Az egészségügy reformja – tévutak és kiutak Avagy: „Állítsátok meg Arthuro Ui-t”

I.) Bevezetés

A magyar egészségügy közel húsz éve szükséges, eldöntött, ám mégis elmaradt, félbemaradt reformja –sajnos immár sokadik alkalommal— teljesen téves pályára került, elsõsorban a több, üzleti biztosítón alapuló finanszírozási megoldás erõltetése révén. A megbukott Szlovák egészségügyi reformot leszámítva a világban eddig egyetlen egy olyan ország létezik, ahol megvalósult a –a kisebbik kormánypárt által- javasolt magyar egészségbiztosítási reform. Egyetlen olyan ország van, amely egyszer már elérte azt a társadalmi fejlettségi szintet, hogy volt egy egységes, egyszervezetû társadalmi egészségbiztosítási rendszere, de az ú.n. reform keretében ezt az egységes, egyszervezetû társadalmi egészségbiztosítást feldarabolták, hogy üzleti biztosítókat engedhessenek be a rendszerbe: Chile, ahol 1981-ben Pinochet tábornok, Világbanki tanácsra és amerikai szakértõk közremûködésével bevezette a jelenlegi magyar reformhoz hasonló egészségfinanszírozási rendszert. Mint az elõre jósolható volt, majd be is igazolódott, a chilei reform mérhetetlen társadalmi károkat, költségrobbanást, az ellátás szegény és gazdag ellátásra való szétszakadását okozott. Chile közel 20 évvel Pinochet és katonai diktatúrájának bukása óta sem képes e bajokból kilábalni. Ez intõ példa kell legyen a magyar politika, egészségpolitika és az egész magyar társadalom számára. Az üzleti biztosítók versenyén alapuló egészségbiztosítási reformot az különbözteti meg minõségileg az elmúlt 20 év bármely más reformjától, hogy visszafordíthatatlan, súlyos és óriási anyagi erõfeszítések árán is csak alig orvosolható gazdasági és társadalmi károkat okoz, elsõsorban a jó minõségû egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlõtlenségének növelése, az ellátási csomagok differenciálása, ami az ellátás egységének az anyagi teherviselõképességtõl függõ feldarabolásához vezet, továbbá az egységes egészségpolitika és népegészségügyi intézkedések megvalósítási lehetõségeinek ellehetetlenítése révén – ráadásul úgy, hogy az egészségbiztosítási járulékok felhasználásának nyilvánossága, társadalmi ellenõrizhetõsége és számonkérhetõsége helyére az „üzleti titkok” világa lép. A megfelelõ minõségû és szükséges orvosi és egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlõtlensége és a
pénzügyi lehetõségektõl való függése egy ilyen rendszerben nemcsak egyszerûen romlik, hanem egyenesen intézményesül és legalizálódik.

A jelenlegi egészségtelen magyar politikai „szekértábor világban”, mindjárt az írás elején le kell szögezni, hogy, az „egy-biztosítós --- több-biztosítós” vita nem pártpolitikai szekértábor kérdés, még akkor sem ha léteznek szekértáborok és akkor sem, ha vannak, akiknek igen fontos érdekük fûzõdik a kérdés ilyetén beállításához. Vannak ugyanis, akik az ú.n. reform áterõltetése érdekében úgy próbálják beállítani az „egy biztosítós – több-biztosítós” vitát, mint a politikai szekértáborok közötti harcot, annak érdekében, hogy a kormánypárti oldal e szakmához értõ szakembereit és/vagy ingadozóit maguk mellé állítsák, vagy megfélemlítsék azzal az e beállításból következõ implicit állítással, hogy „aki nem támogatja a több-biztosítós rendszert, az a FIDESZ betámasztottja”. (Ez emlékeztet az 1950-es évekbõl származó „aki nincs velünk az ellenünk van” mondásra). De ez nem igaz. A jelen anyagban megfogalmazottak és következtetések a klasszikus liberális közgazdaságtan egészségügyi- és egészségbiztosítási piacelemzését ismertetik és a következtetések ebbõl származnak. Azok a súlyos piaci hibák, amelyek a verseny szinte összes feltételét ellehetetlenítik, nem a magyar aktuális pártpolitikától függenek, hanem az egészségügy piacelemzésébõl következnek. A súlyos és negatív hatások nem szavazótáborok között szelektálva fognak megjelenni, hanem minden magyar embert egyformán fognak érinteni éppúgy, mint ahogyan nincs például FIDESZ-es, MSZP-s, SZDSZ-es, MDF-es, KDNP-s stb. zivatar. Ha az esõ esik, akkor az mindenkire esik. Azért sem valós az „egybiztosítós – több-biztosítós” vita politikai szekértáborok hitvitájaként, ellenzék kontra kormány problémaként való beállítása, mert tudni kell, hogy a jelenlegi reform ötlet egyáltalán nem új keletû, ilyen és ehhez kísértetiesen hasonló „álreform ötletek”-nek több mint 20 éves története van, e tévútra már minden eddigi kormány rátévedt, függetlenül attól melyik pártok voltak éppen hatalmon: A társadalombiztosítás önálló alapként való mûködtetésének tervezése 1985-ben elkezdõdött. E munka megkezdése után már 1986-ban jelentkeztek azok a külföldi üzleti csoportok, amelyek a társadalmi egészségbiztosítás és az üzleti egészségbiztosítás összekeverésében rejlõ folyamatos, kockázatmentes üzleti haszonszerzés lehetõségét felismerték, sõt azt már eredményesen ki is próbálták (pl.: 1981-tõl Chilében). 1988. III. 22-én a Minisztertanács 2005. (1988/III.22) számon határozatot hozott az önálló alapként gazdálkodó társadalombiztosítási intézményrendszer kialakításáról, ami ennek megfelelõen 1990. január 1-jétõl mûködését megkezdte. E döntést és a mûködtetést és a menetközbeni fejlesztést álreform ötletekkel folyamatosan gátolják, zavarják. A fõbb kísérletek a következõk voltak: a társadalmi egészségbiztosítást részben privatizáló Dunamenti Biztosító Rt. 1989. decemberi alapításának ötlete; 1992-ben a PM javaslata az Egészségbiztosítási Alap „hiányának” bankok és üzleti biztosítók számára történõ állampapírkibocsátás útján való finanszírozása; 1992-ben a Világbank által javasolt chilei-modell hazai bevezetése; a társadlombiztosítás privatizációja, 1998. január 18-án a Pénzügyminisztérium akkori helyettes államtitkárának elõkészítése alapján a Pénzügyminiszter javaslata kormányhatározat elkészítésére a társadalmi egészségbiztosítás privatizációjára vonatkozóan, 1998. decemberében az irányított betegellátási modellkísérlet megjelentetése a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak költségvetésében (megjegyzendõ, hogy a 2004-2005 évi OEP, Egészségügyi Minisztérium, Állami Számvevõszék, Közpénzügyi Államtitkárság részérõl egyöntetûen elmarasztaló, törvényszegéseket, eredménytelenségeket feltáró vizsgálatok ellenére e program a mai napig folyik); 1999. márciusában a társadalombiztosítási alapokat felügyelõ államtitkár asszony elõterjesztése a társadalmi egészségbiztosítás privatizálásáról (szószerinti egyezésekkel az 1998. januári PM javaslat egyes szövegrészeivel), 2003. februárjában az egészségügyi reformtitkárság elõterjesztésében kormány határozat tervezet a többbiztosítós rendszer Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság bevonásával történõ modellezésére vonatkozóan; 2004. április 14-én elkészült az egészségügyi ellátásszervezõkrõl szóló törvényjavaslat (eszerint lényegében a bankok és a biztosítók valósítanák meg az irányított ellátási modellek szerinti ellátásszervezést); 2005. novemberében az SZDSZ közzétette az OEP privatizációját jelentõ több-biztosítós rendszerre vonatkozó törvényi normaszövegként megírt dolgozatát; 2006. folyamán elkészült a „zöld könyv”, ami látszólagos objektivitással mérlegelni kívánja az „egymással versengõ egészségbiztosítók” bevezetésének a lehetõségét, de azt egyéb programjaiban elõkészíti; 2006. folyamán az Országgyûléssel elfogadtatják az egészségbiztosítás felügyeletérõl szóló törvényt.

A fenti felsorolás csak a fõbb, viszonylag nagyobb nyilvánosságot kapott, nagyrészt sikertelen próbálkozásokat tartalmazza. Külön terjedelmes felsorolásban lehetne a 20 éve tartó, médián keresztüli félrevezetõ manipulációs akciókat ismertetni. A lényeg: a fenti felsorolásból is jól látható, hogy egyáltalán nem egy eddig még soha nem ismert és nem hallott, nagyívû kreatív és az egészségügy problémáit megoldó reform javaslattal állunk szemben. Az is látható a fenti felsorolásból, hogy a cél mindvégig a társadalmi egészségbiztosítás és az üzleti biztosítás – anyagi haszonszerzési céllal elkövetett – tudatos összezagyválása volt. Az ebben érdekeltek számára „reménykeltõbb” fázisokban nyíltan a több, versengõs magán üzleti biztosítós koncepció mentén, kevésbé „reménykeltõ” fázisokban pedig az ú.n. irányított betegellátási modell/ellátásszervezõi modell mentén. A lobbista szereplõk nagyrészt ugyanazok mindkét próbálkozás kapcsán. Érdemes megfigyelni a két koncepció „politikai váltógazdálkodását” az idõk folyamán. Amint az egyik (pl.: több-biztosítós rendszer) megbukik, kvázi megoldási ötletként máris jön az irányított ellátás/ellátásszervezõ/kistérségi és/vagy regionális ellátásszervezõ stb. koncepció és fordítva. A lényeg mindig egy és ugyanaz, a fõ szereplõk nagyjából 20 éve nagyrészt ugyanazok.

A magyar egészségügy problémáira és a jelenleg teljesen tévúton járó egészségügyi reformra van megoldás, sõt valójában csak egyetlen megoldás van: a társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszere – közel 20 éve eldöntött, de eddig soha meg
nem valósított és befejezett – kiépítésének a befejezése, mégpedig a 21. század követelményeinek és technológiai színvonalának megfelelõen. A jelen anyag célja nem egy részletes egészségügyi reformkoncepció felvázolása, ezért nem térek ki részletes technikai rendszerszervezési megoldások ismertetésére. Ehelyütt csak annyit szeretnék rögzíteni, hogy a társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszerének, szervezési, ellátásszevezési, finanszírozói, szolgáltatásvásárlói, ellenõrzési, egészségi szükségletelemzési, emberi és gazdasági erõtartalék gyûjtési és gazdálkodási stb. funkcióinak évszázados hagyományai és teljesen kiforrott szakmai módszertani szabályai vannak, amely összességében egy speciális szakmát jelent. E szakma és mesterség szakmai szabályai alapján nem kreatívan kitalálni kell a rendszert, hanem e szakma alapján megvalósítani. Az USA kivételével az összes fejlett ország általában évszázados, esetenként sok évtizedes tapasztalata igazolja, hogy e rendszer felépíthetõ, mûködõképes és a változásokhoz folyamatosan és rugalmasan adaptálódni képes. Semmilyen olyan speciális kárpát medencei és magyarországi sajátosság nem létezik, amely alapján azt kellene gondolni, hogy ami a világ bármely más részén jól mûködik, az pont minálunk ne mûködne. A probléma jellegét tekintve
olyan, mintha azon gondolkodnánk, hogyha kilukadt cipõnket szeretnénk megtalpaltatni, akkor a suszterhez menjünk-e vagy a szabóhoz, mert még nem vagyunk meggyõzõdve arról, hogy a cipõtalpalás technológiai folyamatának a mély technikai részletei alapján tényleg a suszter-e az, akivel a cipõt talpaltatni kell, hisz a szabó is szokott varró tût és cérnát tartani a kezében. Az összes fejlett és kultúr ország (kivétel USA (bár Massechusetts állam után, Arnold Schwarzenegger szenátor épp most látott neki Kaliforniában az államilag szervezett társadalmi egészségbiztosítás kiépítésének, amely még az illegális bevándorlók ellátását is lefedné)) társadalmi egészségbiztosítási rendszer mûködik. Sokszorosan igazolt tény, evidencia, hogy az egészségügy alapvetõ célját (az emberek egészségi állapotának lehetõségek szerinti maximálása), továbbá az alapvetõ célkitûzéseket, azaz a megfelelõ minõségû egészségügyi, orvosi ellátásokhoz való hozzáférés esélyegyenlõségének a javítását és az ellátórendszer mûködése hatékonyságának és minõségének növelését, továbbá az egészségügyi költségrobban(t)ás kordában tartását és egy egységes egészségpolitika és aktív népegészségügyi program végigvitelét a társadalmi egészségbiztosítás képes egyedül hatásosan megvalósítani. Ezzel ellentétben az üzleti biztosítás kizárólag csak arra képes, hogy e célok és egy egységes egészségpolitika és népegészségügyi program megvalósulását és e „rendszer paramétereket” ellehetetlenítse, súlyosan rontsa, sõt a nem kívánatos, anyagi helyzettõl függõ hozzáférési esélyegyenlõtlenségeket intézményesítse, legalizálja és az elszámoltathatóság lehetõségét eleve kizáró „üzleti titok” homályába borítsa. A társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszere kiépítésének a befejezése, gyakorlatilag az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) és – fent röviden felsorolt – mûködési alrendszereinek megerõsítését, kiépítésének befejezését jelenti. A társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszere nem „állami hivatal”, -- mint azt egyesek manipulatívan sugalmazzák --, hanem egy egyszervezetû (monopszónium), nemzeti szinten egységes szolidaritás alapú, egységes kockázatközösséget fenntartó, az egészségi kockázatokat folyamatosan értékelõ és kezelõ, továbbá ezek változásához folyamatosan és dinamikusan adaptálódó és ezen visszacsatolásos mechanizmusok révén nagymértékben önszabályozásra, önkorrekcióra képes társadalmi intézményrendszer. Erre természetesen – miután semmi sem tiltja – már akár most is számos, kiegészítõ önkéntes magán egészségbiztosítási konstrukció épülhetne rá, ha az egészségbiztosítási piacnak nem lennének meg azok a súlyos piaci hibái, amelyek miatt a több-biztosítós rendszer mûködésképtelen és ha erre a „piacon” meglenne a megfelelõ kereslet az emberek, mint szolgáltatást igénybevevõk között. De miután a magán egészségbiztosítási piac számos mélyenfekvõ közgazdasági ok miatt képtelen rendesen mûködni, nem meglepõ, hogy csak olyan konstrukciókkal képes a piac magától elõállni, amely enyhén szólva nem igazán vonzó az emberek számára. (Ezért is szükséges az, hogy a piaci fundamentalizmus teljes ideológiai eszköztárával, a piaci verseny elõnyeit hangoztatva a legbrutálisabb állami beavatkozással piacot és üzleti lehetõséget próbáljanak meg egyesek teremteni a „szegény üzleti biztosítók” számára.)

