„Szociálliberális” egészségügyi reform Franciaországban

Franciaország ugyan Németországgal együtt Európa magjához tartozik, de a nemzetközi egészségpolitikai reformvitában kevés figyelmet kap. Vonatkozik ez a 2004 nyarán eldöntött egészségügyi reformra is. A sajtó jelentette, hogy a francia reform a német modellhez orientálódik, egyebek között azért, mert ott is praxisdíjat vezettek be. Másutt azt lehetett olvasni, hogy Franciaországban már régen magas önrészesedések vannak. Ugyanakkor azt jelentették, hogy a reform járulékemelkedéseket irányoz elő, ami nem érinti a „csaknem teljesen állami rendszert” és mégis dicséri az OECD, az állami szervezés iránti szkeptikus szervezet. A francia egészségügyi rendszer sok tekintetben hasonlít a némethez. A biztosítási védelmet jövedelemtől függő járulékokkal finanszírozzák és kötelező betegpénztárak bonyolítják le, amelyek szabályozóan avatkoznak be az egészségügyi rendszerbe. A rendszer alapja egy többszereplős fekvőbeteg ellátás, amelyben közösségi és független egyéni közhasznú fenntartók biztosítják az ellátás nagy részét, valamint egy szabad foglalkozásként szervezett ambuláns szektor házi- és szakorvosokkal. Ugyanakkor vannak francia sajátosságok: így a betegbiztosítás kiadásainak jó egyharmadát, ami lényegében egy egységbiztosítás, adóhoz hasonló járulékokkal finanszírozzák. Ezzel azonban a kötelező betegpénztárak az ellátási ráfordításoknak csak kb. 80 százalékát fedezik. Ezért a franciák 90 százaléka egy kiegészítő biztosítást kötött, fejkvóták alapján. E kiegészítő biztosítások kétharmadát szövetkezeti pénztárak kezelik. Az úgynevezett kiegészítő szektor (amelyhez a kereskedelmi magánbiztosítások is számítanak) az egészségügyi kiadások jó 11 százalékát finanszírozzák, növekvő tendenciával. Említésre méltó ezen kívül az állami alapbiztosítás (CMU), amely vállalja azok járulékait a kötelező és (alaptarifával) a kiegészítő biztosításhoz, akiknek az évi jövedelme 6700 eurónál (plusz családi pótlék) kevesebb. A fekvőbeteg szektorban domináló közösségi kórházügyet központilag, államilag koordinálják és gyakran sürgősségi ambulanciaként működik. Végül Franciaországban nincs pénztári orvosi önkormányzat, ehelyett az ambuláns szektort szerződésekkel szabályozzák a betegpénztárak és a konkuráló orvosszövetségek között.

Francia-német hasonlóságok

A francia egészségügy struktúraproblémái messzemenően hasonlóak a németéhez. Szakértők hiányolják az ellátási fokozatok közötti hiányzó koordinációt, valamint a rendszer hiányzó beteg-centrikusságát. Ezen kívül az utóbbi években jelentősen emelkedtek az egészségügyi kiadások, amit a bevételi oldal nem követett. 2003-ban az egészségügyi kiadások aránya a GDP-ben 10 % volt (Németországban közel 11 %) és ezzel magasabb mint a 90-es évek közepén (8,5 % körül). Ennek oka volt a gazdasági növekedésen kívül elsősorban az emelkedő gyógyszerkiadások és végül mindenekelőtt a munkapiac-politikailag meghatározott növekvő ráfordításai a kórházi ellátásra. A bevételi oldalon a problémák abból származnak, hogy a társadalombiztosítás bevételeit más célokra fordítják, például az alacsony bérek szubvenciójára. Az utóbbi évek reformpolitikája is hasonló a némethez, például az önrészesedések emelése, vagy a fokozódó törekvések a költségszabályozásra a kínálati oldalon. Emellett voltak speciális francia jelenségek. A gyógyszerellátásban szűkítették a támogatott termékeket, hogy ezzel reagáljanak a nemzetközi összehasonlításban rendkívül magas egy főre jutó gyógyszerkiadásokra, ezek 30 százalékkal magasabbak, mint Németországban. 2003-ban a francia kormány úgy határozott, hogy több mint 600 „közepes hatásminőségű” gyógyszer költségtérítését jelentősen csökkenti.

A Németországban csak most áttört háziorvosi modell Franciaországban már a 90-es évek eleje óta működik (önkéntes alapon és egy korlátozott célcsoportra), a betegek egy évre egy referenciaorvoshoz köthetik magukat, mint „első kapcsolati helyhez” és ezért más ambuláns szektoroktól eltérően nem kell fizetniük. Ami a finanszírozási oldalt illeti, fokozatosan kiépítették az adóhoz hasonló szociális járulékot. Végül 2003-ban bevezették a német modellhez hasonló esetátalány-alapú finanszírozási rendszert a kórházi szektorban, azonban egy külön költségvetéssel összekapcsolva, amiből külön honorálják az államilag meghatározott ellátási célokat (például a területileg egységes alapellátást.) A századforduló idején közel kiegyenlített betegpénztári költségvetés után a következő időkben növekvő deficitek keletkeztek, 2004 elején már 14 milliárd euró hiányuk volt és 35 milliárd euró adósságot halmoztak fel.

