. Sőt, a fragmentáció olyan újabb problémákat fog generálni, amelyek a jelenlegi rendszerben egyszerűen nem léteznek.

A változások pedig visszafordíthatatlanok lesznek, ha később kiderül: Magyarországon sem tudta a kormányzat kiküszöbölni azokat a nehézségeket, amelyek más országok tapasztalataiból jól ismertek. Olyan döntés előtt állunk tehát, amely alapvetően határozza meg a magyar egészségügy fejlődésének irányát, így az ország fejlődésének szempontjából is stratégiai jelentőségű kérdésről van szó. Ennek az egészségpolitikai programvázlatnak nem titkolt célja annak bemutatása, hogy a magyar egészségügy problémáira létezik a magyar sajátossághoz jól igazodó, innovatív megoldás, amely eredményesen képes kezelni a legfontosabb hiányosságokat. A terjedelmi korlátok azonban nem teszik lehetővé, hogy az egészségügy minden problémájával részletesen foglalkozzam. A problémaalapú programalkotás koncepciójára építve először a hatékonysági és igazságossági problémák természetét határozom meg, majd az okok feltárása után vázolom fel a szükséges beavatkozásokat.

Problémák: területi és szakmai egyenlőtlenségek és hatékonysági veszteségek

1. A magyar egészségügyi rendszer jelenlegi problémái nagyobb részben az államszocialista örökségből, kisebb részben pedig az elmúlt közel 20 évben bevezetett reformokból erednek.

2. Az államszocializmus olyan egészségügyi rendszert hagyott ránk, amelyben a hiány és a pazarlás egyszerre volt jelen, és ezen a működési zavaron azóta is csak kevés reformintézkedés javított érdemben. Ez a sokak által közhelyszerűen használt, de mégis találó megfogalmazás a rendszer hatékonysági és igazságossági hiányát jól foglalja össze.

3. Esetlegesség. Az átlag magyar állampolgár nem lehet biztos abban, hogy amikor egészségügyi ellátásra szorul, valóban azt fogja-e megkapni, amire szüksége van (pont abból és annyit, amennyi „kell”, se többet, se kevesebbet). Nem igaz ugyanakkor az a sommás megállapítás, hogy a egészségügyi rendszer pocsék, Magyarországon nem lehet kiváló minőségű, „nyugati” színvonalú ellátáshoz jutni. Az sem igaz, hogy minden egészségügyi ellátó pazarol, jó teljesítményt a rendszer esetlegesen nyújtja:attól függ, hogy hol, mikor, mivel, éppen kihez fordul a beteg. Természetesen ez az esetlegesség minden egészségügyi rendszer sajátja, de Magyarországon ezek a különbségek jelentősek, csökkenthetők és csökkentendők.

4. Területi és szakmai egyenlőtlenségek. A rendszer tehát nem biztosítja, hogy ugyanazzal a betegséggel (közel) azonos színvonalú ellátást kapjon bárki, függetlenül attól, hogy hol lakik, illetve hogy az ellátás színvonalát ne a betegsége mibenléte határozza meg. Ezek a földrajzi, illetve szakterületi egyenlőtlenségek dokumentálható módon léteznek, bár az igénybe vevők valószínűleg súlyosabbnak ítélik meg ezt az anomáliát, mint amekkora valójában. Az ellátók és az igénybe vevők közötti információs aszimmetria az ellátó teljesítményének megítélését bizalmi kérdéssé teszi, ezért a rendszer működéséhez alapvetően szükséges bizalmi tőke eróziója csak tovább súlyosbítja az ellátórendszer gyenge teljesítményét.

5. Hatékonysági veszteségek. A rendszer hatékonysági vesztesége ugyanakkor nem pusztán abból ered, hogy bizonyos esetekben a beteg nem kapja meg a szükséges ellátást, illetve hogy más esetekben feleslegesen, vagy éppen drágábban, de ugyanúgy, illetve kevésbé eredményesen látják el. Alapvető pazarlásként jelenik meg a rendszerben, hogy a betegeket nem a lehető legalacsonyabb ellátási szinten kezelik. Ennek legnyilvánvalóbb tünete a kórházi esetek számának évekre visszamenő jelentős emelkedése.

