Gondolatok

Kornai János és Karen Eggleston: Egyéni választás és szolidaritás. Az egészségügy intézményi mechanizmusának reformja Kelet-Európában

című könyvének olvasása közben

(A kurzívval szedett bekezdések a recenzáló gondolatai.)

Kornai János és Karen Eggleston könyvének hazai megjelenése nagyon időszerű. A legalább tíz, de inkább 15-20 éve késő magyar egészségügyi reform nem halogatható tovább, ahogy ezt az Európai Unió is megüzente. A hazai laikus közvélemény � de nyugodtam mondhatom, a politikusok és szakmabeliek sem megfelelően informáltak az egészségügy, ezen belül a hazai egészségügy tényeiről. Indulatoktól átszőtt szlogenek hallhatók mind a kormánypártok, mind az ellenzék, mind az egészségügyiek, mind a nem-egészségügyiek részéről az egészségügy állapotáról, a válságból kivezető útról. Jókor jön ez a tárgyilagos hangú, tudományos igényű mű. A szerzők az egészségügy reformját elsősorban gazdasági szempontból vázolják fel: a szakmai elveket és prioritásokat az orvosi szakmának kell majd közzétennie. Remélem, sokan felfigyelnek e könyvre, elsősorban a döntéshozók, a politikusok, az orvosi szakma -, hisz mindnyájan érdekeltek vagyunk.

Miután a szerzők felvázolták az egészségügy helyzetét a fejlett ipari és a posztszocialista országokban, a könyv második részében körvonalazzák az általuk kívánatosnak tartott reformot. A könyv 6. 7. és 8. fejezete ajánlásokat fogalmaz meg, a 9. fejezetben azt vizsgálják, hogy milyen társadalmi nehézségek várhatók a reform megvalósítása során.

Reformjavaslatuk alapja, hogy el kell választani a mindenki részére biztosítandó alapvető egészségügyi ellátást - melyet az állam garantál -, a kiegészítő ellátástól, amit az egyén vagy vállalata önként finanszíroz. Hogy az alapvető ellátásra mennyi fedezet jut, azt a gazdaság fejlettsége, de végül is a politika, a parlament, a kormány döntse el, ebbe sem az orvos-szakmának, sem a felhasználóknak ne legyen beleszólásuk, mert igényeik bizonyosan kielégíthetetlenek. Az alapvető ellátás makrokereslete dől csak el a politikai szférában, a mikro-allokáció, hogy ki, mikor, miből részesedik, azt az egészségügyi döntéshozók döntsék el, de legyen szavuk a civilszervezeteknek, elsősorban a betegszervezeteknek, munkaadóknak is.

Az alapvető ellátás fő finanszírozási forrása, az egészségügyi járulék vagy egészségügyi adó lenne, mely átláthatóan kizárólag az egészségügyi ellátásra lenne fordítható. Az alapvető ellátás egyéb forrásai a költségvetés egészségügyi célokra elkülönített rovatai, a helyi önkormányzatok egészségügyi költségvetése.

Az alapvető ellátásért a beteg is fizet alkalmanként, kötelező hozzájárulás formájában. Ezt számos országban alkalmazzák, a posztszocialista országok közül először Szlovákiában vezették be. A hozzájárulás csekély, de van fegyelmező ereje, s csökkenti a fölösleges orvoshoz-fordulások számát, amely hazánkban kiemelkedően magas.

Az egyetemes alapvető ellátás garantálása megfelel a szolidaritás alapelvének, de tisztán üzleti alapon szervezett biztosítás keretében nem oldható meg, hisz egyes emberek egészségügyi szükséglete, veleszületett betegségek, hajlamok, krónikus betegségek, s nem utolsó sorban koruk következtében rendkívül különböző.

A hátrányos helyzetűek ellátása csak redisztribúció segítségével történhet: a tartós egészségkárosodástól nem szenvedőkre jutó összeg egy részét az ő ellátásukra kell fordítani a szolidaritás elvének megfelelően. Ezt nevezik kockázati szolidaritásnak.

Az egyetemes, alapvető ellátás további redisztribúciót tesz szükségessé a gazdagok terhére és a szegények javára. Ez a jövedelmi szolidaritás. Sajnos, jelenleg a terhek elosztása nem igazságos Magyarországon. A bérből, fizetésből élők a lakosság 30-40%-át alkotják, de a terhek 60-80%-a őket terheli.

A fekete és szürkegazdaságban dolgozók, a minimálbéren élő alkalmazottak, a milliomos üzletemberek jövedelmük jó részét le tudják tagadni, s nem vesznek részt a közteherviselésből.