Bármilyen egészségügyi reformhoz hozzátartozik természetesen a szolgáltatói oldal (kórházak, egészségügyi ellátó intézmények stb.) reformja. Az egészségügy területén a finanszírozói oldal és a szolgáltatói oldal két elkülönülõ és némileg más „piaci” tulajdonságokkal rendelkezõ szegmens. Általában és kissé leegyszerûsítve elmondható, hogy az összes közgazdasági törvényszerûség és nemzetközileg rendelkezésre álló jól dokumentált mûködési tapasztalat azt igazolja, hogy a több biztosító jelenléte (még akkor is, ha egy kötelezõ társadalombiztosítási rendszerrõl van szó, mint Hollandiában vagy Németországban) súlyos problémákat okoz: általában a kockázatkiegyenlítõ alapok „dõlnek be” rendszeresen. (Mélyenfekvõ okait l. késõbb.) Így Hollandiában 2005-ben 15 milliárd EURO-val kellett szanálni a bedõlt kockázatkiegyenlítõ alapot. Ez a kb. 3750 milliárd Ft-nyi összeg a magyar egészségbiztosítási alap (E-alap) kb. 750 milliárd Ft-al több, mint 2 éves költségvetésének felel meg. Ezzel szemben, ha a társadalmasított, egyszervezetû egészségfinanszírozás intézményrendszere megfelelõen kiépült és megfelelõen mûködik, a szolgáltatói oldalon pozitív hatása lehet az államilag szervezett társadalmi egészségbiztosítás keretei között létrejövõ szabályozott szolgáltatói piaci versenymechanizmusoknak, akkor is, ha szinte kizárólag közintézmények a szolgáltatók (lásd Nagy-Britannia), és akkor is, ha a szolgáltatói oldalon elõfordulnak mind állami, mind magán intézmények (pl.: Németország), de akkor is, ha szinte kizárólag magán szolgáltatók vannak jelen a szolgáltatói piacon (pl: Kanada). Ebbõl eredõen, ha van olyan része az egészségügynek, ahol egy jól megszervezett társadalmi egészségbiztosítási rendszer keretei között a szabályozott piac mûködhet, akkor az a szolgáltatói oldal, és ha van olyan része, ahol a piaci és versenymechanizmusok nem képesek mûködni, akkor az az egészségbiztosítási finanszírozói oldal. Különös, hogy a mostani kapacitás szabályozásokból, beutalási rendbõl, kiemelt súlyponti kórházak kijelölésébõl, központi ágyszámleépítésekbõl stb.
álló ú.n. egészségügyi reformok épp ott zajlanak a pártállami idõk központi tervutasításos rendszerére emlékeztetõ ad hoc kézivezérléses módszerrel, ahol éppen teret lehetne engedni a hazai liberális párt által oly lelkesen támogatott piaci mechanizmusoknak, miközben azon a területen (finanszírozói oldal) hallgatjuk meg nap mint nap a piaci fundamentalizmus összes ideológiai tételét, és piaci mítoszát, ahol közismert módon nem mûködik a piac. Megjegyzendõ, hogy a teljesítmény volumenkorlátok és kapacitások meghatározása, központi szétosztása, a központilag meghatározott beutalási rend, a kiemelt kórházak központi meghatározása lényegében felszámolta a szolgáltatói oldali piaci mechanizmusok lehetõségét, mert lényegében államilag alakított ki monopol és privilegizált helyzeteket szolgáltató és szolgáltató között. Márcsak emiatt sincs esélye annak, hogy a piaci mechanizmusok révén javuljon a szolgáltatások minõsége, u.i. épp most sikerült felszámolni a szolgáltatói oldali piaci mûködés és verseny lehetõségeit, feltételeit. Az elõzõek alapján az is érthetõ, belátható, hogy miért inadekvátak és félrevezetõek azok a típusú, szolgáltatói oldallal kapcsolatos javaslatok, ötletek stb. amelyek a kórházak, illetõleg egészségügyi intézmények tulajdonosi szerkezetének, állami, közhasznú, vagy magán mûködési formájának tulajdonítanak bármilyen jelentõséget. (lásd: a FIDESZ non-profit gazdasági társaságokkal kapcsolatos javaslata) Ha ugyanis a finanszírozási oldal rendbetétele, azaz a társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszere kiépítésének befejezése megtörténik, akkor ez maga az, ami a szabályozott piaci mûködés feltételrendszerét jelenti, és amelyben bármilyen tulajdonú és/vagy üzemeltetésû, fenntartású egészségügyi szolgáltató megtalálhatja a tisztességes és minõségi mûködés lehetõségeit. Ha úgy tetszik, egy jól megszervezett és felépített társadalmi egészségbiztosítási rendszer saját maga az, amelyik mûködési alrendszerein keresztül, nemcsak az üzletileg nem biztosítható kockázatok társadalmi kezelését valósítja meg, de a szolgáltatások feletti „társadalmi kontrollt” is. Ha viszont a társadalmi egészségbiztosítás rendbetétele nem történik meg, akkor bármilyen is a szolgáltató státusza, a jelenlegi rendszer anomáliáihoz hasonlatos diszfunkciók jelen lesznek a szolgáltatói oldalon. Tehát, ha a társadalmi egészségbiztosítás kiépül, akkor azért teljesen mindegy, hogyan alakulnak a szolgáltatói oldalon a tulajdonviszonyok (mert megfelelõ keretek között mûködnek a szolgáltatók), ha nem épül ki, akkor pedig azért teljesen mindegy (mert nem megfelelõ keretek között mûködnek a szolgáltatók).

II.) Rossz koncepcióra, technikai és politikai megvalósítás

bénaságára támaszkodva csak hasalni lehet! Általános, módszertani és megvalósítási problémák a jelenlegi egészségügyi reformmal kapcsolatosan: Az eddigi reformlépésekkel és a több, üzleti biztosítós javaslattal kapcsolatosan mind koncepcionális, mind technikai --- adminisztratív megvalósítási és megvalósíthatósági, mind politikai megvalósítási és megvalósíthatósági, továbbá bizonyos eljárási, módszertani problémák fogalmazhatóak meg.

1.) Megalapozott koncepció, a megfelelõ technikai és politikai megvalósítási képesség bármelyikének hiányában csak bukni lehet

Ahhoz, hogy bármely reform sikeresen megvalósuljon, alapvetõen két kulcsfontosságú és egyforma jelentõségû összetevõre van szükség: egy szakmailag megalapozott, koherens és adekvát reformkoncepcióra, továbbá mindennek a hatékony technikai/adminisztratív- és politikai megvalósítására. Ez utóbbi nem papírokat, miniszteri beszédeket, esetlegesen áterõltetett jogszabályokat, hanem jól mûködõ intézményeket, rendszereket, továbbá széleskörû, mély és tartós társadalmi (és így politikai) támogatottságot jelent. Rossz megvalósítás esetén a reform végeredményei nem érik el az eredetileg kitûzött célokat, és lejáratják a reformkoncepciót is. Pontosan ez történt idáig az eddigi ellentmondásos, szakmailag nem megalapozott, a társadalommal nem egyeztetett, sete-sután végrehajtott és agresszíven áterõltetett egészségügyi 7 reformlépések során. Például: a kórházak hibás finanszírozási szerzõdéseket kaptak igen rövid aláírási határidõvel, az OEPtõl kapott TAJ szám ellenõrzési listák „segédeszközök” hemzsegnek a hibáktól, a vizitdíjmentesség egyre bõvülõ kiterjesztése, mutatja, hogy egyáltalán nem volt végiggondolva a vizitdíj bevezetése stb. A kiemelt súlyponti kórházak kijelölése és a kapacitások szétosztása egy még meg nem született, de a beteg szabad orvos és intézményválasztásának korlátozását feltételezõ beutalási rendet feltételezve történt, amely beutalási rend végülis (politikai okok miatt mégsem korlátozta) – egyébként helyesen – a betegek szabad orvos- és intézményválasztását. De vegyük észre, ezzel viszont pusztán csak a kiemelt kórházak kijelölésének és a kapacitás szétosztásnak a kiindulási elõfeltételezését és így alapját nullázták le. Ilyen körülmények között nem csoda az, hogy mégha helyes is lett volna az eddigi reform lépések koncepciója, akkor is csak botrányosan félresiklani tudtak az eddigi reformok.

Ha a koncepció szakmailag hibás, inkoherens és rosszul kidolgozott, vagy ha hiányoznak a professzionális technikai és adminisztratív megvalósítás feltételei és az ehhez szükséges képességek, vagy ha nem sikerül a reformok politikai támogatottságát megszerezni, amelynek kellõen tartósnak, széleskörûnek és mélynek kell lennie a társadalom és a politika körében, akkor csakis rossz reformot lehet csinálni. A „jó” reformhoz jó koncepció, jó technikai, adminisztratív és jó politikai
megvalósítás kell egyszerre, egyidejûleg. Ha e 3 feltétel közül bármelyik hiányzik, a reform pontosan úgy borul fel, mintha egy háromlábú szék egyik, vagy másik lábát kirúgnánk. Az egészségügyi reformmal kapcsolatos problémák lényege úgy foglalható össze, hogy sem a koncepció nem megalapozott és nem koherens szakmailag, sem a technikai, adminisztratív, sem pedig a politikai megvalósítás feltételei nincsenek jelen. Ezért nem csoda, ha megbukott, illetõleg nem csoda, ha meg fog bukni, és ha a rossz koncepció erõltetése ilyen ostoba és arrogáns agresszivitással folytatódik, magával rántja azokat is, akik erõltetik és azokat is, akik politikai hatalmi érdekbõl támogatják, vagy támogatni kényszerülnek.

2.) Agressziv terápia megkezdése elõtt pontos, megalapozott és valós diagnózist szokás felállítani

Egy, az egészségügy méretû és komplexitású társadalmi alrendszer reform koncepciójának kidolgozásakor fontos (lett volna) az ilyen típusú reformok kidolgozásával kapcsolatos alapvetõ szakmai és módszertani szabályok ismerete, betartása. Mindenekelõtt elengedhetetlen, hogy tisztában legyünk azzal, melyek is azok a problémák, amelyek a reformokat létjogosulttá, elodázhatatlanná teszik és, hogy tulajdonképpen mit is akarunk elérni a reformokkal. Más szóval: a valóságos problémákhoz szokás adekvát megoldásokat keresni, és nem valamilyen változtatási ötlethez hozzágyömöszölni a vélt, valós és esetenként mondvacsinált problémákat, éppen úgy, mint ahogyan nem a gombhoz szokás a kabátot keresni, hanem a kabáthoz a gombot.

3.) Csak az alapelvek, a célok, a mûködés és mûködés feltételeinek tisztázása után, továbbá ezek koherenciájának megteremtése után lehet elkezdeni a szervezeti átalakításokat – ellenkezõ esetben öncélú, homályos és veszélyes kimenetû a „reform”

Régi és jól ismert szabály, hogy egy ilyen rendszer kapcsán elõször tisztázni kell azokat az alapelveket, amelyek mentén a rendszernek, vagy a már megreformált rendszernek majd mûködnie kellene. Ezt követõen be kell azonosítani azokat a célkitûzéseket, amelyek elérése révén biztosítható, hogy a rendszer a kívánatos alapelveknek megfelelõen mûködjön. E célrendszerbõl következik az elképzelt, kívánatos mûködés (és funkciók), továbbá e mûködés feltételeinek kialakítása, biztosítása. A szervezet hozzárendelése, illetõleg a szervezet (intézményrendszer) átalakítására vonatkozó koncepció csak ezután határozható meg. Ha az alapelvek – célok – mûködés és mûködési feltételek tisztázása elmarad, és az ú.n. reform ezek tisztázása nélkül a szervezeti átalakításokra koncentrál, akkor az egész ú.n. reform céltalanná, pontosabban öncélúvá, megalapozatlanná, bizonytalan, homályos és veszélyes kimenetelûvé válik. Ez azért veszélyes, mert most éppen arról a legfontosabb társadalmi alrendszerrõl beszélünk, amely a nap 24 órájában, az év 365 napjában az összes magyar ember ellátását végzi, biztonságát garantálja. Ezt nem lehet hályogkovács módjára, következmények nélkül rángatni zavaros ötletelések mentén. A jelenlegi magyar egészségügyi reform, mind az eddig megtett lépések, mind pedig a több-biztosítós ötlet legalapvetõbb hibája, hogy pontosan az történt, hogy sem az alapelvek, sem az alapvetõ célok, sem pedig a mûködés és mûködési feltételek tisztázása nem történt meg. Így nemcsak egy inkoherens, szakmailag megalapozatlan és rossz reform koncepció született, hanem már a reform megvalósításának kezdetén mûködési problémák léptek fel. Óriási a felháborodás és az ellenállás és valójában kérdéses, hogy mit sikerül egyáltalán megvalósítani, ez mennyire lesz egy múló momentum a magyar egészségügyben, továbbá, hogy egyáltalán mi lesz a hatása és mik lesznek a káros, nem kívánatos mellékhatásai a nagy reformnak. Sajnos rombolni sokkal egyszerûbb, mint építkezni, így a rombolás eredményeit még egy rövid ideig lehet úgy interpretálni, mintha azok a reform tartós eredményei lennének – fõként elõre kitûzött célok hiányában. Miután az ú.n. reform koncepció megalkotásakor nem tartották be az erre vonatkozó módszertani jellegû szabályokat, és prekoncepciózus módon a „gombhoz varrták a kabátot”, ezért rossz és inkoherens, feltöredezett, mozaikos és egymással ellentétben álló elemeket tartalmazó ötletek születtek jó koncepció helyett (pl.: verseny feltételek megszüntetése, és monopol helyzetek kreálása a szolgáltatói oldalon, valamint verseny erõltetése a finanszírozói oldalon). Nem történt meg a koncepció megfelelõ egyeztetése a társadalommal és az érintettekkel, ide értve a jogalkotásról szóló törvény rendelkezéseinek be nem tartását is, amely egyébként felveti a procedurális alkotmánysértés kérdését is (t.i. nemcsak tartalmi, hanem eljárási szempontból is lehet egy rendelkezés alkotmánysértõ). Végülis nem csoda, ha számos hiba maradt a nagy ötletek között, de az sem csoda, hogy lényegében igencsak vékonyka és szûkkörû az egész társadalom jövõjét meghatározó reform ötletek társadalmi támogatottsága, így politikai megvalósíthatósága, fenntarthatósága szinte zéró. Ezenfelül minden egyes reformlépés során kapitális technikai végrehajtási hibák történtek. Ez önmagában is elegendõ lehet még egy jó koncepció kisiklásához és lejáratódásához is. Valójában a kisebbik kormánypárt botrányosan arrogáns agresszivitásáért és csetlésbotlásáért a nagyobbik kormánypárt fogja megfizetni a politikai árat. A jelenlegi, sokszor politikai felhangokat is magában foglaló felzúdulás az egészségügyi reformokkal kapcsolatosan elsõsorban és alapvetõen nem párt-politikai természetû, ahogyan errõl már korábban is szó volt. Sõt, nem is az ilyen
nagyrendszerek átalakításakor „szokásos” „közegellenállásról” van szó elsõsorban. A felzúdulás annak a következménye, hogy sem a koncepció (policy) kialakítására vonatkozó alapvetõ módszertani szabályok nem lettek betartva, sem pedig a technikai adminisztratív és politikai megvalósítás feltételei nem lettek megteremtve, illetõleg hiányoztak az ezek megteremtéséhez szükséges ismeretek, képességek és tapasztalatok. A már megtett lépésekkel kapcsolatos eddigi botrányok igen erõteljesen igazolják, hogyan érvényesül az elmélet a gyakorlatban és hogyan bosszulja meg magát e szabályok megszegése. Megjegyzendõ, hogy az eddigi reform lépések technikai értelemben nagyságrendileg kisebb kihívást és feladatot jelentettek, mint a több-biztosítós rendszer bevezetése (az egészségügyi ellátás folyamatosságának, folyamatos biztonságának fenntartása mellett). De ezt a nagyságrendileg kisebb „feladatot” is csak számtalan kapitális hibával tudták a „reformerek” végrehajtani. Ezért nem is egészen érthetõ, hogy hogyan akar valaki a Himalájára felmászni oxigén palack nélkül, azt követõen, hogy még egy könnyed Margit szigeti séta közben is kifullad a vízszintes terepen is. Már most akkora többlet probléma keletkezett, az amúgy is sok-sok problémával és mûködési zavarral (egészségi állapot elkerülhetõ egyenlõtlenségei, rossz népegészségügyi mutatók, hozzáférés súlyos esélyegyenlõtlenségei, szolgáltató intézmények hatékonytalan, egyszerre pazarló és „szegény” mûködése, súlyos minõségi egyenetlenségek, stb.) küzdõ és valóban átalakításra szoruló egészségügyi rendszerrel, hogy a politikai pártoknak, különösképp a nagyobbik kormánypártnak és a legnagyobb ellenzéki pártnak össze kellene fognia abban, hogy az egészségügyet kivonják a pártpolitikai csatatérrõl, hogy ezzel megteremtsék a békés és szakmailag megalapozott érdemi reformok politikai feltételeit. Ezután neki kellene látni az eddig okozott károk felszámolásának, a régóta létezõ problémák kijavításának, és összességében az egyszervezetû, egységes nemzeti szintû kockázatközösséget fenntartó szolidaritáselvû társadalmi egészségbiztosítási rendszer már régen eldöntött kiépítése befejezésének egy szabályozott egészségügyi szolgáltatói piac megteremtésével egyidejûleg.