6. Egyéb problémák. Természetesen a rendszer számos egyéb gonddal is küzd, amelyekkel külön is érdemes foglalkozni (például a teherviselés igazságtalansága, a betegjogok megsértése). A területi és szakmai egyenlőtlenségeket és a hatékonysági veszteségeket azért emeltem ki, mert ezek tűnnek a legsúlyosabbnak, legmeghatározóbbnak. A kormányzati tervekben hangsúlyosan (talán túl hangsúlyosan is) megjelenő kiadáskorlátozás is minden bizonnyal fontos kérdés, de az egészségügyi kiadások nagyságával kapcsolatos vita elsősorban nem szakértői, hanem társadalmi értékválasztási kérdés. Akármennyit is költünk azonban egészségügyre, mindig releváns annak vizsgálata, hogy ezt a pénzt hogyan lehetne hatékonyabban és/vagy igazságosabban elkölteni.

7. Érdemes megjegyezni azt is, hogy a hatékonyság vizsgálata az egészségügyi szektor sajátosságaira vezethető vissza, így ez nem speciálisan magyar probléma. Ezzel együtt is a magyar rendszernek vannak azonban olyan örökölt, illetve kreált jellemzői, amelyek a hatékonysági hiány felhalmozásában jelentős szerepet játszanak.

Okok: teljesíthetetlen célok, örökölt, nem megfelelő struktúra, „perverz” ösztönzők, morális válság.

8. Nagyotmondás. Az államszocializmus legmélyrehatóbb és legsúlyosabb következményekkel járó öröksége, amelytől eddig a szabadon választott kormányok sem tudtak/akartak megszabadulni, a nagyotmondás. Ennek lényege, hogy többet ígértek, mint amennyi pénzt hajlandók voltak adni az ígéretek teljesítésére. Bár mind az egészségügyi dolgozók, mind pedig a betegek hamar szembesültek a retorika és a valóság között húzódó tátongó szakadékkal, a magas színvonalú ingyenes ellátás illúziójához mindmáig valamiféle irracionális ragaszkodás köti az embereket.

9. Az egészségügyi dolgozók megalázása – torz jövedelmi viszonyok. A tervgazdaság irányítói úgy gondolták, hogy az emberekre rá lehet kényszeríteni irreális feltételeket is, így a legkézenfekvőbb megoldásként az egészségügyi dolgozók, orvosok fizetésén kívánták megspórolni azt, ami hiányzott. Az így kialakult, torz jövedelmi viszonyokat (a hálapénzzel együtt) egyetlen szabadon választott kormány sem kezelte érdemben. Sőt a betegellátáshoz szükséges termékek (orvosi eszközök, műszerek, gyógyszerek) ellátásának piacosítása még jobban kiélezte a jövedelemaránytalanságokból származó feszültségeket (például nagy tudású, tapasztalt szakorvosok „csaptak fel” gyógyszergyári orvoslátogatónak).

10. Az ellenőrzés nélküli centralizált irányítás csődje – torz ellátási struktúra. A centralizált irányítás több szempontból is csődöt mondott, és az új kormányok által örökölt torz ellátási struktúra kialakulásához vezetett. Egyrészt a rendszer érzéketlen (sőt bizonyos esetekben ellenséges) volt az igénybe vevőktől érkező bírálatra. Másrészt felerősítette a lobbiérdekek befolyásoló hatását. Ennek megfelelően az erőforrás-allokációs döntések nem a hangoztatott módon, azaz a szükségletekkel összhangban születtek meg, hanem az egyes szolgáltatók, orvosok érdekérvényesítő erejének megfelelően. A helyzetet tovább súlyosbította, hogy a túlcentralizált rendszer nem volt képes megfelelő választ adni a betegségstruktúra átalakulására és a költségrobbanás kihívására. A szükséges minőségi igazodás helyett a változó szükségletekre a viszonylag olcsóbb, mennyiségi fejlesztéssel reagált (ágyszám, szakorvosi órák növelése). Ez természetesen nem azt jelenti, hogy egyáltalán nem lehetett jó minőségű ellátáshoz jutni, csak azt, hogy az ellátás színvonalában jelentős különbségek alakultak ki.