A szerzők szerint, ha az egészségügyi célokra szolgáló befizetések bázisát szélesíteni kívánják, - ami kívánatos , s ki akarjuk terjeszteni a nem munkával szerzett jövedelmekre, elkerülhetetlen egy új, egészségügyi adó bevezetése, s ebbe kellene beolvasztani a jelen biztosítási járulékot, így a bevételi oldal kibővülne. A szerzők egyszerű, lineáris, egykulcsos, minden jövedelemre kiterjedő egészségügyi adót javasolnak. Ez bizonyos jövedelemhatárig legyen fix összegű, de az igen alacsony jövedelműek mentesülnének alóla. Bizonyos jövedelemhatáron túl legyen lineárisan emelkedő, de bizonyos küszöb felett legyen regresszív. Ilyen járulékformulát számos nyugati-, és néhány kelet-európai országban is alkalmaznak.

A munkanélküliek, nyugdíjasok, rokkantnyugdíjasok finanszírozását nem szabad legalábbis teljesen az adófizetők nyakába varrni. Szlovéniában a nyugdíjasok járulékát a nyugdíjpénztár, a munkanélküliek és segélyezettek járulékát az önkormányzat fizeti.

Fontos lenne a szektorsemlegesség megvalósítása. A beteg a neki járó támogatási összeget akkor is kapja meg, ha magánorvoshoz, vagy magánkórházhoz fordul.

Nem könnyű annak az elbírálása, hogy az alapvető egészségügyi ellátásba mi tartozzék. Számos országban orvosokból, nővérekből, munkaadóból, betegekből álló bizottságok állapítják meg - félévenként, évenként az alapvető ellátás tartalmát, prioritási listák, költséghatékonysági adatok, a bizonyítékokon alapuló orvoslás adatai, diagnosztikus és terápiás irányvonalak alapján. Az alapvető ellátás tartalmának meghatározása nagy szakmai felkészültséget és elfogulatlanságot igényel.

Az alapvető ellátással szemben a kiegészítő ellátást a betegnek, hozzátartozójának, ill. munkaadójának kell megvásárolnia, ha ilyet óhajtanak. A finanszírozás forrása mindkét esetben magánpénz. Ha az állampolgár pénzért élelmet, ingatlant, kulturális értékeket, utazást vásárolhat, miért ne vásárolhatna extra egészségügyi szolgáltatást, melyet a fekete- és a szürkegazdaságban egyébként is megvásárol magának mélyen értéken alul.

Hogy mi kerüljön a kiegészítő szolgáltatások körébe, az országonként változik, s ez hazánkban is körültekintően határozandó meg. Ide kerülhetnek olyan diagnosztikai vizsgálatok, amelyeket az alapvető ellátás nem biztosít, pl. a megelőző jellegű �általános kivizsgálás, a jó kondíciót fenntartó egészségszolgáltatások, kozmetikai műtétek, a fogászati kezelés egy része, a beteg által kért �második vélemény konzílium kérése, kényelmesebb kórházi elhelyezés biztosítása.

Hazánkban először a várólistákat kellene átláthatóvá tenni, és megértetni az állampolgárokkal, hogy vannak ugyan sürgősségi esetek, de a legtöbb esetben a programozott ellátás teljesen megfelelő.

Az Egyesült Államokban egyes biztosítók külön könyveket juttatnak biztosítottjaiknak, melyben pontosan leírják, mely tüneteket (pl. megfázást, derékfájást, fejfájást, stb.) milyen szerekkel kezelhetnek otthon, s mely tünetek esetén forduljanak orvoshoz.

A szerzők ezt követően a kínálati (szolgáltatói) oldal tulajdonviszonyát, szervezetét elemzik. A pluralisztikus szolgáltatói rendszert és az alulról jövő magánkezdeményezés választását ajánlják. Nincs szükség arra, hogy a referens eldöntse, mely formák kívánatosak. Kornai János és Karen Eggleston szerint nyilvánvaló, hogy az átalakulás egyik fő vonala a szokványos orvosi magánpraxis továbbfejlesztése.

E sorok írója szerint félő, hogy nem így lesz, bár ez lenne kívánatos. A különböző szakorvosok csoportpraxisa jól pótolná a járóbeteg- szakrendelőket, melyek struktúrája és felszerelése jórészt teljesen elavult, amortizálódott. A járóbeteg-szakrendelés szocialista vívmánya az egészségügyet az 50-es évektől fölöslegesen megkettőzte. Járóbeteg-szakrendelések világszerte csak olyan területeken jöttek létre, ahol megfelelő kórház ill. kórházi ambulancia nem volt elérhető közelségben. Ahol volt, sokkal költséghatékonyabb és kevésbé bürokratikus volt a kórházi ambulanciát és a kórházi diagnosztikát használni a járóbeteg-ellátás céljaira. A magyar egészségügy sokat takaríthatna meg e rendszer megkettőzöttségének felszámolásával, így a csoportpraxisok mellett a kórházi ambulanciák válhatnának a járóbeteg-szakellátás korszerű központjaivá, megfelelő finanszírozás mellett.