III.) Mi is a probléma a több-biztosítós rendszerrel?

Maga a több-biztosítós rendszer sokféle konstrukciót jelenthet. (Bár attól, hogy egy rendszerben több biztosító van, attól az még nem rendszer. Vagy ha mégis az, akkor Magyarországon már régóta több-biztosítós rendszer van, hiszen több mint egy évtizede léteznek egészségpénztárak, ugyanennyi idõ óta jelen vannak kiegészítõ üzleti egészségbiztosítások.) A jelenlegi reform ötlet szerint, az OEP mellett több, egymással versenyben lévõ üzleti biztosító jelenne meg, amelyek versengenének a biztosítottakért (ügyfelekért), azzal, hogy bizonyos minimális ügyfélszámot el kell érjenek, de egy bizonyos maximált létszámnál nem lehet több biztosítottjuk. E biztosítói típusú versenyben az OEP egy lenne a több biztosító közül, illetõleg lennének olyan ellátások (pl. nagyértékû beavatkozások stb.), amelyekre mindenki számára az OEP, illetõleg az OEP szervezeti kettéválasztásával létrejövõ „központi OEP” nyújtana biztosítást, míg a „versengõ OEP” versengene az üzleti biztosítókkal (a reform kiagyalói a központi jegybanki és kereskedelmi banki funkciók szétválasztásának analógiáját használták, tévesen). Az egységes kockázatközösség azáltal valósulna meg, hogy: (i) mindenki köteles valahol biztosítást kötni, (ii) a biztosító minden hozzáfordulóval köteles biztosítást kötni (senkit nem utasíthat el), (iii) a biztosító nem alkalmazhat egyéni kockázat értékelés alapján eltérõ díjszabást, (iv) a járulékfizetési kötelezettség és a járulékbeszedés országosan egységesen határozódik meg. Hollandiában is ilyen jellegû állami szabályozással próbálják elérni, hogy az üzleti biztosítók által „adminisztrált” társadalombiztosítás egységes kockázatközösséggel, a szolidaritáselv alapján mûködjön. Ha ez így van, akkor mi is a probléma, hiszen elvileg megmarad az egységes kockázatközösség és a szolidaritás elvû mûködés? A részletek ismertetése elõtt, általánosságban az a probléma, hogy a hatékony, alacsony költségû, egységes szolidaritás elvû mûködésre a fenti állami szabályozási keretek csak „elméleti” és a gyakorlatban soha meg nem valósuló megoldást adnak, számos technikai és elvi oka miatt. (i) a problémák egy része – amint az a késõbbiekben kifejtésre kerül – nem is a magán biztosítók üzleti és profit orientált jellegével függ össze, hanem azzal a ténnyel, hogy egyetlen, egyszervezetû és egységes államilag szervezett társadalombiztosítási egészségbiztosítás helyett több (egynél több) szervezetre, biztosítóra szedik szét a rendszert. (ii) a problémák másik része viszont a biztosítás, és az egészségbiztosítás közgazdasági törvényszerûségeibõl
következik, elsõsorban az egészségbiztosítási oldalra (finanszírozói oldalra) jellemzõ sokszoros és alapvetõ piaci hibák miatt, amelyek abból erednek, hogy a súlyos információs asszimetriák miatt a verseny feltételei nem állnak fenn, azaz nem mûködik a piaci verseny, és így nem produkálja a tõle várt pozitív hatásokat. Ez utóbbi esetben ugyanis arról van szó, hogy még akkor is, ha az állam minden (szabályozási és ellenõrzési) eszközzel megpróbálja a káros kockázati szelekciót („lefölözés”) tiltani, attól még a biztosító társaságokra változatlanul hatnak a biztosítás közgazdaságtanának alapvetõ törvényszerûségei, valamint a tulajdonosi (profitmaximalizálási) érdekek érvényesítésével kapcsolatos alapvetõ üzleti érdekek és a menedzsment ezzel kapcsolatos kötelezettségei (és az, hogy az õ mindenkori piaci értékét, hogyan értékelik pl. a profittermelõ képessége alapján pl. a tõzsdén). Ezért az üzleti biztosítónak mindenféleképpen kell tennie valamit azért, hogy csõdbe ne menjen, piaci értékét folyamatosan növelje és a tulajdonosok profit elvárásainak megfeleljen. E problémával kapcsolatosan keletkeznek azok a valóban kényszerhelyzetek, amelyek miatt – mint azt pontosan a Holland egészségbiztosítókkal kapcsolatos számos gyakorlati példa is jól illusztrálja – a magán üzleti biztosító mindenképpen belekényszerül abba, hogy csináljon valamit, ami alkalmas a jogi garanciáknak szánt állami megkötések számára káros hatásainak a kivédésére, azaz a garanciális törvényi rendelkezések nyílt törvénysértés nélküli kijátszására.

1.) Az egy társadalmi egészségbiztosító több biztosítóra (akár több társadalombiztosítóra) való szétszedése miatt fellépõ mûködési problémák, anomáliák

1.1.) Miért probléma, ha szétszedik az egyetlen szervezetet jelentõ társadalmi egészségbiztosítót több felé?

(vagy beengednek mellé más biztosítókat is?) E problémakör nem azzal függ össze, hogy üzleti magán biztosító jelenik meg a társadalombiztosításban, hanem azzal a ténnyel, hogy egyetlen társadalmi egészségbiztosító intézmény egyetlen nemzeti szinten egységes kockázatközösséget jelent, több szervezet pedig több, kisebb és egymáshoz képest eltérõ kockázati összetételû kockázatközösséget jelent. Azaz a társadalmi egészségbiztosító szétszedése az egyetlen kockázatközösség szétszedését is jelenti egyben, ami még akkor is súlyos bajokat okoz, ha történetesen nem magán, hanem kis, helyi – regionális társadalmi egészségbiztosításokra lenne szétszedve a rendszer. De ez miért probléma (fõként ha megvannak a fentiekben ismertetett kvázi „garanciák” az egységes kockázatközösség fenntartására)? A válasz röviden: azért, mert azok a garanciák (jogi, szervezési stb.), amiket egyáltalán ki lehet találni és alkalmazni lehet számos ok miatt csak részleges és így eleve tökéletlen, inkomplett megoldást jelentenek egy effektive szétdarabolt kockázatközösség egyben tartására (szemben azzal a megoldással ha a kockázatközösség valóságosan egyben van tartva egy monopol helyzetû társadalmi egészségbiztosító szervezetén belül).

1.2.) Miért probléma az, ha szétdarabolják a kockázatközösséget? Ez azért probléma, mert

(i) Az egyetlen, az összes 10 millió embert magában foglaló kockázatközösség minden tekintetben homogénebb, kiegyenlítettebb és így robosztusabb, kisebb kockázatú, mint például 5 darab 2 millió fõs kockázatközösség (méretgazdaságossági problémákat ehelyütt nem is említve);

(ii) ha minden magán üzleti biztosító a legtisztességesebben, a legjóhiszemûbben járna is el és semmilyen módon nem kísérelné meg manipulálni azt, hogy a 10 millió fõs populációból lehetõleg a legjobb kockázatúak (vagy legjobban „beárazottak”) kerüljenek õ hozzá, akkor is, spontán módon, puszta véletlenségbõl is elõáll az a helyzet, hogy az egyik mondjuk 2 millió fõs kockázatközösség össz statisztikai kockázati szintje el fog térni a másiktól, stb. Sõt, az lenne a véletlen ha ez nem így lenne. Ezért eltérõ kockázati összetételû kis kockázatközösségek jönnek létre (ráadásul épp a biztosítók versenye miatt feltehetõen jelentõsen eltérõ méretekben, ami további kockázati eltérések forrása lesz.) Emiatt szükségszerû, hogy az állam egy olyan kockázatkiegyenlítõ alapot (és/vagy kockázatkiegyenlítõ mechanizmusokat) hozzon létre és mûködtessen, amely ezeket a spontán módon is bekövetkezõ kockázati közösségi eltéréseket kompenzálja. Például úgy, hogy a jobb kockázati közösséggel rendelkezõ biztosító a kockázateltérésnek megfelelõ összeget befizet, míg a rosszabb kockázati közösséggel rendelkezõ biztosító (illetõleg kockázati közösség) a kockázateltérésnek megfelelõ kiegyenlítõ finanszírozást kap.

1.3.) Ha van kockázatkiegyenlítõ alap és kockázatkiegyenlítõ mechanizmusok, akkor miért jelent az problémát, ha a kockázatközösség szétbontásával, több eltérõ kockázatú kisebb kockázatközösség jön létre?

Ez azért probléma, mert a kockázatkiegyenlítõ alap és a kockázatkiegyenlítõ mechanizmusok (többlet adminisztrációs költséget, hatékonyság csökkenést nem számítva) súlyos elvi és gyakorlati okok miatt nem képesek elegendõ pontossággal és kielégítõ módon mûködni. Ennek számos oka van: (i) „Mérési” probléma: legelõször is az, hogy miután (késõbb ismertetésre kerülõ okok miatt) lehetetlen elfogadható költségszinten és eljárásokkal minden egyes biztosított tényleges egyéni egészségi kockázatát kellõ pontossággal megállapítani. Ez az az információs asszimetria, amely az üzleti biztosító információhiányából adódik (t.i. az egyén lényegesen jobban informált saját valóságos állapotával, rejtett kockázataival kapcsolatosan, mint ahogy a biztosító azt fel tudja mérni). Ez okozza az üzleti biztosítók rendszerében a zavarokat, és ez az, ami miatt az államnak, állami feladatként és állami intézményként, logikai szükségszerûségként létre kell hozni egy a jelenleg éppen aktuális magyar egészségügyi reform ötletnek megfelelõ rendszerben a kockázatkiegyenlítõ alapot is. A mérési probléma miatt sem a jobb kockázatközösség „jobbságát”, sem a rosszabb kockázatközösség „rosszabbságát” nem lehet elfogadható pontossággal megállapítani, ezért nem is lehet e kockázati szint eltéréseket megfelelõen kompenzálni. Más szóval a kockázatkiegyenlítõ alap pontosan amiatt a biztosító oldalán fennálló súlyos információs hiány miatt létrejövõ információs asszimetria miatt nem mûködik, amely okozza azt a problémát, ami miatt a kockázatkezelõ alapot és mechanizmusokat létre kell hozni! Így a legkifinomultabb kockázati kiegyenlítõ mechanizmusok mellett is az a helyzet áll elõ a valóságban, hogy mindenkoron lesznek túlkompenzált és alulkompenzált kockázati közösségek (biztosítók). Így lesz, aki e túlkompenzáció miatt „érdemtelenül” nyereségesebb lesz, mint az a kockázatkezelési tevékenységébõl következne és lesz, aki a de facto alulkompenzáció miatt akár csõdbe, csõdközeli helyzetbe is juthat (ha nem tesz valamit ez ellen).Így fordul az elõ olyan országban, ahol ilyen rendszer van (Németország, Hollandia), hogy az átlagosnál jobb kockázatközösségûnek értékelt biztosító vonakodik teljesíteni a kockázati alapba történõ befizetést, sokallja annak mértékét, vagy egyenesen megtagadja a befizetést, míg más biztosító kevesli a kockázatkiegyenlítésre kapott összeget. De ezeket a kérdéseket épp a „mérési” probléma miatt (elégséges pontosságú mérés lehetetlen) sem kockázatkiegyenlítõ alap, sem egyik biztosító sem tudja megnyugtatóan lezárni. Végül vagy valamelyik biztosító megy csõdbe (mérési hiba miatt, „érdemtelenül” (v.ö. a Németországi biztosító összeolvadásokat is)), vagy elõbb utóbb „bedõl” a kockázatkiegyenlítõ alap, hisz egyik biztosítótól nem jön be az, amire számított, míg a másik felé többet kényszerül (elõbb, utóbb fizetni), mint azt eredetileg gondolta. Ez utóbbira azért kényszerül rá a rendszer, mert ennél már csak egy nagyobb probléma fordulhat elõ: az, ha egy ilyen rendszerben egy biztosító fogja magát és csõdbe megy. Ez esetben u.i. nincs válasz arra a kérdésre, hogy mi lesz mindazzal a sok százezer, vagy 1-2 millió emberrel, aki egészen odáig a csõdbe ment biztosítóval volt (lényegében magánjogi típusú) jogviszonyban, hiszen feléjük az éppen csõdbe ment privát biztosítójuknak kellett volna helytállni. Emiatt egy ilyen rendszerben a politika soha nem fogja azt megengedni (magának), hogy egy ilyen csõd helyzet elõforduljon. 2005-ben, külön Európai Uniós engedéllyel 15 milliárd EURO összeggel (ez több mint kétszerese (kb. 3750 milliárd Ft) a magyar E-alap mintegy évi 1500 milliárd Ft-os költségvetésének!!!) kellett a Hollandiai kockázatkiegyenlítõ alapot pénzügyileg konszolidálni, nehogy összeomoljon a Holland egészségbiztosítási rendszer. (ii) Üzleti biztosító által (aktuáriusi módszerekkel) biztosítással le nem fedhetõ betegségek a kötelezõ kockázati poolban. Miután az üzleti biztosító aktuáriusi (biztosításmatematikai) módszerekkel korábbi statisztikai adatok alapján a jövõben bekövetkezõ, az egyén által nem manipulálható és egymástól független káresemények bekövetkezési valószínûségét (kockázat) kalkulálja (és még kötelezõ részvétel és a kockázattól függõ díjszabás tiltása esetén is eszerint kalkulálja várható kiadásait stb.), képtelen biztosítási szempontból kezelni azokat a betegségeket, ahol nincs szó jövõbeli bekövetkezési valószínûségrõl, hanem ahol de facto egy adott biztosított fennálló betegségével áll szemben. Ide tartozik az összes krónikus nem fertõzõ (nép)betegség (úgymint cukorbetegség, magasvérnyomás, szívbetegségek, aszthma és más krónikus légzõszervi, mozgásszervi betegségek, allergiás megbetegedések stb.), illetõleg az összes onkológiai eset. E betegek, mint biztosítottjai esetében u.i. nem jövõbeli káresemény bekövetkezési kockázatáról, hanem 100%-os bizonyossággal fennálló megbetegedésrõl van szó, amelyet a megfelelõ szakmai protokollok szerint el kell látni, azaz fix és nagy költségeket jelentõ esetekrõl van szó, míg az e betegektõl várható járulékbevétel ennek egy részét sem fedezi. Minthogy itt nem kockázatokról, hanem 100%-os bizonyosságról van szó, érthetõ módon a kockázatkiegyenlítõ alap és kockázatkezelõ mechanizmusai sem tudják ezt a valójában nem kockázatot, hanem bizonyosságot kezelni. Így a kockázatkiegyenlítõ alap, amelynek bevételei kockázati közösségek kockázati különbségei alapján keletkeznek, e betegségek finanszírozásának a teljes fedezetét kénytelen átadni a biztosítónak, erre viszont nincs meg a kockázat alapú bevételi fedezete az alapnak. Ez egy másik ok, ami miatt a kockázatkiegyenlítõ alapokat idõrõl idõre jelentõs összeggel szanálni kell. (És épp emiatt egyszerûbb és sokkal olcsóbb az, ha egy egységes, egyszervezetû társadalmi egészségbiztosítás maga oldja meg egy rendszeren belül ezeket az egyébként az egészségügyi kiadások jelentõs részéért felelõs és népbetegségszámba menõ (nagytömegben elõforduló) betegségek gondozásának, kezelésének a finanszírozását.) Összegezve: az állami feladatként megvalósítandó kockázatkiegyenlítõ alap (és/vagy a kockázatkiegyenlítõ mechanizmusok), valóságos funkciója a fentiek alapján nem a kockázatkiegyenlítést, hanem erre hivatkozva lényegében a magán egészségbiztosítók profitjának állami garantálását jelentik.