11. Bizalomvesztés és hálapénz. A rendszer által kitermelt, kezdetben még valószínűleg csak percepcionális, később pedig tényleges hiányhelyzet folyamatosan őrölte fel az egészségügyi rendszer működéséhez egyébként elengedhetetlenül szükséges bizalmi tőkét. A betegek egyre inkább úgy érezték, illetve tapasztalták, hogy nem lehetnek biztosak abban, valóban meg fogják-e kapni a rendszer által ígért magas színvonalú ellátást, a bizonytalanságukon pedig pénzzel kívántak „segíteni”. A hálapénz bizonyos szempontból enyhítette, másrészt viszont éppen hogy súlyosbította a torz jövedelemstruktúrát; ugyanakkor, a jelenséghez kapcsolódó ösztönzőknek megfelelően, egyértelmű prioritásmeghatározó jelentőségűvé vált.

12. Összességében olyan ellátórendszer jött létre, amely nem elsősorban a szükségletekhez igazodott, és nem is volt elég hatékony. Az ellátási szintek közül az alapellátás háttérbe szorult, miközben aránytalanul nagy vízfejjé nőtt a fekvőbeteg-ellátás, de ez a kórházközpontúság szakterületenként is jelentős egyenetlenségeket mutatott.

13. Reformok az örökölt torz rendszer konzerválásában. A nyolcvanas évek közepétől elindított reformok néhány fontos kivételtől eltekintve nem hoztak lényegi változást, sőt bizonyos tekintetben meg is erősítették a torz struktúrát, újabb „perverz” ösztönzők bevezetésével. Például a finanszírozási reformok az ellátási szinteken belüli hatékonyságjavításra ösztönöztek, és az eredmények azt mutatják, hogy nagy valószínűséggel lényegesen javult a szolgáltatók költségtudatossága. Ugyanakkor a finanszírozási technikák ellátási szintek közötti diszharmóniája nemhogy csökkentette, hanem éppen ráerősí tett arra a nemkívánatos jelenségre, hogy a betegeket indokolatlanul magas szinten látják el. Az alapellátás abban érdekelt, hogy a betegeket a szakellátókhoz irányítsa, a szakellátói szinten pedig, bizonyos jövedelmezőségi korlátokon belül, abban érdekeltek, hogy minél több embert lássanak el járó és fekvő betegként egyaránt. Ebből az is következik, hogy valószínűleg jelentősen megnőtt az indokolatlan ellátások száma, ami egyértelmű pazarlás. A szolgáltatáscsomag meghatározása tekintetében, a torz ellátási struktúrában, illetve az egészségügyi dolgozók bérhelyzetében nem történt érdemi változás, a finanszírozási technikák tehát konzerválták a torz rendszert, miközben a beszállítói oldalon megjelenő extraprofit tovább élezte a jövedelemkülönbségekből eredő feszültségeket. Ez az extraprofit az orvosokat és az egészségügyi intézmények menedzsmentjeit hatékonyságrontó döntésekre „ösztönözte”.

Megoldási lehetőségek: funkcionális reorganizáció és ellátásszervezés

14. Olyan reformokban célszerű gondolkodni, amelyek megoldást kínálnak a területi és szakmai egyenlőtlenségek csökkentésére, és ehhez részben a hatékonysági tartalékok felszámolásából teremtenek forrásokat. Ehhez arra van szükség, hogy a reformjavaslatok egyetlen fontosabb okot se hagyjanak érintetlenül: olyan szolgáltatáscsomagot kell ígérni, amely jó minőségben nyújtható mindenkinek a rendelkezésre álló forrásokból, ki kell igazítani a torz jövedelmi viszonyokat, fel kell építeni a lerombolt bizalmi tőkét, a lehető legalacsonyabb szinten történő definitív ellátást kell ösztönözni.