Konzervatív egészségügyi reform

A 2004-ben eldöntött egészségügyi reform nem érintette az egészségügyi rendszer teljes felépítését. Raffarin miniszterelnök kijelentette, hogy ő a következő 20 évre csinál reformokat. A közösségi eszközök igénybevétele kiterjedtebb állami ellenőrzéseket igazolna és feltételezi a biztosítottak nagyobb önfegyelmét. A megfelelő reformintézkedések túlnyomóan rég ismert költségfékezési stratégiák keretein belül maradtak. Konzervatívnak látszik az orvosok kímélése is. Bővített lehetőségeik vannak, hogy a pénztári betegektől magánhonoráriumokat kérjenek.

A reform tengelyei

Az egyik tengely az ellátás szabályozásának intézkedéseit érinti.

· A betegpénztáraknak fokozott ellenőrzés alá kell vonniuk azokat a gyakorlatokat, amelyeket visszaélésesnek tartanak (például átlagon felül magas szállítási költségek vagy táppénzkiírások).

· Minden betegnek egy „kezelő főorvost” kell választania, akihez minden szolgáltatás igénybevétele előtt fordulnia kell. Ellenkező estben magasabb önrészesedést kell fizetnie. Ez az említett fakultatív referenciaorvosi rendszerből következik és hasonló a német háziorvosi modellhez.

· 2007-ig bevezetnek a kezelő főorvosnál egy kötelező betegdokumentációt, amit az elektronikus egészségügyi kártyához kapcsolnak. Ezt szigorúan védik a visszaélés ellen. Büntetőjogilag üldözik, ha valaki – akár az érintett engedélyével – biztosítás vagy munkaszerződés kötése előtt belenéz az adatokba.

· A 2004 eleje óta bevezetett ellátási dokumentációra, a jelenleg 5,7 millió fizetésmentes krónikus betegről – (akik kb. az 50 százalékát okozzák a pénztári kiadásoknak) csak az orvosi szolgálat tekinthet be, meghatározott kritériumok szerint.

· Praxishozfordulásonként egy euró praxisdíjat vezettek be évi 30 euró max. határig. Az alapbiztosításban (CMU) részesülők, gyermekek, fiatalok, terhesek és a sürgős ambuláns kórházi betegek mentesek a fizetés alól, ugyanakkor a napi kórházi díjátalányt a jelenlegi 13 euróról 2007-ig fokozatosan 16-ra emelik.

A francia egészségügyi reform másik tengelyét az egész rendszer irányításának átszervezése képezi.

· Egy pénztári szövetséget hoznak létre, amely munkavállalók, gazdálkodók és önállóak eddig lazán összekapcsolt pénztáraiból áll. Ez az államtól olyan jogosítványokat vesz át, mint térítések és önrészesedések megállapítása.

· Egy központi egészségügyi hatóságot alapítanak, amelyet az állam szakértőkkel tölt be. Ennek egyebek között orvosilag megalapozott irányelveket kell kidolgoznia a gyógyszerrendelésre.

· A kiegészítő biztosítók (a kereskedelmiek is) társulhatnak a szolgáltatókkal kötött szerződésekhez és ezáltal harmonizálni tudják az alap- és kiegészítő rendszer közötti eddig alig koordinált költségszabályozást a nem fekvőbeteg területen (például hogy milyen költségeket térítenek).

Milliárdos megtakarításokat várnak

A francia kormány az átszervezési intézkedésektől és az ellátás szervezésének javításától 10 milliárd euró megtakarítást ígér, ami egy olyan összeg, amelyet a kormányon belül is kétségbe vonnak. Nyilvánvaló, hogy a kormány a 2004. évi 3,3% gazdasági növekedési prognózist tekintve bevétel-növekedést is vár. További 5 milliárd eurót a finanszírozási oldalon tett intézkedésekkel kell elérni. Emelik az adóhoz hasonló szociális járulékot. Az emelés kevéssé érinti a munkavállalókat és a nem keresőket, erősebben nyugdíjasokat, a tőke- és vagyontulajdonosokat, a legjobban a szerencsejáték-nyereményeket. A dohányadó egy részét (jó egymilliárd eurót) a betegbiztosításba helyezik. További intézkedésként a francia kormány a betegpénztárak támogatását, kb. 300 millió eurót, a komplementer szektorba helyezi. Ezzel azoknak a biztosítási viszonyait szubvencionálják, akiknek eddig nem volt igényjogosultságuk az alapbiztosításra és akiknek 15 százaléknál jobban nem haladja meg az erre vonatkozó engedélyezési határt.