2.) Az üzleti biztosítók megjelenésével kapcsolatos problémák

A társadalmi egészségbiztosítás nem a hagyományos biztosítással egyenértékû, annál sokkal magasabb rendû, mert a hagyományos üzleti biztosítás által finanszírozásilag le nem fedhetõ kockázatokat, betegségeket stb. is képes lefedni, fedezni. Legelõször is látni kell, hogy ugyanaz a „biztosítás” szó, megjelölés használatos, két teljes mértékben eltérõ tartalmú és sajátosságú mechanizmusra. (i) A „biztosítás”-ra mint egy aktuáriusi (biztosításmatematikai és statisztikai) kockázat értékelési mechanizmusra, amely az összes üzleti biztosítás alapját és lényegét jelenti. Ezek az üzleti biztosítások kiválóan alkalmasak számos kockázat kezelésére, de tökéletesen alkalmatlanok az egészségügyi kockázatok kezelésére (l. késõbb). (ii) A ”biztosítás”-ra mint egy olyan eszközre, illetõleg intézményrendszerre, amely a különbözõ kockázatok és bajok ellen védelmet nyújt az egyénnek. E tágabb értelmû megfogalmazásban már egyáltalán nincs arról szó, hogy ez kizárólag aktuáriusi módszerekkel (és kockázati alapú differenciált díjszabással és/vagy költségkalkulációval) történhet. Ez utóbbiba tartozik a társadalmi egészségbiztosítás is, amelyet éppen az üzleti biztosítások lényegét jelentõ aktuáriusi módszereivel finanszírozásilag le nem fedhetõ egészségügyi kockázatok kezelésére, továbbá a magán üzleti egészségbiztosítók által nemigen finanszírozható, de igen fontos egészségügyi feladatok, mint egészségmegõrzés, betegségmegelõzés finanszírozására hoztak létre. (Lényegében az üzleti biztosítók módszereivel nem kezelhetõ, de mégis
biztosítható és biztosítandó problémákra a kockázatok kezelésének társadalmasítását találták megoldásként a XIX. közepe –XX. század elsõ fele között az Európai országok. Megjegyzendõ, hogy az üzleti biztosító számára azért „sem éri meg” az egészségmegõrzést és a betegségmegelõzést finanszírozni, mert e feladatok eredménye csak hosszabb távon érvényesül, miközben a biztosított bármikor biztosítót válthat). A fentiekben ismertetett, szükségképpen állami feladatként megjelenõ kockázatkiegyenlítõ mechanizmusok, illetõleg a jelenlegi magyar reform ötletben szereplõ egyes államilag megoldandó problémákra eltervezett „pillérek” is pontosan arról szólnak, hogy mindazt, amit az üzleti biztosítók nem tudnak maguk megoldani, oldja meg az állam. Az üzleti egészségbiztosítással éppen az a baj, --amint azt majd késõbb látni fogjuk--, hogy szinte nincs olyan, a jelenlegi magyar egészségi és népegészségi szempontból fontos probléma, amit képesek lennének lefedni. Így ezek mind az államra hullanak vissza. Azaz miközben az üzleti biztosítók a nem jelentõs egészségi és ellátási problémákat majd valahogy le kezelik, mindazok a problémák, amelyek népegészségügyi és ellátásszervezési szempontból épp a magyar egészségügy legjelentõsebb finanszírozási és szervezési problémáit jelentik (az összes krónikus betegség, az összes onkológiai betegség, az egészségmegõrzés, a betegségmegelõzés stb.) mind ott maradnak az állam nyakán. Nemzetközi tapasztalatok alapján ez számszerûsítve az egészségügyi kiadások mintegy 80%-áért felelõs egészségi-, ellátási problémákat jelenti. Azaz elsõsorban e problémák miatt elindul egy reform, megvalósul valami, majd az eredeti probléma érintetlenül hagyva ott marad az „udvar közepén” – de immár elegendõ finanszírozási forrás nélkül (mert annak jelentõs része, már átkerült a jelentéktelen problémákat remekül biztosítani képes üzleti biztosítókhoz.) Megfordítva: érdekes lenne látni, hogy a magán üzleti biztosítók milyen betegségek, egészségkárosodások finanszírozását vállalnák fel, ha ezt egy tételes listán fel kellene sorolniuk. Attól, hogy az üzleti biztosítás is „biztosítás” és a társadalmi egészségbiztosítás is tartalmazza a biztosítás szót, még nem következik, hogy a két biztosítás ugyanazt jelentené, illetõleg, hogy alapvetõ jelentõségû különbségek ne lennének közöttük. A repülõgépben is, meg a porszívóban is van motor, a kettõ mégsem ugyanaz.

2.1.) „Szerencsétlenség játék”, avagy mi is az aktuáriusi mechanizmus és így minden üzleti biztosítás lényege?

Az aktuáriusi mechanizmus lényege, hogy múltbeli tapasztalati és statisztikai adatok alapján, jövõbeli káresemények bekövetkezési gyakoriságát kalkulálja, ismert adatok alapján meghatározza a biztosítandó kár mértékét és ezt a kárösszeget szétosztja („szétporlasztja”) az azonos kockázatúnak ítélt egyének, mint kockázati csoport között. Tegyük fel, hogy repülõ poggyász biztosításról van szó és azt lehet tudni múltbéli tapasztalatok alapján, hogy minden 100 utasból 1 valaki elfogja veszíteni a poggyászát, amelynek (mint kárnak) a mértéke, mondjuk 1000 pénz. Tehát tudjuk, hogy 100 utasból egy valaki bizonyosan el fog veszíteni egy 1000 pénz értékû poggyászt, de senki sem tudja ki lesz az illetõ. Aki elveszti a poggyászát azt 1000 pénz mértékû kár fogja érni. Ezt a kárt oly módon lehet elfogadhatóan picire csökkenteni, ha mindaz a 100 utas, aki nem akarja, hogy esetleg személyesen õt érje az 1000 pénznyi kár befizeti egy közös „kasszába” a kármérték reá esõ részét. Ez a jelen példa esetében azt jelenti, hogy 1000 pénznyi kárt a 100 utas egyenlõ mértékben szétosztja egymás közt, azaz mindenki befizet 10 pénzt, amellyel biztosíthatja magát az esetleg õt érõ 1000 pénznyi kár ellen,mert ha a végén kiderül, hogy õ volt az a szerencsétlen, akinek elveszett a poggyásza õ kapja meg mind az 1000 pénzt, mert õ nyerte meg a szerencsétlenségi (fogadást) játékot.Az üzleti biztosítók ezeket kalkulálható jövõbeli káreseményeket és károkat tudják biztosítással lefedni, de értelemszerûen az ilyen egyszerûen kalkulálható díjhoz még hozzá kell, hogy tegyenek egy díjelemet, amely saját adminisztratív költségeik fedezetére (mûködési költségek, jogi költségek, szerzési és speratív jutalékok stb.) szolgálnak, továbbá valamilyen (tegyük fel) tisztes profitjukat is fedezik. (Jó tudni, hogy ez az adminisztratív költségelem a PSZÁF adatai szerint a Magyarországon létezõ biztosítási konstrukcióknál átlagosan 31,6%) 2.2.) Az aktuáriusi mechnizmus korlátai és ennek következményei az egészségbiztosításra Az aktuáriusi mechanizmussal kalkulálható biztosítási díj tehát a következõ képlettel írható fel: Biztosítási Díj = (1+?)*p*L

A képletben az „?” a biztosító adminisztratív költségeinek és profitjának fedezete, „p” az adott biztosítandó káresemény statisztikai bekövetkezési valószínûsége, (értéke 0-nál nagyobb, 1-nél kisebb kell, hogy legyen), „L” pedig a bekövetkezõ kár pénzben kifejezhetõ (átlagos) mértéke. Ezen egyszerû képlet alapján jól érthetõ, milyen egyszerû logika alapján is mûködik az aktuáriusi mechanizmusú üzleti biztosító, továbbá érthetõvé tehetõek az aktuáriusi, üzleti biztosítások mûködõképességének feltételei, amelyek a röviden a következõk:(i) csak az egymástól független egyéni kockázatok biztosíthatóak ily módon (ezért nincs üzleti biztosítás munkanélküliség, infláció, gazdasági válság ellen, ezért nem kötnek ártéren álló házra vagyonbiztosítást és többek között ezért nem biztosíthatóak üzleti, aktuáriusi mechanizmussal a fertõzõ, járványt okozó megbetegedések. U.i. vagy minden biztosítottat egyszerre kár ér, vagy senkit, tehát nem lehet a szerencsétlenség játékban fogadást kötni.)(ii) a kár bekövetkezésének a valószínûsége 100%-nál kisebb, mégpedig jelentõsen kisebb kell legyen, azaz „p” legyen kisebb mint 1 (azért, hogy az adminisztratív költséghányad (?) is beleférjen a képletbe), azaz jövõbeli kár bekövetkezési kockázat biztosítható, de jelenleg fennálló kár nem biztosítható. Ezért nem lehetséges létrehozni üzleti, aktuáriusi mechanizmusú biztosítást fennálló krónikus nem fertõzõ megbetegedésekre és azok fenyegetõ kései szövõdményeire, azaz az üzleti biztosítók emiatt képtelenek (tilos is nekik) biztosítást kötni az összes onkológiai (rákos) betegre, a gyermek és felnõtt kori cukorbetegségekre, a magasvérnyomás betegségekre, a szív és érrendszeri betegségekre, az asztmás és krónikus allergiás betegségekre, a krónikus légzõszervi megbetegdésekre, hogy csak néhányat említsünk a mai Magyarországon élõ emberek legnagyobb tömegét érintõ, és a legnagyobb népegészségügyi és ellátásszervezési problémákat, továbbá a rendszer igénybevételének legnagyobb hányadát kitevõ --súlyos, népegészségügyi jelentõségû és a fenyegetõ késõi szövõdmények kialakulásának elkerülése,vagy a kialakulás súlyosságának, sebességének csökkentése érdekében folyamatos gondozásra,kezelésre szoruló-- ámde az aktuáriusi mechanizmussal mûködõ üzleti biztosítók által semmilyen módon nem lefedhetõ betegségekre. Emellett természetesen a fogyatékkal élõk, illetõleg valamilyen veleszületett rendellenességgel születettek sem biztosíthatóak, valamint ugyanezen nem biztosítható körbe tartoznak az idõsebb korú emberek, mert 60-65 éves kor felett, szinte mindenkinél elõbb vagy utóbb, 1-2 a fenti körbe tartozó krónikus nem fertõzõ betegség igen nagy valószínûséggel megkezdõdhet (vagy már fennáll). (Tehát „p”=1, vagy majdnem 1 (pl.: 0,85-0,9). Ebben az esetben, mégha nincs is 100%-os bizonyosság, akkor sem mûködik a képlet, mert az „?” elem (adminisztratív költség és a profit) nem fér bele)
(iii) a „káresemény”, vagy annak mérete az egyéntõl független legyen, azaz ne legyen manipulálható az egyén által. Az üzleti biztosítók és biztosítások, melyek lényege az aktuáriusi mechanizmus (a fenti képlet alkalmazása) szempontjából e tekintetben ilyen „káresemény”: a terhesség, terhesgondozás, a szülés, a gyermekágy, az újszülött ellátás, továbbá a háziorvoshoz járás, a prevenciós és az egészségmegõrzési tevékenységek. (iv) valódi kockázatról, azaz múltbéli tapasztalatok alapján kalkulálható káresemény bekövetkezési valószínûségrõl kell, hogy szó legyen. Tehát például olyan a jövõben bekövetkezõ, de eddig példa nélküli esemény, amelyre nincs múltbéli tapasztalat (itt a jövõre vonatkozó információ teljes hiányáról van szó, hisz még kockázatot sem tudunk kalkulálni) az üzleti biztosítók által nem biztosíthatóak, nem tudják biztosítani. A „p” helyére ugyanis nem tudnak mit felírni, így a képlet eredménye (a díj) nem számolható ki. E körbe tartoznak pl. az újonnan megjelenõ megbetegedések (ilyen újonnan megjelenõ betegségre példa az 1980-as évek közepén megjelent és felfedezett AIDS, vagy a kormány által nemrégiben deklarált madárinfluenza járvány, (amely ellen a politikusi nyilatkozatok szerint mindenki kap majd védõoltást)). De biztosítási szempontból ugyanezen kategóriába tartoznak az új technológiák, kezelési eljárások (amikor pl. egy eddig nem gyógyítható betegség gyógyíthatóvá válik)

2.3.) Kiket nem lehetséges az aktuáriusi mechanizmussal –annak korlátai miatt--biztosítani