15. Mindeközben arról sem szabad elfelejtkezni, hogy ami jól működik a jelenlegi rendszerben, ahhoz értelmetlen lenne hozzányúlni. A jelenlegi keretek között jól működő funkciókat meg kell őrizni. Az országosan egységes, központilag adminisztrált finanszírozási technikák rendszerét például nem célszerű felszámolni: ott látják el ezt a funkció, ahol a leghatékonyabban működtethető, és szinte egyedülálló módon kiváló rendszer-menedzselhetőséget is kínál. Az előzőekben említett hatékonysági hiányt pedig nem bölcs dolog a finanszírozási technikák számlájára írni. Ugyanis olyan problémáról van szó, amely pusztán finanszírozási technikák „helyes” megválasztásával nem kezelhető.

16. Ellátásszervezés. A szakértők döntő többsége nem vitatja, hogy a jelenlegi rendszer legnagyobb funkcionális hiányossága az ellátásszervezés: nincs (nem volt) olyan szereplő, akinek feladata (érdeke) lett volna a betegutak nyomon követése, az optimális ellátási utak kialakítása és kikényszerítése. Az ellátásszervezői funkció helyének és működési módjának körültekintő megválasztása ugyanakkor lehetőséget ad arra, hogy egyszerre számoljuk fel a hatékonysági és igazságossági problémák okainak döntő többségét.

17. Az ellátásszervezéssel kapcsolatban három kérdésről folyik vita: 1. az egészségügy melyik szereplője legyen az ellátásszervező; 2. az ellátásszervezői funkciót milyen módon célszerű működtetni; 3. milyen eszközöket célszerű az ellátásszervező kezébe adni.

18. A szereplők vonatkozásában eddig három javaslat merült fel: 1. egymással versengő biztosítók; 2. Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP); 3. egészségügyi szolgáltatók. A működtetéssel kapcsolatos alternatíva az utasítás-ellenőrzésre, illetve az ösztönzőkre épülő megvalósítás. Az eszközök tekintetében az a lényegi kérdés, hogy az adott eszközhöz kötődő tevékenységet milyen szinten lehet a leghatékonyabban ellátni. Például felmerült annak a lehetősége, hogy a finanszírozási technikákat is az ellátásszervező határozhassa meg, vagy legalábbis beleszólhasson abba, hogy a szolgáltatónak mit fizet ki az OEP. Ez azért kérdéses, mert a finanszírozási technikák adminisztrálása centralizáltan a leghatékonyabb. Az adminisztrációs kiadások megsokszorozása éppen az egyik legfontosabb specifikus hatékonysági veszteség a versengő több-biztosítós modell esetében. Különböző technikák alkalmazása ugyanakkor lehetetlenné teszi vagy legalábbis nagyon megnehezíti az országos szintű szolgáltatói összehasonlításokat is, így az átláthatóságot csökkenti. Azokat a vásárlói funkciókat, amelyeknek szerepe lehet az ellátásszervezői funkció keretrendszerének kialakításában, tehát érdemes központosítva, az OEP hatáskörében hagyni, illetve ezekkel az OEP-et felruházni. Centralizáltan érdemes megszervezni ugyanakkor több más, az ellátásszervezést támogató tevékenységet. Ilyen például a bizonyítékokon alapuló irányelvek kidolgozása, a minőség indikátorok meghatározása és módszertanának kifejlesztése, valamint az egészségügyi technológiák közgazdasági értékelése.

19. Kockázatszelekció. A szolgáltatói ellátásszervezés koncepcionálisan számos előnyt nyújt mind a versengő több-biztosítós, mind pedig az OEP-re épülő modellel szemben. A szolgáltatói ellátásszervezés lényege, hogy a bevételi oldal nincs az ellátásszervező kezében, az ellátandó lakosság pedig területi alapon kötődik az ellátásszervezőhöz. Emiatt viszont a szolgáltatói ellátásszervező csak nagyon nehezen tud kockázatszelekciós stratégiát követni, szemben a versengő biztosítói modellel, amelyben a lakosság mozgása a rendszer működésének egyik alapfeltétele.