A szerzők szerint meg kell nyitni annak lehetőségét, hogy orvosi társulások a kórház épületén belül vegyék át saját felelősségükre, saját anyagi elszámolás mellett ennek egy-egy funkcióját.

Ilyen szervezetek már vannak: főleg diagnosztikai centrumok és művese állomások. Ezek úgy működőképesek, hogy részint kiemelkedő finanszírozásban részesülnek, részben fölös igényeket elégítenek ki. 2003-ban 230.000 MRI vizsgálat történt hazánkban, vagyis minden 43. állampolgár átesett ilyen vizsgálaton. Dialízisre azért kerültek többen, mert a sokkal költséghatékonyabb veseátültetésből kevés történik. A jól fizető szolgáltatások privatizálásával a kórház többi egysége jelentős hátrányba kerülhet.

A törvény ma nem tiltja hazánkban sem a for-profit magánkórházak, rendelőintézetek működését. Szakítani kell minden előítélettel, írják a szerzők. Miért ne működne a kapitalista magánvállalkozás ugyanolyan hatékonyan, mint másutt? Ha zöldmezős, új szervezetet elegendő tőkével akarnak létrehozni, ám tegyék. Ha kedvező feltételek mellett óhajtják megvenni egy közkórház vagy köztulajdonú rendelő tulajdonjogát, ettől sem kell elzárkózni. Nem kell kampányt folytatni köztulajdonú szervezetek privatizációja mellett, figyelmeztetnek a szerzők, s óvnak attól is, hogy egyes csoportok névlegesen, áron alul tegyék rá kezüket nagy értékű épületekre és felszerelésekre.

Teljesen egyetértek a szerzők okfejtésével. Csaknem 2 millió állampolgárral azonban azért szavazott a kórház-privatizáció ellen, mert a privatizáció eddigi tapasztalatai alapján nagyon megalapozottnak látta azt a veszélyt, melyre a szerzők is felhívják a figyelmet. Zöldmezős beruházás eddig egy-kettő jött létre, ezek sem működnek megfelelően. Az eddig privatizált háziorvosi praxisokban, de non-profit felekezeti kórházakban is fennmaradt a hálapénz rendszer, sőt a kórház-privatizáció híveitől is olyan nyilatkozatokat lehet hallani, hogy a hálapénz intézménye a privatizált kórházakban is működni fog. Ez pedig a magyar egészségügy deformitását konzerválja.

A keresleti és kínálati (finanszírozási és szolgáltatási) oldal lehetséges formáinak elemzése után, a kettő költséghatásait, - az ármegállapítást, és a fizetési rendszert tárgyalják a szerzők. Az egészségügyi tranzakciók Kelet-Európában túlnyomórészt árak nélkül, vagy súlyosan torzított árakon mennek végbe. A köztulajdonú kórházakban és rendelőintézetekben többnyire nem tudják, mi a szolgáltatások jellegzetes, átlagos költsége.

A posztszocialista országok köztulajdonban lévő kórházaiban Lengyelország kivételével nem szerepel az amortizáció elszámolása. A szerzők szerint a nem tiszta piac jellegű egészségügyben az árképzésre igazán jó megoldás nincs, s relatíve jó rendszert is csak lassú, aprólékos munkával, megfelelő ösztönzők és kemény költségvetési korlát segítségével lehet kialakítani.

A szerzők véleményével teljesen egyetértek. Ezért is tartom teljesen értelmetlennek, hogy a kórházak számlát adjanak a betegeknek a kórházi kezelés költségéről. Ez reumatológiai betegségek 12-14 napos kórházi ápolása esetén pl. többnyire 100-110.000 HUF, bármilyen költséges, vagy olcsó kezelést is kapott a beteg. Ebben az összegben természetesen a kórház működtetésének részarányos költsége is benne foglaltatik. Legtöbbször épp a gyógyszerköltség nem fér bele, ami pl. naponta, betegeként, teljes áron 350-400 HUF - hisz a kórház gyógyszerfelhasználását nem támogatja az OEP. Nem csoda, hogy a betegekkel krónikusan szedett gyógyszereiket behozattatják, bár ez törvényellenes. Ezért készülnek a Rtg. és laborvizsgálatok ambulánsan, - bár ezek is ráfizetésesek -, de legalább német pont szerinti finanszírozásúak, s valamit kap értük az intézmény.