Mielõtt a biztosító oldalán fellépõ információs hiányból származó, és az aktuáriusi mechanizmussal mûködõ üzleti egészségbiztosítást gyakorlatilag teljesen ellehetetlenítõ két igen súlyos problémára (1) az ú.n. káros kiválasztódás (adverse selection) és az ez ellen alkalmazható biztosítói „ellenszerek” (az ú.n. lefölözési technikákra) valamint (2) az erkölcsi kockázatra (moral hazard) és az ez elleni „ellenszerekre” (vizitdíj, kórházi ápolási napidíj, dobozdíj, gyógyszerönrész stb.) rátérnénk, érdemes e ponton összegezni, hogy tehát a fenti kimondottan az aktuárisi mechanizmus logkája, illetõleg mûködésének technikai elõfeltételei miatt milyen típusú egészségi problémákat nem képesek az üzleti egészségbiztosítások épp a lényegüket jelentõ aktuáriusi mechanizmusok mûködése elõfeltételeinek nem teljesülése miatt biztosítani: (i) a nem független kockázatok miatt a fertõzõ és járványos betegségeket; (ii) a 100%-os bizonyosság miatt (azaz a kockázat hiánya miatt): - a fennálló betegségek, azaz onkológiai (rákos) betegségek, - az összes krónikus nem fertõzõ betegség pl.: a gyermek és felnõtt kori cukorbetegségek, a magasvérnyomás betegségek, a szív és érrendszeri betegségek, az asztmás és krónikus allergiás betegségek, a krónikus légzõszervi megbetegedések,- veleszületett rendellenességek ellátása, gondozása, - az összes 65 év feletti idõs ember (mert igen nagy valószínûséggel van, vagy hamarosan lesz vmilyen krónikus, gondozásra szoruló betegsége) - egyes krónikus fertõzõ betegségek pl: AIDS, tbc stb. (iii) az egyéntõl nem független (egyén által manipulálható) kockázatok/káresemények: - terhesség, szülés, gyermekágy (mint „káresemény”!!!) - újszülött és csecsemõ ellátás (mint „káresemény”!!!) - háziorvoshoz járás (háziorvosi ellátás) (mint „káresemény”!!!) - egészségmegõrzõ és prevenciós ellátások (mint „káresemények”!!!) (iv) a jövõre vonatkozó információ (és a múltbéli tapasztalatok, precedensek) teljes hiánya miatt - újonnan megjelenõ, eddig nem ismert betegségek (ilyen volt pl. az AIDS, vagy a politika által nemrégiben bejelentett madárinfluenza) - új technológiák

2.4.) Tanulságok az aktuáriusi mechanizmus korlátai és a nem biztosítható egészségi problémák alapján

A fenti lista megdöbbentõ! A több, üzleti biztosítós reform ötletelés ugyanis egy olyan „nagy tutiról” szól, amely pusztán „csak” a fenti egészségügyi problémákat nem képes kezelni, még pontosabban e problémákra a jelenlegi reform megoldási ötlete az, hogy ezt majd az I. és a valahányadik „pillér” keretében, a rendelkezésre álló források kb. 20-20%-ából megoldja az államilag szervezett biztosítás (tehát a fennmaradó, megcsonkított reziduális társadalmi egészségbiztosítás, vagy az állam). A következõ a probléma ezen a ponton:

(i) a fent felsorolt – az üzleti biztosítók által nem biztosítható – betegségek, illetõleg állapotok (egy-két kivétellel) jelentik ma Magyarország legnagyobb népegészségügyi problémáit, a rendszer igénybevételének (kórházi felvétel, ambuláns ellátás, stb.) túlnyomó részére e betegségek, illetõleg állapotok miatt kerül sor. E problémák ellátása tapasztalati adatok szerint az egészségi kiadások legalább 80%-át jelenti. Ha tehát az üzleti biztosítók csak ezeket nem tudják kezelni, továbbá ez a reform ötletelõk szerint is az államnál kell maradjon, akkor az a kérdés, hogy egyáltalán egy 21. századi, fejlett EU-s országban, mit képes biztosítani egy aktuáriusi mechanizmussal mûködõ üzleti egészségbiztosító és egyáltalán mi szükség rá és egyáltalán, hogy kerül a csizma az asztalra.

(ii) ha az üzleti biztosítók alapvetõ elvi és technikai okokból nem képesek adekvát választ adni Magyarország valóságos népegészségügyi, egészségfinanszírozási és ellátásszervezési problémáira, amelyek megoldása e híres egészségügyi reformok állítólagos célja, akkor vajon ki, mikor, hol, hogyan, mibõl és mikorra fogja megoldani azokat a valóságosan létezõ egészségügyi problémákat, amelyeket ez a híres reform kellett volna, hogy megoldjon, de már most elõre látható, hogy nem fog tudni megoldani?

(iii) ki, hogyan, milyen módszerrel számolta ki azt, hogy az ún. 3 pilléres új egészségbiztosításból a magán üzleti egészségbiztosítók csinálnak valamit a források 60%-ából, míg a fentiekben említett fennmaradó problémákat amelyek az egészségi kiadások 80%-áért felelõsek a másik két ú.n. állami pillér majd valahogy megoldja a források maradékából (jelenleg u.i. a források 100%-ából sem sikerül maradéktalanul megoldani ezeket a rendszer igénybevételének, költségeinek legalább 80%-áért felelõs, népegészségügyi jelentõségû problémákat. Sõt állítólag ezért kell leváltani az egységes társadalmi egészségbiztosítási rendszert azokkal az üzleti biztosítókkal, amelyek e problémákhoz mégcsak hozzá sem tudnak szagolni).

(iv) mindebbõl következõen mi lesz a jövõben a magyar emberek ellátásával, egészségével, és a súlyos népegészségügyi helyezettel. Meg kell jegyezni, hogy minden ellenkezõ híresztelés ellenére a fenti problémák nem ideológiai és nem pártpolitikai jellegûek, hanem a biztosítás és az egészségbiztosítás közgazdaságtanából következõ technikai problémák. Azért hamis az „egybiztosítós – több-biztosítós” vita pártpolitikai szekértáborharcként való beállítása (amely egyébként implicit módon az „aki nincs velünk az ellenünk van” fenyegetést hordozza magában a kormányoldal, elsõsorban az MSZP egészségügyhöz, egészségpolitikához értõ szakértõi felé), mert a betegség nem válogat párt-politikai hovatartozás alapján, de a biztosító a fenti okok miatt kénytelen lesz válogatni a fennálló betegségek alapján. (Eleve 2 másik pillérbe kerülnek ezen ellátások, de ha meg valamelyiket mégis be kell venni, akkor az üzleti biztosító majd meg fogja oldani, hogy pont ne õhozzá kerüljön a beteg ember. (l. késõbb).) Azaz a fenti listában felsorolt, üzleti biztosítók által nem ellátható nyugdíjasok, krónikus betegek, rákos betegek, terhes és szülõ nõk, akiket a privát biztosító nem fog tudni biztosítani, akkor sem fognak hozzájutni az ellátáshoz, ha történetesen pártpolitikai szekértábor okokból, netán elvakultságból e „reformok” lelkes hívei és történetesen arra a politikai erõre szavaztak/szavaznak akik, ezt a „nagy jót” jelentõ reformot erõltetik (ami örökre visszafordíthatatlan és beláthatatlan méretû károkat okoz a magyar társadalomnak).
Tehát a társadalom minden egyes tagjának tudatosítani kell magában azt, hogy például a rákos beteg, a szív- és érrendszeri beteg, a légzõszervi-, mozgásszervi- az aszthmás beteg, a cukorbeteg stb. akkor sem fog kelleni az üzleti biztosítónak, amely mûködésének lényege a fenti aktuáriusi mechanizmus, ha az illetõ bármely párt e reformot támogató lelkes szavazója. Õ ugyanis lelkes és rákos, ez az üzleti biztosító pedig, mint neve is mutatja üzlet és profit orientált, ahol õ csak egy extrém nagy költségtétel lesz, ezért a biztosító meg kell, hogy szabaduljon tõle, mint minden hozzá hasonló, nem kívánatos ügyfelétõl! A mai magyar egészségügyi, népegészségügyi problémákra nem megoldás az üzleti egészségbiztosításnak nevezett szerencsétlenség játék bevezetése, amelynek lényege az aktuáriusi mechanizmus. Az egyetlen, de valós megoldás a társadalmi egészségbiztosítás végre-valahára történõ felépítése.

A társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszernek ugyanis éppen az a lényege, hogy egy másik kockázatkezelõ stratégia választásával és az üzletileg kezelhetetlen kockázatok társadalmiasításával képessé válik az összes olyan kockázat, jövõre vonatkozó információhiány, betegség és állapot finanszírozással való lefedésére, amelyre az üzleti egészségbiztosítás a maga aktuáriusi mechanizmusaival nem képes és amire az aktuáriusi mechanizmus lényegénél fogva (lásd fenti képlet) soha nem is lehet képes. Az államilag megszervezett, szolidaritás elvû egészségfinanszírozást, azaz a társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszert éppen emiatt, éppen e problémák kezelésére találták ki. A szolidaritáselv lényegénél fogva u.i. ez a rendszer az, amelyik mindenkitõl az aktuális anyagi teherviselõképességének mértékében szedi be a hozzájárulást a rendszer fenntartásához (címkézett járulék, vagy általános adók formájában) és mindenki számára az illetõ aktuális egészségi állapotából eredõ tényleges ellátási szükségletei szerint biztosítja az illetõ számára szükséges egészségügyi ellátást.

Az, ha a jelenlegi félig-meddig felépített OEP – amely nem a jelen anyag szerinti társadalmi egészségbiztosítást, hanem annak félig felépített, ámde sok rombolást megélt torzóját mintázza – jelenlegi mûködésében hibák, zavarok vannak, abból logikailag nem az következik megoldásként, hogy egy elvileg is rosszabb és hiányosabb rendszert vezessünk be helyette, hanem logikailag az a szükségszerû lépés, hogy lássunk neki a rendszer hibáinak kijavításához, még pontosabban a társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszere kiépítésének befejezéséhez. A társadalmi egészségbiztosítási rendszer u.i. nemcsak a fenti, üzletileg nem biztosítható egészségi problémákat képes kezelni. Lényegi különbség az is, hogy a társadalmi egészségbiztosítás nemcsak a károkat/káreseményeket biztosító kárkezelõ rendszer, hanem az egyéni és közösségi (populációs szintû és statisztikai) egészségi kockázatokat kezelni képes és e kockázatok kezelésében alapvetõen érdekelt társadalmi egészségbiztosítási kockázatkezelési rendszer. Azt, hogy az üzleti biztosító, amelynek lényege a fenti aktuáriusi mechanizmus, miért lesz kénytelen mindenféleképpen rákényszerülve arra, hogy minden tiltás, minden kötelezõ tagbefogadás ellenére így, vagy úgy megtalálja a módot arra, hogy a számára nem kívánatos betegektõl megszabaduljon (amely „kimazsolázás” elõtt egyébként épp a biztosított szabad választása nyitja meg a lehetõséget a számára), akkor lehet a fentieken túl még jobban megérteni, ha értjük az információs asszimetriából származó két súlyos és nem kívánatos problémát, az ú.n. káros kiválasztódás (adverse selection) (és kezelésére a „lefölözés” (cream skimming)), valamint az ú.n. erkölcsi kockázat (moral hazard) problémakörét is.

3.) Káros kiválasztódás és a „lefölözés” tisztán üzleti és önkéntes egészségbiztosítás
esetén

A probléma lényege az, hogy az üzleti biztosító aktuáriusi mechanizmusa akkor tudna jól mûködni, ha a biztosító a lehetõ legpontosabban (de nagyon pontosan) ismerné az egyén valóságos egészségi állapotát, kockázatait. Ha pontosan tisztában tudna lenni az egyes emberek valódi egészségi állapotával, akkor tudná besorolni õket azokba a kis kockázati csoportokba, amelyekbe az azonos állapotúakat, azaz kockázatúakat sorolja be és amely homogén kockázatú csoport esetében tudna reális biztosítási díjat számolni az elõzõekben ismertetett aktuáriusi képlet alapján. Amint arról már korábban is szó volt, az emberek általában sokkal jobban tisztában vannak saját rejtett kockázataikkal, mint ahogyan azt a biztosító, minden egyes hozzáforduló esetében, számára elfogadható költségszinten, az ember számára pedig elfogadható módszerekkel felmérni képes. Így a biztosító bármit csinál, alapvetõen nem képes annyi információval rendelkezni a biztosítottjai/ügyfelei valóságos egészségi állapotáról és kockázatairól, mint ügyfelei. Ezért a biztosító valójában nem homogén (egynemû) kockázati csoportokat képez a kockázati díjszabáshoz, hanem viszonylag durva és pontatlan statisztikai besorolást csinál és nem a valóságos egyéni kockázat szerint szabja a díjat (vagy kötelezõ rendszer esetén a várható költséget), hanem statisztikai alapon átlagol. Így az elvileg homogén kockázati csoport nem is homogén. Ezért, – épp a kényszerû átlagolás miatt – azonban minden egyes kis csoportban lesznek olyanok, akiknek a valóságban az átlagnál jobb a kockázatuk és lesznek olyanok, akiknek az átlagnál rosszabb. A jobb kockázatúak sokallni fogják a díjat ezért elõbb vagy utóbb kilépnek a biztosításból, míg a rosszabb kockázatúak örülnek, mert õk tudják (a biztosító nem tudja), hogy az õ díjuk valójában alacsonyabb, mint kellene lennie. Elõbb, vagy utóbb azonban a kilépõk miatt újra kell, hogy értékelje a biztosító a helyzetet. Új „homogén kockázati csoportot” hoz létre és új díjat határoz meg, a fenti információs hiánya miatt újfent statisztikai átlagolás alapján. Így a felülárazottak
elõbb vagy utóbb ismét kilépnek, az alulárazottak pedig ismét örülnek. Ez a folyamat elvileg addig tartana, amíg a legrosszabb kockázatúakon kívül végre szinte mindenki elhagyná a biztosítót. Ugyanis ezen instabil egyensúlyi állapotban a mindenkori „jó kockázatot” a mindenkori „rossz kockázat”, szegény üzleti biztosító információs hiánya miatt tulajdonképpen kivezeti a biztosítási rendszerbõl. (E modell közgazdasági kidolgozásáért az 1960-as évek végén közgazdasági Nobel-díjat osztottak ki! A modell neve: „lemon principle”.) Emiatt a biztosítónak valamit tennie kell és tesz is: egyre innovativabb és kreativabb „lefölözési” technikákat talál ki és alkalmaz, annak érdekében, hogy a jó kockázatúak valamely ok miatt mégis csak õ nála választódjanak ki, míg a rossz kockázatúak távozzanak az õ rendszerébõl.

4.) Káros kiválasztódás és a lefölözéssel megvalósulása a kötelezõ részvételû, kötelezõen egységes díjszabású és mindenkit kötelezõen befogadó versengõ üzleti biztosítók által megvalósítandó társadalombiztosítás esetén (magyar reform ötlet, Hollandia stb.)

