Kialvatlan klinikus - kérdések az Egyesült Államokból

Az ügyeletes sebészt éjjel 11-kor riasztják a kórházból, ahová akut hasi panaszokkal vittek be egy beteget. Több órán át tartó műtéti munka után a sebész a bélkimetszés mellett dönt és altatóorvost hív. Mire a beavatkozás lezajlott és a műtéti napló is rögzítésre került, elérkezett a délelőttös műszak ideje.A sebész egész éjjel nem aludt és aznap reggel 9-re nem-életmentő kolosztómiás műtétje volt előjegyezve.

Kérheti-e a sebész a betegtől újbóli beleegyezését a műtétbe, miután felvilágosította őt arról, hogy az elmúlt 24 órában nem aludt? Állást kellene-e foglalnia a sebésznek a műtét halasztása mellett illetve javasolnia kellene-e egy másik sebészt? Engedélyezheti-e a kórház egy előző éjjel ügyeletes sebésznek a másnapi nem-életmentő műtét kiírását? Megengedhető-e, hogy egy - több, mint 24 órája talpon lévő - sebész nem-életmentő műtétet végezzen? Milyen lehetséges véletlenszerű következmények várhatóak ha felfedjük egy klinikus alváshiányát?

Az alváshiány hátrányosan befolyásolja a klinikai teljesítményt és az alkoholmérgezéshez hasonló módon rontja a pszihomotoros teljesítményt is. Az egészségügy számára kihívást jelent biztosítani az orvosok megfelelő pihenését és egyidejűleg eleget tenni a folyamatosan elérhető kórházi ellátás igényének. Erre a problémára reagálva az Accreditation Council for Graduate Medical Education (Orvosi Képzés Végzőseinek Akkreditációs Tanácsa) felülvizsgálta az első posztgraduális évüket töltő rezidensek munkájára vonatkozó szabályozást, miszerint legfeljebb 16 óra folyamatos munkát legalább 8 óra szolgálaton kívüli időnek kell követnie. A végzett orvosok számára nincsen hasonló szabályozás.

Nem lehet a folyamatos ellátással indokolni azt, hogy egy új betegen nem-életmentő műtétet végezzen egy kialvatlan orvos. Ráadásul ez a klinikai gyakorlat egy olyan területe, ahol a betegek biztonságát javítandó protokollok által számon kérhető az alváshiány okozta nemkívánatos mellékhatások számának csökkentése.

Alváshiányból származó fáradtság tulajdonítható egy éjszakai alváskiesésnek, krónikus, nem-fiziológiás alvásnak, az alvás során folyamatos felébredéseknek, illetve hosszú műszakok, munkahetek, alvásproblémák vagy személyes okok miatti cirkadián ritmus felborulásának.

Kutatások által igazolt tény, hogy a személyes teljesítményre az alváshiány, vagy az alvásproblémák rányomják bélyegüket. A sebészetben 83%-kal növekszik kockázata a szövődményeknek (Pl.: súlyos vérzés, szervkárosodás vagy hegesedési probléma) azon betegek esetén, akiken napközben egy előző éjjel ügyeletes sebész - aki kevesebb, mint 6 órát tudott aludni - nem-életmentő műtétet végzett.

A protokolloknak figyelembe kellene venniük azokat a körülményeket, amelyek akut alváshiányhoz vezethetnek, mielőtt a nem-életmentő műtétek kiírásra kerülnének. Vannak intézmények, melyek szabályozással tiltják meg a leterhelt praxisok orvosainak, hogy az ügyeletes napjukat követő napra nem-életmentő műtétet írjanak ki, ezáltal kivédik az ebből a problémából származó következményeket. Hasonló intézkedéseket kellene az általános gyakorlatban is bevezetni. Olyan protokollok segítségével, melyek a nem-életmentő beavatkozások kiírásának időbeli átszervezését szorgalmazzák, vagy legalább az említett körülményekkel tisztában lévő betegek beleegyezését kérik, kiküszöbölhetők a másodlagos következmények.

Más területektől eltérően a nem-életmentő sebészet teljes mértékben alkalmas az időbeli átütemezésre. Annak ellenére, hogy mindkét fél érdeke azt kívánná, hogy elkerüljék az esetleges hibákat és javítsák a műtétek kimenetelét, más érdekek befolyásolják a megvalósítást.

Tényezők, melyek miatt a nem-életmentő műtétek időbeli átütemezése meghiúsul.
Amikor nincs szabályozva a műtétek átütemezése vagy nincs megtiltva, hogy kialvatlan orvosok dolgozzanak, a kezelőorvosra hárul a döntés felelőssége, hogy elvégzi-e a műtétet vagy átütemezi azt máskorra. Így az orvos az érdekek kereszttüzében vagy nem tájékoztatja a beteget megfelelően, vagy belevonja a döntéshozatalba.