20. A jelenlegi irányított betegellátási rendszeren (IBR) jelentős változtatásokat kell végrehajtani a kockázatszelekció kiszűrése tekintetében, hiszen az ellátásszervezőkhöz tartozó területek nem egységesek, és ez felveti a magas kockázatú egyének tudatos kizárásának („kukakörzetek”) lehetőségét. A lyukakat minél hamarabb be kell foltozni, és monitorozni kell a határterületi taj- (társadalombiztosítási azonosító jel) mozgásokat.

21. Alulkezelés. Úgy tűnik, maguk az irányított betegellátási reformjavaslat kidolgozói sem voltak tisztában a modellkísérlet néhány egyedülálló koncepcionális lehetőségével. Az egyik ilyen kérdés, hogy a különböző megoldási javaslatok mennyire képesek megakadályozni, hogy a spórolás ne legyen olyan mértékű, hogy az ellátásszervező az indokolt egészségügyi ellátást is akadályozza (alulkezelés). A biztosítóváltás lehetősége elméletileg sem lehet fegyelmező erő, hiszen azt a biztosítottat, aki ellátást vesz igénybe, egyetlen biztosító sem fogadja jó szívvel. A szolgáltatói ellátásszervezés esetében viszont létezik egy nagyon erős ösztönző az alulkezelés elkerülésére: az egészségügyi szolgáltatók év közben azokból a betegekből „élnek”, akiket ellátnak, a virtuális költségvetés és a tényleges kiadások közötti maradványt csak az év végén realizálhatja a szolgáltató. Az OEP-pel szemben ugyanakkor megvan a szolgáltatói ellátásszervezés azon előnye, hogy a szolgáltató közvetlenül szembesül a spórolás következményeivel. Éppen ezért nem is célszerű az ellátásszervezői és a szolgáltatói funkció szervezeti szintű elkülönítése, de ettől függetlenül is minél közelebb van az ellátásszervező a beteghez, annál nagyobb a valószínűsége, hogy az ellátásszervező szembesül az alulkezelés visszásságaival, ez pedig egyfajta morális gát lehet a „lelketlen” spórolással szemben.

A decentralizált ellátásszervezői modellben a szabad orvos-, illetve intézményválasztásnak is lehet fegyelmező ereje, még akkor is, ha ez nem teljes, azaz csak meghatározott keretek között gyakorolható.

22. Információ és bizalmi tőke. Az ellátásszervezés hatékonyságának alapvető feltétele, hogy az ellátásszervezőknek az ellátandó lakosságról megfelelő információik legyenek. Ennek csak egyik eleme a jelentett ellátási epizódok és költségvonzatuk nyomon követése. Hasonlóan fontos kérdés, hogy mi történik a valóságban (szolgáltatói információk, ellátandó lakosságtól származó információk). Az ellátandó lakossággal való folyamatos kapcsolattartás fontos az erodálódott bizalmi tőke helyreállításában is. A szolgáltatók iránti bizalom helyreállítása ugyanakkor elengedhetetlen feltétele a hálapénz felszámolásának.

23. Megtakarítások: jövedelmi feszültségek enyhítése. Az is kulcsfontosságú, hogy a hatékonyság javításából származó megtakarítások az ellátóknál maradjanak, és ezt az ellátók a torz jövedelmi viszonyok kiigazítására használhassák. Nem igaz ugyanis az a gyakran hangoztatott megállapítás, hogy minden területen kevés a pénz az egészségügyi ellátásra. Már jelenleg is vannak olyan jövedelemtulajdonosok (beszállítók), akik fényűzően megélnek a közfinanszírozott egészségügyi ellátásból, és teszik mindezt úgy, hogy közben aprópénzt szórnak a megalázott és kizsigerelt orvostársadalom tagjai közé, megkísértve az orvosok szakmai becsületét. Nagyon fontos annak felismerése, hogy mind az orvosok, mind pedig a betegek, illetve az egész lakosság jobban jár akkor, ha az orvosok racionális kezelési döntéseket hoznak, az így megspórolt összegeket pedig tisztességes jövedelemként saját maguk teszik zsebre.