Az elõzõekben említett káros kiválasztódási és lefölözési mechanizmusok kivédésére felületes szemlélõdés esetén hihetõnek hangozhat, hogy megoldást jelenthet az, -amit korábban, a jelenlegi reform ötlet egyes elemeinek ismertetésekor már említettünk-, azaz ha törvényi kötelezettség alapján (i) mindenkinek kötelezõ valamely biztosítást kötnie, (ii) a biztosítónak minden hozzáfordulóval kötelezõ biztosítási szerzõdést kötni (feltéve, ha emberünk õt választotta), (iii) a biztosító nem alkalmazhat kockázattól függõ differenciált díjszabást, (iv) létezik egy kockázatkiegyenlítõ alap és mechanizmus, (v) országosan egységes a járulékfizetési kötelezettség és az igénybevételi jogosultság (ez utóbbi kérdéses, hogy így lesz-e) (vi) járulékok beszedése, szétosztása központilag történik.

4.1.) Ha ilyen garanciák vannak, akkor mi a probléma ebben a „szép új világban”?

Röviden az, hogy a kör négyszögesítésére tett próbálkozások ellenére a kör mégsem lesz négyszögletes. Ezek a rendelkezések csak tökéletlen és részleges megoldást jelentenek, és mint be is bizonyosodott, nem képesek kellõ garanciát nyújtani. Olyan országokban fejlõdtek ki ezek a megoldások, amelyekben kezdeni kellett valamit a történelmileg már kialakult sok biztosítós rendszer anomáliáival, de számos politikai és mûködtetési szempont miatt nem lehetett leváltani a rendszert (pl.: Hollandia),így az állam kínjában már csak az ilyen szabályozási megoldásokhoz tudott folyamodni.

4.2.) Miért nem mûködnek a gyakorlatban ezek a „jól hangzó” garanciálisnak szánt szabályozási elemek?

Azért mert a kutyából nem lesz szalonna: attól ugyanis, hogy az állam minden (szabályozási és ellenõrzési) eszközzel megpróbálja a káros kockázati szelekciót („lefölözés”) tiltani, attól még a biztosító társaságokra változatlanul hatnak a biztosítás közgazdaságtanának alapvetõ törvényszerûségei, valamint a tulajdonosi (profitmaximalizálási) érdekek érvényesítésével kapcsolatos alapvetõ üzleti érdekei (és az, hogy az õ mindenkori piaci értékét, hogyan értékelik pl. a profittermelõ képessége alapján pl. a tõzsdén.) Amint arról korábban részletesen volt szó, mélyenfekvõ okai vannak annak, hogy a világban egyetlen olyan kockázatkiegyenlítõ alap, kockázatkiegyenlítõ mechanizmus nincs, ami megfelelõen tudna mûködni és ne kellene idõrõl idõre államilag szanálni. Miután ezt a biztosítók is tudják (õk tudják csak igazán), ezért hiába van az a mondás, hogy „te csak vegyél fel mindenkit a járulékáért, mi meg majd kompenzálunk téged az eltérõ kockázatok (és így kiadási kötelezettségeid) miatt”. Ezért a biztosító ebben a kockázatkiegyenlítõ mechanizmusban valójában nem hisz, és ezért nem is mer 100%-osan erre hagyatkozni. Ezért az üzleti biztosítónak mindenféleképpen kell tennie valamit azért, hogy csõdbe ne menjen, piaci értékét folyamatosan növelje és a tulajdonosok profit elvárásainak megfeleljen. E problémával keletkeznek azok a valóban kényszerhelyzetek, amelyek miatt – mint azt pontosan a holland egészségbiztosítókkal kapcsolatos számos gyakorlati példa is jól illusztrálja – az üzleti biztosító mindenképpen belekényszerül abba, hogy valamit csináljon a jogi garanciáknak szánt állami megkötések számára káros hatásainak a kivédése érdekében. Amit a biztosító tenni tud: törvényt természetesen nyíltan és tételesen nem sért, de számos kreatív megoldást és trükköt ki tud találni arra, hogy a társadalom rosszabb kockázatú csoportjainak tagjai, akiknek az esetében elõre láthatóan nagy kiadásokra, de alacsony bevételekre számíthat, lehetõleg valaki másnál kössenek ki. Nem meglepõ módon ezek az emberek lesznek azok, akik a legvégén a „versengõ OEP”-nél (mint az állami biztosítónál) fognak kikötni. Ezzel (és az eleve a biztosításból kizárt fennálló betegségekkel) gyakorlatilag az összes probléma sikeresen visszaszáll az államra, míg az üzleti biztosítók jól elvannak mindazon biztosítottakkal, akikkel érdemi problémájuk, fizetési kötelezettségük várhatóan sokáig nem lesz, az állami kockázatkiegyenlítõ alap, pedig a valóságban „állami profit garantáló alap”-ként mûködve, az adófizetõk terhére biztosítja, hogy az üzleti biztosítók éves profit elvárása kockázatmentesen és garantáltan teljesüljön.

4.3.) Mit tud tenni az üzleti biztosító a garanciális törvényi rendelkezések kijátszására anélkül, hogy nyíltan törvényt sértene?

Röviden: ezer és ezer trükköt alkalmazhat, mint ahogyan alkalmaz is az olyan országokban, ahol ilyen rendszerek mûködnek. (Például a holland egészségbiztosítási jogszabályi rendelkezések számos ilyen, nem nyíltan törvénytelen trükk tiltásáról szólnak.) Az alábbiakban a teljesség igénye nélkül ismeretünk néhány példát a lehetséges trükkökbõl (amelyek lényege: a kívánatos ügyfelek becsalogatása, a nem kívánatos ügyfelek elriasztása): Hozzáférhetõ statisztikák (pl.: kistérségi demográfiai statisztikák, stb.) alapján kistérségekre lebontva meghatározható, mely kistérségben milyenek az embereknek azok a jellemzõi, amelyek alapvetõen meghatározzák egészségi kockázataikat, így pl.: jövedelmi viszonyok, foglalkoztatási viszonyok, képzettség, epidemiológiai adatok, lakásviszonyok stb., de pl.: OEP és Gyógyinfok alapján a lakcímek szerinti egészségügyi rendszer igénybevétel is elemezhetõ akár. Ezek alapján jó elõre el tudja egy üzleti egészségbiztosító dönteni, hogy ezért, azért, vagy amazért kik azok, akik az õ számára kívánatosak, és kik azok, akik nem kívánatosak. Ez alapján lehet a nem nyíltan törvénysértõ trükköket kialakítani, például:

(i) Hol nyit egyáltalán irodát? Olyan helyen (kerület, városrész, kistérség, stb.), ahol nagy tömegben élnek olyanok, akik a biztosító számára kívánatosak sok irodát kell nyitni és sok jó üzletkötõt kell alkalmazni, ahol pedig az üzletileg nem kívánatos emberek élnek lehetõleg egy irodát sem kell nyitni. (Nem kell nagy pénzügyi és biztosítói gurunak lenni ahhoz, hogy az ember jó közelítéssel meg tudja határozni, hogy a Rózsadombon, az Budapesti I., II., XII kerület elitnegyedeiben például praktikus nagy erõkkel megkezdeni a toborzást, míg például Borsod megyében, különösen annak északi – keleti részein, a Baranyai aprófalvas térségben, Budapesten a Havanna lakótelepeken és általában a panelek között pedig nem fontos annyira csipkednie magát az embernek, de például egy üzleti biztosító feltehetõen nem is egy nyugdíjas otthonban fogja megkezdeni a tagtoborzást.) Így, ha valaki ez utóbbi csoportból eljut egyáltalán a biztosító valamely, de számára nehezen elérhetõ irodájába a biztosító természetesen köt vele biztosítást (mert törvény kötelezi rá), de már megoldotta azt, hogy aránytalanul kisebb legyen az ilyen nem kívánatos emberek aránya az õ kockázati közösségében.

(ii) Ha például az idõsebbek részarányát eleve csökkenteni akarja a biztosító (elemi érdeke hogy így tegyen a korábban kifejtett aktuáriusi mechanizmusból eredõen), akkor például nem kell széket tenni az ügyfélszolgálati helységbe. Vagy udvariatlanul kell bánni a nem kívánatos ügyféllel (aki majd a „megyek a konkurrenciához” felkiáltással már el is ment máshová és a biztosító elérte eredeti célját, nyílt törvénysértés nélkül). Vagy például lift nélküli épület emeletére kell tenni a szék nélküli ügyfélszolgálati irodát. Vagy az üzletkötõt és/vagy biztosítási alkuszt ki kell képezni, hogyan kell „ügyes” mondatokkal elriasztani a nem kívánatos ügyfelet.

(iii) Az üzleti egészségbiztosító által az aktuáriusi számításai alapján kívánatosnak tartott ügyfelek (fiatal, jó jövedelmi viszonyú, magas képzettségû, magas beosztású stb. és mindazok, akik a jelenlegi finanszírozási rendszer hibáiból fakadóan valamiért „túlárazottak”) részarányának növelésére pedig további lehetõségek nyílnak: például más ezen ügyfélkörben elterjedt pénzügyi szolgáltatással való árukapcsolás és a kapcsolt termék kedvezményes kínálása azzal a feltétellel, ha az illetõ az egészségbiztosítását is ott köti meg (pl: kedvezményes CASCO biztosítás kínálása a „megfelelõ” típusú (drága) autók tulajdonosainak). E tekintetben különösen figyelemreméltó a jelenlegi magyar reform ötlet egy mellék eleme: önkéntes és kiegészítõ egészségbiztosítás csatolható a kötelezõ magán egészségbiztosításhoz, azaz intézményesülne egy olyan lefölözési mechanizmus, amelyet általában törvényileg szoktak tiltani. (ami nem véletlen, ha igaz az, hogy állítólag a jelenlegi reform koncepció kidolgozásához jelentõs „technikai segítséget” nyújtottak egyes üzleti biztosítók, azaz ebben a kivételes esetben, ha mindez igaz, „megkérdezték a békákat, hogy le kell-e csapolni a mocsarat”.)

(iv) Általában közismert, hogy célcsoportonként egészen más szöveggel, zenével, képanyaggal, hangulati elemekkel kell megkreálni egy reklámfilmet, vagy bármilyen reklám – marketing anyagot attól függõen, hogy kit is szeretnénk elérni. Így nem kell nagy marketing gurunak sem lenni annak belátásához, hogy ha egy biztosító leginkább a jól menõ YUPPIE-kat szeretné begyûjteni, de a 60 év felettieket nem, akkor olyan reklámokat kell csináljon, ami a YUPPIE-kat vonzza, másokat meg taszít. Nem véletlen, hogy a parfümöket, a mosóporokat, a Boci csokit, a Soproni Ászok-ot, a Beck’s sört, a drága borokat, a Suzuki-t, az AUDI-t egészen más típusú emberekkel, környezetben, szöveggel, zenével stb. reklámozzák. E téren is törvényszerûen ez fog történni, de amint ez megtörténik a biztosítók részérõl, az már a garanciálisnak szánt törvényi rendelkezések nem nyílt törvénysértéssel történõ, de egyértelmû és igen hatékony kijátszása lesz.

A fenti példákhoz hasonlatos számtalan, nem nyíltan törvénytelen trükköt lehetséges kitalálni és alkalmazni a garanciálisnak szánt törvényi rendelkezések kijátszására és a kívánatos ügyfelek beszelektálására és a nem kívánatosak elriasztására. Azokban az országokban, ahol ilyen rendszer mûködik, régóta alkalmazzák is a trükköket, az állami szabályozás pedig mindig egy lépéssel a biztosítók után kullogva az újabb és újabb kreatív trükkök tételes tiltásával próbálja a garanciálisnak szánt rendelkezések kijátszását megakadályozni. Ez nem elméleti spekuláció. Én magam személyesen ismerek olyan külföldi tanácsadókat, akiknek pl. Németországban az egyik fõ profiljuk a nem kellõen profitabilis „Sickness Fund”-ok és biztosítók támogatása a „kockázati közösségük erõsítésében, profiltisztitásában”. No ez vajon mit jelenthet? Hát nem mást, mint a törvényes szabályok nyílt megsértése nélkül a törvények kijátszását „finom módszerekkel”. Ez egy jól prosperáló cég jól menõ tanácsadói üzletága például a német több-biztosítós társadalombiztosítási rendszerben. Látni kell azt is, hogy épp az egyén szabad biztosító választása (mint a látszólag nagy jó verseny elem) nyitja meg a biztosítók elõtt az utat a fenti nem nyíltan törvénytelen, de a törvények kijátszására kitalált trükkök alkalmazására. Elég ugyanis kellõen udvariatlannak, rugalmatlannak, kényelmetlennek stb. lenni a nem-kívánatos típusú ügyféllel és az illetõ máris átmasírozik a konkurrenciához. De miután az ilyen ügyfelek, akik az aktuáriusi mechanizmus számításai szerint nem kívánatosak egy üzleti biztosítónak sem fognak kelleni, így végsõ soron a megmaradó államilag szervezett biztosítónál fognak kikötni összes elõre kódolt ellátási költségükkel együtt. Õk ily módon egy kockázati közösségbe fognak kerülni mindazon betegségcsoportba tartozó és az üzleti biztosító által nem biztosítható betegekkel (krónikus nem fertõzõ betegségek, idõsek stb.), akikrõl a korábbiakban már volt szó.A folyamat végül azzal végzõdik, hogy az összes valóban ellátandó beteg, illetve megoldandó egészségügyi probléma az összes költségével kiköt az államilag szervezett biztosítónál (a „kereskedelmi banki funkciójú”, „versengõ OEP” (maradvány)), akinek nem a jelenlegi forrásokból, hanem annak törtrészébõl kell majd megoldani e problémákat (mert az üzleti biztosítók a jó kockázatúakat és járulékaikat már régen kiszelektálták maguknak). Ez a mechanizmus az is, ami miatt szükségképpen költség eszkaláció várható, illetõleg az, ami miatt szétszakad a magyar társadalom szegény ellátásban és gazdag ellátásban részesülõkre. De a ma gazdagjainak (kívánatos ügyfeleknek) sincs okuk a nyugalomra: amint a biztosító számára nem kívánatosak lesznek (mert pl.: õk is megbetegszenek valamailyen a biztosító által nem finanszirozásilag nem lefedhetõ betegségben), a biztosító, akit nem köteleznek arra, hogy „örökre” kösse a biztosítási szerzõdést az ügyféllel a soron következõ szerzõdésmegújításkor majd megfogja találni a módját, hogy e betegeket is kitessékelje saját kockázatközösségébõl, vagy elriassza valamely jól bevált módszerrel.

5.) Erkölcsi kockázat (moral hazard) – Harmadik fél fizet probléma Az ú.n.erkölcsi kockázat az egészségbiztosítási piaci versenymechanizmusokat torzító, ellehetetlenítõ másik jelenségre vonatkozik.