Visszatérés a szolidaritási elvhez

Ezzel lényegében visszatérnek a szolidaritási elvek a kiegészítő biztosításba. Miután a szövetkezeti fenntartók az utóbbi évtizedekben egyre inkább arra tértek rá, hogy tagjaiktól a kor kockázatának megfelelő járulékokat követeljenek (ami mindig is általános eset volt a magánbiztosításoknál), az idősebbek most magasabb támogatást kapnak, mint a fiatalabbak. A 60 éven felüliekre évi 250 eurót irányoztak elő, a 25 éven aluliakra 50 eurót és az összes többire 150 eurót.

Nincs rendszerváltozás

A rendszerszabályozás racionalizálása alig hat rendszerváltoztatóan. Bizonyos mechanizmusok, például az orvosokkal szembeni készpénzfizetések Franciaországban már régi gyakorlat. A kiegészítő biztosítások intézményesítve vannak és többnyire nem kereskedelmi irányúak. Németországban a betegpénztárak versenye lényegesen bővült a kiegészítő biztosításokra tekintettel. Franciaországban a verseny az ellátási volumen egy tizedére szorítkozik. Ezen kívül a kötelező biztosítás korlátozott mértékben azokat a szolgáltatásokat is fizeti, amelyek Németországban ki vannak zárva.

Nincs több privatizálás

Egy reprezentatív felmérésből az állapítható meg, hogy a jobban keresők több mint fele kész magasabb járulékokat fizetni a betegbiztosításért. Egy nyílt verseny bevezetése a többségnél nem talált egyetértésre, a megkérdezés szerint nem akarják a magán és a közösségi biztosítás közötti konkurenciát. A franciák több mint kétharmada normálisnak tartja, hogy az egészségügyi kiadások emelkednek. Ugyanakkor a franciák még nagyobb száma lehetségesnek és szükségesnek tartja a hatékonyabb rendszerszabályozást. Végül túlnyomóan egyetértenek a díjtalan CMU alapbiztosítással.

Szociális állami elvek

Egy a kormány megbízásából készült szakértői jelentés egyértelműen a fennálló rendszerstruktúrák megtartása mellett volt, és elengedhetetlennek tartotta az egészségügyi kiadások arányának a növelését a GDP-ben. A törvénytervezet kommentárjában a kormány megerősítette a fennálló rendszer sarokpilléreit, például a mindenki egyenlő hozzáférését az ellátási szolgáltatásokhoz és a teljesítőképesség szerinti finanszírozást. A konzervatív egészségügyi miniszter reformtervezetét „szociálliberálisnak” nevezték. Mégis a politikai nyilvánosságban sokkal több reformkritika volt, mint Németországban. Nemcsak a szakszervezetek mutatkoztak kritikusnak és beszéltek a „betegbiztosítás privatizálásnak a kezdetéről”. A politikai ellenzék is elhatárolta magát. Aubry, az egykori szociális és munkaügyi miniszter asszony például az ambuláns területen az egyedi szoláltatások finanszírozásából való kiszállást követelte, valamint fejkvótákat bizonyos orvosi szolgáltatásokra (prevenció, minőségi programok). Javasolták a munkáltatói járuléknak egy értékalkotási adóra való átállítását és a szociális járulék megduplázását a vállalati nyereségre. Javasolták továbbá az egy főre jutó gyógyszerkiadások 20 százalékkal való csökkentését a következő 3 évre. Az említett külön költségvetés érezhető emelését is követelték a kommunális kórházaknak azon szolgáltatásaira, amelyeket kihagytak az esetátalány-finanszírozásból. Németországgal ellentétben nincs konszenzus a piacorientált szociális reformok irányába. Franciaországban nincs szó a betegpénztárak konkurenciájáról, ugyanúgy, mint a kínálat erősebb versenyszerű szervezéséről sem. A cél inkább az egy kézből vezérelt betegbiztosítási politika. Az ambuláns szolgáltatókkal való szerződéspolitika és a fekvőbeteg szektor szabályozása ugyan részben regionalizált, de központilag irányított marad. A verseny a szabadfoglalkozású szolgáltatókra és a kiegészítő biztosítási szektorra korlátozott marad, ami mindenesetre az egészségügyi csekkek kizárásával, valamint az említett járulékszubvencionálással szociálisan szabályozott. Nyilvánvalóan egy ilyen szabályozás kompatibilis egy várólisták nélküli és szabad szolgáltató-választású ellátási rendszerrel. A nemzetközi egészségügyi adatok is a rendszerszabályozásnak ezt a francia útját általában ésszerűnek tüntetik fel.

Gesundheit und Gesellschaft, 2004.