A szolgáltatási és finanszírozási oldal szervezeti reformja kellő ösztönzés nélkül nem elégséges. A gátlástalan költségcsökkentés rontja az ellátás minőségét, a fékezhetetlen kereslet esetén megszaladnak a kiadások. Ezért biztosítani kell a pénzügyi fegyelmet, a szocializmus idején megszokott puha költségvetési korlátot keményíteni kell, nem a laza pénzügyi fegyelemmel kell az egészségügy iránti megbecsülést kifejezni.

A szerzők tárgyalják, milyen mechanizmusok látszanak ösztönzőnek a túlzott takarékosság és a pazarlás közti középút megtalálására. Ezek közül egyre térünk ki részletesen. A háziorvos regisztrált személyenként, azok korával súlyozottan, fejkvóta szerint kapja finanszírozását. Abban érdekelt, hogy maximális számú regisztráltja legyen, viszonylag magas fejkvótákkal. A 15-34 éves beteg fejkvótája egy érték, a 65 évnél idősebbé 2,5. Ha a fejkvóta megvan - a hálapénz ösztönző erejét levonva az az érdeke, hogy rendelőjére viszonylag keveset költsön, ill. ne dolgozza agyon magát, vagyis küldje tovább a beteget, így a felelőssége is csökken.

Az irányított betegellátási modell (IBM) a háziorvos kapuőr szerepét igyekszik javítani, arra ösztönzi, hogy amit csak tud, tegyen meg, lásson el, de a járóbeteg szakellátás ill. a kórházi kezelés a megfelelő körzetben történjék. Ez a rendszer az Egyesült Államokban működik, menedzselt betegellátásnak (managed care) nevezik.

Nálunk, mint annyi mindent, ezt is erőszakoltan akarják ráerőltetni, mind az orvosokra, mind a betegekre. Visszásságát magam is tapasztaltam. Ha nincsenek irányvonalak arra, hogy mit ne lásson el a háziorvos önmaga, mit küldjön felsőbb ellátási szintre, és melyikre, mi a paramétere és kontrollja annak, hogy a beteg valóban jól van ellátva, akkor ez a rendszer is csak visszaélésekhez vezet. Sajnos megfelelő szintű szakorvosi kontroll hazánkban nem működik, ezért lehetséges minden rendszerben a manipuláció és a visszaélés.

Az orvosok keresete Kelet-Európában messze alatta marad más országokénak, relatíve, a kelet-európai országok gazdasági fejlettségéhez képest is.

Igaz ez az egészségügyben dolgozó nem-orvos munkatársak keresetére vonatkozólag is, sőt sok esetben ez még kirívóbb. Még ennél is szembetűnőbb pl. a nővérek társadalmi megbecsülésének hiánya. Ez egyértelműen az orvosok és a nem orvos munkatársak elvándorlásához vezet. Az utolsó utáni pillanatban vagyunk, hogy ezt meg-akadályozzuk.

A szerzők szerint a magánszektor növekedése, a kiegészítő biztosítások és szolgáltatások lassan reálisabbá teszik a jövedelmi viszonyokat, nagyobb lesz a teljesítmény, a tudás szerinti jövedelem-szóródás.

Ha a kiegészítő szolgáltatás legálisan megvásárolható lesz, s a betegnek az ellátáshoz -akárcsak kis összeggel is-, hozzá kell járulnia, ez lassan megszünteti a hálapénzt.

Az alapvető ellátás finanszírozója engedje a beteget magánkórházba, s a beteg csak a többletet fizesse ki, vagy ugyanilyen feltételekkel engedje magánszakorvos-hoz.

Ez azért is lenne kívánatos, mert pillanatok alatt kiderülne, hogy az a szakorvosi vizsgálat, mely jelenleg 600-800 német pontot, s ennél alig több Ft-ot ér az OEP finanszírozása szerint, annál a magán-szakorvosnak sokszorosát kell kérnie, hogy vállalkozása rentábilis maradjon, s megfelelő időt szánhasson a betegre.

Ki dönt az egészségügy fejlődéséről? - merül föl a könyv utolsó előtti fejezetében. A szerzők válasza: minden országban az ottani politikai és társadalmi erők összjátéka alakítja ki majd az események menetét. Ez a mi történelmi felelősségünk: a politikáé, az orvosszakmáé, a potenciális betegeké, az egész társadalomé.