A beteg abban érdekelt, hogy a legjobb szolgáltatást kapja. A szolgáltatója, orvosa abban, hogy a beteg meg legyen elégedve, továbbá jó nagy számlát állíthasson ki a biztosítónak. A biztosító pedig az a harmadik fél, aki fizeti mindezt. A jelenség hasonló ahhoz, ami egy ú.n. „all-you-can-eat for 12 USD” étteremben zajlik. A vendég X pénz lefizetése ellenében annyit fogyaszt az ilyen helyen, amennyit csak bír és akar. Ezért nem véletlen, hogy a vendégek túlnyomó része sokkal többet vesz ki a tányérjára és/vagy fogyaszt, mint amennyit másképp rendelne, és/vagy fogyasztana. Probléma: a biztosító soha nem lesz abban a helyzetben, hogy elfogadható költségszinten, továbbá elfogadható módszerekkel elegendõ pontossággal meg tudja ítélni, vajon minden szolgáltatás indokolt volt-e, amit a betegnek nyújtottak és amit az igénybevett, egyáltalán adekvát volt e a szolgáltatás, tényleg olyan gyakoriságú orvos-beteg találkozásokra volt-e szükség, mint amilyenek megtörténtek stb. Ezért – noha különbözõ ellenmechanizmusokat próbál alkalmazni – a túlszolgáltatás korlátozására (ennek a co-payment (vizitdíj, kórházi napidíj, dobozdíj), co-insurance (%-ban megállapított „vizitdíj”, ilyen pl. a gyógyszerártámogatási rendszerünk „önrésze”)), de végsõ soron nem tudja kivédeni azt, hogy esetlegesen túl sok szolgáltatás nyújtás ne történjen a rendszerben.

Még pontosabban, ha olyan mértékû co-paymentet, co-insurance-t (vizitdíj, önrész, stb.) állapít meg, amely ezt az erkölcsi kockázatot érdemben képes visszaszorítani, akkor az már káros hatású lehet a betegekre nézve, mert az anyagi teherviselõképességgel fordítottan arányosan rontja a hozzáférést és az indokolt beavatkozásoktól is elriasztja a szegényebb betegeket. (Megjegyzendõ: az sem véletlen, hogy ennyire fontos volt a vizitdíj bevezetése és a gyógyszerártámogatás átalakítása – ez már „szegény üzleti biztosítók” problémáinak államilag kézivezérelt megoldása volt (a szabad piaci ideológia jegyében)). Egy biztos: bármilyen co-payment/co-insurance rendszert is alkalmaz a biztosító ez mindenképpen csak egy inkomplett megoldást jelent. Korlátozni képes az erkölcsi kockázatot, de megszüntetni nem képes.

6.) Miért nem igaz, hogy a biztosítók versenye kikényszeríti a szolgáltatások minõségének emelkedését?

Az egyik leggyakrabban hangoztatott ideológikus mítosz a jelenlegi üzleti biztosítós reform teljesen szakmaiatlan, ámde igen harsány propagandája során, hogy „azért jelenti a több üzleti biztosítós rendszer bevezetése a liberális egészségügyi reform gerincét, mert a biztosítók versenye tudja egyedül kikényszeríteni a szolgáltatások minõségét és hatékonyságát” Legelõször is: az elõzõ részben ismertetett erkölcsi kockázat („moral hazard”), mint probléma azért érdekes a jelenlegi magyar reform ötlet és a kapcsolódó ideológikus propaganda tekintetében, mert egy olyan alapvetõ, az egészségbiztosítási piac mûködését súlyosan torzító információs asszimetriáról van szó, amelynek lényege, hogy a piaci hiba azért lép fel, mert „szegény üzleti biztosító” azt sem képes elégséges pontossággal tudni és megítélni számára elfogadható költségszinten, hogy pontosan mi, miért, milyen tartalommal történik az orvos és betege között az ellátás során, továbbá, hogy az ellátás szakmai tartalma, mennyisége, az egyes ellátási epizódok gyakorisága indokolt volt-e, adekvát és optimális volt-e, vagy sem. Azaz az erkölcsi kockázat (amelynek létét a reform erõltetõi is értik, hisz épp ezért erõltették a vizitdíjat, ápolási napidíjat, gyógyszerártámogatás átalakítását), mint probléma pontosan arról szól, hogy a biztosító nem tudja megítélni mi, miért történik az ellátás során a szolgáltató és a beteg között. Tehát az üzleti egészségbiztosító nem az a szereplõ, akinek esélye lenne elegendõ információval rendelkeznie arról, hogy mi is a helyzet a szolgáltatásoknak azzal a minõségével, amit majd állítólag õ fog kikényszeríteni. Ha erre egy üzleti biztosítónak lenne esélye, akkor nem kell pl. vizitdíjat, gyógyszer önrészt bevezetni, mert nem kell ily módon a „túlszolgáltatás/túlfogyasztás” visszafogására ösztönözni a biztosítottat, (törvényileg népnevelni a buta választó polgárt) hiszen a biztosító u.i. olyan okos, olyan profi, hogy miközben kikényszeríti a szolgáltatás minõségét, a minõség részeként nyilván a felesleges beavatkozások, felesleges gyógyszerelések megszüntetésével kezdi, minden egyes biztosítottja esetében. És miután ezt nyilván nagyon ügyesen meg tudja tenni, okafogyottá válik a vizitdíj.

Összegezve: épp az erkölcsi kockázat (moral hazard) probléma az (és az adverse selection is), amelynek a létezése is mutatja, hogy a biztosító nincs abban a helyzetben, hogy tudja, mi történik beteg és orvosa között, ezért semmiféle alapja nincs annak, hogy a biztosítók versenye kikényszeríti a szolgáltatások minõségét.Ezzel szemben a helyzet az, hogyha a szolgáltatások minõségének javítása a cél, akkor nem a finanszírozók versenye, hanem a szolgáltatók versenye az, amely kikényszeríti a szolgáltatások minõségének javulását, különösen akkor, ha például a beteg szabadon választhat orvost és intézményt (ezt a beutalási renddel épp most kísérelték meg korlátozni) és a finanszírozás követi a beteget. U.i cipõt a cipõboltban, szolgáltatási minõséget a szolgáltatónál kell keresni. Miután épp a moral hazard (erkölcsi kockázat) miatt az üzleti biztosító tudja, hogy semmit sem tud kezdeni a szolgáltatások minõségével, ezért meg sem kísérli az azzal való bíbelõdést. Ez ugyanis igen nagyon sok erõforrását emésztené fel: többek között egy olyan informatikai rendszerre lenne szüksége, amellyel minden biztosított egészségi állapotát ismeri, annak változását le tudja követni, minden eljárásra részletes szakmai protokolljai lennének, ezeket minden orvosára rá tudná erõltetni, ezek betartását folyamatosan tudná minden egyes biztosított esetében ellenõrizni, mert minden egyes biztosítottjának betegútjait pontosan le tudná követni, stb. Magyarán nagyjából egy OEP / APEH robosztusságú informatikai rendszert, ellenõrzési rendszert kellene kiépítenie, mindenre – a szakmák által meg nem kérdõjelezett, így pl.: mûhibaperben
védhetõ – részletes diagnosztikai és kezelési protokollokkal kellene rendelkeznie, stb. Ez egy igen nagy költségû mulatság lenne, ráadásul õ, a privát üzleti biztosító – a fent részletezett okok miatt – eleve nem a beteg ember ellátásában, hanem az egészséges, kis kockázatú emberek ügyfélként való megnyerésében érdekelt. Ráadásul, miután az egyes emberek szintén nem képesek a szolgáltatás minõségét – annak minden aspektusában – jól megítélni (pl: szakmai tartalma, biztonságossága) és állítólag ezért is szükséges, hogy az alulinformált beteg érdekében a biztosító fellépjen (legalábbis a minap ezt hallottam egy liberális propagandistától), ezért a biztosító sem érdekelt üzletileg abban, hogy túl sokat törõdjön a szolgáltatás minõségével, merthogy ennek jelentõs részét az egyes ember úgysem tudja megítélni, tehát egy ponton túl nem származik haszna a biztosítónak abból, ha milliárdokat költene egy betegút-követõ rendszerre, amelynek pozitív hatásainak a lényegét az ügyfele érdemben meg sem tudja ítélni. A biztosítónak ennél egy lényegesen jobb megoldás kínálkozik: a tényleges betegirányítási stb. rendszer kialakítása helyett (nagyon drága, nem ért hozzá, korlátozottak a lehetõségei) a költségek törtrészéért megfelelõ marketinget és propagandát alakít ki és mindenkinek a szájába rágja/rágatja, hogy a „a versengõ üzleti biztosítók kikényszerítik a szolgáltatások minõségét”, továbbá, hogy ezek közül õ az a biztosító aki a legmagasabb színvonalú szolgáltatásokat kényszeríti ki. De látni kell: nincs olyan mechanizmus, amely által a finanszírozói verseny a szolgáltatások minõségét kikényszerítené, kikényszeríthetné. Ezt egyedül a szolgáltatók versenye tudná kikényszeríteni (ehhez pedig az eddigi reform lépések egy jó részének (pl: kórház tv, kapacitás elosztás, beutalási rend, stb., amely ennek lehetõségét szüntette meg) eltörlése lenne szükséges.)

7.) Miért nem igaz az, hogy a kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosítás jó példa és analógia a kötelezõ üzleti egészségbiztosításra?

Túl gyakran hangzik el, hogy „hülyeségeket” beszélnek azok, akik a javasolt több üzleti (kötelezõ) egészségbiztosítós rendszer ellen érvelnek, mert a kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosítás is milyen jól mûködik. Ezért célszerû elemezni, miért nem igaz, hogy a gépjármû felelõsségbiztosítás jó példa az üzleti egészségbiztosításra. Mint már tudjuk, az összes üzleti biztosítás az alábbi aktuáriusi képlet szerinti mechanizmussal mûködik: Biztosítási Díj = (1+?)*p*L Ahol ? a biztosító adminisztratív költségeinek és profitjának fedezete, p az adott egyénnél fellépõ biztosítandó káresemény múltbéli ismeretek alapján statisztikailag kalkulálható bekövetkezési valószínûsége (a „kockázat”), L pedig a bekövetkezõ kár pénzben kifejezhetõ (átlagos) mértéke. Ha „p” nem ismert (jövõre vonatkozó abszolút információ hiánnyal, azaz nem kockázattal, hanem bizonytalansággal állunk szemben (itt nincs „kockázat”, azaz „p”)), ha „p”=1 (azaz nem bekövetkezési valószínûséggel, hanem 100%-os bizonyossággal állunk szemben (itt nincs „kockázat”, bizonyosság van)), ha „p” nem független (azaz vagy mindenkivel megtörténik a kár, vagy senkivel sem), végül ha „p” nem független az egyén cselekvésétõl (az egyén által manipulálható), akkor a biztosítási díj nem állapítható meg, mert a képlettel nem számolható ki az egyén független egyéni kockázatából eredõ, egyéni kockázati díja. Amint az korábban kifejtésre került, az üzleti egészségbiztosításoknál számos olyan egyéni egészségi probléma lehet, ahol az egyéni kockázati díj nem határozható meg, vagy azért, mert fennálló betegségrõl van szó (rákos beteg, krónikus nem fertõzõ beteg, krónikus fertõzõ beteg, veleszületett rendellenesség, 60-65 év felettiek), vagy azért, mert a kockázat az egyén által manipulálható (terhesség, szülés, gyermekágy, újszülött ellátás), vagy azért, mert a kockázat nem független (járványok), vagy azért, mert a kockázat nem ismert (új betegség megjelenése, technológiai fejlõdés). A kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosításnál ilyen nincs. A rendelkezésre álló statisztikák alapján pontosan lehet tudni, hogy mi a kockázata annak hogy, ha adott kórú, nemû (netán végzettségû, beosztású, jövedelmû) személy, adott motor méretû, adott értékû, adott autóban ül, akkor önhibájából milyen statisztikai valószínûséggel fog, milyen típusú és mértékû kárt okozni. Továbbá lehet tudni, hogy az illetõ nem fog csak azért frontálisan ütközni valakivel, hogy a biztosító jó nagy összeget fizessen valaki másnak, sõt emiatt az öröm miatt a zebrán áthaladó gyalogost sem fogja becsukott szemmel elgázolni. Ezenfelül a szándékos karambolozás, gázolás stb. esetén megjelenõ „egyén által manipulálható káresemény” és a terhesség és szülés között nem igazán szerencsés egyenlõségjelet tenni (bár az aktuáriusi képlet szempontjából a két történés/cselekvés ugyanaz). Tehát, vagy tudatlanságból, vagy szándékos manipulációból ered az üzleti egészségbiztosítás „összemosása”, analogizálása a kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosítással. Továbbá a kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosítás „üzenete” az, hogy akinek van pénze egy autóra, annak legyen pénze arra is, hogy biztosítást kössön azokra a személyi és vagyoni károkra, amelyeket saját hibájából, õ maga okoz(hat). Ezért kötelezõ és ezért van az, hogy a magyar rendõrség is komoly erõfeszítésekkel járul hozzá ezen magán üzleti biztosítói üzletág mûködéséhez (l. közúti ellenõrzések). Csakhogy a kötelezõ magán egészségbiztosítás esetében nincs és nem lehet szó arról, hogy ha az utcai rendõri ellenõrzés során valakinek nincs a személyi igazolványához csatolva a kötelezõ biztosítási szelvénye, akkor azt ki kell vonni a forgalomból, továbbá egy kultúr államban nem azért van egy embernek egészségbiztosítása, hogy a betegségével másoknak okozott kárt megtérítse a biztosító, hanem, hogy az adott társadalom tagja megfelelõ védelemben részesüljön egy-egy betegség adott esetben katasztrófális anyagi következményeivel szemben és egyenlõ hozzáférési eséllyel hozzájuthasson a számára – egészségi állapota és betegsége alapján – szakmailag szükséges orvosi, egészségügyi ellátáshoz. De ha már a kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosítás lenne a jó hasonlat a több, versengõ magán üzleti biztosítós egészségbiztosításra, érdemes azt is megjegyezni, hogy a kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosítás a gépjármû vezetõ által okozott anyagi (pl: töréskár) és személyi (pl.: gázolás, közúti baleset) károkat lenne hivatott fedezni. Emiatt kötelezõ. Egyes vélemények szerint különös, hogy egy jó ideje egyre emelkednek a gépkocsi szervízdíjak. A személyi károk tekintetében pedig jó lenne tudni azt (egyszerû adatbázis lekérdezéssel megtudható), hogy az OEP mekkora összeget költ évente a közúti balesetekkel kapcsolatos traumatológiai és rehabilitációs ellátásokra, miközben mekkora összegeket fizetnek be számára az e tekintetben illetékes kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosítási díjakat beszedõ versengõ magánbiztosítók. Feltehetõen nem véletlen, és ezekkel a kérdésekkel is szorosan összefügg, hogy a 2002 óta kormányon lévõ MSZP/SZDSZ kormány idején történtek komoly erõfeszítések a TB baleseti biztosítási „ágának” megszervezésére, megoldására. Tehát: ha már minden áron a kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosítást akarja bárki erõltetni, mint jó példát a kötelezõ, versengõ magán üzleti biztosítós egészségbiztosításra, akkor legelõször is a kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosítók és az OEP közötti elszámolási kérdéseket kellene tisztázni a közúti balesetek OEP által finanszírozott traumatológiai és rehabilitációs ellátásainak elszámolása, a befizetett díjakból történõ visszafinanszírozása tekintetében.

8.) Az üzleti biztosítók adminisztrációs költségeinek szintje 25-30% körüli, szemben az OEP E-alaphoz viszonyított 1,5% körüli adminisztratív költségszintjével (ez évi rendszeres 4-500 milliárd Ft forrás kivonást jelent az 1500 milliárdos E-Alapból!)