24. Megtakarítások: az ellátási különbségek felszámolása. A reform egyik fontos célkitűzése az is, hogy a megtakarítások egy részét az ellátási különbségek felszámolására használják fel. Ebben a tekintetben a szolgáltatói ellátásszervezés alapját, a virtuális fejkvótaköltségvetés jelenlegi rendszerét át kell alakítani, hiszen a megtakarítások nem feltétlenül jelentenek valós megtakarítást, azaz nem biztos, hogy az indokolatlan ellátások kiszűréséből származnak. A fejkvóta kiszámítása során az egészségügyi ellátással kapcsolatos szükségleteket kívánják modellezni, de a meglévő területi és szakmai aránytalanságok miatt elképzelhető, hogy egyes területeken eleve elégtelen a kapacitás, illetve az is elképzelhető, hogy a fejkvóta által számolt összeg nagyobb, mint ami a valós szükségletek kielégítéséhez kell. Ezekben az esetekben tényleges ellátásszervezői tevékenység nélkül is keletkezhet megtakarítás. Ezt a „megtakarítást” azonban hiba lenne a szolgáltatók jövedelmének növelésére fordítani, hiszen nem áll mögötte ellátásszervezői munka. Éppen ezért a fejkvótarendszert úgy kell átalakítani, hogy a hatékonysági megtakarítás elváljon a területi egyenlőtlenségek kezelésétől: a fejkvótát két részre kell bontani. Az egyik részt az előző évi kiadások átlagából kell számolni, amiből a megtakarítást a szolgáltatók jövedelmének emelésére kell fordítani; a másik részt szükségletalapon kell kiszámítani, viszont ez az összeg csak a szükségleteknek jobban megfelelő ellátási struktúra kialakításához lenne használható.

25. A szolgáltatói ellátásszervezés nagy előnye még a versengő biztosítói modellel szemben, hogy sikertelenség esetén a lakosság nem marad ellátatlan. Egy versengő biztosító csődje esetén ez nem magától értetődő, előzetes szabályozások egész sorára van szükség ahhoz, hogy az átmeneti időszak zavartalanságát biztosítani lehessen.

26. A szolgáltatási csomag módosítása. Előbb-utóbb elkerülhetetlen lesz a szolgáltatási csomag explicit szűkítése is, hacsak a kormányzat nem szánja el magát arra, hogy jelentősen megemelje a közfinanszírozott egészségügyi kiadásokat. A szolgáltatási csomag egészségügyi technológiák szempontjából történő szűkítésének alapvető akadálya az esélyegyenlőség biztosításának célkitűzése. Ez lehetetlenné teszi, hogy egyes betegségeket kizárjunk a közfinanszírozott ellátások köréből, de azt nem, hogy minden betegségre csak a legolcsóbb kezelést tegyük elérhetővé. Felmerül a szolgáltatási komponensek fizetőssé tétele is. Ebben a tekintetben újdonság az egészségügyi kormányzat által is preferált szabad intézmény-, illetve kezelőorvos-választás. A hálapénz érdemleges visszaszorítása ezzel az eszközzel azonban csak úgy képzelhető el, hogy a beteg által az orvosválasztásért fizetett pénz nagyobbik része közvetlenül a kezelőorvosnak jut, a kisebb része pedig egy közös alapba, ahonnét azok az orvosok és egészségügyi szakdolgozók kapnának teljesítményarányos fizetéskiegészítést, akiket a beteg nem választ. A rendszert azonban úgy kellene bevezetni, hogy az orvos minden beteg után kapjon egy meghatározott összeget, függetlenül attól, hogy azt a beteg (vagy biztosítója), illetve éppen az OEP fizeti. Csak így van esély arra, hogy elkerüljük, hogy az orvosok különbséget tegyenek a „területi” és a „ nem területi” betegek között. Amennyiben az 50 százalékos béremelésre felhasznált összegek így kerültek volna a rendszerbe, már egy óriási lépést tettünk volna a hálapénz felszámolásának irányába.

Gaál Péter