Záró megjegyzéseikben a gazdasági mechanizmuson kívüli tényezők szerepét taglalják; milyen fontos a kormányzati felügyelet és szabályozás, az igazságszolgáltatás, melynek védenie kell adott esetben az orvost, adott esetben a beteget, mennyire fontos az orvosi közösségen belüli ellenőrzés.

Ez az ellenőrzés az angolszász országokban kitűnően működik; akik pazarolnak, nem figyelnek munkájukra, nem tartanak lépést a szakma fejlődésével, rosszul bánnak a betegekkel, saját magukat rekesztik ki - először csak a helyi orvostársadalomból, majd később az országból.

Rendkívül fontos a média szerepe. A média visszásságokat is bemutathat (napjainkban gyakorlatilag csak erre korlátozódik), de jelenleg még fontosabb lenne, ha az átalakulás szükségességét, kényelmetlenségeit (pl. várólista) de várható eredményeit is bemutatná a társadalomnak, átfogóan, érthetően, s főleg pártpolitikától mentesen

A legutolsó alfejezetben a reform valószínű támogatóit és ellenzőit mutatja be Kornai János és Karen Eggleston, mely lehet ideológiai és gazdasági jellegű, jóindulatú és jó szándékú aggodalom, de személyes érdekű is.

Azt gondolom, hogy elsősorban az ideológiai ellenkezést és a jó szándékú aggodalmat lehet megfelelő felvilágosítással lassan leszerelni, de a gazdasági jellegű ellenállást is, ha mind az egészségügyi szolgáltatók,(orvosok és nővérek), mind a felhasználók (betegek) látják, hogy gazdaságilag és erkölcsileg is jobban járnak. A személyes érdekek bizonyosan sérülni fognak, de reméljük, épp az ellenérdek fogja ezeket a személyes érdekeket elsöpörni.

Az egészségügyi reform folytatásához Kornai János és Karen Eggleston könyve nagy segítséget jelent. Számos egészségügyi adatot tárnak fel, amelyet az orvos-szakmának, egészségügy-kezelésnek kellett volna régen feltárnia és elemeznie.

Ne felejtsük el: nálunk az egészségügy reformja minden posztszocialista országnál előbb, még a szocializmus korszakában, a 80-as évek végén eredményesen elkezdődött. Az Antall-kormány megkezdte az alapellátás és gyógyszertárak privatizációját. A Horn-kormány a fogászati ellátás privatizációját végezte el, bevezette a HBCS-t és a német pontrendszert.

Az Orbán-kormány megpróbálkozott a kórházi privatizáció megkezdésével. A Medgyessy-kormány jelentősen megemelte az egészségügyben dolgozók bérét, s azt gondolta, ezzel egyenesbe hozta a dolgokat.

A reform azonban lelassult, sőt leállt, mert a hálapénzhez egyikük sem mert hozzányúlni. Amíg hálapénz-rendszer van, nem lesz korszerű egészségügy Magyarországon.

- egyik kormány sem biztosította a szektorsemlegességet,

- egyik kormány sem merte a finanszírozható ellátás kérdését felvetni, az alapvető ellátást szűkíteni, pedig azt már az Antall-kormánynak többen (köztük e sorok írója)javasolták,

- a társadalom nem kapott megfelelő, átfogó, reális értékelést az egészségügy, s az egészségügyi finanszírozás helyzetéről,

- a német pontrendszer, a HBCS-rendszer torz és egyre jobban torzuló árakat erőltetett az egészségügyre,

- bár kezdeményezték, nem merték az ellátási párhuzamokat a sok helyütt teljesen fölösleges szakrendelő intézeteket fokozatosan felszámolni,

- nem merték bevezetni a betegek eseti hozzájárulását, illetve a gazdaságtalan kórházak bezárását véghez vinni, mert erőszakosan akarták, és visszahőköltek a reakciótól,

- végül a legfontosabb: az egészségügy felelős döntéshozói nem tudták a pénzügyi döntéshozókat meggyőzni arról, hogy melyek a reform szakmailag még elfogadható, gazdaságilag lehetséges lépései. Ezen okokból torpant meg a magyar egészségügy reformja.

Kornai és Eggleston munkája kitűnő alapot ad arra, hogy folytassuk. Ehhez mindenféle pártpolitikai, ú.n. nagypolitikai megfontolást félre kell tenni, és lassan, de határozottan hozzá kell kezdeni. Nem várhatunk a következő választásokig. Ez mindannyiunk történelmi felelőssége.

Dr. Bálint Géza

(Nemzeti Tankönyvkiadó Rt., Budapest, 2004.)

(A szerző reumatológus, az ORFI osztályvezetője, a MTA doktora, a Brit Orvosok Királyi Kollégiumának Fellow-ja)