Az üzleti egészségbiztosításoknak ez a nemzetközi szakirodalomban dokumentált és tapasztalati tényeken alapuló 25-30%-nyi adminisztratív költség szintje (a Magyarországon létezõ összes üzleti biztosítási konstrukció átlagos adminisztratív költségszintje ma 31,6% a PSZÁF adatai szerint) az, amely a bevezetés évében, majd azt követõen minden egyes évben el fog tûnni a gyógyító – megelõzõ ellátásokra, gyógyszerekre stb-re fordítható költségvetésbõl. Nincs az a hatékonyságnövelésbõl,minõségjavulásból származó hozzáadott érték, amely ellensúlyozni tudná az üzleti biztosítók ezen költséghatékonytalan mûködésébõl származó hatékonysági és jóléti veszteségeket. Tudni kell, hogy mindazon mûködési költségek, amelyek ma az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat sem terhelik (pl.: járulékbeszedés, behajtás és az ezzel kapcsolatos nyilvántartási és informatikai feladatok, amelyeket az APEH lát el) az üzleti biztosítókat sem fogják terhelni, sõt számos, elsõsorban a pénzbeli juttatásokkal kapcsolatos adminisztratív feladatok nem is kerülnének hozzájuk, – az éppen aktuálisnak ismert elképzelések szerint –, tehát az ezzel kapcsolatos nem jelentéktelen adminisztratív költségek sem terhelnék õket. Ma Magyarországon durván 1500 mrd Ft éves szinten az E-alap éves költségvetése. Ennek a biztosítók 25-30%-os adminisztratív költségeire (székház, marketing, üzletkötõi jutalék, menedzseri fizetések, iroda, informatika, profit stb.) tehát kb. 4-500 mrd Ft menne el. De pontosabban honnan? Az 1500 milliárd Ft-ból mintegy 500 mrd Ft a különbözõ jogosultságok alapján járó pénzbeli kifizetésekre fordítódik. Miután a jogosultságok fixek, törvényben rögzítettek a pénzbeli kifizetésekbõl nehéz (politikailag majdnem lehetetlen) lenne pénzt kivonni. A maradék 1000 milliárd Ft-ból kb. 400 milliárd Ft fordítódik gyógyszerkiadásokra. Ebbõl a 400 millárd Ft-ból más okok miatt ideértve gyógyszeripari lobbi érdekeket is szintén nem igazán lehet forrást kivonni. Marad kb. 600 milliárd Ft, ami az alap-, járó- és fekvõbetegellátásra fordítódik. Alapvetõen ez az a pénztömeg, ahonnan szegény üzleti biztosítók 25-30%-os adminisztratív költségszintjének a fedezésére szolgáló jelképes 4-500 milliárd Ft-ot ki lehet vonni. Igen ám, de a konvergencia program szerint mintegy 250 mrd Ft kivonására is sor kerül az elkövetkezõ 3 évben a rendszerbõl, ami átlag évi 83 mrd Ft körüli összeg. És ezt a 3 év alatt összesen 250 milliárd Ft-ot pontosan az elõzõ okok szintén leginkább csak a gyógyításra fordítandó évi 600 milliárdból lehet egyszerûen kivonni, még akkor is, ha a tervek szerint e 250 mrd Ft-ból mintegy 100 mrd Ft a gyógyszerkasszán történõ megtakarítás lenne. Így a konvergencia program miatt eltûnik átlagosan évi 83-84 mrd Ft (3 év alatt 250 milliárd) a gyógyításra fordítható 600 milliárdból, szegény üzleti biztosítók adminisztratív költségei miatt pedig további évi, rendszeres 4-500 milliárd Ft. (3 év alatt 1200-1500 mrd Ft (E-alap 1 éves költségvetése)) Megjegyzendõ, hogy eközben az infláció hatásával, tehát azzal, hogy a nominál értéken tartott E-alap csökkenés önmagában jelentõs reálérték csökkenést jelent, nem utolsó sorban azért, mert az „egészségügyi fogyasztói kosár” (azaz az E-alap által fizetendõ eszközök, gyógyszerek, technológiai költségek,szolgáltatások stb.) alapján kalkulálható inflációs ráta magasabb, mint a hivatalos infláció számításhoz használt „fogyasztói kosár” alapján kalkulálható infláció. A fenti, -a lényegi mondanivaló érdekében- nyilván leegyszerûsítõ példa azt kívánja illusztrálni, hogy az üzleti biztosítók igen magas adminisztratív költségszintje a nagy keretszámok fényében nem vicc. Egyrészt akkora forrás kivonás valósulhat meg (mégpedig a privát szférába történõ pénzleszívással), amely teljes mértékben ellehetetlenítheti az egészségügyi ellátást,másrészt pedig ennek fényében végképp érthetõ, miért hihetetlen és mitõl hiteltelen minden olyan állítás, amely minõségrõl, hatékonyság növekedésrõl beszél a szolgáltatói oldalon. Per petum mobile u.i. márpedig nem létezik, így gazdasági per petum mobile sem létezik!

9.) Az elmélet érvényesülése a gyakorlatban: az USA egészségbiztosítási rendszere

Az elõzõekben ismertetett elméleti, közgazdasági megfontolások az üzleti egészségbiztosítási piac súlyos mûködési hibáiról (mûködésképtelenségérõl) a gyakorlatban is jól megfigyelhetõek, számos és jól dokumentált, továbbá közismert nemzetközi példa mutatja, hogy az elmélet a gyakorlatban még súlyosabb hibákkal érvényesül, mint azt az elmélet alapján gondolnánk. Ezek közül érdemes az USA példáját említeni: Az egyfõre jutó éves egészségügyi kiadások az USA-ban 2005-ös OECD adatok szerint 5635 USD-t tettek ki, az az egy fõre jutó USA GDP 15%-át jelentette. Ugyanez Canadában 3003 USD (9,9%), Franciaországban 2903 USD (10,1%), Svédországban 2594 USD (9,2%), Magyarországon 1115 USD (7,8%) volt az OECD adatok szerint.

A kb. 250 milliós állampolgárságú USA-ban tehát nominálisan majdnem kétszer akkora az egy fõre jutó egészségi kiadások szintje mint más fejlett országban. Ugyanakkor az USA egészségügyi kiadások mintegy 50%-a a Medicare (65 év felettiek állami biztosítója), Medicaid (szegények biztosítója) rendszeren és a Veteran Administration (veteránok államilag szervezett biztosítója) rendszeren keresztül költségvetési kiadás. Azaz költségvetési forrásból az USA is majdnem annyi pénzt költ egészségügyi ellátásra, mint bármely más fejlett ország. Igen ám, csakhogy mindennek ellenére az USA-ban kb. 50 millió embernek egyáltalán nincs ellátása, míg további kb. 30-35 millió embernek ú.n. inkomplett egészségbiztosítása van (azaz
csak egy igen redukált, valójában elégséges ellátást nem nyújtó biztosítása van). Így kb. 80 millióra tehetõ azoknak a száma a kb. 250 milliós lakosságú USA-ban, akiknek az érdemi orvosi, egészségügyi ellátása biztosítási oldalról nem megoldott. Az USA tehát úgy költ majdnem kétszer annyit egészségügyre, és úgy költ el költségvetési forrásból annyit, mint bármely más fejlett ország (amely megoldja, hogy univerzális a lefedettség, mindenki hozzájut a szükséges ellátáshoz), hogy minden 5-ik polgárának egyáltalán nincs semmiféle védettsége, és minden 3-ik polgárának nincs megfelelõ biztosítása.

IV.) A megoldás: egységes, egyszervezetû, szolidaritás elven mûködõ, az egységes nemzeti kockázatközösséget fenntartó társadalmi egészségbiztosítás

A társadalmi egészségbiztosítás az üzleti biztosítástól, amelynek lényege az aktuáriusi mechanizmus, több lényeges pontban különbözik: (i) kötelezõ a részvétel, így feltéve, hogy egyszervezetû, monopol helyzetû és az üzleti biztosítókat nem engedik be a rendszerbe képes megoldani a káros kiválasztódás, lefölözés problémáját (ii) lehetõvé teszi a szolidaritás elv érvényesülését, amelynek praktikus haszna az, hogy a társadalom minden tagja számára megfelelõ védelmet nyújt egy egy betegség katasztrófális anyagi következményeitõl (iii) miután a biztosítási „szerzõdés” (ellátási csomag) teljesen tudatosan nincs túl specifikálva, így képes reagálni mindazon elõre nem látható eseményekre (új technológiák, új típusú betegségek megjelenése, stb.) amelyekre az aktuáriusi mechanizmusú üzleti biztosítás nem, vagy csak igen nehézkesen tud reagálni (iv) miután a biztosítási „szerzõdés” (ellátási csomag) teljesen tudatosan nincs túl specifikálva, így képes kezelni a jövõre vonatkozó információ teljes hiányából adódó –és aktuáriusi szempontból nem értékelhetõ, tehát nem biztosítható--helyzeteket (v) a szolidaritási mechanizmus révén (mindenki aktuális anyagi teherviselõképessége szerint fizet be és aktuális szükségletei szerint részesedik a szolgáltatásokból) az összes olyan betegség kezelését, gondozását is képes finanszírozással lefedni amelyet az üzleti biztosító az aktuáriusi mechanizmus miatt nem tud (lásd korábban: fennálló betegségek, onkológia, krónikus betegségek, terhesség, szülés stb. --- ezekben az esetekben az aktuáriusi képlet nem mûködik, mert nem valószínûségrõl van szó, hanem 100%-os bizonyosságról, és vagy egyénileg befolyásolható helyzetekrõl) (vi) a szolidaritási mechanizmus révén (mindenki aktuális anyagi teherviselõképessége szerint fizet be és aktuális szükségletei szerint részesedik a szolgáltatásokból) nemcsak az egyéni kockázatokat (de leginkább káreseményeket) képes kezelni, hanem közösségi szinten is képes a (statisztikai) kockázatok kezelésére is (a prevenció és az egészségmegõrzés, továbbá a háziorvoshoz járás azok a „káresemények” az aktuáriusi mechanizmus szempontjából, amelyek az egyén cselekedetei által manipulálhatóak, így jellegzetesen nem biztosíthatóak (l. képlet, fentebb))

A társadalmi egészségbiztosítás értelme, lényege

(i) Ez az egyetlen adekvát és mûködõképes válasz az egészségbiztosítási piac igen súlyos és a mûködõképességét ellehetetlenítõ piaci hibáira, amely piaci hibák az információs asszimetriából, információhiányból és a piaci verseny egyéb elõfeltételeinek sokszoros és súlyos nem teljesülésébõl erednek. Ez az oka, hogy az USA kivételével minden fejlett országban ilyen rendszer mûködik

(ii) A szolidaritás elv révén a társadalom minden tagja számára elfogadható és vállalható (jövedelem arányos teherviselés) terhek mellett 100%-os védelmet nyújt minden lehetséges egészségi problémára (iii) lehetõvé teszi egységes egészségpolitika, népegészségügyi program, egyéni és közösségi kockázatkezelési programok indítását, végigvitelét (iv) a leghatékonyabb egészségfinanszírozási és irányítási mechanizmus, nem utolsó sorban méretgazdaságossági okok miatt is

(v) mint az összes fejlett ország példája mutatja, ez az egyetlen mechnizmus az egészségügyi költségrobbanás fékentartására és egyidejûleg az összes polgár megfelelõ egészségi ellátásának biztosítására

(vi) amennyiben mûködési, irányítási, ellenõrzési, szolgáltatásvásárlói, betegútkövetési, betegirányítási alrendszerei végre kiépülnek, megteremti a szabályozott és menedzselt egészségügyi szolgáltatói piac mûködési feltételeit, társadalmi kontrollját. Így a szolgáltatók versenye révén valóban javulhat az ellátás minõsége --- feltéve, hogy a pénz követi a beteget.

V.) Zárszó

Vannak sokan, akik nem tudják eldönteni, hogy tudatos politikai csalás, vagy súlyos tévedés-e a több üzleti biztosítós egészségbiztosítás megvalósításának egyre agresszívebb szándéka. De vannak olyanok is, akik az e kérdéssel kapcsolatos szakmai ismeretek alapján bizonyosra veszik, hogy aki egy ilyen rendszert, minden szakmai érv és dokumentált nemzetközi tapasztalat ismeretében és ezek ellenére ilyen agresszíven erõltet, csakis tudatos politikai csaló lehet. Egy bizonyos: a fent leírt elméleti megfontolások, példák, gyakorlati tapasztalatok az egészségügyi közgazdaságtan alapvetõ (szinte közhelyszerû) tételei, általában ismert és a világ minden részén oktatott tételek. Lehet e törvényszerûségeket, tételeket nem ismerve, akár õszinte jószándéktól vezérelve is, tévedésbõl támogatni a „több-biztosítós rendszer” bevezetését, de aki az idevonatkozó szakmai ismeretekkel rendelkezik és annak ellenére, a társadalmat manipulálva erõlteti a több-biztosítós rendszert, az nagy valószínûséggel anyagi nyereségvágyból elkövetett, tudatos politikai csalást követ el. Ismételten le kell szögezni, hogy az „egy-biztosítós --- több-biztosítós” vita nem pártpolitikai szekértábor kérdés, még akkor sem, ha léteznek szekértáborok és akkor sem, ha vannak, akiknek igen fontos érdekük fûzõdik a kérdés ilyetén beállításához. Vannak, akik az ú.n. reform áterõltetése érdekében úgy próbálják beállítani az „egy biztosítós – többbiztosítós” vitát, mint a politikai szekértáborok közötti harcot, annak érdekében, hogy a nagyobbik kormánypárt e szakmához értõ szakembereit, és/vagy ingadozóit maguk mellé állítsák, vagy megfélemlítsék azzal az e beállításból következõ implicit állítással, hogy „aki nem támogatja a több-biztosítós rendszert, az a FIDESZ betámasztottja”. De ez esetben sem igaz a kérdés „aki nincs velünk, az ellenünk van” típusú Rákosista beállítása. A jelen anyagban megfogalmazottak és következtetések a klasszikus liberális közgazdaságtan egészségügyi- és egészségbiztosítási piacelemzését ismertetik és a következtetések ebbõl származnak.

A jelen anyag azért íródott, hogy minél szélesebb körben ismertté váljanak azok a szakmai és közgazdasági megfontolások, továbbá gyakorlati tapasztalati tények, amelyek alapján világosan belátható, hogy miért súlyos hiba és/vagy az ország összes
polgára elleni súlyos bûn a több üzleti biztosítós rendszer bevezetése, mert remélhetõen a jelen anyagban foglaltak alapján világos és érthetõ, hogy milyen súlyos károkat okoz egy ilyen rendszer az egész társadalom számára, miért, milyen mechanizmusok által és hogy e károk miért lehetnek végzetesek és visszafordíthatatlanok. Elérkezett az utolsó pillanat, hogy -mindazok, akik nem szeretnének egy olyan „szép új”, és/vagy Orwelli világban élni, ahol intézményesül az, hogy a pénzügyi fizetõképességen múljon, kit hogyan gyógyítanak meg (merthogy minden állat egyenlõ, de a disznók egyenlõbbek), miközben mindenki, tehát a szegények adójából is finanszírozzák a kockázatkiegyenlítõ, pontosabban „magán biztosítói profit maximalizáló” alap mûködését – megálljt parancsoljanak Arthuro Ui-nak.

Budapest, 2007. április 14.

Dr. Gilly Gyula
MSc In Health Services Management
University of London; LSHTM&LSE