Felmérések szerint a betegek fontosnak tartják biztonságukat és szeretnék tudni, hogy kezelőorvosuk kialvatlan-e; 80%-uk másik orvost kérne ilyen esetben. Azt gondoljuk, hogy az alváshiány statisztikájának, illetve a beteget érintő sebészi komplikációk halmozott kockázatának ismeretében a kórházaknak meg kellene tiltaniuk, hogy kialvatlan orvos végezzen nem-életmentő műtéteket és a halasztott műtétek átütemezését előnyben kellene részesíteni.

Első lépésként azt javasoljuk, hogy vezessenek be az intézmények olyan protokollokat, amikkel minimálisra csökkentik az esélyét, hogy kialvatlan orvos végezzen nem-életmentő műtétet, és amikkel előnyben részesítik az alváshiány miatt halasztott beavatkozások átütemezését. Ezen felül a betegnek meg kellene adni a lehetőséget, hogy informálódhasson arról, hogy műtétje előtti éjszakán az orvosa mennyit aludt.
A Sleep Research Society – SRS (Alváskutató Társaság) jóváhagyott egy irányadó szabályozást, amely megköveteli azoktól az orvosoktól, akik a megelőző 24 órából 22-t talpon töltöttek, hogy „a kialvatlanságukból eredő lehetséges biztonsági kockázatokra felhívják betegeik figyelmét és beleegyezésüket kérjék ez alapján, mielőtt bármilyen kórházi ellátást, orvosi vagy sebészi beavatkozást végeznek.”

Az American Academy of Sleep Medicine ( Amerikai Alvásdiagnosztikai és Terápiás Társaság) és az SRS jóváhagyott egy másik irányadó „kimerült-sofőr” szabályozást, melyben meghatározza, hogy egy munkáját végző személy, aki a megelőző 24 órából 22-t nem aludt, alváshiányban szenved A krónikus alváshiány behatárolja az adott személy képességét arra vonatkozóan, hogy az alváshiány miatt leromlott funkcióival tisztában legyen.

A kialvatlan klinikus ezért nem megfelelően képes a felmerülő kockázatokat egy ilyen állapotban megbecsülni és ezért nem lenne szabad a beteg előzetes beleegyezése nélkül arról döntenie, hogy elvégzi-e a nem-életmentő beavatkozást. A tájékoztatáson alapuló beleegyezés etikai és törvényes normái szerint a nem-életmentő beavatkozásra előjegyzett beteget maradéktalanul tájékoztatni kell az orvos alváshiányából fakadó lehetséges károkról és a komplikációk megnövekedett kockázatairól. Meg kell adni a betegnek a döntés jogát, hogy a műtét elvégzése, átütemezése vagy egy másik orvos választása mellett dönthessen.

Ha a beteg a műtét elvégzése mellett dönt, egyértelműen bele kell egyezzen – írásban, a műtét napján, tanú előtt és lehetőleg egy erre a célra készített szabványos nyomtatvány formájában.

Ez a megközelítés rávilágít egy alapvető konfliktusra, miszerint azáltal, hogy a betegre felelősség hárul amiatt, hogy dönt a saját ellátásáról, terhet ró mind a betegre, mind az orvosra és rombolja a beteg-orvos kapcsolatot. Mindaddig fenn fog állni ez a konfliktus, míg az intézmények át nem vállalják a felelősségét annak, hogy ne hozzák a beteget ilyen helyzetbe. Hiszünk abban, hogy ezt a terhet ellensúlyozzák a megfelelő protokollok megalkotásából eredő előnyök annak ellenére, hogy nagy kihívás megállapítani, mi számít alváshiánynak, felmérni a lehetséges károkat illetve bevezetni egy alvással kapcsolatos szabályozást, ami szükségessé teszi a klinikus személyes információjának kiadását.

Ahhoz hogy ilyen szabályozásokat be lehessen vezetni, az intézményeknek fel kell készülniük a nem-életmentő műtétek halasztásából és időbeli átütemezéséből eredő anyagi és adminisztrációs következményekre. Viszont ezek a lépések végső soron csökkenthetik az intézmény költségeit, ha a műtétek kimenetele javul és a komplikációk száma csökken.

Az alváshiány az orvosi gyakorlat számára megoldandó probléma. Nyilvános vitákra és ötletes megoldásokra van szükség, hogy biztosítva legyen a beteg érdekeinek védelme. Úgy véljük, hogy a nem-életmentő sebészet egy olyan terület, ahol megalkotható és felmérhető egy olyan szabályozás, amely a betegeket érintő, alváshiányból fakadó nem kívánatos hatások kiküszöbölésére irányul. Az ilyen szabályozásból leszűrt tapasztalatok más területeken később hasznosíthatók lehetnek.

Erdetei közlemény: Sleep Deprivation, Elective Surgical Procedures, and Informed Consent, N Engl J Med 2010; 363:2577-2579 December 30, 2010